PATHOLOGIE HYPOPHYSAIRE

Dr Jacques COHEN

HYPOPHYSE

TIGE PITUITAIRE

ANTE-HYPOPHYSE NORMALE

POST-HYPOPHYSE

NORMALE

TIGE PITUITAIRE

Les hormones hypophysaires

Hypophyse antérieure (anté-hypophyse) FSH et LH TSH Prolactine GH ACTH

Hypophyse postérieure (post-hypophyse)

ADH ( arginine vasopressine)

prolactine

Hormone de croissance GH

ACTHLH FSH

TSH

TESTICULE

OVAIRE

CORTICOSURRENALE

THYROIDE

LAIT

CROISSANCE

CORTISOL

ANDROGENES

SPZTESTOSTERONE ESTRADIOLOVULATION

T3 T4

ANTEHYPOPHYSE

HYPOTHALAMUS TRHGnRH

CRH GHRHPIF

Le rôle des hormones anté-hypophysaires

Les hormones stimulantes d’une autre glande endocrine

TSH thyroide ACTH corticosurrénale FSH et LH gonades Les hormones actives par elles-

mêmes Prolactine sécrétion lactée GH croissance

BILAN HYPOPHYSAIRE

EXPLORATION ENDOCRINIENNE Dosages de base des hormones Tests de stimulation et de freinage EXPLORATION RADIOLOGIQUE IRM hypophysaire EXPLORATION

OPHTALMOLOGIQUE Champ visuel

LESIONS DE LA REGION HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRE

Lésions hypophysaires

Adénomes à prolactine+++ à GH (hormone de croissance)++ à ACTH (corticotropes) à TSH (thyéotropes) ou LH/FSH (gonadotropes)

Métastases Infiltration par maladies générales (sarcoidose) Hypophysite pseudo-tumorale

Lésions extra-hypophysaires Craniopharyngiomes Gliomes du chiasma Méningiomes para-sellaires

HYPERPROLACTINEMIE

Rôle de la prolactine: Sur la montée laiteuse Sur l’axe gonadotrope Elle est inhibée en permanence par

une hormone hypothalamique PIF.Si on empêche le passage du PIF dans l’hypophyse, il y a hyperprolactinémie

Causes des hyperprolactinémies Organiques

Adénome à prolactine (ou prolactinome)++ Adénome non prolactinique comprimant la tige pituitaire Lésion hypothalamique (arrêt du PIF)

Fonctionnelles

Emotions, stress (hyperPRL transitoires)++ Hypothyroidies Hyperandrogénie Insuffisance rénale, cirrhose Médicaments++++

MEDICAMENTS HYPERPROLACTINEMIANTS

Neuroleptiques (tous)++

Anti-nauséeux Metoclopramide

(primpéran, vogalène, etc…)

Dompéridone (Motilium)

Antidépresseurs imipraminiques

Antihypertenseurs ( tensionorm, aldomet)

Estrogènes (ethynil-oestradiol et oestroprogestatifs)

Opiacés Vérapamil (isoptine) Cimétidine (tagamet)

SIGNES SIGNES CLINIQUES

Troubles des règles++ (aménorrhée ou irrégularités) et/ou Galactorrhée spontanée ou provoquée, uni ou bilatérale Chez l’homme: impuissance, gynécomastie, syndrome tumoral Parfois aucun signe Parfois syndrome tumoral (céphalées, troubles visuels)

SIGNES BIOLOGIQUES Prolactinémie au repos dosée après pose de cathéter > 25 ng/ml

(normale <20ng) pouvant monter >2000 ng/ml Le taux peut orienter vers la cause Tests de stimulation et freinage ( injection de TRH puis primpéran) peu

pratiqués Réponse + évoque une cause fonctionnelle Pas de réponse évoque une cause lésionnelle

SIGNES RADIOLOGIQUES Les prolactinomes sont les plus fréquents

des adénomes hypophysaires Micro-adénomes : hyper PRL modérée, peu

de signes cliniques.Image radiologique parfois difficile à mettre en évidence

Macro-adénomes: PRL>100 ng ou plus, signes cliniques, et parfois signes d’insuffisance hypophysaire.Image radiologique nette. Evaluation de l’extension supra- hypophysaire ou dans le sinus caverneux

MICROPROLACTINOME CHEZ HOMME 35 ANS

MICROPROLACTINOME AVEC AMENORRHEE+ GALACTORRHEE

MICROPROLACTINOME JEUNE FILLE 16 ANS

Macroadénome à prolactine invasif

Macroadénome à prolactine invasif

TRAITEMENT

Hyperprolactinémie secondaire: traitement de la cause (hypothyroidie, hyperandrogénie, médicaments)

Adénome à prolactine Chirurgie par voie trans-spénoidale (complications<1,5%:

diabète insipide, fuite LCR) guérit 80% des microadénomes

Traitement médical: agonistes dopaminergiques Quinagolide (Norprolac) Cabergoline (Dostinex) Plus rarement la Bromocryptine (Parlodel) aux effets

secondaires gênants (hypotension, nausées) Médicaments efficaces sur le volume tumoral et la

prolactinémie. Utilisé en préparation de la chirurgie dans les macroadénomes

ACROMEGALIE

Résultat de l’hypersécrétion de l’hormone de croissance (GH) chez l’adulte.Chez l’enfant, responsable d’un gigantisme ou d’une giganto-acromégalie

Maladie grave,aux complications mortelles (insuffisance cardiaque, diabète et ses complications)

Difficile à guérir

SIGNES CLINIQUES

Syndrome dysmorphique+++ Organomégalie:Langue, cordes

vocales, cœur, thyroide, foie, rate, colon

Signes fonctionnels:Sueurs++, fatigue musculaire, paresthésies, arthralgies, céphalées

Signes d’une complication : HTA, troubles du rythme cardiaque

MORPHOLOGIE EVOCATRICE

Examen

P=122kg

T=1,78m

TA=15/8

TT=120cm

Elargissement des orteils

Elargissement des pieds

Signes biologiques GH augmentée: dosage de base. IGF1 (insulin-growth-factor 1) augmenté

(facteur de croissance hépatique stimulé par la GH et qui exerce l’action principale)

Absence de freinage lors de l’HPO Atteinte des autres hormones hypophysaires

(hyperPRL en cas d’adénome mixte, déficit si compression par la tumeur)

Diabète

Signes radiologiques

Signes de l’atteinte générale par la GH:

Radio du crâne- pieds-thorax-echographie thyroide et cœur-

Signes de la tumeur: IRM hypophysaire (micro ou macroadénome)

Complications de l’acromegalie Extension tumorale : compression optique,

céphalées, hypertension intra-cranienne HTA par hypervolémie Cardiopathie: augmentation du débit

cardiaque, hypertrophie myocardique puis insuffisance cardiaque congestive avec dilatation et chute du débit cardiaque (cause de mortalité++)

Diabète NID ou ID avec ses complications vasculaires

Polypes coliques (coloscopie)

TRAITEMENT Traitement médical

Dérivés de la somatostatine Octréotide (Sandostatine*) Lanréotide ( Somatuline*) Effet prolongé-injection mensuelle- effets secondaires digestifs au

début Efficacité sur le volume tumoral et le taux de GH et IGF1 En préparation avant chirurgie (plusieurs mois) ou après en cas de

non-guérison

Antagonistes du récepteur de la GH ( Somavert*)

Chirurgie par voie trans-sphénoidale

Radiothérapie conventionnelle ou Gamma knife

INSUFFISANCE ANTE-HYPOPHYSAIRE

Déficit de sécrétion de toutes (pan-hypopituitarisme) ou plusieurs hormones hypophysaires

Soit par destruction chirurgicale ou radiothérapique de la glande

Soit par une tumeur comprimant la glande et empêchant la sécrétion normale

Signes cliniquesDéficit thyréotrope

(TSH)=signes d’hypothyroidieDéficit gonadotrope

(FSH LH)= signes

d’hypogonadisme(homme: impuissance,

dépilation, gynecomastie

(femme: aménorrhée, bouffées de chaleur)

Déficit somatotropeArrêt de croissnce chez

l’enfantAsthénie, prise de

poids chez l’adulteDéficit corticotrope=signes d’insuffisance

surrénalienne sans mélanodermie (pâleur++)

EN FAIT RESUME SOUVENT A ASTHENIE++ PALEUR HYPOTENSION

Signes biologiques Non hormonaux : anémie, hypoglycémie,

hyponatrémie, dyslipidémie Hormonaux: T4LT3L TSH basses Testostérone, Estradiol, FSH, LH bas IGF1, GH bas Cortisol ACTH bas Tests dynamiques pour explorer le pouvoir

sécrétoire

TESTS DYNAMIQUES HYPOPHYSAIRES TEST AU TRH stimule TSH et Prolactine TEST AU LHRH stimule LH et FSH Hypoglycémie insulinique stimule ACTH

et cortisol, GH.(test dynamique obligatoire pour GH)

Exploration faite en une matinée par une injection en même temps de TRH (Protiréline), LHRH (stimu-LH), et insuline (0,15u/kg) après pose cathéter et prélèvement à -15mn puis 0mn, etc…

CAUSES DES INSUFFISANCES HYPOPHYSAIRES CAUSES TUMORALES ET INFILTRATIONS DE

L’HYPOPHYSE ++++ adénomes+ tumeurs de la région hypothalamo-hypophysaire

AUTRES CAUSES Syndrome de SHEEHAN Hemochromatose Arachnoidocele intra-sellaire ( déficit partiel) Apoplexie hypophysaire Syndrome de la ligne médiane ( insuff hypophysaire,

fente palatine, malformation cerebrale chez l’enfant) Déficit génétique par anomalie du gène de

développement de certaines cellules anté-hypophysaires (déficits familiaux)

TRAITEMENT Substitution de l’hormone cible

déficiente Lévothyrox LThyroxine Hydrocortisone Androgènes ou THS Hormone de croissance chez l’enfant et

maintenant chez l’adulte Surveillance clinique (EG, TA,

poids)et biologique (dosages réguliers)

SYNDROME POLYURO-POLYDIPSIQUEPATHOLOGIE POST-HYPOPHYSAIRE

2 systèmes régulateurs de l’eau: Les entrées par la sensation de soif Les sorties par la réabsorption variable dans

le tube collecteur du rein sous la dépendance de l’hormone anti-diurétique (ADH ou Arginine-vasopressine) stockée dans la post-hypophyse

L’ADH se lie aux cellules tubulaires et permet l’ouverture de pores (aquaporines): le volume des urines diminue et leur concentration augmente.

Causes d’une polyuro-polydipsie

Soit la polyurie est primaire Lésions hypothalamiques attaquante les

cellules sécrétant l’ADH Tubulopathies rénales Anomalies génétiques des récepteurs rénaux

de l’ADH

Soit la polydipsie est primaire potomanie

RECHERCHE DE LA CAUSE

En post-opératoire neuro-chirurgical ou après traumatisme cranien

Causes medicamenteuses neuroleptiques

IRM HYPOPHYSAIRE++ Épreuve de restriction hydrique

Test de restriction hydrique Pour différencier déficit

ADH (diabète insipide) ou potomanie

Hospitalisation pour surveillance+++potentiellement dangereux

Arrêt boisson 6h Au début (7h): poids, pouls,

TA, osmolarité urinaire, natrémie, ADH

Pendant: poids, TA, pouls horaires, urines (volume, osmolarité)

Fin du test Si chute TA, perte

poids et maintien de la diurèse

Recueil urines les 2h suivantes

Déficit en ADH (diabète insipide) si persistance de la polyurie

Potomanie si baisse du volume et concentration urinaire

CAUSES DU DIABETE INSIPIDE Toutes les lésions hypothalamiques et post-

hypophysaires (déficit en ADH): IRM, recherche atteinte des voies optiques

Métastases hypophysaires Tumeurs hypothalamiques: craniopharyngiomes Infiltrations de la région par maladie générale

(sarcoidose, granulomatose, histiocytose, tuberculose)

Génétiques (mutation du gène de l’ADH) Causes rénales: IRC, lithium, anomalies

récepteur de l’ADH

HYPONATREMIES par hypersécrétion en ADH (SIADH)

Ou syndrome de SHWARTZ-BARTTER Cancers (bronchiques, duodénaux,

pancréatiques,..) Pathologie pulmonaire: pneumopathies

bactériennes, tuberculose Pathologie neurologique: traumatisme

cranien, méningites et abcès cérébraux, AVC, tumeurs cérébrales)

Médicaments: vasopressine, IMAO,carbamazépine, fluoxétine

MERCI POUR VOTRE ATTENTION PENDANT MES COURS……..