Ronéo P2 n°1 T2 - ampcfusion.com · turcique où se trouve la loge hypophysaire. Le pharynx est...
122
1 Ronéo P2 n°1 T2 Semaine du 03/01 au 06/01/17
Transcript of Ronéo P2 n°1 T2 - ampcfusion.com · turcique où se trouve la loge hypophysaire. Le pharynx est...
1
Ronéo P2 n°1 T2 Semaine du 03/01 au 06/01/17
2
3
Sommaire de la ronéo n° 1 du 2e trimestre
Semaine du 3 au 6 janvier
UE 6
SD Anatomie ............................................................................................................................................................................. 5
Cours 1 : Voies aéro-digestives supérieures : œsophage, estomac et rate .................................................. 5
Cours 2 : Anatomie des parois de l’abdomen : région inguinale ....................................................................19
Cours 3 : Anatomie du grêle et des colons .............................................................................................................33
SD Physiologie ...................................................................................................................................................................... 47
Cours 1 : Généralités, motilité digestive ...................................................................................................................47
SD Pharmacologie .............................................................................................................................................................. 63
Cours 1 : Hépatotoxicité des médicaments .............................................................................................................63
SD Sémiologie ....................................................................................................................................................................... 83
Cours 1 : Sémiologie de l’œsophage et de l’estomac ..........................................................................................83
Cours 2 : Sémiologie pancréatique ............................................................................................................................99
Anatomie pathologique ................................................................................................................................................ 111
Cours 1 : Physiopathogénie du cancer gastrique .............................................................................................. 111
4
5
UE6 – SD – Anatomie - n° 1
03/01/2017
Pr. Jean-Marc Chevallier
RT : COQUOZ Céline
RL : SERERO Jean-Charles
RD : MARCHAND Louise
Voies aéro-digestives supérieures :
œsophage, estomac et rate
Plan :
I. Partie céphalique des voies aéro-digestives
A. Le pharynx B. La cavité buccale
II. L’œsophage
A. Partie cervicale B. Partie thoracique C. Partie abdominale
III. L’estomac
A. Constitution de l’estomac B. Structure de la paroi digestive C. Les rapports de l’estomac
IV. La rate
A. Rôle de la rate B. Structure de la rate
V. Vascularisation artérielle de l’estomac
A. Artère gastrique gauche B. Artère splénique C. Artère hépatique commune D. Cercles artériels E. Pathologie : l’ulcère
6
I. Partie céphalique des voies aéro-digestives
A. Le pharynx
Le pharynx est un conduit musculo-membraneux, situé juste devant la colonne vertébrale cervicale
en lordose. Il reçoit les deux cavités principales de la face : la fosse nasale et la cavité buccale, avec
entre les 2 le palais osseux, et en arrière la base du crâne, avec en particulier le sphénoïde et la selle
turcique où se trouve la loge hypophysaire.
Le pharynx est divisé en 3 parties :
- le nasopharynx en arrière de la fosse nasale et au niveau duquel se trouve l’orifice de la trompe
auditive qui fait communiquer avec la caisse du tympan. En avant du nasopharynx se situent les 2
fosses nasales dans lesquelles on voit saillir des cornets. La jonction entre les fosses nasales et le
nasopharynx s’appelle la choane.
- l’oropharynx en arrière de la cavité buccale qui comprend un organe lymphoïde particulier :
l’amygdale ou la tonsille palatine.
- le laryngopharynx (ou hypopharynx) : carrefour des voies aériennes et digestives. De chaque côté
de l’hypopharynx se trouvent deux récessus qu’on appelle sinus piriformes et où se situent le plus
fréquemment les cancers du larynx.
7
B. La cavité buccale
La cavité buccale est la 1ère partie du système digestif, il s’agit d’une partie céphalique constituée des
dents, des arcades dentaires supérieures et inférieures, des lèvres en avant et du massif de la langue
en arrière, formée de 17 muscles et qui se continue en arrière par l’oropharynx.
Sous le nasopharynx et donc les fosses nasales, on a le palais. Il sépare l’oropharynx de la cavité
buccale avec le massif de la langue. Celle-ci est faite de 2 parties (une partie antérieure, mobile, et une
partie postérieure, fixe, avec une jonction marquée par les 9 papilles caliciformes formant un V ouvert
en avant).
Les voies aériennes sont en avant des voies digestives et vont entrer dans le larynx au niveau de la
glotte. La séparation entre les deux c’est le relief du cartilage de l’épiglotte, qui part en arrière au
moment où on avale, fermant ainsi les voies aériennes et permettant aux aliments de passer dans
l’œsophage.
L’épiglotte limite en avant l’orifice de la glotte qui est l’orifice du larynx et en arrière de cette glotte
se trouvent les cartilages mobiles aryténoïdes faisant bouger les plis vocaux, principe de la phonation
de la voix.
En dessous se situent en avant la trachée et en arrière l’œsophage, on a donc bien une séparation
entre les voies aériennes et les voies digestives.
8
II. L’œsophage
L’œsophage est un long tube également musculo-membraneux, dont le seul rôle est de transporter
l’alimentation. Celle-ci a déjà été en partie digérée par les glandes salivaires dans la bouche grâce à la
mastication et la fragmentation par les dents, le palais et le massif de langue et rejoint finalement
l’estomac.
L’œsophage est un long conduit traversant 3 régions : le cou, le thorax et l’abdomen.
A. Partie cervicale
La partie cervicale commence dans le cou après l’hypopharynx à hauteur de C6 (qui est également la
jonction entre le larynx et la trachée en avant) et se termine au niveau de l’orifice crânial du thorax,
c’est-à-dire l’incisure jugulaire correspondant également au bord supérieur du manubrium sternal
comprise entre les 2 articulations sterno-costo-claviculaires au niveau de T2.
B. Partie thoracique
Partie thoracique : l’œsophage est compris au centre du médiastin postérieur donc très proche de la
colonne vertébrale et très postérieur en arrière de l’axe trachéo-bronchique et descend jusqu’à la
traversée du diaphragme, muscle séparant le thorax de l’abdomen en T10, où se situe l’orifice hiatal
de l’œsophage, muscle pouvant se contracter et intervenant dans le mécanisme anti-reflux.
9
C. Partie abdominale
La partie abdominale est située en dessous de T10, 4 cm de long jusqu’à T11 avant de se terminer
dans l’estomac, cette distance est très courte mais physiologiquement très importante.
L'estomac sécrète de l’acidité et a donc un pH très bas (inférieur à 2) qui va intervenir dans la
digestion chimique des aliments, mais est également agressive (pas au niveau de l’estomac car paroi
très épaisse, mais si cette acidité remonte au niveau de l’œsophage dont la paroi est beaucoup plus
souple). Il existe donc un certain nombre de mécanismes afin d’éviter ce reflux d’acide vers le haut.
Pression dans l’abdomen positive à cause de la contraction musculaire. Pression dans le thorax
négative à cause de la plèvre. Le liquide devrait donc remonter vers le thorax pour aller du plus vers
le moins, mais s’il ne le fait pas, c’est grâce à ces 4 cm d’œsophage abdominal qui sont soumis à une
pression positive. La traversée musculaire du diaphragme évite également le reflux de l’acidité qui
n’est donc pas très importante.
III. L’estomac
A. Constitution de l’estomac
L’estomac se situe sous l’œsophage, il s’agit d’une poche dans un plan frontal dont le rôle
physiologique est d’assurer la digestion qu’il fait de deux façons : mécanique grâce à la musculeuse
épaisse qui se contracte, fragmentant les aliments, et chimique à cause de la sécrétion de l’acide
chlorhydrique. Il a une face antérieure et une face postérieure, on lui décrit donc 2 bords : un à droite
qui correspond à la petite courbure et un à gauche plus long qui correspond à la grande courbure.
10
L’estomac est divisé en 3 parties :
- le fundus en haut de la jonction avec l’œsophage appelée le cardia. La grande courbure remonte au-
dessus du cardia pour définir cette partie où va venir se déposer l’air, on parle de poche à air
gastrique.
- le corps de l’estomac en dessous qui est une partie verticale.
- l’antre encore en dessous qui est une partie horizontale dans laquelle les aliments vont être stockés
avant d’être évacués dans l’intestin en traversant un muscle appelé le pylore, jonction entre cette
partie terminale de l’estomac et le duodénum, première partie fixe de l’intestin. La vidange antro-
pylorique fait intervenir cette partie horizontale de l’estomac qu’on appelle antre et le sphincter
qu’on appelle le pylore.
Après le pylore commence l’intestin grêle constitué de 2 parties :
- une partie initiale fixe appelée le duodénum faisant le tour de la tête du pancréas (on parle de cadre
duodénal) et constitué de 4 portions : une première assez courte et horizontale (D1), une deuxième
plus longue et verticale (D2), une troisième à nouveau horizontale (D3), et une quatrième qui
remonte un petit peu (D4).
- une partie mobile située à la terminaison de D4 qu’on appelle le jéjunum.
B. Structure de la paroi digestive
Une paroi digestive est toujours formée de 4 parties avec de dedans en dehors :
- la muqueuse assez épaisse avec des cryptes très profondes contenant un certain nombre de cellules
(épithéliales sécrétant le mucus, basophiles sécrétant la pepsine, acidophiles sécrétant l’acide
chlorhydrique) au contact de la lumière de l’estomac.
- la sous muqueuse, tissu conjonctif relativement épais où se terminent les artérioles, commencent
les veinules, et où se trouvent les lymphatiques de drainage ainsi que le plexus nerveux végétatif,
importance pronostique des cancers débutant dans la muqueuse car c’est là qu’il y a un risque de
dissémination soit par voie veineuse soit par voie lymphatique.
- la musculeuse donnant naissance aux contractions péristaltiques sous la dépendance du système
nerveux végétatif, constituée de deux couches : une profonde circulaire et une superficielle
longitudinale. Le pylore est d’ailleurs un épaississement de la musculeuse circulaire, c’est en effet un
sphincter qui forme une sorte d’anneau fermé en permanence et qui finit par s’ouvrir quand le stock
des aliments au niveau de l’antre est devenu trop important, les aliments passent alors au niveau du
duodénum, et une fois qu’ils sont passés, le pylore se referme à nouveau.
- la séreuse (le péritoine pour le tube digestif).
11
C. Les rapports de l’estomac
Le point de départ de l’estomac, le cardia, fait suite à l’œsophage abdominal.
Le hiatus œsophagien situé à hauteur de T10 entre deux piliers est formé par les fibres musculaires
postérieure du diaphragme, muscle digastrique qui a une partie postérieure verticale et une partie
antérieure horizontale. Ces fibres musculaires postérieures s’insèrent sur les vertèbres et les
dernières côtes, se jettent sur des structures médianes tendineuses limitant le hiatus de l’aorte en
T12 (centre tendineux du diaphragme dans lequel se trouve l’orifice de la veine cave inférieure) et
vont ensuite donner des muscles en avant.
12
L’œsophage traverse le diaphragme avec les nerfs vagues (10ème paire de nerfs crâniens) qui vont
véhiculer dans tout le tube digestif l’information parasympathique. Ce nerf vague est constitué à
hauteur de l’estomac de deux troncs principaux : un tronc antérieur en avant qui se termine à hauteur
de l’antre donnant 3 branches terminales en patte d’oie et qui joue un rôle très important dans la
vidange antro-pylorique car l’ouverture du pylore est sous sa dépendance, et un tronc postérieur en
arrière.
Le péritoine est une enveloppe séreuse conjonctive qui entoure les organes du tube digestif et les
unit. Le péritoine qui unit la petite courbure de l’estomac au hile du foie est appelé ligament gastro-
hépatique, plus connu sous le nom de petit épiploon en France, ou encore omentum en dehors des
frontières. Cet espace est très important puisqu’il va englober les vaisseaux qui vont au foie, c’est-à-
dire le pédicule hépatique comprenant la veine porte (principale veine de drainage vers le foie),
l’artère hépatique et les voies biliaires véhiculant la bile vers D2. On peut voir 3 parties à ce ligament :
une partie supérieure assez dense, c’est pourquoi elle est appelée pars condensa, elle contient
beaucoup de nerfs ; une partie moyenne translucide presque transparente appelée pars flaccida ; et
la pars vasculosa contenant le pédicule hépatique.
13
En arrière de l’estomac se trouve un espace appelé autrefois l’arrière cavité des épiploons, et
aujourd’hui bourse omentale. Cette cavité en cul de sac est située entre l’estomac et le pancréas et
communique avec la grande cavité abdominale par le foramen omental ou hiatus de Winslow. Comme
dans toute cavité, il peut s’y déposer des liquides pathologiques tels que du sang, du pus…
14
IV. La rate
A. Rôle de la rate
La rate n’a rien de digestif, mais est très proche de ce système, c’est pourquoi elle est abordée dans
ce cours. Elle a 2 rôles essentiels :
- il s’agit d’une part du cimetière des globules rouges qui vivent pendant 120 jours puis à leur mort
sont stockés dans la rate afin que l’hémoglobine soit progressivement par la veine porte amenée au
niveau du foie et participe à la constitution de la bile
- d’une autre part il s’agit d’un organe lymphoïde qui intervient dans le système immunitaire de façon
importante
B. Structure de la rate
La rate a à peu près la forme d’une pyramide triangulaire à sommet supérieur avec une base
inférieure reposant sur l’angle gauche du colon (base colique de la rate). Elle a également 3 faces :
une face rénale en arrière, une face gastrique en avant et en dedans orientée vers l’estomac, et la face
pariétale convexe et périphérique. La rate est en effet dans le flanc gauche de façon très latérale et
repose par sa face convexe sur les côtes 8 à 12 sous le diaphragme. La loge splénique ou sous-
phrénique gauche est très fragile et vulnérable car elle possède une capsule très fine, et extrêmement
vasculaire (cimetière des globules rouges), donc à prendre en compte en cas de pathologies telles que
15
la rupture de la rate. La partie périphérique de la rate est également recouverte par le cul de sac
pleural du poumon.
V. Vascularisation artérielle de l’estomac
L’estomac est vascularisé par la première branche viscérale de l’aorte qui est le tronc cœliaque. Ce
dernier prend naissance à la face antérieure de l’aorte immédiatement après sa traversée
diaphragmatique à hauteur du hiatus aortique et donne lui-même 3 branches : l’artère gastrique
gauche, l’artère splénique et l’artère hépatique commune.
A. Artère gastrique gauche
L’artère gastrique gauche (anciennement appelée coronaire stomachique) remonte de façon crâniale
et se termine un peu en dessous du cardia sur la petite courbure en se divisant en 2 branches : l’une
sur la face antérieure de la petite courbure, l’autre sur la face postérieure de la petite courbure dans
la partie verticale. On ne lui retiendra ici qu’une collatérale, une branche qui vient vasculariser
l’œsophage, le cardia et le fundus appelée oeso-cardio-fundique.
B. Artère splénique
16
L’artère splénique se dirige vers la face gastrique de la rate au niveau du hile de la rate, mais avant de
se terminer dans ce hile, elle va donner 2 branches collatérales, d’abord des vaisseaux en général
courts en arrière vers le haut qui vont vasculariser la partie postérieure du fundus, et une artère
omentale gauche qui va naître de la splénique immédiatement avant qu’elle ne rentre dans le hile de
la rate pour longer la grande courbure de l’estomac dans sa partie verticale et rejoindre l’artère gastro
omentale droite pour former le deuxième cercle artériel de l’estomac, le cercle artériel de la grande
courbure.
C. Artère hépatique commune
L’artère hépatique commune descend vers l’avant avec une concavité vers le haut, se termine au
moment où elle se divise à sa partie la plus basse en une artère qui va vers le bas qu’on appelle l’artère
gastro duodénale passant derrière D1 et en une artère qui va vers le haut, c’est l’artère hépatique
propre qui est devant la veine porte et va se terminer dans le foie, elle est dans le pédicule hépatique
situé dans la pars vasculosa. Cette artère hépatique propre va donner une collatérale : une branche
ayant un trajet récurrent puisqu’elle va rejoindre la partie horizontale de la petite courbure et donc
être appelée artère gastrique droite. Cette dernière va elle aussi se diviser en deux pour donner une
branche antérieure qui va rejoindre l’antérieure de la gastrique gauche et une branche postérieure
qui va rejoindre la postérieure de la gastrique gauche pour former le cercle artériel de la petite
courbure. L’artère hépatique donne également une artère gastro-duodénale descendant
verticalement derrière D1 qui en dessous se divise elle-même en 2 branches terminales : une artère
qui va vers le pancréas qu’on appelle pancréatique duodénale et une artère gastro épiploïque ou
gastro omentale droite qui va longer la grande courbure horizontale.
D. Cercles artériels
La vascularisation de l’estomac se fait donc par deux cercles artériels à partir desquels partent des
vaisseaux qui vont entrer dans l’estomac jusque dans la sous muqueuse : un cercle de la petite
courbure gastrique qui est sous la dépendance des artères gastriques et un cercle de la grande
courbure qui est sous la dépendance des artères gastro-omentales. La gastrique gauche est une
branche qui naît du tronc cœliaque directement, la gastrique droite est une branche qui naît de
l’hépatique propre avec un trajet récurrent. La gastro-omentale gauche est une branche qui naît de
l’artère splénique avant le hile de la rate et la gastro-omentale droite est une branche terminale de la
gastro-duodénale qui est elle-même une branche de l’hépatique commune.
E. Pathologie : l’ulcère
L’ulcère est une pathologie qui est une plaie creusant dans la paroi de l’estomac au niveau de la
muqueuse. Cette plaie est due à l’helicobacter pylori et non pas à un excès d’acide comme on le pensait
autrefois et peut entraîner une gastrite chronique. Le siège le plus fréquent des ulcères est la
première partie du duodénum juste après le pylore, surtout sur la partie postérieure où se situe
l’artère gastro-duodénale. Une des complications les plus fréquentes de l’ulcère est donc l’hémorragie
pouvant être dramatique puisqu’il s’agit d’un saignement artériel, et c’est quasiment une branche
collatérale de l’aorte.
17
FICHE RECAPITULATIVE
Le pharynx est compose de 3 parties : le nasopharynx, l’oropharynx et le laryngopharynx (ce dernier
se prolonge par la trachee). La cavité buccale est la 1ère partie du système digestif.
L’œsophage est compose de 3 parties :
- cervical (C6 a T2),
- thoracique (T2 aT10),
- abdominal (T10a T11).
Pathologie : la partie abdominale de pression positive permet d’eviter le reflux gastroesophagien.
L’estomac est compose de 3 parties : le fundus, le corps et l’antre.
Une entree appelee cardia et une sortie composee d’un sphincter : le pylore qui donne sur le
duodenum.
La paroi gastrique est compose de 4 couches :
- une muqueuse (cellules secretrices dans les cryptes)
- une sous muqueuse (vascularisee)
- une musculeuse
- une sereuse.
Le peritoine est une sereuse. L’estomac est fixe par les deux reflexions du peritoine parietal sur le
peritoine visceral.
Le hiatus oesophagien en T10 est forme d’un lasso musculaire. Ces 2 piliers fibro-musculaires
prennent naissance sur les 2 piliers fibreux du hiatus aortique en T12.
Le nerf vague se divise en 3 branches et donne la patte d’oie au niveau du pylore. Il permet la vidange
de l’antre.
Le petit epiploon (= petit omentum = ligament gastro-hépatique = péritoine reliant la petite courbure
de l'estomac au hile du foie) est divise en 3 parties : la pars condensa (avec les nerfs gastro-
hépatique), la pars flaccida (toujours transparente) et la pars vasculosa (le pedicule hepatique)
La bourse omentale forme un cul de sac (diverticule) en avant du pancreas et derriere l’estomac. Il
communique avec la grande cavité abdominale par le foramen omental ou hiatus de Winslow.
Pathologie : lieux d’epanchements liquidiens infectieux lors d’un ulcere ou d'une pancreatite.
La rate entre la 8eme et la 12eme cote gauche. Elle a 2 fonctions : la defense immunitaire et le
cimetière des globules rouges.
Pathologie : organe tres fragile en cas de choc : risque de rupture.
Le tronc coeliaque donne :
18
1- Artere gastrique gauche : elle remonte au niveau du cardia ou elle se divise en 2
(anterieure/posterieure) et donne une collaterale : l’artere oesocardiofundique.
2- Artere hepatique commune, descend vers l’avant : se divise en 2 :
- Artere hepatique propre (au niveau de foie) donnant l'artere gastrique droite, revenant vers le
pylore et rejoint l’artere gastrique gauche formant le cercle artériel de la petite courbure
- Artere gastroduodenale : descend derriere le D1 et se divise en 2 : l’artere pancreatique duodenale
et l’artere gastroepiploique droite qui longe la grande courbure horizontale.
3- Artere splenique : donne des vaisseaux courts vascularisant la partie postérieure du fundus et une
artère omentale gauche avant de se diriger vers la face gastrique de la rate (au niveau du hile) pour
longer la grande courbure de l'estomac et rejoindre l'artère gastro omentale droite formant le
deuxième cercle artériel ( = celui de la grande courbure).
19
UE6 – SD– Anatomie – n°2
03/01/2017
Pr Jean Marc Chevallier
RT : Cyril Cosse
RL : Jules Sigalla
Anatomie des parois de l’abdomen : région inguinale
Plan :
I. Introduction
II. L’abdomen
A. Rappels anatomiques B. La paroi postérieure C. La paroi latérale
i. Les muscles larges ii. Les muscles droits de l’abdomen
iii. la gaine des droits
III. Le canal inguinal A. L’anneau inguinal superficiel B. Séparation des régions inguinale et fémorale C. Le canal inguinal D. L’anneau inguinal profond
IV. Les différents types de hernies
20
I. Introduction
La particularité de l’abdomen par rapport au thorax est que le thorax est entouré dans une cage
osseuse qui s’appelle la cage thoracique et qui est complète. Au niveau de l’abdomen, les structures
osseuses solides ne sont qu’en arrière : les 5 vertèbres lombaires. Les parties latérales et antérieures
sont des parois musculaires.
Quand l’homme était un quadrupède, la paroi abdominale était protégée par sa situation. Lors du
passage en position debout, l’homme a créé une vulnérabilité particulière à la région abdominale car
cette paroi est uniquement musculaire et qu’elle se met en station érigée. A partir de ce moment, des
zones de faiblesse peuvent donner lieu à des hernies, en particulier chez l’homme où la nature a voulu
que les spermatozoïdes efficaces soient à 32°C et pas à 37°C.
Pour que les spermatozoïdes soient efficaces, il faut les fabriquer en dehors de la cavité péritonéale
et donc que les testicules sortent de la cavité péritonéale. Comme les testicules doivent être
correctement vascularisés, il faut qu’ils restent en contact avec des structures vasculaires qui sont à
l’intérieur et donc forcément les zones qui les relient sont des zones de faiblesse.
II. L’abdomen
A. Rappels anatomiques
L’abdomen est protégé par :
- En Haut la partie verticale du diaphragme thoraco abdominal - En arrière la colonne vertébrale lombaire (5 lombaires) avec les muscles lombaires solides - En avant et en bas le bassin en dessous duquel il existe des muscles qui maintiennent les
viscères dans l’enceinte pelvienne formant le diaphragme pelvien
Latéralement et en arrière, on a la cage thoracique fermée et les muscles lombaires en arrière ; le
bassin en bas. Ce qui devient vulnérable c’est ce qui est latéral et en avant et en particulier chez
l’homme, les 2 orifices par lesquels sortent les vaisseaux destinés aux testicules c’est-à-dire les
cordons spermatiques.
21
En haut on voit le diaphragme, muscle digastrique avec son muscle postérieur en arrière, le centre
tendineux du diaphragme qui a une forme de trèfle à 3 folioles (foliole antérieure, foliole droite avec
la veine cave inférieure, foliole gauche), le hiatus oesophagien et le hiatus aortique.
En bas, on voit le diaphragme pelvien. Tous les viscères doivent rester dans l’enceinte pelvienne
grâce à un hamac musculaire entre le sacrum en arrière et le pubis en avant : c’est essentiellement
formé par le muscle releveur de l’anus.
Tout est refermé : seuls les viscères passent au milieu (chez la femme : urètre en avant, le vagin au
milieu et le rectum qui forment la zone de faiblesse) avec latéralement le hamac musculaire qui
maintient le diaphragme pelvien.
B. La paroi postérieure
Illustration: avec l’autorisation de M. Benjamin Maes, Atlas d ’anatomie, Ed. Ellipses, 2014
muscleobturateur
interne
musclepiriforme
musclecoccygien
muscleIlio-
coccygien
musclepiriforme
musclepubo-
coccygien
muscleobturateur
interne
musclecoccygien
arcadetendineuse
de l’é lévateurde l’anus
Thorax
Abdomen
Pelvis
Diaphragmethoraco-abdominal
Diaphragmepelvien
22
La partie postérieure n’est pas abordée ici : sur le plan clinique, elle n’a pas une grande importance
car en arrière, elle est solide de par la présence du plus grand muscle de l’organisme, le grand dorsal,
le latissimus dorsi, muscle le plus superficiel, qui prend son insertion sur le sacrum en arrière et qui
se termine sur l’humérus en avant, formant une grande nappe musculaire des deux côtés.
C. La paroi latérale
Ce qui est important, quand on parle des hernies, ce sont les muscles latéraux appelés muscles larges,
qui sont au nombre de 3 (oblique interne, oblique externe, transverse) et les muscles antérieurs
(les droits de l’abdomen).
i. Les muscles larges
De la superficie à la profondeur, on trouve :
- Le plus superficiel : oblique externe
musclegrand
psoas
muscleiliaque
musclecarré des
lombes
diaphragmepelvien
muscletransverse
de l’abdomen
ligaments arquésmédial et latéra l
musclegrand
dorsal muscleoblique
externe
musclesérecteurs
du rachis
trigonelombal
muscletransverse
de l’abdomen
lignesemi-
lunaire
muscleoblique
interne
muscleoblique
externe
ligneblanche
23
- En dedans de l’oblique externe : oblique interne - En dedans de l’oblique interne : transverse de l’abdomen qui prend son insertion sur les
apophyses transverses des vertèbres lombaires en arrière et présente des fibres musculaires horizontales, se termine en avant pour former la gaine des droits
Ces trois muscles qui prennent leur origine différemment en arrière viennent en avant former la
gaine des droits de chaque côté de la ligne médiane.
ii. Les muscles droits de l’abdomen
Ce sont les muscles qui ferment ventralement l’abdomen de part et d’autre de la ligne médiane. Ils
s’insèrent en haut sur les cartilages costaux, en bas sur l’épine pubienne. Habituellement on dit qu’il
y a 4 digitations qui se terminent sur les 4 derniers cartilages costaux de chaque côté de la ligne
médiane. Ce sont des muscles polygastriques c’est à dire que ce sont des fibres musculaires séparées
par des intersections tendineuses, situés de part et d’autre de la ligne médiane sur laquelle se trouve
une ligne blanche qui n’est pas musculaire.
Sur cette ligne blanche, on réalise les voies d’abord chirurgical (« la médiane »).
De plus ces muscles droits sont entourés par une gaine fibreuse, formée par les muscles obliques qui
viennent latéralement et différente de part et d’autre de l’ombilic.
iii. La gaine des droits
La gaine des droits est différente dans ces deux tiers supérieurs et son tiers inférieur. Entre les
deux, il existe une ligne de différence autrefois appelée arcade de Douglas ou ligne arquée.
- Au-dessus de la ligne arquée, dans les deux tiers supérieurs, on observe les trois muscles (oblique externe, oblique interne, transverse),
- En profondeur du muscle transverse on trouve le péritoine pariétal. - Entre le péritoine pariétal et le transverse, on trouve le fascia sous séreux appelé fascia
transversalis, en profondeur du muscle transverse
24
Au-dessus de la ligne arquée, la gaine fibreuse est formée de deux feuillets : un feuillet antérieur et
un feuillet postérieur. En avant du muscle droit, le feuillet antérieur, tendineux, solide est formé par
des fibres (tissu fibreux, conjonctif) qui viennent de l’oblique externe et un feuillet qui vient de
l’oblique interne.
Venant de l’oblique interne, le tissu conjonctif se divise en deux : une partie pour le feuillet antérieur,
une partie pour le feuillet postérieur.
Le feuillet postérieur, tendineux, solide est formé par le feuillet qui vient de l’oblique interne et le
feuillet du transverse.
Au niveau de la ligne arquée, tous les feuillets vont se placer en avant.
En dessous de la ligne arquée, la gaine du droit est formée par un feuillet antérieur qui provient des
trois muscles larges. En arrière, il n’y a plus de tissu conjonctif : il ne reste que le fascia transversalis
et le péritoine pariétal. La gaine postérieure dans sa partie basse n’est pas très solide. C’est à ce niveau
que passe le cordon spermatique qui va au testicule.
III. Le canal inguinal
C’est l’espace, le tunnel dans lequel le cordon spermatique va traverser la paroi abdominale pour
rejoindre le testicule. Il comprend trois parties :
- La partie profonde qui rentre dans la paroi : c’est l’anneau inguinal profond - Le tunnel lui-même dans lequel se trouve le cordon spermatique - La partie superficielle : c’est l’anneau inguinal superficiel
Le cordon spermatique comprend les artères, les veines et le conduit déférent, conduit qui véhicule
les spermatozoïdes jusqu’à la prostate via l’urètre, qui vont au testicule.
A. L’anneau inguinal superficiel
Sous la peau on trouve le muscle le plus superficiel (oblique externe dont les fibres sont obliques
en bas et en dedans) qui se divise en trois pilier à ce niveau : pilier latéral, pilier médial qui va aller
sur l’épine du pubis controlatéral et pilier postérieur, le plus profond. Entre ces trois piliers se trouve
le cordon spermatique qui ressort par l’anneau inguinal superficiel.
25
Cet anneau inguinal superficiel est formé par les fibres de l’oblique externe, dans lequel on visualise
les trois piliers formant un triangle. Le cordon spermatique se trouve alors sous la peau et est très
facile à examiner cliniquement juste avant qu’il rejoigne le testicule : on sent très bien le conduit
déférent qui a une paroi extrêmement dure (comme une corde de fouet).
B. Séparation des régions inguinale et fémorale
Les éléments qui séparent la région inguino-fémorale :
- Sur le plan osseux, l’os coxal avec l’épine iliaque antéro-supérieure - En dedans l’épine du pubis - Entre les deux épines, on trouve un ligament fibreux, le ligament inguinal. Ce ligament est
tendu entre l’épine iliaque antéro-supérieure en dehors et l’épine du pubis en dedans et sépare le tronc du membre inférieur. Cette séparation est valable pour tout le monde, même les grands obèses.
- La région au-dessus de ce ligament est la région inguinale ; en dessous c’est la région fémorale
MOE
MOI
MTrFauxinguinale
LigtInguinal
REGIONFEMORALE
Anneau fémoral
26
Dans la région fémorale, il y a deux parties.
Entre le ligament inguinal et le bord antérieur de l’os coxal, il existe un petit ligament, le ligament
ilio-pectiné qui sépare deux espaces :
- en dehors le compartiment musculaire dans lequel passe le muscle ilio-psoas (principal fléchisseur du membre inférieur) qui se termine sur le petit trochanter ;
- en dedans du ligament ilio-pectiné, c’est le compartiment vasculaire dans lequel l’artère iliaque externe devient l’artère fémorale et la veine fémorale devient la veine iliaque externe, l’artère est en dehors, la veine est en dedans. En dedans de la veine, dans l’anneau fémoral, passent les lymphonoeuds.
La région inguinale comprend le muscle droit, les 3 muscles larges, le plan de l’anneau inguinal
superficiel formé dans le creusé de l’oblique externe avec les 3 piliers (latéral, médial, postérieur).
Entre ces trois piliers, on voit un triangle duquel surgit le cordon spermatique.
C. Le canal inguinal
Le canal inguinal se creuse dans la paroi abdominale, dans les muscles larges et la partie profonde.
L’oblique interne va se confondre avec le transverse pour former une structure appelée la faux
inguinale qui va limiter en haut le canal inguinal. Ceci va former le feuillet antérieur de la gaine du
droit alors que le feuillet postérieur n’existe pas.
D. L’anneau inguinal profond
Vaisseauxtesticulaires
Conduitdéférent
REGIONINGUINALE
REGIONFEMORALE
LigtInguinal
AIProfond
Anneaufémoral
Ligtinterfoveolaire+Vxepigastriques
27
C’est la partie la plus profonde c’est à dire de la paroi abdominale antérieure. C’est l’endroit où vient
se former le cordon.
Les vaisseaux testiculaires (artère et veine) viennent de la région lombaire car la gonade,
embryologiquement, est d’origine lombaire. L’artère testiculaire provient de l’aorte ; la veine
testiculaire se jette dans la veine cave inférieure alors que le canal déférent va rejoindre le bord
latéral de la vessie et la prostate. Ces structures se séparent au niveau de l’anneau inguinal profond.
L’anneau inguinal profond est formé par la faux inguinale, réunion de l’oblique interne et le
transverse. Tout ceci est recouvert par le fascia transversalis et le péritoine pariétal. Il existe
notamment un renforcement du fascia transversalis qui a une importance topographique car il est
juste en dedans de l’anneau inguinal profond et rejoint le ligament arqué. Ce ligament est appelé
ligament interfovéolaire entre deux trous qui sont des zones de faiblesse :
- l’orifice externe est l’anneau inguinal profond juste en dehors de ce ligament interfovéolaire - l’orifice interne, zone de faiblesse musculaire, lieu de hernies classique
La faux inguinale s’appelait avant le tendon conjoint, le ligament inguinal à la place de l’arcade crurale
et un petit ligament, le ligament interfovéolaire, très important sur le plan topographique
anciennement appelé ligament de Esselbach.
artèreépigastrique
inférieure
ligamentombilical
médian(ouraque)
artèreombilica le
ligamentinguinal
Orifice inguina l superficiel Orifice inguina l profond
28
IV. Les différents types de hernies
La hernie amène souvent à une chirurgie, très souvent réalisée par voie coelioscopique.
Il existe des structures qui remontent sur la paroi abdominale, recouvertes par le péritoine et qui
vont former des reliefs, points de repère pour la chirurgie :
- sur la ligne médiane, on voit l’ouraque, reliquat de la vessie, qui unit la vessie à l’ombilic - en paramédian, on voit l’artère ombilicale d’où provient l’aorte de l’embryon. Ces artères
ombilicales proviennent du placenta maternel. Elles ne sont plus fonctionnelles quand l’embryon grandit. Ces artères forment deux cordons paramédians, en général obturés.
- Une artère venant de l’artère iliaque externe, très importante dans la vascularisation de la paroi : l’artère épigastrique
Ces trois éléments (ouraque, artère ombilicale, artère épigastrique) sont présents sur l’extérieur de
la paroi abdominale, recouverts de péritoine et forment des ligaments : ligament ombilical médian
(celui de l’ouraque) ; médial (artère ombilicale) ; latéral (artère épigastrique).
Il y a donc 3 zones de faiblesse de la paroi abdominale et donc 3 zones par lesquelles vont arriver des
hernies correspondant à une sortie du sac péritonéal.
Les différents types de hernie :
- Sous le ligament inguinal : la hernie fémorale qui se fait par l’anneau fémoral - Deux autres sont au-dessus du ligament inguinal : la hernie inguinale. Celle qui se fait à
travers l’anneau profond ; celle qui se fait en dedans du ligament interfovéolaire
Le testicule après sa migration est sorti accompagné par les enveloppes de la paroi abdominale.
L’oblique externe a donné un muscle superficiel appelé le dartos (donne le plissement de la bourse) ;
l’oblique interne et le transverse donnent les cremasters (remontée du testicule quand on stimule
la paroi abdominale).
En résume: les points faibles de la paroi
abdominale antérolatérale
Illustra tion: avec l’autorisation de M. Benjamin Maes, Atlas d ’anatomie, Ed. Ellipses, 2014
ligament ronddu foie
lacune musculaire
lacune vascula ire
orifice inguinalsuperfic iel
tendonconjoint
orifice inguinalprofond
canalobturateur
ligne arquée
29
La vaginale qui entoure le testicule est entourée d’un canal appelé canal péritonéo-vaginal qui
normalement s’obstrue à la naissance. Ce canal va donner un ligament appelé ligament de Cloquet.
Il existe trois types de hernie :
- A travers le canal péritonéo-vaginal : c’est la reperméabilisation de ce canal qui donne la hernie congénitale, hernie du sujet jeune. Le contenu intestinal va avoir tendance à sortir dans l’axe du canal péritonéo-vaginal. Cliniquement on observe une boule. Quand on va vouloir la réduire, on va le faire dans le trajet inverse c’est à dire celui du canal (trajet oblique en dehors) : c’est ce que l’on appelle la hernie oblique externe (= hernie congénitale par reperméabilisation du canal péritonéo-vaginal).
- Hernie directe, entre l’épigastrique et l’ombilicale : quand on observe la boule, on la réduit d’avant en arrière, sans trajet. C’est la hernie du sujet âgé.
- En dessous du ligament inguinal, dans la zone fémorale, les lymphonoeuds peuvent parfois s’élargir favorisant la hernie fémorale. L’inconvénient de cette hernie fémorale est qu’elle est entre l’os et un ligament fibreux : elle est inextensible. Quand il y a une hernie fémorale, cela va forcément s’étrangler car il n’y a pas de possibilité d’extension. C’est une indication opératoire.
30
A.I.P : Hernie O E
FosseInguinale
Moyenne
H Directe
Anneau Fémoral=Hernie Fémorale
REGION INGUINALE
REGION FÉMORALE
31
FICHE RECAPITULATIVE
Les hernies sont devenues plus fréquentes du fait de la position bipède de l’homme. Tronc = thorax + abdomen I- L’abdomen Est protégé : En arrière par les 5 vertèbres lombaires En avant par les muscles droits Latéralement par les m. larges -- Est délimité : En haut par le diaphragme thoraco-abdominal En bas par le diaphragme endo-pelvien (muscle élévateur de l’anus surtout)A-Paroi postérieure ou lombale Muscle ilio-psoas + muscle carré des lombes B- Paroi latérale = les muscles larges (Avec du + externe au + interne) -M. oblique externe (en bas et ventralement) -M. oblique interne (en haut et ventralement) -M. transverse (horizontal) C- Paroi antérieure = les muscles droits Muscles polygastriques qui s’insèrent sur les 4 derniers cartilages costaux et l’épine du pubis. II –Les zones de faiblesse de l’abdomen A –La gaine des droits et son 1/3 inférieur La gaine des droits a une constitution différente selon l’étage de l’abdomen: -Aux 2/3 sup.: feuillet antérieur et feuillet postérieur, on parle de gaine fibreuse dense. -Au 1/3 inf.: feuillet antérieur et PAS de feuillet postérieur, c’est une faiblesse On parle de ligne arquée quand le feuillet post rejoint le feuillet antérieur. B-Le canal inguinal: Il est constitué de 2 anneaux inguinaux réunis chez l’homme par le cordon spermatique (qui contient le conduit déférent et les vaisseaux testiculaires). Anneau inguinal superficiel Délimité par le muscle oblique externe dont les 3 piliers (antérieur, médial, postérieur) forment un triangle au milieu duquel naît le cordon spermatique. Anneau inguinal profond En dehors et délimité par la faux inguinale (endroit où O.I. et T se réunissent). On y trouve: -le ligament inguinal, tendue de l’épine iliaque antéro-supérieur à l’épine du pubis (lui-même constitué d’une partie latérale musculaire et d’un compartiment médial vasculaire dans lequel la région des lymphatiques est appelée l’anneau fémoral) -le ligament inter-fovéolaire (renforcement du fascia transversalis).
III- Les différents types de hernies
32
hernies congénitales = du
sujet jeune = obliques externes = inguinales
hernies du sujet âgé = directes = inguinales
hernies fémorales = crurales
(surtout femmes)
Hernie le long du canal
inguinal par reperméabilisation du canal
péritonéo-vaginal. Se réduit de manière oblique
externe.
Faiblesse pariétale de la
fosse inguinale moyenne. Se réduit d’avant en arrière.
Elargissement de l’anneau
fémoral qui peut laisser passer du péritoine.
Risque d’étranglement, il faut opérer
33
UE6– SD – ANATOMIE - n° 3
8/01/16
Jean-Marc Chevallier
RT : Marie d’Amonville
RL : Wendy Sok
Anatomie du grêle et des colons
I. Anatomie descriptive A. Intestin grêle et colons B. Péritoine et méso
II. Développement embryonnaire
A. Développement de l’intestin B. Mise en place de la vascularisation C. Développement du foie
III. Mésentère et mésocolons
A. Mésentère B. Mésocolons C. Grand omentum/épiploon
IV. Appendice V. Vascularisation
A. Artère mésentérique supérieure B. Artère mésentérique inférieure C. Vascularisation du colon transverse
34
I. ANATOMIE DESCRIPTIVE A. Intestin grêle et colons
La partie fixe de l’intestin : le duodénum sera étudié dans un prochain cours.
L’INTESTIN GRELE MOBILE
L’intestin grêle est formé d’un ensemble d’anses intestinales de 6 mètres de long avec 2 parties distinctes :
- JEJUNUM : anses horizontales, superposées comme une pile d’assiettes en haut à gauche. - ILEON : anses verticales, disposées comme des livres dans une bibliothèque.
LE CADRE COLIQUE (4 parties)
COLON DROIT avec 2 parties, de bas en haut : - Le caecum (cul de sac du colon droit en dessous de la valve iléo-caecale) où s’insère
médialement l’appendice - Le colon ascendant verticalement
COLON TRANSVERSE (presque horizontal) L’angle colique droit le sépare du colon droit et l’angle colique gauche le sépare du colon gauche.
COLON GAUCHE aussi appelé COLON DESCENDANT qui est très latéral
L’iléon se termine par une jonction
avec le colon (une valve en partie
incompétente) : la valve iléo-
caecale ou iléo-colique.
35
COLON SIGMOÏDE (ramène le tube digestif de nouveau sur la ligne médiane, comme au niveau de l’œsophage) Il relie le colon gauche à la ligne médiane au niveau du rectum en formant une boucle sigmoïdienne.
Le colon rejoint ensuite le rectum grâce à la jonction recto-sigmoïdienne.
Le colon est fréquemment siège de tumeurs.
B. Péritoine et méso
Le péritoine est constitué d’une séreuse avec 2 feuillets : péritoine pariétal (antérieur et postérieur) et viscéral. Le feuillet viscéral entoure le tube digestif.
Il permet au bol alimentaire de progresser dans l’absorption intestinale et est le siège des contractions péristaltiques de l’intestin ainsi que de sa vascularisation et son innervation.
Le méso est un tissu conjonctif (poche graisseuse), un ensemble de 2 feuillets de péritoine viscéral
qui relie un élément digestif à la paroi postérieure (où se trouvent 2 gros vaisseaux rétro péritonéaux
: la VCI et l’aorte).
Le méso (prenant le nom de l’organe qu’il entoure) permet ainsi aux vaisseaux et aux nerfs de
rejoindre le tube digestif : il s’agit d’une lame porte-vaisseaux.
II. DEVELOPPEMENT EMBRYONNAIRE A. Développement de l’intestin
Le tube digestif (entoblaste) est sagittal médian chez l’embryon de 5 mm et est constitué de 3 parties formées par les inflexions :
36
- La future poche gastrique Fixée sur la partie postérieure ET antérieure : mésogastre dorsal et ventral (où se développera l’ébauche du foie).
- L’anse intestinale primitive (futur intestin grêle) Fixée sur la partie postérieure uniquement : mésentère.
- L’intestin terminal Fixé sur la partie postérieure uniquement grâce à un méso terminal.
B. Mise en place de la vascularisation
La vascularisation de l’intestin grêle et du colon se fait grâce à l’aorte dorsale positionnée devant la chorde (future colonne vertébrale).
L’aorte dorsale a pour origine les 2 artères ombilicales qui proviennent du placenta.
A partir de celle-ci vont se former 3 artères viscérales : - Le futur tronc cœliaque à l’étage supérieur (donnant l’artère gastrique gauche, l’artère
hépatique et l’artère splénique.) - La future artère mésentérique supérieure (au centre de l’anse intestinale primitive) à
l’étage moyen. - La future artère mésentérique inférieure à l’étage inférieur.
37
C. Développement du foie
Le tube digestif est au départ sagittal médian et toutes les modifications qui vont aboutir à l’architecture adulte humaine sont sous la dépendance du développement du foie. Le foie se développe dans le mésogastre ventral donc en avant. Celui-ci étant un organe hématopoïétique essentiel, le développement va s’accentuer et s’effectuer vers l’arrière et la droite en entrainant des modifications : une « rotation » des anses mésentériques : il s’agit en réalité d’une croissance différentielle modifiée par le développement du foie. L’intestin lors du développement va tourner 3 fois à 90° : l’anse mésentérique est d’abord verticale tourne vers la gauche puis le bas puis vers la droite.
Mot du RT : La vidéo n’a pas marché pendant le cours et il est assez difficile d’expliquer par écrit les mouvements de rotation, je vous mets donc ici le lien d’une vidéo pour visualiser les mouvements : https://www.youtube.com/watch?v=rs44cXvjbMA
La disposition finale adulte est celle de l’intestin grêle au milieu avec le cadre colique autour et l’artère mésentérique supérieure centrale et a donc pour origine la croissance du foie. Remarque : il arrive chez certains individus que le développement s’effectue vers la gauche : c’est un situs invertus.
III. MESENTERE ET MESOCOLONS
A. Mésentère
L’intestin grêle est fixé à la paroi postérieure grâce à un méso appelé mésentère, très riche en vaisseaux : des artères pour apporter l’oxygène et des veines du système porte qui véhiculent les produits de l’absorption intestinale, ainsi que des nerfs végétatifs et des conduits lymphatiques.
38
Il est fixé en arrière par la racine du mésentère de 15cm allant de la première anse jéjunale à la dernière anse iléale ; la racine du mésentère est donc une véritable charnière de 15 cm autour de laquelle flottent 6 mètres d’intestin. Cette racine est oblique en haut à gauche.
Dans cette racine sont présents des artères, des veines, des nerfs pour la contraction péristaltique, et des lymphatiques pour le drainage de l’intestin.
B. Mésocolons
Méso du colon droit (en continuité avec le mésentère)
Méso du colon transverse La racine du méso du colon transverse, oblique en haut et à gauche, constitue une charnière pour la fixation du méso du colon transverse : son importance topographique est donc majeure.
*Elle part de l’angle droit du colon au pôle inférieur du rein droit *Barre en avant D2 (entre les 2/3 supérieurs et le 1/3 inférieur) *Passe devant la tête du pancréas (séparant celle-ci en partie basse : le crochet du pancréas et partie haute) *Passe au-dessus de l’angle duodéno-jéjunal *Longe le bord inférieur du corps et de la queue du pancréas *Avant de se terminer à l’angle colique gauche, sous la rate. Cette racine du mésocolon transverse permet de séparer le ventre en 2 étages :
- L’ETAGE SUS MESOCOLIQUE avec l’estomac, le foie, D1, 2/3 supérieurs de D2, la partie haute de la tête du pancréas, le corps et la queue du pancréas.
- L’ETAGE SOUS MESOCOLIQUE avec l’intestin grêle, D3 et D4 ainsi que les 4 colons.
39
Remarque : une tumeur du colon, pathologie fréquente, sera à apprécier différemment selon sa localisation et son étage
Méso du colon gauche
Méso sigmoïde La longueur du colon sigmoïde est très variable. Une boucle sigmoïdienne très longue autour d’un méso sigmoïde court pourra causer une torsion ; il s’agit d’un volvulus du sigmoïde, cause d’occlusion intestinale.
C. Grand omentum /épiploon
Le grand omentum ou grand épiploon est une grande nappe graisseuse, un accolement du péritoine accroché à la grande courbure de l’estomac en haut et ayant un bord libre en bas.
Il est situé sous la paroi abdominale antérieure et recouvre l’intestin. Il a un grand rôle clinique de défense immunologique : en cas d’infection dans le ventre (comme l’appendicite), cette nappe graisseuse va venir s’accoler dessus afin d’éviter la diffusion de l’infection. Sur une vue antérieure du grand épiploon, le colon transverse ne sera donc pas visible puisqu’il sera recouvert par celui-ci.
Etage
sus-mésocolique
Etage
sous-mésocolique
40
Le grand épiploon peut cependant être soulevé grâce à son bord libre inférieur et ainsi former un rideau avec le mésocolon transverse, relié en arrière par la racine du mésocolon transverse.
En résumé :
- Racine du mésentère entre la 1e et dernière anse
- Racine du mésocolon transverse entre les angles coliques droit et gauche.
41
IV. L’ APPENDICE
Il s’agit d’un organe lymphoïde surtout vestigial.
LOCALISATION : projection pariétale au niveau du point de Mac Burney situé à la jonction entre le tiers externe et les deux tiers internes de la ligne entre l’épine iliaque antéro-supérieure et l’ombilic accroché sur le bord médial du caecum.
RAPPORTS (expliquant les conséquences cliniques d’une infection de l’appendice)
- Le muscle psoas : principal muscle fléchisseur de la cuisse sur lequel repose l’appendice Le signe clinique très fréquent d’une appendicite sera donc une psoïtis (flexion irréductible du membre inférieur) traduite par une douleur lors de l’extension de la jambe.
- Uretère droit proche causant des erreurs diagnostiques avec des calculs.
- Annexe droite (trompe et ovaire) chez la femme : il s’agit du flirt appendiculo-ovarien qui peut causer une difficulté de diagnostic entre l’appendicite et une salpingite (infection de la trompe) : problème mieux réglé aujourd’hui grâce à une cœlioscopie.
AUTRES LOCALISATIONS POSSIBLES DE L’APPENDICE La rotation de l’anse mésentérique tournant 3 fois à 90 ° pendant la vie embryonnaire aboutit à une localisation en bas à droite mais celle-ci peut différer à cause d’une rotation incomplète ou trop importante. Les signes cliniques pourront alors être différents, les rapports n’étant plus les mêmes. - Appendice Mésocoeliaque (au milieu du ventre) si la rotation n’a pas été suffisante - Appendice Sous hépatique (l’appendicite pourra alors avoir les mêmes signes cliniques
qu’une cholécystite à cause de la proximité de la vésicule biliaire) - Appendice Pelvien dans le petit bassin si la rotation a été trop importante - Appendice Retro-caecale derrière le caecum au lieu de devant
V. VASCULARISATION
42
Elle est très importante en clinique puisque c’est par voie lymphatique ou veineuse que pourra se disséminer le cancer du côlon.
A. Artère mésentérique supérieure
ORIGINE : son origine est l’aorte, au niveau de L1
TRAJET : elle passe derrière le corps du pancréas puis devant le crochet du pancréas, passe devant D3 puis rentre dans la racine du mésentère.
TERMINAISON : elle se termine 40-60 cm en amont de la jonction iléo-caecale, au sommet de l’anse mésentérique embryonnaire. C’est le lieu où l’anse mésentérique donne le canal vitellin, canal de communication avec le placenta qui régresse à l’âge adulte. Il peut rester un reliquat : diverticule de Meckel (pouvant s’infecter).
43
COLLATERALES
TERRITOIRE VASCULARISATION L’intestin grêle, le colon droit, les 2/3 droits du colon transverse
B. Artère mésentérique inférieure
ORIGINE : son origine est l’aorte, au niveau de L3 donc sous D3
TRAJET : elle s’enfonce dans le mésocolon gauche
TERMINAISON : l’artère rectale supérieure
COLLATERALES - Artère colique gauche donnant des branches ascendantes et descendantes qui vascularise
l’angle gauche - Tronc des artères sigmoïdiennes (au nombre de 3)
TERRITOIRE VASCULARISATION (plus réduit que pour la mésentérique supérieure) Le colon gauche, le colon sigmoïde, le 1/3 gauche du colon transverse et la partie haute du rectum.
A DROITE
- Artère colique droite qui
vascularise l’angle droit et qui
donnent des branches ascendantes
et descendantes
- (Artère colique moyenne :
inconstante)
- Artère iléo-colique qui rejoint la
jonction iléo-colique et qui donne
les branches iléales, caecales
antérieures et postérieures et
appendiculaire (qui vascularise
l’appendice et détruite lors d’une
appendicectomie)
A GAUCHE
- Les artères de l’intestin grêle :
artères jéjunales (horizontales)
puis iléales (verticales) : 10 à 15
- Ces artères forment des arcades.
44
C. Vascularisation du colon transverse
Le colon transverse est vascularisé par l’arcade bordante du mésocolon transverse (= arcade de Riolan), formée d’une anastomose des branches de la mésentérique supérieure et inférieure qui irriguent donc toutes les deux le colon transverse.
Il y a donc une continuité qui peut être utile pour une éventuelle suppléance.
On dit que la mésentérique supérieure irrigue les 2/3 droits du colon transverse du fait de sa plus grande taille.
Abréviations :
TD : tube digestif
D1, D2, D3, D4 : portions du duodénum
VCI : veine cave inférieure
45
FICHE RÉCAPITULATIVE I. Intestin mobile et méso
L’intestin grêle et le cadre colique forment l’intestin mobile.
* Intestin grêle = jéjunum (anses horizontales) + iléon (anses verticales)
* Côlon = Droit (caecum et colon ascendant) + transverse + gauche (descendant) + sigmoïde
(mobile, variation inter-individuelle de la longueur, vulnérable aux volvulus si trop long).
=> Importante vascularisation par le méso (= ensemble de 2 feuillets de péritoine viscéral qui relie
la paroi du TD à la paroi postérieure) :
- Tronc coeliaque : qui va donner branche gastrique gauche, artères hépatiques et
spléniques.
- Artère mésentérique supérieure : intestin grêle et partie droite du côlon
- Artère mésentérique inférieure : le reste du côlon et rectum
Développement embryonnaire :
La croissance différentielle du TD est modifiée par le développement du foie. Elle conduit à 3
rotations de 90° successives, centrées sur les vaisseaux mésentériques supérieurs.
II. Mésentère et mésocolons
- Mésentère : méso du l’intestin grêle. Racine du mésentère = oblique en haut à gauche entre la 1e
et dernière anse, 15cm pour 6m d’intestin.
- Mésocôlon = méso du côlon. Racine du mésocôlon transverse = oblique en haut à gauche entre les
2 angles coliques, sépare l’abdomen en 2 parties : étage sus-mésocolique (foie, vésicule biliaire,
estomac, queue/corps/partie supérieure de la tête du pancrés, D1 et 2/3 D2) et sous-mésocolique
(intestin grêle, cadre colique, partie inférieure de la tête du pancréas, 1/3 D2, D3, D4)
- Grand omentum : accolement péritonéal (bord supérieur sur la grande courbure de
l’estomac/bord inférieur libre, face antérieure sur la paroi abdominale/face postérieure sur les
anses grêles).
- Mésocôlon transverse : bord antérieur = colon transverse, bord postérieur = racine, face
antérieure = bourse omentale, face postérieure = anses grêles
III. Appendice
Projection sur le point de Mac Burney, non valable pour des personnes en surpoids.
Rapport avec l’urêtre droit, le psoas (d’où le psoïtis) et les ovaires (risque de confondre douleur
appendicite avec une salpingite).
IV. Artères mésentériques : Anastomose entre les 2 systèmes mésentériques par l’arcade
paracolique (= de Riolan) qui participe à la vascularisation du côlon transverse.
A) Artère mésentérique supérieure = intestin grêle jusqu’au 2/3 du colon transverse.
Origine : Aorte au niveau de L1
Trajet : Derrière le corps du pancréas, puis devant le crochet de la tête du pancréas et dans la racine
du mésentère.
Terminaison : 60cm en amont de la jonction iléo-caecale.
Collatérale :
-A gauche : artères jéjunales puis iléales
-A droite : artère colique droite (pour l’angle colique droit) et artère iléo-colique
46
B) Artère mésentérique inférieure = 1/3 colon transverse jusqu’à la partie haute du rectum.
Origine : Aorte au niveau de L3 (sous D3)
Trajet : dans le mésocôlon gauche
Terminaison : Artère rectale supérieure
Collatérale : artère colique gauche (pour l’angle colique gauche) et tronc des artères sigmoïdiennes
(3)
Veines mésentériques sont affluentes de la veine porte.
47
UE6– SD – PHYSIOLOGIE - n° 1 04/01/16
Pascal Houillier [email protected]
RT : Marin Cottin RL : Léna Sorel
☞ 3 ED “valorisés” dans le cadre du contrôle continu en physiologie digestive ☜
Objectifs du cours: -comprendre le rôle et le contrôle de la motilité digestive. -connaître le type de motilité selon le segment du tube digestif.
Plan:
I. Généralités et structure du tube digestif A. Composition générale B. Rôle du tube digestif
II. Structure générale de la paroi digestive
III. Le Système Nerveux Entérique A. Différence entre les deux types de plexus B. Répartition de la densité des plexus C. Innervation du système nerveux autonome
IV. Activité motrice
V. Potentiel de membrane
VI. La fonction endocrinienne du tube digestif
VII. Le parcours du bol alimentaire dans le tube digestif A. La déglutition B. Estomac C. Jonction gastroduodénale: le pylore
VIII. Motilité selon les étages A. Motilité gastrique en situation de jeûne B. Motilité de l’intestin grêle C. Motilité du colon D. Motilité rectale
IX. Résumé de la motilité selon les segments digestif
X. QCM
Généralités, motilité digestive
48
I. Généralités et structure du TD
A. Composition générale
Tube digestif : bouche, pharynx, œsophage, estomac, intestin grêle (duodénum, iléon, jéjunum), gros intestin (=côlon), rectum.
Organes glandulaires: glandes salivaires, pancréas, foie, vésicule biliaire.
B. Rôles du tube digestif
• Digestion : transformation mécanique et chimique de la nourriture en petites molécules absorbables. Nécessite motilité et sécrétions : estomac, duodénum
• Absorption : transfert actif ou passif de substances à travers la couche cellulaire du tube digestif vers le milieu intérieur. Nécessite motilité et transporteurs : duodénum, jéjunum+++, iléon, colon
• Sécrétion : transfert d’eau et de solutés depuis le liquide interstitiel vers la lumière du tube digestif et libération de substances synthétisées par les cellules épithéliales du tube digestif ou des organes appendus (HCl, bile, enzyme).
• Motilité : La motilité ou motricité regroupe les mouvements de l’ensemble de cette structure qui permettent la migration du contenu de la lumière du Tube digestif (TD), normalement dans le sens oral vers anal (différent dans le cas d’un vomissement). Cette contraction des muscles lisses de la paroi du tube digestif entraîne le brassage et la propulsion des substances alimentaires. Dans la plus grande partie du tube digestif il existe surtout une propulsion, ayant pour rôle la migration du bol alimentaire.
II. Structure générale de la paroi digestive
Qualitativement toujours la même. De la lumière du tube digestif vers l’intérieur de l’organisme on trouve :
- Muqueuse : o Bordée côté lumière par un épithélium qui différera selon les étages du tube
digestif o L’épithélium repose sur un tissu conjonctif appelé lamina propria o Puis une couche composée de cellules musculaires lisses : la musculaire
muqueuse
- Sous-muqueuse (tissu conjonctif) constituée de :
o Glandes sécrétoires
o Plexus sous muqueux : regroupement de neurones localisé à la jonction sous muqueuse/musculeuse.
- Musculeuse (lisse) composée de : Une couche contenant des fibres musculaires circulaires Plexus myentériques: neurones regroupés à la jonction couche musculaire
circulaire couche musculaire longitudinales qui forment avec les plexus sous muqueux le système nerveux entérique
Une couche contenant des fibres musculaires longitudinales - Séreuse
49
Exemples de différences selon les segments: De par les villosités la surface de l’épithélium est beaucoup plus développé dans l’intestin grêle que dans l’œsophage. C’est le reflet d’une différence fonctionnelle de l’épithélium qui, dans l’intestin grêle, absorbe et sécrète.
III. Le système nerveux entérique:
Il est composé d’un grand nombre de neurones (autant que dans la moelle épinière) qui forment deux types de plexus : les plexus sous muqueux et les plexus myentériques.
Il existe des neurones sensitifs (perception de l’étirement et de la composition du TD), moteurs (contraction musculaire), et des interneurones (communication entre les neurones sensitifs et moteurs)
Son rôle principal est le contrôle des sécrétions (plexus sous muqueux++) et le contrôle de la motricité (plexus myentérique++).
A. Différence entre les deux types de plexus
Activation des plexus myentériques: augmentation des contractions toniques, augmentation de l’intensité et de la fréquence des contractions rythmiques, augmentation de la vitesse de conduction
Activation des plexus sous muqueux: augmente l’activité sécrétoire, module l’absorption intestinale.
B. La répartition de la densité des plexus
Cette répartition n’est pas homogène, elle suit une logique fonctionnelle.
-Il n’y a quasiment pas de sécrétion dans la première partie du TD, donc quasiment pas de plexus sous muqueux.
-Les contractions du TD sont maximales au niveau de l’estomac: on a donc un pic de densité des plexus myentériques dans l’estomac.
50
C. Innervation par le système nerveux autonome
Innervation Parasympathique: Deux origines:
b. Le noyau dorsal du nerf vague: innerve le 2ème tiers et 3ème tiers de l’œsophage, l’estomac, l’intestin grêle, le colon ascendant
c. Moelle sacrée: innerve le colon transverse, le colon descendant et le rectum
Toutes ces fibres parasympathiques utilisent l’Ach comme neuromédiateur et sont des fibres présynaptiques. Elles forment des synapses avec les neurones du système nerveux entérique dans la paroi du TD. Ces fibres peuvent être excitatrices ou inhibitrices selon les neurones qu’elles innervent. Les neurones activateurs utilisent l’Ach. Les neurones inhibiteurs (NANC: non-cholinergic, non-adrenergic) utilisent le VIP et le NO.
Innervation Sympathique: Une origine: la chaine sympathique paravertébrale (CSP)
Les fibres préganglionnaires font synapse dans un des trois ganglions sympathiques suivant: le ganglion cœliaque, le ganglion mésentérique supérieur ou le ganglion mésentérique inférieur en fonction de leur position d’origine dans le CSP. Elles utilisent de l’Ach. Les fibres postganglionnaires utilisent principalement de la Noradrénaline.
Le système sympathique à une action inhibitrice au niveau du TD (sur des cibles à récepteurs α-adrénergiques), sauf au niveau des sphincters (récepteurs β-adrénergiques)
Contrairement aux fibres du système parasympathique qui innervent exclusivement les neurones du SNE, les fibres du système sympathique peuvent innerver également d’autres cibles. Une fibre postganglionnaire sympathique peut, par exemple, innerver des vaisseaux ou des structures neuroendocriniennes. L’innervation par le système nerveux autonome permet (principalement via le parasympathique), la communication entre le SNE et le SNC. Lors de l’arrivée du bol alimentaire, différentes informations comme la distension du tube digestif, la variation du pH, la concentration en acide gras ou en glucides est mesurée par les neurones sensitifs du SNE. L’information est alors transmise au système nerveux autonome puis au SNC. Les neurones du système nerveux entérique ne sont donc pas qu’effecteurs.
Grâce à une autre population de cellules de la paroi du TD, les cellules intermédiaires/interstitielles (ou « pacemakers »), la fréquence maximale à laquelle un segment du TD peut se contracter est déterminée. Ces cellules possèdent une activité électrique périodique caractéristique à chaque étage du TD. Leur fréquence de dépolarisation est la fréquence maximale à laquelle l’activité motrice peut se produire au seins du segment.
51
A partir de l’ensemble de ces informations, le segment en amont du bol alimentaire se contracte alors que le segment en aval se décontracte: c’est le principe de la propulsion.
IV. Activité motrice
Rappel sur le muscle lisse:
Le muscle lisse du tube digestif est capable de se contracter grâce au couplage actine myosine nécessitant la phosphorylation de la myosine. Le calcium une fois dans la cellule va permettre la formation du complexe calcium-calmoduline, ce dernier, va en s’y liant, activer la kinase de la chaine légère de la myosine (=MLCK Kinase) permettant ainsi la phosphorylation de la myosine. A l’inverse la phosphatase de la chaine légère de la myosine (=MLCP phosphatase) inhibe la contraction.
De façon simplifié, toute augmentation de la concentration du calcium cytosolique (arrivé du milieu extérieur grâce à une dépolarisation ou à partir des sites de stockages intracellulaires sous l’influence de l’Ach) va favoriser la contraction. Au contraire, toute diminution de la concentration de calcium entraîne une inactivation de la kinase de la chaîne légère de myosine, une diminution de la phosphorylation de la myosine, une diminution du couplage entre actine et myosine et une diminution de la contraction (par la voie AMPc/PKA, via les récepteurs β-adrénergique et les récepteurs VIP par exemple).
V. Potentiel de membrane
On observe au niveau de la membrane des cellules interstitielles une activité électrique caractérisé par des ondes lentes. Ces ondes sont le reflet de l’activité cyclique et permanente de dépolarisation-repolarisation qui caractérise les cellules intermédiaires. Pour rappel ces ondes ont une fréquence caractéristique en fonction de l’endroit où se situe les cellules interstitielles.
52
Par exemple on observe 3 cycles de dépolarisation-repolarisation par minutes dans les cellules de l’estomac et 12 cycles par minutes dans l’intestin grêle. La fréquence des cycles est la fréquence maximale à laquelle l’activité motrice peut se produire au seins du segment. Cela signifie que l’estomac et l’intestin grêle ne pourront respectivement pas se contracter plus de 3 fois et 12 fois par minutes.
Cette activité électrique des cellules interstitielles va être transmise via des gap-jonctions aux cellules musculaires lisses. La conséquence mécanique de ces dépolarisations périodiques dépend de l’amplitude de cette dépolarisation:
Si l’amplitude est modérée il n’y a pas de conséquences mécanique.
Si l’amplitude est assez élevée (notion de seuil) on va voir apparaitre des potentiels d’actions dans les cellules musculaires. L’activité électrique entraine alors une activité mécanique. (Attention il n’y a jamais de potentiel d’action dans les cellules interstitielles)
Tout ce qui va favoriser la dépolarisation de la paroi (l’étirement, l’Ach, la stimulation parasympathique) va favoriser l’activité mécanique, à l’inverse tout ce qui va favoriser l’hyperpolarisation de la paroi (la noradrénaline, la stimulation sympathique) va défavoriser l’activité mécanique.
Une fois le seuil franchit, plus la dépolarisation est importante plus la contraction résultante sera importante. Dans ces cellules musculaires lisse l’activité électrique est donc permanente et l’activité mécanique est subordonné à l’amplitude de cette activité électrique.
VI. La fonction endocrine du TD
La paroi du TD est un tissu endocrinien. Il produit un grand nombre d’hormones dont la gréline.
La gréline possède des récepteurs au niveau des centres de la faim situés dans l’hypothalamus. La stimulation de ces récepteurs va nous faire percevoir la sensation de faim. La gréline est fabriqué par l’estomac en période de jeune, sa concentration augmente progressivement déclenchant une sensation de faim consciente et le besoin de s’alimenter. Puis ça concentration diminue pendant la période d’alimentation, elle est minimale au moment où l’on décide de s’arrêter de manger (sensation de satiété).
VII. Le parcours du bol alimentaire dans le TD
A. Déglutition
La première étape est la mastication. Elle permet de commencer la digestion mécanique des aliments et d’humecter la bouchée avec de la salive, ce qui va faciliter sa digestion chimique grâce à des enzymes et ça migration dans l’œsophage.
La seconde étape est la déglutition qui peut être volontaire ou non.
La phase orale de la déglutition est la propulsion du bol alimentaire qui se trouve dans la cavité buccale vers le pharynx grâce à la langue. Cette déglutition contrôlée, éventuellement volontaire entraîne la stimulation de récepteurs tactiles présents dans la paroi du pharynx, ce qui entraîne le réflexe de déglutition involontaire qui correspond à la phase pharyngée de la déglutition (qui dure moins d’une seconde). Ce réflexe de déglutition est accompagné de l’arrêt de la ventilation, car le palais mou bloque l’entrée du rhinopharynx (évite de faire revenir le bol alimentaire dans les fosses nasales). L’abaissement de l’épiglotte va lui obturer l’orifice trachéal, dans le même temps le sphincter
53
supérieur de l’œsophage va s’ouvrir pour que le bol alimentaire prenne le chemin de l’œsophage et non de la trachée. Lorsque le bol alimentaire pénètre dans l’extrémité supérieure de l’œsophage, une onde péristaltique nait à cet endroit et migre le long de l’œsophage. La région en amont du bol alimentaire se contracte alors que la région e naval se détend permettant ainsi sa migration. NB: Le tronc cérébral organise la déglutition. Certaines lésions touchant le tronc cérébral peuvent entraîner la perte de la déglutition [pas d’alimentation normale possible].
La phase œsophagienne de la déglutition (<10 secondes) permet au bol alimentaire d’aller de l’extrémité supérieure à l’extrémité inférieure de l’œsophage. Cependant, le tiers supérieur de l’œsophage est constitué de muscle strié, avec des fibres parasympathiques (vagues) qui innervent directement les fibres musculaires sans passer par les plexus myentériques. Effectivement ceux-ci n’existent que dans le muscle lisse présent dans la musculeuse qu’à partir du 2ème tiers de l’œsophage. A partir du 2ème tiers le muscle lisse apparaît avec ses plexus myentériques. Les fibres parasympathiques font alors synapses avec ces plexus. Une partie des neurones du système nerveux œsophagien sont sensitifs, sensibles à l’étirement, permettant le passage du bol alimentaire. En effet, la présence d’un bol alimentaire va produire une distension intégrée par ces neurones sensitifs qui vont donner l’information aux neurones moteurs en amont, de stimuler la contraction musculaire, et aux neurones moteurs en aval d’inhiber la contraction musculaire. Ce phénomène va accompagner la progression du bol alimentaire.
On peut enregistrer la variation des pressions au cours d’une déglutition œsophagienne:
Au moment de la déglutition, on observe la progression de l’onde péristaltique, qui accompagne la migration du bol alimentaire. De façon générale, cette onde péristaltique suffit à la progression du bol alimentaire de la cavité buccale à l’estomac. Si elle ne suffit pas, une deuxième onde péristaltique peut naître là où le bol alimentaire est bloqué (pas du début de l’œsophage) et lui permet de progresser (une troisième, une quatrième etc ondes peuvent ainsi naître).
Fonction du sphincter inférieur de l’œsophage: Lors de l’initiation de la déglutition les muscles de l’extrémité inférieure de l’œsophage doivent se relaxer, ils sont contractés à l’état basal pour éviter le reflux des liquides gastriques vers l’œsophage. Ils se relaxent grâce à sa double innervation parasympathique: les fibres inhibitrices utilisant le NO et le VIP voient leur activité augmentée tandis que les fibres activatrices qui utilisent l’Ach voient leur activité diminuée = diminution de l’activation de la contraction du muscle = augmentation du relâchement permettant de laisser passer le bol alimentaire.
54
Pathologies œsophagiennes:
Reflux gastro-œsophagien: C’est le passage de liquide gastrique vers l’œsophage. Il peut à long terme agresser la paroi de l’œsophage de par sa nature acide. Il est favorisé par l’augmentation de la pression intra abdominale (3ème trimestre de grossesse++) et par les substances relaxant le sphincter inférieur de l’œsophage:
-VIP, NO, cholecystokinin, Gastric inhibitory peptide -Somatostatine -Prostaglandine -Nicotine -Bases xanthiques (présentes dans le chocolat et le café).
Achalasie: Beaucoup plus rare que le reflux, elle se caractérise par une perte de fonction des plexus myentériques du sphincter inférieur œsophagien. Ce dernier se comporte alors comme un obstacle en restant contracté. On observe alors une accumulation du bol alimentaire dans l’œsophage qui se dilate. La pathologie donne lieu à un mégaoesophage, devenant un lieu de résidence et non plus un lieu de transit. NB: le lieu de résidence physiologique du TD est l’estomac.
Spasmes œsophagiens. Normalement indolore, les contractions de l’œsophage le deviennent par la prise d’aliments trop gros. Ces spasmes provoquent une douleur thoracique médiale que l’on peut confondre avec une douleur cardiaque (diagnostic différentiel).
Œsophagite En situation physiologique, la muqueuse de l’œsophage est rosée et régulière. Dans une œsophagite (=inflammation), il vire au rouge et lorsque le tissu est cicatriciel il devient plutôt blanc. Elle peut être provoquée par un contact trop régulier avec le liquide gastrique.
B. Estomac L’estomac est avec le colon une zone de résidence, alors que l’œsophage et l’intestin grêle sont des zones de transit rapide.
D’un point de vue fonctionnel l’estomac est constitué de trois zones:
-le fundus en position crâniale -le corps -l’antre en position caudale
L’œsophage est relié à l’estomac par le sphincter inférieur de l’œsophage et l’estomac est relié à l’intestin par le pylore. Il a 3 fonctions principales: c’est un réservoir, il fragmente le bol alimentaire et le mélange avec les sécrétions gastriques et il organise une vidange contrôlée dans le duodénum.
Innervation de l’estomac:
- Innervation extrinsèque afférente par le nerf vague (parasympathique) et le plexus cœliaque (sympathique):
-Fibres cholinergiques favorise la motilité et les sécrétions -Fibres adrénergiques défavorise la motilité (sauf au niveau du pylore) et les sécrétions
- Innervation sensitive efférente par le nerf vague et le système sympathique, renseignant le SNC sur l’état de pression, de distension, le pH, la douleur et la satiété.
A jeun, l’estomac n’est pas une poche vide: il existe un état de contraction basale = c’est une
55
cavité virtuelle. Lors de la prise d’un repas, il doit y avoir une relaxation pour permettre le remplissage gastrique. Cette relaxation réflexe a lieu grâce à l’hyperpolarisation de la membrane plasmique des cellules musculaires lisses (induite par VIP, NO, ATP=neuromédiateurs myorelaxants). Il faut remplir l’estomac de façon très importante pour que la pression de celui-ci augmente de façon sensible (plus de 700 à 800 ml de matière chez un adulte normal). Chez les sujets ayant subi une vagotomie (section du nerf vague) des petits volumes de prises alimentaires entrainent rapidement une élévation de la pression intra-gastrique, les obligeant à fractionner leurs repas.
Après un repas, le pylore est normalement fermé. Lorsqu’il s’ouvre par intermittence, il laisse un conduit de 1 à 2 mm de diamètre. La contraction de l’estomac entraîne des mouvements de flux et de reflux du contenu gastrique (heurt au pylore) qui eux-mêmes entraînent la fragmentation du contenu de l’estomac. Les aliments deviennent alors suffisamment petits pour traverser le pylore: vidange du bol alimentaire vers le duodénum. Les noyaux de cerise sont trop volumineux pour y passer.
NB: Les lipides « flottent à la surface » dans l’estomac, ce seront les derniers à être vidangés.
C. Jonction gastro-duodénale: le pylore
Le pylore est un sphincter fonctionnel, qui adapte le débit de vidange gastrique aux capacités de digestion et d’absorption de l’intestin grêle. Il prévient également la régurgitation du liquide duodénal. Il est contrôlé par des mécanismes nerveux et endocrines, qui dans l’ensemble favorisent sa contraction.
Système nerveux:
-le vague favorise la contraction du pylore par l’intermédiaire de ses fibres cholinergiques et sa relaxation par l’intermédiaire de ses fibres non cholinergiques (NO) -le système sympathique favorise la contraction du pylore
Dans le système endocrinien, de nombreuses hormones favorisent la contraction du pylore (GIP, CCK, gastrine,)
Lors de la digestion, le duodénum reçoit un liquide qui peut être gras, acide, contenir des ions, des sucres, des acides aminés... selon ce que l’on a absorbé. La paroi du duodénum contient des neurones sensibles à toutes ces substances (pH, contenu en lipides, osmolarité, contenu en hydrates de carbone) qui vont stimuler la sécrétion d’hormones pour favoriser la contraction du pylore et adapter le débit de vidange aux capacités du duodénum. Ces hormones agissent donc comme un rétrocontrôle qui vient diminuer le flux gastrique vers le duodénum. Le système nerveux intervient avec deux composantes: sa composante inhibitrice qui diminue la vidange et la composante parasympathique non cholinergique qui facilite la vidange.
VIII. La motilité selon les étages
A. Motilité gastrique en situation de jeûne:
En période de jeûne, l’estomac est quiescent la plupart du temps. Cependant, on voit l’apparition d’une activité motrice périodique qui dure quelques minutes à chaque fois. Ces contractions se font cette fois à pylore grand ouvert. Cela permet le nettoyage des résidus n’ayant pas pu être fragmentés par l’estomac: billes de plastique, noyaux de cerise. Cette activité motrice cyclique alterné avec des périodes de quiescence n’est interrompue que par la prise du repas suivant: ce phénomène fait partie de ce que l’on appelle le complexe myoélectrique migrant.
56
B. Motilité rétrograde: Le vomissement correspond au retour du bol alimentaire contenu dans l’estomac et la première partie du duodénum vers la bouche et l’extérieur. Il est rendu possible par une activité motrice rétrograde. Le vomissement est induit par la stimulation de récepteurs sensibles à: une distension trop importante du tube digestif, au contacts de certaines substances sur la paroi digestive, ou encore à des stimuli tactiles de l’arrière gorge. Au niveau du cerveau, une pression intra crânienne trop élevée, une rotation brusque de la tête, une douleur intense peuvent également provoquer le vomissement. Le centre du vomissement situé dans le bulbe rachidien est alors activé par l’intermédiaire de nerfs afférents (système sympathique, nerf vague). Puis le centre stimule la contraction des muscles abdominaux et du diaphragme et la relaxation du sphincter inférieur œsophagien, par l’intermédiaire de nerfs efférents (nerfs spinaux et crâniaux). Prodromes: -pâleur, augmentation de la fréquence cardiaque, transpiration, salivation, état nauséeux. Vomissement: -inspiration profonde, fermeture de la glotte, élévation du palais mou: dépression thoracique. -contraction du diaphragme et des muscles abdominaux: élévation de la pression abdominale qui se transmet au contenu gastrique. -expulsion du contenue de l’estomac dans le sens du gradient de pression Risques: -pertes d’eau, d’électrolytes et d’acides: risqué d’alcalose métabolique
C. Motilité de l’intestin grêle:
Après un repas (condition postprandiale):
L’intestin grêle (IG) est une zone de transit rapide, chez l’adulte il mesure environ 6 mètres (varie entre 4 et 7 mètres chez l’adulte), avec:
-le duodénum: 5% -le jéjunum: 40% -l’iléon: 55-60%
L’IG s’arrête au niveau de la jonction iléo-caecale, à la naissance du côlon.
Ces 6 mètres sont franchis par le chyme (= bouillie d’aliments digérés) en 2 à 4 heures, grâce à deux types de mouvements:
Le mouvement principal (segmentation) grâce à la contraction des fibres musculaires circulaires. Ce sont des contractions dite en anneaux ayant pour fonction la propulsion et la migration.
Le mouvement accessoire constitué d’ondes péristaltiques courtes faisant intervenir les fibres musculaires longitudinales. Ce sont des contractions longitudinales entrainant le brassage du contenue de l’IG et donc l’optimisation des phénomènes de digestion et d’absorption.
En période de jeûne:
On observe quelque chose de similaire à ce qu’il se passe dans l’estomac: la plupart du temps il ne se passe rien. Cependant, il survient, de façon périodique, toutes les 75 à 90 minutes, une activité motrice intense, durant quelques minutes, appelée le complexe myoélectrique migrant.
57
-Phase I: quiescence
-Phase II: contractions irrégulières d’intensité et de fréquence croissante
-Phase III: activité maximale, dure 3 à 6 minutes
-Phase IV: retour à la phase I.
Ce cycle de phases se répète indéfiniment
jusqu’à la prochaine prise alimentaire.
Le complexe myoélectrique migrant naît dans l’estomac, progresse dans tout l’intestin grêle et nécessite l’intégrité du système nerveux entérique. Si le SNE est dysfonctionnel, soit le complexe ne naît pas, soit le complexe cesse sa progression au niveau de la lésion du SNE. On ne connaît pas bien son mécanisme déclencheur: mécanisme neurogène ou bien endocrine.
D. Motilité colique
La progression est beaucoup plus lente que dans l’intestin grêle: 5 à 10 cm par heure. C’est une zone de résidence temporaire, mais aussi une zone dans laquelle il existe une forte absorption d’eau et d’ions. Le côlon a un débit entrant de chyme de 1500 ml/jour et une excrétion d’eau de 50 à 100 ml.
Innervation du côlon:
Côlon ascendant et première partie du côlon transverse: -Parasympathique: nerf vague -Sympathique: neurones issus du plexus mésentérique supérieur
Deuxième partie du côlon transverse, côlon descendant et sigmoïde + rectum: -Parasympathique: nerfs sacrés -Sympathique: neurones issus des plexus mésentériques inférieur et hypogastrique
Le parasympathique favorise l’activité motrice, tandis que le sympathique inhibe l’activité motrice
Le tonus basal exercé par le système nerveux entérique sur le côlon est un tonus inhibiteur. Lorsqu’on inhibe l’activité du système nerveux entérique, le côlon devient un obstacle quasiment infranchissable car les muscles sont contractés de façon permanente. C’est ce qu’il se passe dans la maladie de Hirschprung: absence congénitale des neurones entériques (alimentation normal impossible).
La plupart des activités motrices du côlon sont toniques, ce qui signifie qu’elles durent dans le temps. Lors de l’observation du côlon on peut voir des haustrations qui persistent, du temps des premières descriptions on pensait ces haustrations structurales (alors que ce sont bien des contractions qui finissent par disparaître). Ces contractions toniques permettent de
58
retarder la migration du contenu et optimisent l’absorption d’ions et d’eau.
Cependant, il existe aussi des contractions rythmiques en anneau qui sont intermittentes (2 ou 3 fois par jour chez un individu) qui sont propulsives et permettent les mouvements de masse: au moment où elles se produisent, la plupart de ce qui est dans le côlon droit passe dans le côlon transverse… jusqu’à ce que la plupart de ce qui est dans le côlon sigmoïde atteigne le rectum.
E. Motilité rectale
Il existe deux sphincters au niveau du rectum:
- Un sphincter interne (ou supérieur) à contraction involontaire, naturellement distendu lorsque le rectum se remplit.
- Un sphincter externe (ou inférieur) à contraction volontaire dont le contrôle est acquis dans l’enfance. Lors de l’augmentation de la pression dans le rectum ce sphincter se contracte de manière reflexe. En fonction de l’environnement la décision est prise de maintenir ou de relâcher cette contraction. On reporte ainsi la défécation à un moment ultérieur.
La défécation est sous le contrôle du centre de la défécation de la moelle sacrée et des centres supérieurs. Une des conséquence de la destruction de la moelle sacré est donc la perte du contrôle de la défécation.
IX. Résumé de la motilité selon les segments digestif - Œsophage: contraction péristaltiques
- Estomac: contraction péristaltiques
- Intestin grêle: mouvement de segmentation, contraction péristaltiques - Côlon: contraction haustrales, mouvements de masse, contraction péristaltiques
X. QCM
59
Le segment le plus long du tube digestif est:
A) L’œsophage
B) Le duodénum
C) Le jéjunum
D) L’iléon
E) Le colon ascendant
L’épithélium de l’intestin grêle se renouvelle complétement en:
A) 24H
B) 1 semaine
C) 1 mois
D) 1 an E) 10 ans
Le système nerveux entérique:
A) Est formé d’un petit nombre de neurones
B) Est présent de l’œsophage au rectum
C) Contrôle uniquement l’activité motrice du tube digestif D) Joue un rôle accessoire par rapport à l’innervation extrinsèque du tube digestif
E) Utilise un seul neuromédiateur
Le réflexe myoélectrique migrant:
A) Est caractéristique de la période de jeûne
B) Nait dans l’estomac
C) Ne sert à rien
D) Disparaît au cours du sommeil
E) Suit un cycle de 4 phases
La période des contractions du muscle lisse de la paroi du TD:
A) Est identique dans tous les segments
B) Est déterminée par les cellules musculaires lisses elle-même
C) Est déterminée par les cellules interstitielles (de Cajal)
D) Est de l’ordre de 1Hz
E) Change avec la saison
Abréviations: TD: Tube digestif SNE: Système nerveux entérique
60
FICHE RECAPITULATIVE
Système digestif = tube digestif + glandes annexées (glandes salivaires, pancréas, foie, vésicule biliaire) Rôle du SD : digestion, absorption (lumière TD circulation sanguine), sécrétion (eau + solutés : l’interstitium lumière TD), motilité entrainant brassage et propulsion du bol alimentaire. Structure générale de la paroi du TD (de l’intérieur vers l’extérieur), couches : - Muqueuse (épithélium + lamina propria + musculaire muqueuse fine) - Sous-muqueuse : glandes sécrétoires
- Musculeuse lisse : couche circulaire interne et couche longitudinale externe
- Séreuse
Innervation : - Par le système nerveux entérique (SNE) :
Plexus sous-muqueux entre sous-muqueuse et musculeuse circ. Interne contrôle la
sécrétion et l’absorption
Plexus myentérique entre les deux couches musculeuses contrôle la motilité
Leur répartition le long du TD est fonctionnelle (au début sécrétion – et motilité + ex : estomac
/ à la fin absorption + et motilité – ex : intestin
- Par le système nerveux autonome :
Parasympathique (nerf vague et moelle sacrée) : fibres présynaptiques uniquement :
activatrice avec Ach / inhibitrice avec NO ou VIP
Sympathique (chaîne sympathique paravertébrale) : fibres post-synaptiques
uniquement (ntm = noradrénaline) : action inhibitrice sauf pour les sphincters
Communication entre SNA et SNE
- Cellules intermédiaires / interstitielles = cellules pacemaker donnant une fréquence maximale de
l’activité motrice spécifique à chaque segment du TD.
Activité motrice : La contraction du muscle lisse se fait grâce au couplage actine-myosine, nécessitant la phosphorylation de la myosine par MLCK. De façon générale, toute augmentation de calcium cytosolique favorise la contraction. Il est nécessaire de dépasser un certain seuil d’amplitude de dépolarisation pour obtenir un potentiel d’action dans les CML. La dépolarisation est favorisée par l’étirement de la paroi. Fonction endocrinienne du TD : il produit un très grand nombre d’hormones dont la ghréline (fabriquée en cas de jeun), dont des récepteurs sont présents au niveau de l’hypothalamus, la stimulation de ces récepteurs permet de percevoir la sensation de faim. Parcours du bol alimentaire dans le TD : - Déglutition : après la mastication : phase 1 = phase orale (contrôlée, éventuellement volontaire,
(cavité buccale pharynx), phase 2 = phase pharyngée (<1 seconde, réflexe de déglutition
involontaire + arrêt de la ventilation (bloque l’accès au rhinopharynx) + abaissement de l’épiglotte
(obture l’orifice trachéal), phase 3 = phase œsophagienne (migration du contenu du TD par
contraction en amont et relâchement en aval : une onde péristaltique commence en début de
migration du bol alimentaire, et est renouvelée là où le bloc alimentaire est bloqué).
Pathologies œsophagiennes : reflux gastro-œsophagien, achalasie, spasmes œsophagiens,
œsophagite.
- Estomac : zone de résidence, trois zones de haut en bas : fundus, corps, antre.
Relié à l’œsophage par le sphincter inférieur de l’œsophage / relié à l’intestin par le pylore.
61
Fragmentation du bol alimentaire + sécrétions gastriques + vidange contrôlée dans le duodénum. Innervation extrinsèque afférente par le nerf vague et le plexus coeliaque (sympathique) contrôlant la contraction. + Innervation sensitive efférente A jeun : contraction basale : relaxation reflexe nécessaire au remplissage. Après le repas, mouvement de flux et de reflux permettant la fragmentation du contenu gastrique, et la vidange par le pylore une fois qu’ils sont suffisamment petits. - Pylore : sphincter fonctionnel, il adapte le débit de vidange gastrique
Nerf vague (parasympathique) : favorise la contraction via les fibres cholinergiques / favorise la relaxation du pylore via les fibres non cholinergiques (NO) Le système sympathique favorise la contraction du pylore. Motilité selon les étages : - Motilité gastrique (jeûne) : estomac quiescent la plupart du temps et activité motrice périodique de
quelques minutes, le pylore est alors grand ouvert permettant le nettoyage des résidus non
fragmentés par l’estomac. Cela fait partie du complexe myoélectrique migrant.
- Motilité rétrograde, vomissement : centre dans le bulbe rachidien contraction des muscles
abdominaux et diaphragme +relaxation du sphincter inférieur de l’œsophage + prodromes.
- Motilité de l’intestin grêle : duodénum + jéjunum + iléon zone de transit rapide.
2 types de mouvements : le mouvement principal (segmentation, fibres musculaires circulaires internes à fonction de propulsion et migration) et le mouvement accessoire (ondes péristaltiques, fibres musculaires longitudinales externes permettant d’optimiser digestion et absorption). Complexe myoélectrique migrant à jeun (comme l’estomac) en 4 phases (quiescence > contractions irrégulières d’intensité et de fq croissante > activité maximale > retour à la quiescence) - Motilité colique : progression très lente. Tonus basal inhibiteur exercé par le système nerveux
entérique. La plupart des activités motrices du côlon sont toniques (donc persistances de
haustrations structurales, optimisant l’absorption d’eau et d’ions.
Il y a aussi des contractions rythmiques en anneau intermittentes et propulsives - Motilité rectale : sphincter interne (supérieur) involontaire / sphincter externe (inférieur)
volontaire.
62
63
UE6 − Système Digestif – Pharmacologie – cours n°1
5 Janvier 2017 Laurent Chouchana
RT : Sophie Courtier RL : Constance Granier
Hépatotoxicité des médicaments
Plan :
I. Généralité, épidémiologie A. Pour les patients B. Pour la collectivité C. Pour l’industrie du médicament
II. Caractéristiques cliniques A. Les atteintes les plus fréquentes B. Mécanismes généraux des hépatites aigues C. Présentation clinique selon le mécanisme
III. Principaux mécanismes A. Toxicité directe ou via un métabolite réactif B. Toxicité mitochondriale C. Hépatites d’origine immunologique D. Réactivations virales
IV. Facteurs prédisposants A. Facteurs prédisposants physiologiques B. Facteurs prédisposants pathologiques C. Facteurs prédisposants génétiques
V. Evaluation d’une atteinte hépatique A. Tests biologiques B. Types d’atteintes hépatiques
VI. Prédiction du risque
64
Le foie est l’organe principal de l’organisme qui métabolise les xénobiotiques. Par le foie passe ainsi
quasiment l’ensemble des médicaments ; il est donc l’organe cible pour la toxicité des médicaments.
I. Généralité, épidémiologie L’hépatotoxicité des médicaments représente un enjeu majeur pour les patients, pour la collectivité
et pour l’industrie pharmaceutique.
A. Pour les patients
– Gravité potentielle • 1ère cause identifiée d’hépatite fulminante • 10% de décès si atteinte cytolytique et ictère • Risque potentiel d’hépatite chronique
– Difficultés du diagnostic positif, diagnostic d’élimination par rapport aux autres atteintes hépatiques
– Problème du traitement ultérieur : Peut-on redonner au patient le même médicament ? A quelle dose ? Sinon quel médicament, quelle classe de médicaments ?
Epidémiologie : une étude aux USA montre que 46% des insuffisances hépatiques aigues sont dues
au paracétamol, 11% à cause d’autres médicaments. Ainsi 57% des insuffisances hépatiques aux USA
sont dues à des médicaments et en très grande majorité à cause du paracétamol. En France les boites
de paracétamol sont limitées à 8 grammes (la dose toxique moyenne étant de 10 grammes) afin de réduire le risque de toxicité tandis qu’aux USA le paracétamol est vendu par gros flacons.
Causes de transplantation hépatique en France : 66% se font suite à des hépatites fulminantes dont
18% sont de causes médicamenteuses.
B. Pour la collectivité
– Hépatite aigue sévère : < 1 cas/10 000 patients traités – 3 -17 hospitalisations / 10 000 – ≈ 10% des causes d’hépatites – ≈ 10% des signalements à un CRPV (Centre Régional de Pharmaco Vigilance) – >1200 médicaments suspects d’hépatotoxicité (le foie étant le siège du métabolisme des
médicaments, quasiment tous les médicaments peuvent avoir une toxicité hépatique)
65
– Lors d’une étude épidémiologique française réalisée sur 81 300 patients observés de 1997 à 2000 :
• 95 cas suspectés d’hépatite médicamenteuse dont 34 cas jugés probables (antibiotiques 25%, psychotropes 23%, hypolipémiants (principalement les statines) 13%), 80% suivis en ambulatoire (en médecine de ville après observation d’un bilan hépatique perturbé) , 2 décès
• Incidence : 14 à 24 cas/ 100 000 patient-années, 8 000 cas annuels, 500 décès, mais il y a une sous notification importante de l’ordre de 90-95 %
C. Pour l’industriel du médicament Leur objectif est de détecter précocement les médicaments qui sont à risque d’avoir une toxicité
hépatique. En effet, un médicament présentant une telle toxicité hépatique sera retiré du marché très
rapidement, sauf s’il n’y a pas de traitements alternatifs et qu’il a alors un intérêt d’être conservé. Le
screening in vitro est possible mais souvent décevant. L’hépatotoxicité est une cause fréquente
d’arrêt du développement pendant les phases précliniques (modèles animal et cellulaire) et au cours
des essais cliniques même si sa détection est souvent difficile avant l’AMM. L’hépatotoxicité représente 20% des causes de retrait de médicaments du marché.
Exemples de médicaments retirés du marché pour hépatotoxicité :
Le plus récent est le Ximélagatran qui est un anticoagulant oral retiré peu de temps après sa commercialisation en raison d’hépatites fulminantes.
II. Caractéristiques cliniques Les hépatites médicamenteuses peuvent mimer l’ensemble du spectre clinique et
anatomopathologique des maladies aiguës ou chroniques du foie. Il faut toujours voir à l’esprit que
quand un patient présente une pathologie hépatique celle-ci peut être médicamenteuse. Cela est
valable dans toute la pharmacovigilance, pour toutes les maladies iatrogènes, l’ensemble des
66
médicaments peuvent mimer toutes les pathologies humaines (ex: pathologies infectieuses avec les
immunosuppresseurs).
Toutes les structures du foie peuvent-être atteintes mais plus particulièrement les hépatocytes mais parfois les cholangiocytes, les cellules endothéliales et les cellules Ito.
A. Les atteintes les plus fréquentes
– Cytolyse • Aiguë (paracétamol, isoniazide, halothane…) • Chronique (nitrofurantoïne, minocycline)
– Cholestase • Aiguë avec l’Augmentin® qui est un antibiotique de la famille des pénicillines et qui a
pour particularité d’entrainer des cholestases retardées (=cholestases qui apparaissent jusqu’à 8 semaines après le début du traitement) (ou avec l’érythromycine)
• Chronique (chlorpromazine, alimentation parentérale) – Hépatite mixte= cytolytique + cholestatique (phénytoïne, sulfamide, AINS) – Autres atteintes possibles (non détaillées ici)
B. Mécanismes généraux des hépatites aiguës
– Hépatite toxique : le médicament ou un de ses métabolites va attaquer les cellules du foie
– Hépatite immunologique (auto-immune ou immuno allergique) : médicament active le système immunitaire qui va attaquer les cellules du foie
– Hépatite idiosyncrasique (on ne connait pas l’origine) La réaction est généralement initiée par la molécule principale du médicament ou par ses métabolites
réactifs qui se fixent au niveau des protéines des hépatocytes. Il y a ensuite une phase de progression
qui peut être due à des cellules immunitaires, puis apparition de lésions secondaires. Dans la majorité
des cas on observe une réparation cellulaire avec une régénération des hépatocytes, même si ces lésions peuvent parfois être irréversibles et entrainer la mort de la cellule.
C. Présentation clinique selon le mécanisme
67
Toxicité directe ou via un métabolite réactif (=MR) :
– Incidence élevée (lorsque la molécule mère est directement en cause = directe) ou faible (MR)
– Caractère potentiellement reproductible : patient peut refaire une hépatite plusieurs années plus tard avec le même médicament
– Délai de survenue court (directe) ou un peu retardé (MR) – Gravité inchangée après réintroduction : si on redonne le médicament au patient la
gravité de l’hépatite sera à peu près la même que lors de la première prise – Absence de signes d’hypersensibilité – Dose dépendance
Hépatites idiosyncrasiques ou immunologiques :
– Incidence faible (<1/10 000) – Non ou peu reproductible – Délai de survenue très variable – Après réintroduction : gravité souvent majorée et délai souvent raccourci – Signes d’hypersensibilité (fièvre, éruption, hyperéosinophilie, etc) évocateurs associés
(mais inconstants) – En principe, non dose dépendant. Mais on a observé que la dose pouvait jouer un rôle. Par
exemple, les patients exposés à une quantité d’allergènes extrêmement importante pouvaient avoir des réactions beaucoup plus fortes que des patients exposés à des allergènes moins nombreux. Cependant cette relation n’est pas du tout aussi linéaire que pour le mécanisme de toxicité directe.
III. Principaux mécanismes
A. Toxicité directe ou via un métabolite réactif Exemple du Paracétamol :
Le paracétamol correspond au Tylenol aux USA, il est vendu en gros flacons (donc dangereux) alors
qu’en France il est limité à 8g par boite. La dose toxique est supérieure à 10g pour un sujet sain et est
comprise entre 3 et 10g pour les sujets présentant des facteurs de risques (alcoolisme, dénutrition ou ayant une induction enzymatique).
Le paracétamol est la première cause d’hépatite fulminante médicamenteuse. Il s’agit d’une hépatite
aiguë cytolytique pure (non cholestatique) avec une atteinte rénale possible. Le délai d’apparition de
l’hépatite est de 24 – 48 heures; le foie se dégrade progressivement avec une atteinte maximale dans
les 4-5 jours et dans les formes les plus graves une indication de greffe. On observe une mortalité de 50% s’il y a encéphalopathie et que le facteur V < 50%.
Le traitement utilisé est la N-acétylcystéine à débuter, en perfusion, rapidement (environ dans les 12 heures et en fonction de la paracétamolémie).
Uniquement 3% du paracétamol ingéré circule dans le sang sous une forme inchangée non métabolisée. 97% du paracétamol est métabolisé en trois voies enzymatiques :
– Voie des UGT (85% du paracétamol) : voie de glucuronoconjugaison et de sulfoconjugaison, les métabolites passent dans les urines et sont éliminés, ils sont non toxiques.
68
– Voie de desacétylation (8%) : une groupement acétyl est éliminé puis il y a glucuronoconjugaison, les métabolites sont éliminés et sont non toxiques.
– Voie de N-hydroxilation (4%) : le paracétamol est métabolisé par un cytochrome (CYP2E1), c’est une réaction d’oxydation. Le métabolite obtenu est très réactif et se transforme spontanément en NAPQI (N-acétyl-p-benzoquinonéimine) qui se conjugue à du glutathion pour devenir non toxique et est éliminé par les urines. Dans le cas d’un patient dénutri (donc ayant un déficit en glutathion) ou ayant pris une
dose trop importante de paracétamol, on a une saturation de cette voie métabolique. En
effet l’excès de paracétamol ne passera pas par la glucuronoconjugaison mais par la voie
des cytochromes car cette dernière est non saturable. Cela abouti à une formation en
excès de NAPQI qui s’accumule au niveau du foie, les réserve de glutathion vont s’épuiser
et on obtient alors un métabolite très réactif et toxique qui va se complexer aux protéines
hépatiques et entrainer une réaction inflammatoire au niveau du foie d’où une toxicité
hépatocytaire et une cytolyse majeure. Le traitement se fait par de l’acétylcystéine qui
permet de régénérer les stocks de glutathion.
Les patients alcooliques sont également à risque car ils sont souvent dénutris (réserve en
glutathion faible) et car l’alcool induit le CYP2E1 et potentialise donc la voie des cytochromes.
Rôle et toxicité des métabolites réactifs
– Formation des métabolites réactifs • Par oxydation par CYP450 comme pour le paracétamol • Par d’autres réactions comme la déshalogénation réductive en radicaux libres
(halothane, CCl4) – Réaction in situ de ces métabolites : atteinte préférentielle des hépatocytes et surtout
dans les zones centrolobulaires (+++) – La déplétion en glutathion favorise l’accumulation des métabolites toxiques – Mécanismes de protection
• Inactivation du cytochrome P450 et donc pas de toxicité hépatique • Formation de métabolites stables notamment grâce à la glutathion S-transférases
B. Toxicité mitochondriale Un autre mécanisme toxique est la toxicité mitochondriale. Les molécules vont attaquer la chaine
respiratoire des mitochondries entrainant une altération des fonctions mitochondriales dans les
cellules hépatiques. Ce phénomène est observable avec la Dépakine, les antirétroviraux,
l’Amiodarone, l’acide Valproïque, l’Ibuprofène...
Les conséquences cliniques d’une toxicité mitochondriale sont :
– Les stéatoses microvésiculaire (typique d’une atteinte mitochondriale +++) – Les stéato-hépatites médicamenteuses – Les hépatites cytolytiques (rares)
Le pronostic de la stéatoses microvésiculaire et stéato-hépatite est très différent de la stéatose
macro-vacuolaire. C’est une stéatose prolongée isolée qui peut être associée à la biopsie à une
nécrose, des corps de Mallory ou un infiltrat inflammatoire. Le tableau clinique initial de la stéatose
microvésiculaire n’est pas aussi franc que pour une cytolyse, on observe généralement une
hépatomégalie et une élévation modérée et chronique des transaminases. Elle peut aboutir à une
insuffisance hépatocellulaire avec fibrose et cirrhose et nécessitant parfois une greffe. Elle peut être
associée à d’autres signes de toxicité mitochondriale au niveau d’autres tissus que le foie.
69
Page 69
Ho Ho Ho, bau(x)nne année ! René vous souhaite à tous beaucoup de joie, de découvertes, de réussites, avec évidemment des plaisirs assouvis et des baux à foisons.
PPT1 :
Cuirs et moustaches en ont émoustillés plus d’un. Après tout, chacun ses fantasmes...
Juliette H (D2) + Donation F (P2)
Rebecca N (D2) + Donatien F (P2)
Sarah C (P2) + Jon Ander B (D1) – récidive
Maximilien S (D1) + Jeanne E (P2)
Clément T (P2) + Yasmine H (P2)
Loris V (D2) + Thomas H (D1)
Loris V (D2) + Vincent D (D3)
Marion K (D1) + Justin V (maïeu)
Yann LL (P2) + Justin V (maïeu)
Raphaella B (P2) + Louis C (D1)
Clément P (D1) + Marine P (dentaire) Thomas B (D1) + Valentine F (exté) Jean-Eudes F (D1) + Julie F (D1)
70
Cassiel K (D2) + Jade A (D1) – récidive
Cassiel K (D2) + Abigaelle V (D1) Hiba B (D1) + Romain B (D2) Constance G (P2) + Raphael B (D2) Guillaume L (D2) + Déborah H (pharma) Maxime A (D2) + Thibault L (D1) Emmanuelle V (D2) + Nicolas V (D1) Marie B (D1) + Nicolas V (D1) Enquête de la semaine : Johann D (P2) aurait été aperçu en pleine action dans les commodités féminines en charmante compagnie. La demoiselle serait brune et d’après nos espions infiltrés, elle portait un déguisement de Mère Noël. Aidez René à élucider ce mystère ...
Et voici les petits contes de Noël...
“Vous avez été sages cette année ?” que répondre au cher Papa Noël après tant de déboires aux diverses soirées post concours et autres fêtes arrosées ?
Ouriel S (P2) + Olivia G (P2)
Ouriel S (P2) + Jeanne E (P2) – récidive
Corentin L (P2) + Antoine D (Kiné)
Clémence PDC (P2) + Alexandre B (P2)
Jeanne E (P2) + Alexandre B (P2)
Complètement torché, Corentin L (P2), voulu faire un petit proto des familles. Malheureusement, ses cellules de Purkinje n’étant plus en état d’assurer des mouvements assez précis (coucou les D1), il fit tomber le bouchon de son cracker. Tenace, il se baisse pour le ramasser, mais prend en fait un gobelet qui trainait là et tenta d'ouvrir son proto avec. Corentin L (P2) inspira alors dans son gobelet en croyant vraiment renifler du N2O … Aaah la douce odeur du jus de soirée …
Cerise sur la bûche:
71
Guillaume L (D2) + Constance G (P2)
… agrémentés des folichonnes facéties du Réveillon
Nouvelle année, la page bien peu sage de 2016 se tourne, et l’occasion d’en écrire une neuve se présente ... toute pure, toute blanche, elle n’attend que vos bonnes résolutions. Mais le sort en aura décidé autrement. Une pensée pour le respect qui aura duré 37 secondes en 2017.
Héloïse T (D2) + Raphael B (D2)
Héloïse T (D2) + Nicolas K (D2) Héloïse T (D2) + Nicolas V (D1) Emmanuelle V (D2) + Nicolas V (D1) Agathe C (D2) + Nicolas V (D1) Agathe C (D2) + Antoine M (D1) Agathe C (D2) + Nicolas K (D2) Cassiel K (D2) + Manon L (pharma)
Qui n’a jamais évoqué en plaisantant la PLS du 31 décembre à minuit ? Alors Mesdames et Messieurs, je vous prie d’applaudir l’homme que rien n’arrête (ou pas justement) : Raphaël B (D2) ! Mention spéciale à ses chers acolytes qui lui ont souhaité la bonne année avec un verre d’eau dans la figure, mais qui ne suffit pas : Raphaël B (D2), après un aperçu très bref de la nouvelle année (teinté de malus on n’en doute pas), repris sa position latérale du seum.
Ce n’est pas un jour férié qui empêchera les valeureux carabins de sauver des vies : ainsi, Sieta G (D1), après avoir elle-même assommé Aida D (D1) avec un coup par inadvertance mais digne de Mohammed Ali, senti sa vocation l’illuminer. Dans une course contre la montre (et contre la bosse) des plus héroïques, elle se rua vers le réfrigérateur, et en sortit le remède ultime : une escalope de poulet congelée, qu’elle s’empressa de donner à Aida D (D1). Parce que les glaçons, c’est has been. Merci Docteur.
72
Kikadi :
Constance G (P2) : je vais me faire défoncer sa mère, je ne suis pas prête …
Anne P (D1) : La shs, ça rentre, ça crache, ça sort. Sofia M (P2) : Heureusement qu'elle était grosse !! Marie L (P2) : Elle a mis son museau dans mes couilles. Alia H (P2) : Je pensais que le krav maga c'était un sport pour se muscler le vagin ! Marie L (D1) : Les gars, vous abuuuusez avec un grand H !
Marie L (D1) : Répondant à quelqu’un la traitant de mégalomane " Nan mais j'aime pas la musique …”
Melinda B (D1) : S'il est de travers ça passe pas par derrière. Sieta G (D1) : Je remets pas mes seins en place ils sont toujours placés
Steven C (D1) : "Mathilde, j'ai tes 10 protos, viens les cacher." Mathilde P (D1) : "Ouais mais je peux en mettre que 4 dans mes bottes... Pas grave, y'a la place dans ma chatte."
Flashcodes :
Et une petite surprise cette semaine : apparemment certaines les aiment poilus…
La semaine prochaine, le debriff de la post concours .. on vous annonce que du sale, hésitez pas à nous envoyez vos pépites !
73
74
Elle est due à une diminution de la β-oxydation mitochondriale des acides gras, ces derniers vont s’accumuler et entrainer une stéatose microvésiculaire.
C. Hépatites d’origine immunologique
Hépatite immuno-allergique
Le médicament, qui est un épitope, va se fixer sur une protéine hépatique. Le complexe médicament-
protéine hépatique va être reconnu par un macrophage, qui va ensuite présenter l’antigène aux
lymphocytes CD4. Cela va activer une réaction immunitaire soit humorale (production d’anticorps) soit cellulaire (production de lymphocytes CD8 cytotoxiques) à l’origine d’une cytolyse.
Exemple de l’hépatotoxicité de l’Halothane (anesthésique) qui fonctionne selon un mécanisme immuno-allergique :
– Augmentation des transaminases chez 20% des patients – Hépatite fulminante chez 1/10 000 des patients – Risque majoré par les expositions multiples – Fréquentes manifestations d’hypersensibilité
Hépatite auto-immune
Le médicament va induire une auto-immunité (exemple de l’acide tiénilique) et les anticorps vont
avoir une action contre les hépatocytes même en l’absence du médicament. L’hépatite va se
poursuivre même si le médicament a été arrêté, ce qui entraine des hépatites chroniques très graves.
D. Réactivations virales La réactivation virale est la réactivation d’un virus hépatotoxique, en général le virus de l’hépatite B (VHB).
Il y a de plus en plus de médicaments qui sont immuno-modulateurs ou immuno-suppresseurs et qui
peuvent entraîner une réactivation du VHB : Glucocorticoïdes, Rituximab (anti-CD20), Anti-TNF,
Lénalidomide, Méthotrexate, Ustekinumab…
Avant de débuter un traitement par ces molécules, il est obligatoire de faire un dépistage VHB. Si le
patient présente une hépatite B chronique il ne faut surtout pas lui donner ces médicaments car il y
a un risque majeur de réactivation virale. Le patent court aussi un grand risque d’hépatite grave s’il
est contaminé par le VHB au cours du traitement, il doit donc être protégé contre ce virus avant de commencer le traitement.
IV. Facteurs prédisposants Pourquoi certains patients développent-ils une hépatite aigue et d’autres non ? Une minorité des patients va développer une atteinte hépatique car ils possèdent un certain nombre de facteurs de risques. Risque = résultat des différents facteurs de susceptibilité
75
A. Facteurs prédisposants physiologiques
– Influence de l’âge • < 40 ans : 10-20% des hépatites • > 75 ans : 80-90% des hépatites
– Influence du sexe (à partir de 50 ans) • Dépend de l’âge des patients car avant 50 ans l’incidence est identique alors
qu’après 50 ans il y a 2 fois plus de cas chez les femmes. • Dépend du type de médicaments : INH, nitrofurantoïne et érythromycine pour les
femmes et azathioprine pour les hommes.
– Grossesse (tétracycline, antirétroviraux)
B. Facteurs prédisposants pathologiques
– Nutritionnels • Jeûne (les réserves en glutathion ne tiennent que 24-48h dans l’organisme) • Dénutrition protéique • Alcool
– Nombre de médicaments : plus le nombre de médicaments augmente sur une ordonnance, plus le risque hépatotoxique est grand. • Hépatite alcoolique 2,7 • Hépatite virale 5,5 • Hépatite ischémique 8,4 • Hépatite médicamenteuse 10,4
Attention : Une hépatopathie sous-jacente n’augmente pas le risque d’hépatite médicamenteuse
mais augmente potentiellement sa sévérité ! Par exemple un patient ayant une fibrose hépatique n’a
pas plus de chance d’avoir une hépatite médicamenteuse mais si il en développe une, elle sera plus sévère.
C. Facteurs prédisposants génétiques
76
Les facteurs génétiques sont liés à des polymorphismes génétiques des CYP450 :
– Augmentation de la production de métabolites hépatotoxiques • Métaboliseurs ultra-rapides (CYP2D6 et chlorpromazine) • Induction enzymatique par l’alcool ou un médicament (Paracétamol et CYP2E1
induit par alcool chronique, Isoniazide et CYP3A4 induit par rifampicine) Exemple de l’isoniazide : La prise de rifampicine potentialise le métabolisme des
cytochromes et favorise la formation de métabolites toxiques à partir de
l’isoniazide. Dans la majorité des cas le métabolite toxique va être détoxifié par
le glutathion mais si la réserve de glutathion est épuisée on aura une atteinte
hépatique asymptomatique dans 10-20% des cas, et aigue dans moins de 1% des cas.
– Réduction du métabolisme et accumulation de la molécule mère hépatotoxique • Métaboliseurs lents (CYP2D6 et perhexilline, Acétyleurs lents et sulfamides,
CYP2C19 et Atrium®) Les facteurs génétiques peuvent également être liés à une déficience des mécanismes de défense
(=de détoxification) :
– Déficit en glutathion (exemple du paracétamol vu précédemment) d’origine génétique ou autre ce qui entraine un défaut de conjugaison des métabolites réactifs toxiques (fréquence de 1/10 000, diminue l’activité enzymatique intracellulaire et aggrave la peroxydation des lipides)
– Déficit en époxyde hydroxylase : Accumulation de dérivés époxyde (Ex : carbamazépine, phénytoïne)
– Déficit en carbocystéine sulfoxidation
V. Evaluation d’une atteinte hépatique
A. Tests biologiques
77
Il existe des tests biologiques pertinents : ALAT (spécifique du foie), ASAT, PAL, Bilirubine Totale ;
et des tests plus accessoires : γ-GT, 5’NU. On étudie les résultat par rapport à la limite supérieure de la norme.
On conclut à une anomalie des tests hépatiques quand :
– Élévation isolée ASAT ou Bilirubine totale. – ALAT compris entre 1 fois et 2-3 fois la normale – PAL < 2 fois la normale
On conclut à une atteinte hépatique quand :
– ALAT ou Bilirubine conjuguée > 2-3 fois la normale – Augmentation ASAT, Bilirubine totale ou PAL (au moins un des trois > 2 fois la normale)
B. Types d’atteintes hépatiques On parle d’hépatite aiguë lorsque l’hépatite < 3mois, et d’hépatite chronique pour hépatite>3mois.
On observe dans 0,1-10% des cas une élévation isolée des transaminases, dans 0,01-1% des cas une
atteinte hépatique aiguë et dans 0,0001-0,01% des cas une hépatite fulminante avec décès ou transplantation.
Pour caractériser l’atteinte hépatique on calcule le ratio R=ALAT/PAL. Si R>5 il s’agit d’une atteinte
cytolytique, si R<2 il s’agit d’une atteinte cholestatique et si 2<R<5 alors c’est une hépatite mixte.
Atteinte aiguë cytolytique principales caractéristiques cliniques
– Parfois asymptomatique – Cliniquement proche des hépatites virales – Pas de relation directe entre l’importance de l’augmentation des ALAT et la gravité – Si ASAT ou ALAT > 7000 UI/L on parle d’hépatotoxicité directe ou il y a une ischémie
hépatique – Nécrose hépatocytaire prédominante
• Centrolobulaire ++, souvent diffuse • Infiltrat inflammatoire fréquent sur biopsie hépatique, ± éosinophiles
– Évolution à l’arrêt du traitement • Guérison rapide si arrêt précoce (régénération hépatocytes)
78
• Fulminante si arrêt tardif du médicament (10% des cas) • Une évolution lente et décalée entre les ALAT et la bilirubine totale qui prend
plus de temps à diminuer – Les 3 critères de gravité :
1. Ictère 2. TP (taux sanguin de prothrombine) ou Facteur V <50% (signifie que la majorité
du foie est atteint car il ne peut plus produire les facteurs hépatiques) 3. Encéphalopathie hépatique
Si survenue rapide de 2. et 3. , c’est une hépatite fulminante
– Signes possiblement associés : hypoglycémie ++, hypertension portale, insuffisance rénale, désordre métabolique, SDRA (syndrome de détresse respiratoire aiguë)
Cholestase pure, principales caractéristiques
– Ictère, urines foncées, prurit – Élévation isolée de PAL – Dépôts de bilirubine dans les hépatocytes – Dilatation des canaux biliaires – Rarement médicamenteux (oestro-progestatif, anabolisants, ciclosporine)
Hépatite aiguë cholestatique ou mixte, principales caractéristiques
– Tableau de type “pseudo-cholangite” – Élévation prédominante des PAL – Cholestase ± nécrose, cytolyse ± infiltrat inflammatoire – Régression parfois très lente – Gravité rare mais prolongée dans le temps
79
VI. Prédiction du risque Conduite à tenir devant une suspicion d’hépatite médicamenteuse
– Appeler la pharmacovigilance – Interrogatoire « policier » : médicaments, phytothérapie, compléments alimentaires,
consommation au cours des dernières semaines – Reconstitution chronologique médicamenteuse précise – Arrêt rapide de tous les médicaments suspects
Arguments cliniques en faveur d’une cause médicamenteuse
– Age > 50 ans – Survenue au cours du 1er mois de traitement avec un hépatotoxique potentiel ou un
nouveau médicament – Forte consommation médicamenteuse – Signes d’hypersensibilité (rares) – Auto-anticorps spécifiques – Dosage du médicament – Certains aspects histologiques lors d’une biopsie : nécrose centrolobulaire ou aspect
mixte, infiltrat inflammatoire à éosinophile, stéatose microvésiculaire Principaux diagnostics d’élimination
Attention : Le diagnostic d’hépatite médicamenteuse est un diagnostic d’exclusion. Il faut éliminer les atteintes hépatiques non médicamenteuses :
– Virale : sérologies virales A, B, C ou autre selon le contexte – Pathologie hépatobiliaire sous-jacente (PAL, écho, ECRPV) – Hépatite auto-immune (rechercher des auto-anticorps) – Hépatite alcoolique aiguë – Stéato-hépatite non alcoolique – Cholestase gravidique – Maladie veno-occlusive et thrombose portale – Maladie métabolique ou génétique : hémochromatose, maladie de Wilson, déficit en
alpha-1 antitrypsine – Ischémie hépatique
Hépatite ischémique (non médicamenteuse)
– Survenue rapide après un épisode de bas débit, hypoxémie du foie
80
– Tableau d’hépatite cytolytique non spécifique – Guérison rapide si restauration hémodynamique – Augmentation rapide des transaminases – ASAT > ALAT – PAL et bilirubine modérément élevées – Caractéristiques histologiques : nécrose centrolobulaire, pas d’infiltrat inflammatoire
Intérêt de la biopsie hépatique
– Non indispensable au diagnostic – Permet de prouver généralement une cause non médicamenteuse – Elle permet de rechercher une lésion évocatrice comme une nécrose centrolobulaire ou
diffuse (paracétamol), stéatose microvésiculaire (aspirine), lésions pseudoalcooliques, hypertrophie des cellules de Ito (vitamine A), hépatocytes géants (AINS)
– Identifier un infiltrat inflammatoire non spécifique avec des polynucléaires éosinophiles – Évaluer le type de lésions si médicament nouveau
Mot du RT : Nouveau cours de cette année
Le prof a très vite passé le IV (prédiction du risque), et n’a presque pas parlé de l’hépatite ischémique et de la biopsie hépatique.
81
FICHE RECAPITULATIVE
L’hépatotoxicité des médicaments représente un enjeu majeur pour :
- les patients : gravité potentielle, difficulté du diagnostic, pb du traitement ultérieur - la collectivité: incidence élevée, hospitalisations, décès - l’industriel du médicament: enjeu économique, médicaments retirés du marché Les atteintes les plus fréquentes sont la cytolyse (forme aiguë avec le Paracétamol) , la cholestase (forme aiguë avec l’Augmentin) et l’hépatite mixte.
Incidence Reproductibilité Délai de survenue
Gravité Signes d’hypersensibilité
Dose dépendance
Hépatite toxique : directe ou MR
Elevée
(directe)
Faible (MR)
Potentielle Court (directe) Un peu retardé (MR)
Inchangée après réintroduction
Absents Oui
Hépatite immunologique ou idiosyncrasique
Faible Non ou peu reproductible
Très variable Majorée après réintroduction et délai raccourci
Présents mais inconstants
En principe non
Mécanismes généraux des hépatites aiguës :
Principaux mécanismes : toxicité directe ou via un métabolite réactif (ex du paracétamol, voies des UGT, de désacétylation, N-hydroxylation), toxicité mitochondriale (csq cliniques = stéatose microvésiculaire,stéato-hépatites médicamenteuses, hépatites cytolytiques), origine immunologique (hépatite immunoallergique, auto-immune), réactivations virales (ex du VHB)
Facteurs prédisposants:
- Physiologiques : âge (<40 ans —> 10-20% ; >75 ans—>80-90%), sexe (risque 2 fois plus élevé chez les femmes après 50 ans, dépendant du médicament), grossesse (tétracycline, antirétroviraux)
- Pathologiques : nutritionnel (jeûne, dénutrition protéique, alcool), nombre de médicaments (plus il est élevé, plus le risque augmente)
- Génétiques : - liés à des polymorphisme génétiques des CYP450 qui peuvent entrainer une augmentation de la
production de métabolites hépatotoxiques (métaboliseurs ultrarapides, induction enzymatique par l’alcool ou un médicament) ou une réduction du métabolisme et une accumulation de la molécule mère hépatotoxique (métaboliseurs lents)
- liés à une déficience des mécanismes de défense (déficit en glutathion, déficit en époxyde hydroxylase, déficit en carbocystéine sulfoxidation)
Evaluation d’une atteinte hépatique par le ratio R=ALAT/PAL :
- atteinte cytolytique : R<2
- hépatite mixte : 2<R<5
- atteinte cholestatique : R>5
82
Prédiction du risque par identification des arguments cliniques en faveur d’une origine médicamenteuse (âge, forte consommation médicamenteuse…), élimination des diagnostics d’hépatites non médicamenteuses (hépatite ischémique...).
83
Plan :
I. Douleur digestive A. Importance de l’interrogatoire B. Analyse sémiologique
1) Siège et irradiations 2) Type 3) Intensité 4) Caractères évolutifs 5) Signes d’accompagnement
II. Œsophage A. Anatomie fonctionnelle B. Nosologie
1) RGO 2) Cancer 3) Achalasie
C. Explorations 1) Explorations morphologiques 2) Explorations fonctionnelles
D. Symptômes œsophagiens
1) Dysphagie 2) Pyrosis
III. Estomac A. Anatomie fonctionnelle B. Nosologie C. Explorations
1) Explorations morphologiques
2) Explorations fonctionnelles
D. Douleur ulcéreuse typique
E. Douleurs épigastriques atypiques
IV. Vomissements A. Analyse sémiologique B. Analyse des conséquences et complications C. Orientations étiologiques
UE6 – SD– Sémiologie – Cours n°1
05/01/16 Maximilien BARRET
RT : Balthazar CROC RL : Ilana SLOTINE
Sémiologie de l’œsophage et de l’estomac
84
I. Douleur digestive La douleur abdominale est le mode de révélation le plus fréquent de la pathologie digestive. La douleur abdominale aigue représente 10% des entrées au SAU.
A. Importance de l’interrogatoire
À partir de l’interrogatoire seul : -On peut déterminer l’origine de la douleur et suspecter sa cause. -On choisit les examens complémentaires nécessaires au diagnostic. Plus particulièrement pour les douleurs digestives, l’interrogatoire est la clé et doit être précis, complet et méthodique. Il guide l’examen physique.
B. Analyse sémiologique
1. Siège et irradiations (9 cadrans de l’abdomen à bien connaitre)
• Hypochondre droit : foie et vésicule biliaire
• Hypochondre gauche : rate, angle colique gauche
• Épigastre : estomac, jonction oesophagique
• Flancs, régions ombilicales : intestin grêle et colon
• Fosse iliaque droite : appendice (et jonction caecale)
• Hypogastre : vessie
• Fosse iliaque gauche : colon sigmoide
2. Type
• Compressive/Oppression/Serrement : souvent pathologie oesophagienne. Attention : il peut aussi s’agir d’un biais de perception du patient = en réalité douleur thoracique d’origine cardio-vasculaire
• Pyrosis : brulure retro-sternale ascendante (signe de pathologie oesophagienne, notamment reflux gastriques)
• Transfixiante, irradiation dorsale en “coup de poignard” (peu spécifique d’un organe)
• Colique : suit le cadre colique, douleur migratrice calmée par les selles et les gaz
• Épreinte : douleur basse, pelvienne au niveau du rectum, calmée par les selles et les gaz
• Ténesme : douleur permanente au rectum
85
3. Intensité Evaluer l’EVA. Un très bon signe de gravité, c’est les réveils la nuit. Si le mec dit qu’il a super mal mais dort comme un bébé c’est peut être un mytho ou ce n’est pas très grave, alors que l’autre qui se réveil de crise de douleur en pleine nuit il faut y prêter plus attention. L’efficacité des antalgique est aussi un facteur important pour juger de l’importance de ces douleurs.
4. Caractère évolutif Durée Modalité de survenue Evolution dans la journée (post/pré prandial, après certaines prises de médicaments) Evolution dans l’année (tous les jours ou épisodiquement) (ex : une gêne abdominale qui
disparait pendant les vacances : probablement pas très grave, sûrement fonctionnelle)
Facteurs déclenchants possibles : repas (dans les maladies ulcéreuses la douleur est calmée par la prise alimentaire, dans le cas de reflux œsophagien c’est l’inverse), positions antalgiques à préciser
5. Signes d’accompagnement
Fièvre Signes fonctionnels digestifs : nausées, dysphagies, vomissements, ballonnements, troubles du transit… Signes extra digestifs.
II. Œsophage
A. Rappel d’anatomie fonctionnelle
• Tube (environ 20cm) revêtu d’un épithélium malpighien fermé à ses extrémités par un sphincter : sphincter supérieur de l’œsophage : SSO et sphincter inférieur de l’œsophage : SIO. Le SSO s’oppose aux fausses routes et le SIO s’oppose au reflux gastro-œsophagien (RGO) (il y a, de manière physiologique, un peu de reflux ; il devient pathologique quand il est trop fréquent et trop important).
• Il s’anime seulement lors des stimulations péristaltiques (déglutitions volontaires) : cascade de contractions au niveau de l’œsophage.
• L’innervation extrinsèque (nerf pneumogastrique (vague) (X)) et intrinsèque (plexus nerveux autonome) permettent la propulsion des aliments du pharynx vers l’estomac, au sein de l’œsophage.
• La partie haute de l’œsophage est sous contrôle de muscles striés (1/3 supérieur) ; tandis que la partie basse (2/3 inférieur) contient des muscles lisses.
L’œsophage marche comme un tube de dentifrice. Si on appuie partout au hasard rien ne sort.
Ainsi on a un relâchement vers le bas (en aval) pour laisser passer le bol alimentaire et une contraction vers le haut (en amont) pour pousser le bol alimentaire.
B. Nosologie : Plusieurs grands types de maladies
Reflux gastro-œsophagien : remontée de liquide de l’estomac dans l’œsophage
86
Pathologies tumorales :
• Carcinome épidermoïde (patients alcooliques et fumeurs)
• Adénocarcinome Troubles moteurs œsophagiens :
Achalasie principalement, mais d’autres existent.
Œsophagites Inflammation de l’oesophage d’origine infectieuse, toxique, iatrogène
ex : patients suicidaires qui prennent de la soude, des médicaments qui stagnent dans l’oesophage et qui indusient une toxicité.
1. Reflux gastro-oesophagien = RGO (à connaitre +++) Il s’agit de remontées du contenu de l’estomac dans l’œsophage. A ne surtout pas confondre avec des vomissements ! Il y en a deux types.
➢ Simple (douleur de type brûlure au niveau épigastrique qui peut remonter)
➢ Compliqué :
• Avec œsophagite (inflammation du bas de l’œsophage due à l’acidité de l’estomac),
• Sténose de l’œsophage (conséquence souvent de l’oesophagite). Elle est alors bénigne. Elle est lisse et uniforme. Attention, des sténoses œsophagiennes peuvent aussi survenir à cause de tumeurs. On parle de sténose maligne, qui est irrégulière avec des renflements.
• Oesophage de Barrett (aussi appelé endobrachyooesophage, en France uniquement) A cause du reflux, la muqueuse gastrique glandulaire remonte le long de l’œsophage et remplace la muqueuse malpighienne = métaplasie. C’est un facteur de risque cancéreux.
Caractéristiques :
• Très frequent
• Présence de pyrosis = sensation de brûlure retro sternale ascendante.
• Remontées de substance gastrique, dans la bouche, sans effort. Très different des vomissements, qui sont avec efforts (= jet qui sort de la bouche).
• Manifestations atypiques : toux, inflammation ORL répétée car le liquide coule la nuit dans les voix respiratoires !
• S’il est compliqué par sténose : entraine une dysphagie, et une gêne a la deglutition. On doit mixer toute la nourriture.
Les RGO ont souvent une prédisposition anatomique : la hernie hiatale. Parfois l’estomac remonte un peu dans le thorax. Ainsi le sphincter inferieur de l’oesophage se retrouve au-dessus du diaphragme. Or normalement, ce sphincter et le diaphragme agissent en synergie pour bloquer les reflux, ce qui n’est plus le cas.
87
L’exploration par endoscopie est fréquemment utilisée. Images d’endoscopie de l’œsophage : 1=normal, puis RGO de plus en plus compliqué jusque 5=œsophage de Barrett, disparition de la muqueuse malpighienne. On voit les ulcérations de plus en plus profondes
2. Sémiologie du cancer de l’oesophage.
Dysphagie : progressive, d’abord aux solides puis aux liquides. Altérations de l’état général (perte de poids, asthénie). Régurgitation : sensation de remontées acides au sein de l’œsophage Adénopathie sus-claviculaire gauche (ganglion de Troisier)
88
Hépatomégalie tumorale (on palpe un foie bosselé à cause des métastases)Cliché d’un cancer de l’œsophage. On voit qu’il y a une obstruction par la tumeur. Bourgeonnement
irrégulier et saignements fréquents.
3. Troubles moteurs : l’Achalasie (le seul à bien retenir) Sa cause est inconnue, elle est relativement rare. Perte du péristaltisme de l’œsophage, et perte du relâchement du sphincter inférieur de l’œsophage. A l’endoscopie, le passage oeso-gastrique est donc très refermé, sténose. On parle de « queue de radis » sur une image radiologique. Diagnostic suggéré par endoscopie mais validé par manométrie oesophagienne. Dans la manométrie oesophagienne, on introduit une sonde dans l’œsophage jusqu’à l’estomac. Cette sonde comporte sur toute sa longueur des capteurs de pression. On demande ensuite au patient de déglutir, et on devrait observer une contraction oesophagienne = augmentation de pression qui progresse vers le bas de l’œsophage. En cas d’achalasie on observe plus ou moins n’importe quoi, souvent une contraction simultanée sur tout l’œsophage à la place de la progression.
89
Sémiologie : Dysphagie paradoxale : les liquides ont plus de mal que les solides Altération inconstante de l’état général. Les patients sont rarement amaigris, car contrairement aux cancers, l’appétit est là et la nourriture passe quand même en forçant. Régurgitation, surtout en décubitus Douleurs thoraciques rétrosternales
C. Explorations
1. explorations morphologiques Pas ou presque d’exploration biologique pour l’œsophage.
1ère intention : endoscopie. Aussi appelée une « fibroscopie », terme impropre car ancienne technologie. Gastroscopie est aussi utilisée. Le vrai terme est endoscopie oeso-gastro-duodénale. On introduit une sonde via la bouche, on peut descendre jusqu’au 2e duodénum. Via l’anus on peut explorer tout le colon et la fin de l’iléon.
2eme intention : *Scanner gastrique avec haute opacification digestive (en mangeant un produit de contraste) *transit baryté oeso-gastro-duodénal = on boit un produit de contraste puis radio de
90
l’œsophage, permet de voir des possibles sténoses (plus ancien et plus light que TDM, mais
moins d'information), cf image *Echo-endoscopie. Endoscopie mais avec une sonde échographique qui nous donne des infos sur la paroi de l’oesophage, ainsi que sur le médiastin périphérique. On peut voir grâce à ça des métastases périphériques qui comprimeraient l’oesophage.
2. Exploration fonctionnelles Mesure du pH : mesure sur 24h avec une petite sonde dans le nez qui descend jusqu’au bas de l’oesophage, raccordé à un boitier. S’il y a des reflux on va le voir, avec la présence d’une acidification. pH-impédencemétrie : système qui permet en plus de s’assurer que les reflux sont bien gastriques. Manométrie oesophagienne : cf achalasie
D. Symptômes Œsophagiens
1) Dysphagie
Sensation d’arrêt sur le trajet de l’œsophage lors d’une déglutition (eau ou solides). Caractéristiques à préciser lors de l’interrogatoire :
Siège Nature des aliments concernés : eau, solide ou les deux. Intensité (de la gêne à l’aphagie) Caractères évolutifs Signes d’accompagnement :
-Troubles neurologiques, à l’origine de la difficulté de déglutition. -Pyrosis, douleurs thoraciques, régurgitations, toux nocturnes (aussi signe parfois de RGO), hoquet (problème au niveau du nerf phrénique)
91
Quantification de la dysphagie : Score d’Eckardt. Attention ce score va de 0 à 12. Danger à partir de 3.
Attention : piège du diagnostic différentiel : dysphagie =/= douleur - À différentier de l’odynophagie (douleur à déglutition, au niveau haut, différent d’une
gêne). Cependant l’un n’empêche pas l’autre. - Il est parfois difficile de distinguer dysphagie d’une anorexie ou d’une satiété précoce - Les sensations très fréquentes, de « boule dans la gorge », sans rapport avec la
déglutition, ne correspondent pas habituellement à des lésions pharyngo- œsophagiennes (se voit notamment chez les patients stressés)
Orientation étiologique en fonction des caractéristiques du sujet : • Le cancer de l’œsophage
Un sujet d’âge moyen, alcoolo-tabagique, ou parfois en surpoids depuis longtemps avec nombreux RGO.
La dysphagie est récente, progressive, élective (solides) puis globale (solides et liquides)
L’altération de l’état général patente
• L’œsophagite peptique sténosante Survient dans un contexte de RGO
Lentement progressive Rappel : Les autres causes d’œsophagite surviennent dans un contexte évocateur :
caustique (eau de Javel, soude...), médicament (ex : patient immunodéprimé, ou prenant des corticoïdes), infection
• L’achalasie et les autres troubles moteurs Capricieuse (part et revient), paradoxale, douleurs associées (spasmes),
souvent mixte (solide et liquide en même temps) Conduite à tenir :
Explorations ORL et neurologiques si le patient sent une dysphagie haute avec trouble de la déglutition (au niveau pharyngé)
Ailleurs : dysphagie = lésions de l’œsophage
L’examen de référence est l’endoscopie œsophagienne (fibroscopie œsogastroduodénale). Elle va permettre le diagnostic des lésions muqueuses (cancer, œsophagites, diverticules...) macroscopiques.
En absence de lésion obstructive (pas de lésion macroscopique), une manométrie œsophagienne est indiquée pour dépister un trouble moteur Attention, il ne faut jamais négliger une dysphagie.
92
2) Pyrosis
C’est l’expression la plus pathognomonique du syndrome de reflux gastro-œsophagien (RGO).
Douleur : De siège épigastrique, à irradiation rétrosternale ascendante et traçante A type de brûlure D’intensité variable, habituellement modérée De durée variable, quelques secondes ou minutes De survenue habituellement postprandiale tardive déclenchée par les changements
de position (souvent) : le décubitus, l’antéflexion du tronc (signe du lacet=quand on se penche pour faire son lacet) : syndrome postural (le symptôme est majoré quand le patient se penche en avant)
Calmée par aliments et antiacides
Le signe d’accompagnement très évocateur est la régurgitation acide (remontée d’acide dans la gorge et la bouche). Signes d’accompagnement – Formes dégradées :
L’association à une dysphagie doit faire suspecter une complication (œsophagite peptique ou cancer) (toujours faire endoscopie digestive)
Très souvent les manifestations du RGO sont plus frustes : Brûlures de siège épigastrique Brûlures rétrosternales ou thoraciques sans pyrosis vrai Douleurs à type de striction, éructations.
C’est le caractère postural de ces symptômes permet d’évoquer un syndrome de reflux gastro-œsophagien.
Conduite à tenir :
Rien de plus en l’absence de signes d’alarme. On essaye les anti-acides pour voir le résultat. Si signes d’alarme, faire une endoscopie
Signes d’alarme :
Âge > 50 ans Antécédents + médicaments Altération de l’état general Anomalies objectives cliniques et biologiques (ex : anémie ou syndrome inflammatoire) Résistance à un traitement bref (inhibiteur de la pompe à H+) ou récidive à
l’arrêt du traitement Tout cela mène à une endoscopie immédiate.
Si pas d’œsophagites à l’endoscopie : pH-métrie.
III. Estomac
A. Anatomie fonctionnelle L’estomac est constitué de plusieurs parties : cardia (jonction œsogastrique), fundus (partie haute de l’estomac), antre, pylore (contenant le sphincter entre estomac et duodénum)
93
Il y a une sécrétion de mucus et de HCl. Il y a une sécrétion endocrine de gastrine, somatostatine, sérotonine et histamine (pas plus détaillé). Il y a des contractions autonomes de l’estomac permettant la digestion. Aboutit à la formation du Chyme, substance semi liquide à partir des aliments ingérés, digérable par l’intestin.
B. Nosologie
Ulcères et ulcérations gastroduodénaux L’ulcère est une perte de substance de la muqueuse. Attention les ulcères duodénaux dont on parle ici n’atteigne que D1. On les voit blanc en endoscopie car une plaque de fibrine se forme. On distingue principalement :
ulcère infectieux : lié à helicobacter pylori, qui peut évoluer en cancer ulcère iatrogène : dû aux AINS
Cancers gastriques
Adénocarcinome (le plus souvent) Un cancer gastrique peut simuler un ulcère (quand il y a un ulcère dans l’estomac : faire un traitement pas inhibiteur de la pompe à protons, puis contrôler la cicatrisation de la muqueuse).
Dyspepsie fonctionnelle
Pathologie fonctionnelle (aucune lésion organique de l’estomac), souvent lié à des troubles digestifs
D. Explorations
1) Explorations morphologiques
Endoscopie gastro-duodénale, l’examen roi Biopsie gastrique pour établir la présence de helicobacter Echo-endoscopie (endoscopie + sonde d’écho) pour examiner la paroi TDM avec opacification haute digestive, mais peu performant pour l’estomac [Transit œsogastroduodénal] (de moins en moins fait)
2) Explorations fonctionnelles Scintigraphie de vidange gastrique : on fait manger un bol alimentaire contenant un radio marqueur et on regarde le temps de vidange de l’estomac.
E. Douleur ulcéreuse typique
Siège : épigastrique Type : crampe ou torsion, sensation de faim douloureuse (calmée par les repas) Habituellement sans irradiation Intensité : variable, parfois très intense Caractères évolutifs :
Durée : spontanément de trente minutes à deux heures. Horaire : postprandial (1 à 4h après les repas), fixe chez un même malade, parfois
des réveils nocturnes. Périodicité : Les douleurs durent de 4 à 6 semaines, surviennent tous les jours sans
interruption et se calment progressivement pour disparaître complètement entre les poussées douloureuses.
Facteurs calmants : par les aliments et les alcalins, sans position antalgique. Douleurs rythmées par les repas et périodiques.
94
Valeur sémiologique : La douleur ulcéreuse typique est le signe clinique pathognomonique de la maladie ulcéreuse gastroduodénale MAIS :
Plus de 50% des ulcères se manifestent par des symptômes atypiques. Certains ulcères sont latents, non douloureux et sont seulement révélés par
des complications (hémorragies, perforations). Il n’existe aucun signe clinique fiable permettant de différencier l’ulcère gastrique
de l’ulcère duodénal, ni même du cancer.
F. Douleurs épigastriques atypiques
Symptômes dyspeptiques (peu sensibles, peu spécifiques). C’est un peu un « fourre-tout » pour toutes les douleurs inhabituelles.
Type : Tension épigastrique, ballonnement épigastrique « pesanteur épigastrique » (perception de digestion lente)
Intensité : variable Douleur : +/- liée aux repas, précoce, sans rythme ni périodicité Nausées, éructation (rot), Sa valeur sémiologique est faible. Il peut s’agir (le plus souvent) :
D’ulcère Cancer Dyspepsie fonctionnelle
Conduite à tenir
Si pas de signes d’alarme : test d’helicobacter pylori, traitement antiacide d’preuve (=essai empirique)
Si signe d’alarme : Endoscopie haute en présence de signes d’alarme ou de chronicité
des symptômes. Possibilité de traitement empirique (inhibiteur de la pompe à protons) en l’absence de signes d’alarme.
Signes d’alarme Age > 45 ans Altération de l’état général Anémie Contexte familial (antécédents) ou ethnique (Portugais +++ sujets aux cancer de l’estomac) Prise de médocs gastrotoxiques
95
IV. Vomissements
A. Analyse sémiologique
Caractère (alimentaires, bilieux (vert/jaune), fécaloïdes (le contenu de l’intestin grêle remonte pour être vomi), hémorragiques)
Intensité (mesures thérapeutiques urgentes), tout ce qui est mangé est systématiquement vomi ?
Circonstances de survenue Post prandial, plus ou moins tardif Nausées ? en jet sans efforts ? Vomissements provoqués par le patient (chez le patient psychotique, il peut y
avoir des vomissements psychogènes) Femmes en âge de procréer
Signes d’accompagnement
généraux : fièvre, constantes vitales ? Signes fonctionnels : douleurs abdominales, troubles du transit (arrêt des
matières et des gaz et un vomissement fécaloïde orientent vers l’occlusion), céphalées, vertiges, etc.
Déficit neurologique, abdomen chirurgical ou météorisé, signes de déshydratation
Antécédents (notamment les opérations chirurgicales) Prises médicamenteuses Examen physique : complet avec orientation sur l’examen de l’abdomen,
l’examen neurologique, labyrinthique, cardiaque, fièvre, état d’hydratation (persistance du pli cutané, regarder la langue)
B. Analyse des conséquences et complications des vomissements
[Très peu détaillé en cours, pour votre culture donc…] Déshydrations et troubles ioniques : Alcalose métabolique, hypo HCl, hypo K+
Importance de l’âge (Nourrissons/Vieillards) Lésions œsophagiennes Rupture traumatique de l’œsophage (syndrome de Boerhaave) (très rare) Syndrome de Mallory-Weiss : déchirure muqueuse du cardia avec légère hématémèse
dans les derniers vomissements (plus fréquent) Pneumopathie d’inhalation en cas de troubles de conscience ou de
troubles neurologiques Dénutrition (vomissements chroniques)
C. Orientations étiologiques
3 types de causes principales :
Abdominales
Gastroentérite : Cause de loin la plus fréquente Occlusions intestinales (arrêt des matières et des gaz) = Urgence chirurgicale
96
Vomissements réflexes (appendicite, péritonite biliaire, pancréatite,..)
Neurologiques
Hypertension intracrânienne : encéphalite, tumeurs, hydrocéphalie Méningite aigüe
la maladie de Ménière (lésion ORL) Migraines
Métaboliques et endocriniennes [juste sur les diapos, le prof en a pas parlé en cours]
Acidocétose diabétique Insuffisance cortico-surrénalienne aigüe moins fréquemment : Hypercalcémie, Insuffisance rénale, Hyperthyroïdie aigüe
Autres causes :
Cardiaque : infarctus du myocarde Iatrogènes :
-Opiacés (ex : la morphine fait vomir) -Chimiothérapie anticancéreuse
Psychogène : Etats névrotiques ,Troubles du comportement
Indigestion Grossesse : A ne pas méconnaitre, c’est fréquent !
Abréviations utilisés : SSO : sphincter supérieur de l’oesophage SIO : sphincter inférieur de l’œsophage RGO : reflux gastro-oesophagien
97
FICHE RECAPITULATIVE
La douleur abdominale est le mode de révélation le plus fréquent de la pathologie digestive interrogatoire précis, complet et méthodique indispensable. 5 facteurs de l’analyse sémio:
-‐siège et irradiation (9 cadrans de l'abdomen) -‐type (brûlure Pyrosis, oppression/serrement, transfixante/irradiation dorsale…) -‐intensité (échelle EVA, réveils nocturnes+++, efficacité des antalgiques) -‐caractères évolutifs (durée, mode de survenue, facteurs déclenchants/soulageants, évolution dans la journée/année) -‐signe d'accompagnement (fièvre, signes fonctionnels digestifs et extra-digestifs)
Œsophage : épithélium malpighien fermé aux extrémités par 2 sphincters (sup /inf) *on note 4 types de nosologie : les pathologies tumorales (épidermoide ou adénocarcinome), les troubles moteurs (achalasie++), les RGO et les œsophagites infectieuses, toxiques, iatrogènes RGO : liquide acide de l'estomac remonte dans l’œsophage Pyrosis/Régurgitation *exploration morphologique : endoscopie digestive (=gastroscopie) +++ et 2em intention : TDM, transit baryté, écho-‐endoscope *exploration fonctionnelle : Ph-‐métrie 24h ou manométrie *symptôme : dysphagie, pyrosis, régurgitation, et autres manifestations extra digestive (ORL, cardiaques, broncho-‐pulmonaires) Toujours explorations cardiovasculaire en 1ère intention en cas de symptômes douloureux thoraciques isolés. *dysphagie : sensation d'arrêt sur le trajet de l’œsophage lors d'une déglutition ≠ douleur, c’est un signe d'alarme. Score d’Eckardt pour mesurer dysphagie (de 0 à 12) Attention au diagnostic différentiel, dysphagie pas à confondre avec : odynophagie (douleur de déglutition), anorexie ou satiété précoce, de “boule dans la gorge”, et des angines orientation étiologique : cancer de l’œsophage Altération de l’état general (AEG)++, œsophagite peptique sténosante, autres causes : œsophagite, achalasie et troubles moteurs conduite à tenir : dysphagie = endoscopie et manométrie *Pyrosis : expression classique du RGO, douleur à type de brûlure.
conduite à tenir : signe d'alarme = age>50ans, AEG, dysphagie, hémorragie digestive, anémie, résistance traitement (antisérétoire) bref ou récidive réaliser une endoscopie, si pas d’œsophagite visible : Ph-‐métrie ou traitement d'épreuve
Estomac : *nosologie : ulcère et ulcération gastroduodénal (chronique ou aiguë) ou cancer gastrique ( adénocarcinome) ou douleur épigastrique atypique : dyspepsie fonctionnelle *moyen d'exploration morphologique : endoscopie digestive, écho-‐endoscopie… *moyen d'exploration fonctionnel : scintigraphie gastrique *douleur ulcéreuse typique : épigastrique, crampe ou torsion sans irradiation, périodique, calmée par aliment et alcalin..., c'est un signe évocateur de la maladie
98
ulcéreuse gastroduodénal mais tous les ulcères ne présentent pas cette douleur, certains sont atypiques *conduite à tenir : signe d'alarme = age>45ans, AEG, anémie, contexte familial ou ethnique (cancer estomac), prise de traitements gastrotoxiques.
Vomissement : Reflux du contenu de l’estomac vers l’oropharynx dû à une contraction des muscles abdominaux et un relâchement du diaphragme et des SIO et SSO.
*analyse sémiologique : caractère, intensité, circonstances de survenue, signe d'accompagnement +++ *conséquence et complication : déshydratation et trouble ionique, lésion œsophagienne, pneumopathie d'inhalation, dénutrition *orientation étiologique : abdominal, neurologique, métabolique et endocrinienne, cardiaque, iatrogène, psychogène, indigestion/vomissement idiopathique, grossesse
99
UE6 – SD – Sémiologie – Cours n°2
Vendredi 6 janvier 2017
Guillaume Perrod
RT : Philippine d’Hébrail
RL : Hélène Simon
Sémiologie pancréatique
I. Introduction A. Rappel anatomique : le pancréas B. Objectifs du cours
II. Signes fonctionnels
A. Douleur pancréatique i. Pancréatite aigue ii. Pancréatite chronique iii. Cancers pancréatiques
B. Amaigrissement C. Insuffisance pancréatique exocrine D. Stéatorrhée
III. Signes physiques
A. Ictère B. Examens de l’abdomen C. Examens biologiques pancréatiques D. Examens morphologiques pancréatiques
i. Non invasifs ii. Invasifs
IV. Sémiologie des pancréatites aigues A. Signes cliniques B. Signes biologiques et morphologiques C. Etiologies
V. Pancréatite chronique
A. Signes cliniques B. Etiologies
100
VI- Adénocarcinome pancréatique
A. Signes cliniques B. Examens biologiques
VII- Conclusion
Abréviations :
PA: pancréatite aigue
PC : pancréatite chronique
101
I- Introduction
A- Rappel anatomique
Pancréas : glande composée de plusieurs parties :
Tête
Isthme
Corps
Queue
Elle est en situation rétro-péritonéale et a pour rapports :
L’estomac, en avant
La veine cave inférieure, l’aorte et les corps vertébraux, en arrière.
La tête du pancréas est entourée du cadre duodénal, l’isthme pancréatique se situe au niveau des
gros vaisseaux et la queue est en contact du hile splénique juste à côté de la rate.
C’est une glande amphicrine : elle a une activité exocrine et une activité endocrine. Elle joue un
rôle majeur dans la digestion et la régulation du taux de sucre chez l’Homme.
B- Objectifs du cours
Maladies inflammatoires du pancréas : pancréatites aigues (sémiologie, diagnostic, explorations
réalisées) et pancréatites chroniques
Maladies tumorales : tumeurs bénignes ou malignes (adénocarcinome)
Douleur pancréatique
Examens biologiques du pancréas
Examens morphologiques du pancréas
Insuffisance pancréatique exocrine
II- Signes fonctionnels
A- Douleur pancréatique
i. Pancréatite aigue
- Symptôme le plus fréquent des affections pancréatiques
- Elle peut être plus ou moins typique
- Douleur typique :
o siège : épigastrique
o irradiation : postérieure transfixiante (dans le dos, d’avant en arrière) ou
irradiation en hémi-ceinture (de l’épigastre jusqu’à l’hypochondre D ou G)
o début : brutal ou très rapidement progressif
o intensité : souvent forte, mais parfois simple gêne ou pesanteur épigastrique
o durée, rythmicité : évolution continue (pancréatites aigues) ou par crises
récidivantes (pancréatites chroniques)
o facteurs déclenchants ou aggravants : prise alimentaire, repas riches en
graisses et/ou fortement alcoolisés
o facteurs de soulagement : antéflexion du tronc (« chien de fusil »)
102
o Symptômes associés possibles : nausées, vomissements voire intolérance
alimentaire absolue
ii. Pancréatite chronique
- Douleurs = calculs obstructifs bouchent les canaux secondaires ou le canal principal,
ce qui entraine une hyperpression dans les canaux pancréatiques responsable de
douleurs abdominales importantes.
- Tendance à diminuer progressivement, voire à disparaitre, avec l’évolution de la
maladie et l’atrophie progressive de la glande. Plus la PC évolue et moins la douleur
sera typique. La PC est très symptomatique au début.
iii. Cancers pancréatiques
Douleurs solaires : l’innervation du pancréas se fait par le plexus solaire. Une tumeur du
corps ou de la queue du pancréas provoque une douleur solaire (épigastrique,
transfixiante, irradiant en hémi-ceinture).
Particulièrement fréquentes et souvent révélatrices dans les tumeurs de localisation
corporéo-caudale.
B- Amaigrissement
Il est multifactoriel, fréquent et induit par :
Restriction alimentaire volontaire en raison des douleurs induites par les repas
=>perte de poids
Le pancréas a une activité exocrine : il libère des sucs pancréatiques qui aident à la
digestion. Une PA ou une PC est responsable d’une mal-digestion donc d’une mal-
absorption entrainant d’un défaut d’assimilation des graisses => perte de poids
Mal absorption des graisses responsable d’une diarrhée graisseuse : la stéatorrhée
Diabète (insuffisance pancréatique endocrine) mal équilibré
La tumeur elle-même en cas de cancer pancréatique
C- Insuffisance pancréatique exocrine
Elle correspond à la diminution des sucs pancréatiques :
N’apparait que s’il ne reste plus que 10% de l’activité exocrine du pancréas
Mal-digestion entrainant un défaut d’absorption des graisses
Diarrhée grasse (stéatorrhée > 7g de graisse /24h lorsqu’on réalise un fécalogramme)
Dénutrition
Carence en vitamines liposolubles (A,D,E,K)
Ballonnements, gaz (fermentation excessive)
D- Stéatorrhée
C’est une diarrhée chronique (>4 semaines).
C’est une diarrhée confirmée (poids de selles > 300 g par jour)
103
Selles pâteuses, graisseuses, grisâtres, nauséabondes
Due à une réduction de 90% de la production de lipase
C’est un défaut d’absorption des graisses
III- Signes physiques
A- Ictère :
Coloration jaune des téguments et muqueuses par accumulation de bilirubine (taux >
17µmol/L) : subictère (seules les conjonctives sont colorées), ictère cutanéo-muqueux.
Interruption du flux biliaire secondaire à la pathologie pancréatique :
Pancréatite aigüe : obstruction du canal biliaire responsable d’une accumulation de
bile => ictère. Cause : calculs biliaires obstructifs qui provoquent une inflammation du
canal biliaire intra-pancréatique.
Pancréatite chronique : nodules compriment la voie biliaire principale dans la tête
du pancréas entrainant un défaut d’excrétion de la bile dans le duodénum => ictère
Cancer du pancréas : masse tumorale et adénopathies compriment la voie biliaire
principale, sténose de la voie biliaire principale par envahissement tumoral.
Bilirubine conjuguée ++ sécrétée dans les urines
Urines foncées
Selles décolorées, blanches, mastiques
Dépôts de pigments biliaires → prurit
Dans les affections tumorales, l’installation de l’obstruction de la voie biliaire principale
par la tumeur est assez lente. Le patient développe un ictère important sans fièvre (la bile
stagnante présente un risque d’infection) ni prurit → ictère d’installation nue (pas de
fièvre, pas de douleur ni de prurit), évocateur d’une tumeur de la tête du pancréas.
Nombreuses autres circonstances (pathologie des voies biliaires, hépatopathies et
hémolyse).
B- Examen de l’abdomen :
Douleur élective, épigastrique ++, parfois contracture généralisée tellement la douleur
est importante (irritation péritonéale).
Masse palpable, fixe ou peu mobile, kyste ? tumeur ? nodule de carcinose péritonéale
Grosse vésicule par compression prolongée du cholédoque dans sa partie basse (vésicule
distendue). L’association ictère cholestatique + grosse vésicule biliaire mobile avec la
respiration (signe de Courvoisier-Terrier) est de constatation rare (5%) mais
sémiologiquement évocatrice d’une obstruction biliaire
Obstruction de la veine splénique entraine :
une hypertension portale segmentaire. L’hypertension portale est responsable du
développement de l’ascite.
Une splénomégalie
C- Les examens biologiques pancréatiques
Les enzymes pancréatiques dans le sang (lipase) :
104
PA : Lipasémie supérieure à 3 fois la normale, associée à des douleurs de PA typiques
Amylase : peu spécifique => n’est plus utilisée
La cholestase : élévation concomitante de la phosphatase alcaline et de la gamma glutamyl
transpeptidase sanguines peut être la conséquence d’un obstacle au niveau de la voie biliaire
principale (lithiase, pancréatite chronique, tumeur).
Cytolyse : augmentation des ASAT, des ALAT, et de la bilirubine.
L’inflammation : l’élévation de la CRP et l’hyperleucocytose traduisent une réaction
inflammatoire proportionnelle à l’importance de la pancréatite.
Les marqueurs tumoraux : l’élévation de l’ACE et des CA A9-9 peut se voir dans les cancers du
pancréas.
D- Examens morphologiques pancréatiques :
i. Non invasifs : examens radiologiques
ASP (abdomen sans préparation) : cliché du ventre chez un patient debout de face. Presque plus
utilisé. L’ASP peut montrer des calcifications sur l’aire de projection du pancréas (L1-L2).
Echographie : au lit du patient, non irradiant, opérateur dépendant
Scanographie : irradiant + produit de contraste. Indispensable pour l’évaluation des lésions
intra- et péri-pancréatiques (score de la pancréatite). Scanner abdomino-pelvien injecté, 3 à 4
jours après la survenue de la douleur de PA, pour évaluer la sévérité de la PA et voir s’il y a de la
nécrose intra-parenchymateuse ou le développement de coulées de nécrose.
IRM et cholangio-pancréatico-IRM (CPRM) : non irradiant. Meilleur examen disponible. Ne
nécessite pas d’anesthésie. Très bonne exploration du pancréas. Met en évidence les canaux
biliaires et pancréatiques sans besoin d’injection de produit de contraste. Examen de référence
pour les voies biliaires intra-hépatiques.
105
Echographie-scanner-IRM peuvent montrer une augmentation de volume de tout ou partie du
pancréas ou au contraire une atrophie, des calcifications pancréatiques, une dilatation du canal
pancréatique principal, des formations kystiques
ii. Invasifs : examens endoscopiques, sous anesthésie générale.
Echoendoscopie haute : on descend un endoscope par la bouche et on se positionne au niveau
de D2. La sonde échographique permet de mettre en évidence des modifications canalaires et
parenchymateuses minimes, mieux que les méthodes précédentes.
Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) : très invasif. Il est utilisé à des
fins thérapeutiques (en cas de sténoses, dilatations et calculs des canaux pancréatiques et
biliaires) et non plus diagnostiques (très utilisé avant l’apparition de l’IRM). Complications
iatrogènes (liées aux gestes. Ex : perforations, hémorragies, pancréatites) fréquentes (3-5%).
IV- Sémiologie des pancréatites aigues
A- Signes cliniques
Douleurs abdominales à début rapidement progressif, intenses et permanentes, avec
position antalgique en chien de fusil
Vomissements, iléus paralytique
Selon la sévérité, choc hypovolémique, oligo-anurie, hypotension réfractaire, troubles
neuropsychiques et détresse respiratoire.
Il peut exister un tympanisme et une défense sus-ombilicale, voire même une contracture
généralisée mais très souvent les signes d’examen physique contrastent par leur pauvreté
avec la gravité du tableau général
En cas de fièvre associée avec bilan hépatique perturbé → rechercher une lithiase
biliaire.
B- Signes biologiques et morphologiques
Ils sont utiles au diagnostic :
Hyperlipasémie contemporaine des premiers signes cliniques
L’échographie a un intérêt diagnostique montrant l’hypertrophie de la glande,
l’hypoéchogène en cas d’œdème, et elle a surtout un intérêt étiologique du fait de la
visualisation de calculs vésiculaires ou du calibre de la voie biliaire extra et intra-
hépatique. Elle permettre plus tard le dépistage des pseudokystes. Elle ne visualise
cependant pas le pancréas dans sa totalité dans près d’un tiers des cas.
La scanographie fournit une bonne évaluation des lésions pancréatiques et des coulées
nécrotiques péri-pancréatiques.
Le volume des coulées de nécrose et l’importance de la nécrose de la glande ont une valeur
pronostique (score de Balthazar). Avec un score >7, la mortalité est > 15%.
C- Etiologies des pancréatites aigues
Biliaire (40%)
Alcoolique (40%) : >5 verres (unités) d’alcool/jour pendant plus de 5 ans.
106
Métabolique : hypertriglycéridémie, hypercalcémie
Tumorale : bénigne ou maligne
Auto-immune
Virale
Parasitaire
Médicamenteuse (anti-rétroviraux, anti-inflammatoires)
Génétique (mucoviscidose)
Iatrogène : post CPRE
V- Pancréatite chronique :
A- signes cliniques
Calcifications pancréatiques, fibrose parenchymateuse et anomalies canalaires
Signes cliniques :
Douleur : signe principal, profil très varié (poussées aigues, fond douloureux
permanent, post-prandiales, intermittentes….)
Tendance à s’estomper avec le temps : 85% après 5 ans, 100% après 15-20 ans.
Poussée de PA sur PC
Diabète : 40 à 80% après 15 ans
Stéatorrhée, amaigrissement, mal-digestion
Vomissements, amaigrissement : pseudokyste → compression gastrique, duodénale
Ictère
Hémorragie :
Thrombose veineuse mésentérique → hypertension portale segmentaire et risque
d’hémorragie par rupture de varices oesophagiennes.
Wirsungorragie par rupture de pseudo-anévrisme
Epanchement péritonéal, pleural : ascite riche en lipase.
B- Etiologies des pancréatites chroniques
Alcooliques : 80%
Héréditaires : mucoviscidose
Idiopathiques
Autres : hypercalcémie, auto-immunes
VI- Adénocarcinome pancréatique : 90% des cancers du pancréas
A- Signes cliniques
Douleurs solaires : syndrome pancréatico-solaire de Chauffard : épigastralgies à
irradiation dorsale transfixiante, chien de fusil.
Ictère :
Cancer de la tête du pancréas ++ → sténose biliaire
Installation insidieuse, évolution continue
107
Absence de crise douloureuse ou de fièvre ( ≠ angiocholite lithiasique)
Accompagné d’urines foncées, selles décolorées et de prurit.
Amaigrissement et asthénie (AEG) : constantes
Formes évoluées :
Hépatomégalie métastatique
Carcinose péritonéale : ascite néoplasique
Sténose duodénale : vomissements
Autres manifestations :
Apparition ou aggravation d’un diabète
Pancréatite aigue surajoutée
B- Examens biologiques
Ils sont souvent peu utiles au diagnostic.
L’élévation du taux sérique de l’antigène CA19.9 est présente dans 80% des cas car il s’agit le
plus souvent de tumeurs déjà volumineuses.
Le CA19.9 n’est pas sensible pour la détection des petites tumeurs.
Il n’est pas spécifique, surtout en présence d’une cholestase.
VII- Conclusion
Pathologies pancréatiques :
Pancréatites aigues : douleur épigastrique transfixiante dorsale, irradiant en hémi-
ceinture (préférentiellement vers l’hypochondre D). évolution rapide et intense. Position
antalgique : en chien de fusil
Pancréatites chroniques
Cancer du pancréas (adénocarcinome)
Terrain :
Homme 40 ans, alcool → pancréatite chronique
Homme ou femme > 60 ans → cancer du pancréas
A tout âge →pancréatite aigue
108
FICHE RECAPITULATIVE
I. Rappels anatomiques sur le pancréas :
• Organe profond du système digestif, en situation rétro-péritonéale, derrière l’estomac.
• Glande amphicrine : à activité exocrine (sucs pancréatiques) et endocrine (insuline et
glucagon)
• Divisé en plusieurs parties :
- la tête du pancréas : sous le foie, entourée par le cadre duodénal, traversée par la voie biliaire
principale (canal cholédoque)
- l’isthme pancréatique au niveau des gros vaisseaux
- le corps , dirigé vers le haut à gauche
- la queue, l’extrémité gauche du pancréas , au contact du hile splénique
II. Signes cliniques :
• Signes fonctionnels :
- Douleur pancréatique :
Pancréatite aigüe : douleur typique = siège épigastrique, irradiation postérieure transfixiante
ou dans les hypochondres en hémi-ceinture, début brutal ou rapidement progressif, intensité
souvent forte, parfois simple gêne ou pesanteur, durée, rythmicité : évolution continue
(pancréatites aigües) ou par crises récidivantes (pancréatites chroniques), facteurs
déclenchant ou aggravant : prise alimentaire, repas riche en graisses et/ou alcoolisés,
facteurs soulageant : antéflexion du tronc (en chien de fusil), symptômes associés possibles:
nausées, vomissements voire intolérance alimentaire absolue.
Pancréatite chronique : calculs obstructifs, plus la PC évolue moins la douleur sera typique.
Cancers pancréatiques : douleurs solaires, souvent tumeur de localisation corporéo-caudale.
- Amaigrissement : fréquent et multifactoriel, restriction alimentaire volontaire, mal-digestion,
diabète, tumeur.
- Insuffisance pancréatique exocrine : diminution des sucs pancréatiques, mal-digestion,
stéathorrée, dénutrition, carences en vitamines liposolubles, ballonnements, gaz.
- Stéathorrée : diarrhée chronique, selles pâteuses, graisseuses, grisâtres et nauséabondes,
défaut d’absorption des graisses, uniquement présente en cas d’insuffisance pancréatique
exocrine avancée.
Signes physiques :
- Ictère : coloration jaune des téguments et des muqueuses par excès de bilirubine (taux >
17μmol/L) dû à l’interruption du flux biliaire, subictère ou ictère cutanéo-muqueux,
conséquences : urines foncées, selles décolorées, prurit. Dans les affections tumorales = ictère
d’installation nue.
- Examen de l’abdomen : douleur élective épigastrique ++, parfois dans généralisée, masse
palpable (kyste ? tumeur ? nodule de carcinose péritonéale ?), grosse vésicule par compression
109
prolongée du cholédoque dans sa partie basse, ascite (dû à une hypertension portale
segmentaire), splénomégalie.
III. Examens complémentaires :
Examens biologiques :
- enzymes pancréatiques dans le sang (lipase ++)
- cholestase (phosphatase alcaline et gamma glutamyl transpeptidase)
- cytolyse (ASAT, ALAT, bilirubine)
- inflammation (CRP et hyperleucocytose)
- marqueurs tumoraux
Examens morphologiques :
Non invasifs
- ASP : Abdomen Sans Préparation
- échographie
- scannographie
- IRM et cholangio-pancréato-IRM (CPRM : examen de référence pour les voies biliaires intra
hépatiques)
Invasifs
- échoendoscopie haute
- cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE)
IV. Sémiologie pancréatique :
Pancréatite aigüe : - signes cliniques : douleurs abdominales, vomissements, iléus paralytique, éventuellement :
choc hypovolumique, oligo-anurie, hypotension réfractaire, troubles neuro-psychiques, détresse
respiratoire, tympanisme et défense sus-ombilicale
- signes biologiques et morphologiques : hyperlipasémie, échographie (hypertrophie,
hypoéchogène en cas d’œdème, pseudokystes), scannographe
- étiologies diverses : majoritairement alcoolique (40%) et biliaire (40%)
Pancréatite chronique :
- signes cliniques : douleur, poussée de pancréatite aigüe, diabète, stéathorrée , amaigrissement,
vomissements, ictères, hémorragies …
- étiologies : majoritairement alcoolique (80%)
Adénocarcinome pancréatique :
- signes cliniques : douleurs solaires, ictère, amaigrissement et asthénie, formes évoluées :
hépatomégalie métastatique, carcinose péritonéale, sténose duodénale
- examens biologiques : antigène CA19.9 non spécifique
110
111
UE6 – SD – Anatomopathologie –
Cours n°1
05/01/17
Benoit TERRIS
RT : Marie Coudray
RL : Marine Sisouvan
Physiopathogénie du cancer gastrique
Plan :
I. Introduction A. Le cancer gastrique B. Facteurs et affections prédisposant au cancer gastrique
II. Helicobacter Pylori
A. Historique du cancer gastrique B. Caractéristiques C. Diagnostic d’une infection par HP D. Conséquence de l’infection par HP E. Transmission de HP F. Distribution de la gastrite à HP
III. Séquence étio-pathogénique du cancer gastrique
A. La gastrite B. Carcinogénèse
a. Réponse immunitaire à HP : inflammation b. Atrophie c. Métaplasie d. Dysplasie
C. Le cancer gastrique a. Exemples de cancers b. Les différents types de cancers
i. Adénocarcinome de type intestinal ii. Adénocarcinome à cellules indépendantes
c. Traitements Abréviations : HP : Helicobacter Pylori
112
I. Introduction A. Le cancer gastrique
Le cancer gastrique est fréquent dans le monde, moins fréquent en Occident (2e cause de mortalité après celui des poumons). En France, il y a environ 6500 nouveaux cas par an et 4700 décès : cancer à mortalité élevée (2e rang des cancers digestifs). Malgré le développement de l’endoscopie ou de la chirurgie, il y a eu peu de progrès ces 20 dernières années. Les techniques de dépistage permettent de détecter des cancers superficiels ou débutants, dont la fréquence en occident ne dépasse pas les 12% des cancers diagnostiqués. La probabilité de survie à 5 ans ne dépasse cependant toujours pas 20%. C’est donc une problématique qui demeure importante due aux nombreux décès qu’il cause d’où la nécessité d’une identification précoce de ces cancers. On assiste cependant en France à une diminution de l’incidence du cancer gastrique (-30% en 20 ans). Cette amélioration concerne surtout les cancers de la partie distale de l’estomac. Rappel : L’estomac comporte différents segments : le cardia sous l’œsophage, le fundus ou le corps à la partie intermédiaire et l’antre à la partie distale qui se termine par le pylore. Grâce à la diminution de l’infection par la bactérie HP, responsable de la majorité des cancers gastriques, on observe donc une baisse de l’incidence des cancers gastriques (surtout en Occident) ce qui s‘explique par amélioration des comportements alimentaires et l’amélioration de la conservation des aliments. L’incidence du cancer gastrique est de 10 à 70 habitants pour 100 000 mais cette incidence est toutefois très variable dans le monde : La France et les USA sont des pays à faible incidence alors qu’au Japon et en Amérique du Sud, l’incidence est plus élevée.
B. Facteurs et affections prédisposant aux cancers gastriques
- Infection chronique par HP (+++) - Prédisposition génétique (abordé dans le cours sur le cancer du côlon) :
→ Syndrome de Lynch : lié à des mutations des gènes de réparation de l’ADN → Polyposes héréditaires (polypose adénomateuse familiale, syndrome de Peutz-Jeghers, polypose juvénile) → Mutation de la E-cadhérine (« cancers gastriques diffus héréditaires »)
- Affections prédisposantes : → Maladie de Biermer (ou gastrite auto-immune) : auto-anticorps qui reconnaissent des cellules pariétales gastriques et détruisent la muqueuse gastrique → Gastrectomie partielle → Maladie de Ménétrier → Polypes gastriques de type adénomateux
- Facteurs alimentaires et niveau socio-économique → Consommation excessive de sel et de nitrates → Effet protecteur des fruites et des légumes → Bas niveau socio-économique
113
II. Helicobacter Pylori A. Historique du cancer gastrique
La découverte de la bactérie est survenue très tardivement, en 1982 (due au fait que cette bactérie se cultive de manière très particulière). Il existait auparavant une théorie héréditaire, basée sur la famille de Napoléon Bonaparte, pour expliquer la survenue du cancer gastrique (car beaucoup de membres de sa famille ont été atteints d’un cancer gastrique, Napoléon étant lui-même mort d’un cancer gastrique). En 1994, HP est classé comme une agent carcinogène de classe 1 (le plus haut dans la classification), le lient est donc clairement établi entre l’agent infectieux et la survenue du cancer : le cancer gastrique est dit d’origine infectieuse (#captainobvious).
B. Caractéristiques Ce germe vit dans l’estomac chez de nombreux humains (1/3), l’Homme est son réservoir. C’est une infection commune mais il a fallu des siècles pour que cela soit découvert. Il a été décrit par des scientifiques allemands, qui, en regardant des lames de muqueuse gastrique, ont constaté la présence de bâtonnets au sein du mucus. Il fut montré plus tard que ces bâtonnets étaient souvent associés au cancer gastrique mais c’est en 1982 que la bactérie a été isolée et mise en cause dans le cancer gastrique par Warren et Marshall. C’est un bacilles Gram négatif spiralé ou arqué, à la culture lente et exigeante en facteurs de croissance et nécessitant une microaérophilie importante (en raison d’une grande mobilité). Il existe différentes espèces pathogènes qui sont liées à des variabilités de la souche ADN, qui entrainent des agents pathogènes plus ou moins infectieux. Le germe sécrète des facteurs de virulence : protéines cagA, vacA et HP-MP1.
C. Diagnostic d’une infection par HP Il existe 2 types de test :
- Test invasif : repose essentiellement sur l’endoscopie gastrique avec biopsies → on en fait beaucoup en France en raison d’une symptomatologie plus ou moins importante : douleur épigastrique, reflux, sensation de brûlure rétro sternale → à partir de là, l’entérologue peut └> prélever un fragment gastrique au niveau de l’antre et faire une culture (pas beaucoup pratiquée car trop d’inconvénients) └> faire une histologie └> faire un test à l’uréase : on se base sur les propriétés de HP qui produit une enzyme, l’uréase, et si on met la biopsie sur un papier imbibé d’urée, on voit que l’urée est transformée par l’uréase en ammoniac et CO2, et l’augmentation du pH fait que cette bandelette riche en urée va aboutir au virage du colorant → méthode moléculaire (PCR)
- Test non invasif : → sérologie : ne permet de dire que si le patient a été en contact avec la bactérie mais on ne sait pas si elle est encore présente chez le patient → test respiratoire à l’urée marquée au Carbone 13 : il repose également sur la présence de l’uréase. S’il y a une infection par HP, l’urée sera transformée en 13CO2 et ammoniac
114
par l’uréase. Le 13CO2 va être éliminé par voie respiratoire et ainsi sa présence permettra de diagnostiquer l’infection par HP.
→ dosage d’antigènes bactériens dans les selles
La méthode la plus utilisée est la fibroscopie avec analyse histologique.
Il est à noter que l’histologie a une sensibilité et une spécificité plutôt bonne mais plus faible que la culture (qui est compliquée à réaliser e, pratique). Le test respiratoire à l’urée et la détection d’antigènes bactériens dans les selles ont une bonne sensibilité en plus d’être non invasifs. En pratique quotidienne, l’histologie est utilisée car elle permet d’identifier la présence d’HP et d’évaluer l’état de la muqueuse gastrique.
D. Conséquences de l’infection par HP L’infection par HP entraine naturellement :
- Une gastrite chronique dans 100% des cas : inflammation de la muqueuse gastrique - Une atrophie gastrique dans 25-50% des cas : l’organisme a du mal à évacuer le germe et
cela entraine une diminution de la masse glandulaire présente au niveau de la muqueuse gastrique
115
- Une maladie ulcéreuse pour 1/6 des cas : production d’acide très importante va entrainer des ulcères duodénaux ou gastriques
- Un adénocarcinome gastrique dans 1 cas sur 1000 - Un lymphome du MALT gastrique dans 1 cas sur 10 000
Lorsque la phase inflammatoire est très importante (gastrite chronique active), on peut retrouver HP car il préfère les conditions de pH acide et quand l’atrophie se constitue, le pH augmente ce qui est moins propice à sa survie.
E. Transmission de HP La transmission de HP est interhumaine, essentiellement pendant l’enfance, souvent chez des patients à niveau socio-économique assez bas. Cela explique une incidence dans les pays développés en baisse chez les sujets jeunes et une stabilité dans les pays en voies de développement.
F. Distribution de la gastrite à HP Selon l’hôte et ses particularités (notamment en terme de sécrétion), la gastrite n’évoluera pas de la même façon :
- Si le sujet est hyper sécréteur, l’atrophie se limitera à la partie antrale de l’estomac. - Si le sujet est hypo ou normo sécréteur, l’atrophie concernera tout l’estomac de manière
diffuse, ce qui majore le risque de cancer gastrique.
Rappel de physiopathogénie de l’estomac : On trouve dans l’estomac des cellules G à gastrines et des cellules pariétales au niveau de l’antre. La production d’ions H+ par les cellules pariétales de l’estomac est régulée par les cellules G et D de l’antre et les cellules ECL. Les cellules G sont stimulées par l’arrivée du bol alimentaire. Elles
116
vont ainsi sécréter de la gastrine qui va induire la sécrétion d’histamine par les cellules ECL, permettant ainsi le relargage d’ions H+ par les cellules pariétales. Enfin, les cellules D exercent un rétrocontrôle négatif sur les cellules G en sécrétant de la somatostatine.
En cas de gastrite antrale, il y a une production d’ammoniac dans la cavité gastrique et ainsi une hausse du pH gastrique. Le rétrocontrôle par la somatostatine est donc fortement diminué et la sécrétion d’ions H+ est augmentée : il y a mise en place d’une hypergastrinémie. A long terme, cette hypergastrinémie devient de moins en moins efficace à cause d’une diminution du nombre de cellules pariétales, et donc d’un épuisement de la sécrétion. Cela aboutie à une augmentation du pH dans la cavité gastrique.
III. Séquence étio-pathogénique du cancer gastrique A. La gastrite
La gastrite est une maladie inflammatoire de la muqueuse gastrique. Elle est le plus souvent asymptomatique avec un aspect endoscopique peu spécifique. Elle a donc une définition uniquement histologique. Elle est le plus souvent sue à une infection par HP, mais n’en est pas spécifique. Il existe différents types de gastrites : due à l’infection par HP, gastrite chronique atrophique auto-immune, gastrite lymphocytaire… On lui oppose la gastropathie, où il n’y a pas d’inflammation. Elle peut être due à un œdème ou une congestion de la muqueuse gastrique, lors de la prise d’antiinflammatoire (souvent aspirine ou autres AINS), ce qui peut déclencher des ulcères ou hémorragies. La gastrite chronique : HP est présent au sein de la cavité gastrique et reste à la surface des cellules épithéliales. Il entraine cependant une réaction inflammatoire aboutissant au recrutement des lymphocytes B et T et des polynucléaires. HP ne traverse pas l’épithélium mais des signaux moléculaires aboutissent à une attraction à partir des vaisseaux des cellules inflammatoires. Elles se mettent à sécréter des
117
interleukines ce qui contribue au maintien de l’inflammation et à la production de radicaux libres d’interférons. Facteurs déterminant le type de gastrite :
- HP lui-même +++ - Facteurs de virulence de la bactérie : protéines plus ou moins virulentes cagA, toxine vacA - Facteurs de l’hôte : sécrétion d’acide basse (en lien avec la masse de cellules pariétales),
et susceptibilité génétique (polymorphisme des gènes IL1β et TNFα) - Facteurs de l’environnement - Carence en acide ascorbique - Sel
B. Carcinogénèse a. Réponse immunitaire à HP : inflammation
Les bactéries, au contact de la surface épithéliale, vont générer un certain nombre de signaux à l’origine de la production d’IL8 par les cellules épithéliales à l’origine du recrutement de lymphocytes et de plasmocytes au niveau du chorion de la muqueuse gastrique. Ces cellules inflammatoires vont à leur tour sécréter de l’interleukine pour essayer de contrer l’infection par HP. C’est le plus souvent inefficace, et l’infection n’est stoppée qu’à l’aide d’antibiotiques. Tissu sain : Sur le plan histopathologique, on retrouve des cryptes bordées par les cellules mucosécrétantes à pôle muqueux fermé (vacuole de mucus et noyaux en position basale), et des glandes gastriques à l’origine notamment de la sécrétion d’ions acides. Il n’existe ici pas dans le chorion de cellules inflammatoires.
Dans le cas d’une infection par HP, on retrouve dans le chorion d’innombrables « points noirs » correspondant à l’afflux de lymphocytes et de plasmocytes (traduit l’afflux de cellules inflammatoires), qui vont former des nodules lymphoïdes à centre germinatif clair = aspect typique d’une gastrite chronique due à HP.
118
b. Atrophie Au long terme, la gastrite devient atrophique. L’inflammation va laisser place à la survenue d’une fibrose et à la disparition progressive des glandes.
c. Métaplasie
L’atrophie s’accompagne en général d’une métaplasie intestinale, qui consiste en la transformation de l’épithélium cubique gastrique à pôle muqueux fermé en un épithélium de type intestinal caliciforme, c’est à dire à pôle muqueux ouvert. Les cellules épithéliales possèdent alors une volumineuse vacuole que l’on peut mettre en évidence par une coloration au bleu Alcian. Lorsque cette métaplasie intestinale s’installe, il y a un risque de cancer. C’est un évènement décisif dans la cancérogénèse. Par conséquent l’élimination de
119
HP alors qu’il y a déjà une métaplasie intestinale ne réduira pas le risque de cancer gastrique s’il est éradiqué avant que cela diminue grandement le risque de cancer gastrique. Elle commence essentiellement dans la partie antrale de l’estomac (s’arrête là pour les hypersecreteurs) et diffuse d’abord sur la petite courbure puis gagne ensuite le corps et la grande courbure (pour les normo et les hypos sécréteurs).
d. Dysplasie
La dysplasie se greffe sur la métaplasie intestinale. Il s’agit d’altérations cellulaires et architecturales montrant une propension à la transformation maligne. Il s’agit d’un état précancéreux superficiel qui va évoluer en carcinome si rien n’est fait. On parle de lésion néo-‐- plasique. On la définit par les anomalies pathologiques présentes : noyaux plus volumineux, qui se superposent, diminution de la mucosécrétion… En fonction de l’avancée, on parlera de dysplasie de haut grade ou de bas grade. Plus la dysplasie est importante, et plus la probabilité d’avoir un cancer gastrique est importante.
Avec une atrophie, faible risqué cancer, qui augment au stade de métaplasie intestinale et qui augmente encore plus au stade de dysplasie. Une dysplasie de bas ou de haut grade entraine un fort risqué de développer n cancer gastrique à court terme cad dans l’année suivant la découverte de cette dysplasie. Une grande partie de ces cancers sont asymptomatique et sont donc découverts à des stades avancés.
C. Cancer gastrique
a. Exemples de cancer
120
b. Les différents types de cancers i. Adénocarcinome de type intestinal
C’est un carcinome d’origine glandulaire fortement lié à la présence d’HP. On les rencontre dans la partie distale de l’estomac sur des gastrites chroniques atrophiques. On retrouve ainsi des structures glandulaires bordées par des cellules tumorales. Il débute à la muqueuse et se propage de proche en proche à la sous-‐- muqueuse puis la musculeuse. Le cancer colonise ainsi de la superficie à la profondeur : muqueuse sous muqueuse musculeuse sous séreuse, c’est la même chose sur tous les segments digestifs. On apprécie ainsi l’évolution du cancer en fonction de la profondeur atteinte par les cellules tumorales. C’est un cancer bien limité.
ii. Adénocarcinome à cellules indépendantes ou linite Il est le plus souvent indépendant de HP. Ce cancer étant constitué de cellules indépendantes, il n’y a pas de structures glandulaires, mais des nappes de cellules indépendantes (ou en bague à chaton, caractéristique de ce type de cancer) au cytoplasme rempli de mucosécrétions et au noyau refoulé en
121
périphérie. Il y a surtout une stroma-‐-réaction très importante(fibrose), qui permet de différencier ce cancer du précédent. C’est un cancer mal limité qui s’étend profondément dans la paroi gastrique et diffuse rapidement à distance de l’estomac. Une fibrose mutilante accompagne ce type de cancer. L’incidence des cancers de type intestinal a tendance à diminuer du fait de la diminution du nombre d’infections par HP, alors de l’incidence du cancer à cellules indépendantes stagne voire augmente légèrement.
c. Traitements
Pour traiter l’infection par HP, on pratique une trithérapie, où l’on associe un inhibiteur de la pompe à proton avec deux antibiotiques : souvent l’amoxicilline et clarithromycine, pendant à 10 jours
Si une biopsie montre une métaplasie intestinale ou une atrophie sévère étendue, il est suggéré de pratiquer une surveillance par endoscopie (cf. ci-‐-dessous ; MI=métaplasie intestinale). Dans ces cas-‐-là, on ne traite pas pour éradiquer HP car la bactérie a déjà largement disparue.
122
FICHE RECAPITULATIVE
EPIDEMIOLOGIE DU K GASTRIQUE
K de l’estomac = 2ème cause de mort par K (après le K du poumon) Survie à 5 ans = 20% Pays en voie de développement +++ (prévalence HP dans PVD = Avec des facteurs prédisposants : - Infection par HP +++ (carcinogène de classe I !) - Prédispositions génétiques - Affections prédisposantes (Maladies de Biermer et de Ménétrier, gastrectomie partielle, polypes gastriques adénomateux) - Facteurs alimentaires et niveau socio-‐-économique (hygiène et conservation des aliments, consommation sel et nitrates en abondance ≠ effet protecteur des fruits et légumes)
HP : AGENT INFECTIEUX CARCINOGÈNE +++ Présent chez 1/3 des humains (contamination oro-‐-orale/fécale)
Bacille Gram négatif, spiralé ou arqué avec flagelles et produisant des protéines virulentes (cagA, vacA, HP-‐-MP1)
Dg d’infection à HP fait sur tests : - Invasifs : analyse histologique de biopsie prélevée en fibroscopie haute / test du papier buvard sensible au pH / PCR d’ADN - Non invasifs : Sérologie / test respiratoire à l’urée marquée au carbone 13 /identification d’Ag dans les selles Conséquence d’une infection à HP = gastrite chronique (100% des cas)
+ atrophie gastrique (25-‐-50%) + maladie ulcéreuse duodénale ou gastrique (1/6 cas) + adénocarcinome gastrique (1%) + lymphome du MALT gastrique (1/10 000 cas) Hypersécréteur (atrophie de la portion antrale) ≠ Normo/Hyposécréteur (atrophie diffuse) GASTRITE CHRONIQUE : K GASTRIQUE - Inflammation (présence de nodules lymphoïdes, infiltrat de LT) - Atrophie (disparition de l’étage des glandes et fibrose) - Métaplasie (épithélium gastrique devient intestinal = cellules caliciformes) - Dysplasie (lésions pré-‐-néoplasiques) - Adénocarcinome - De type intestinal - A cellules indépendantes indifférentiées (/ « linite plastique ») TRAITEMENT IPP + amoxicilline + clarithromycine (durée : 7-‐-10j) +/-‐- surveillance endoscopique (si atrophie ou métaplasie intestinale sévère ou étendue)
