GASTRO-ENTEROLOGIE

Mathieu Uzzan

Gastroentérologue

Paris

mathieuuzzan@gmail.com

Gastro-entérologie D3

CCA

Enoncé Mme T, 64 ans, aucun antécédent.

Douleurs abdominales en fosse iliaque gauche depuis 24 heures

T° = 38,6°C

GB = 120000/mm3 ( PNN) CRP 56 Bilan hépatique normal

Bandelette urinaire -

QRU 1

• Quel examen complémentaire faites-vous ?

A.abdomen sans préparation

B.scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste

C.coloscopie

D.échographie abdominale

E.aucun

Corrigé QRU 1

• Quel examen complémentaire faites-vous ?

A.abdomen sans préparation

B.scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste

C.coloscopie

D.échographie abdominale

E.aucun

Indications ASP

• lithiase urinaire

• corps étranger

• colite aiguë grave

• suspicion d’occlusion intestinale

Enoncé Le diagnostic de diverticulite sigmoïdienne non compliquée est confirmé

QRM 2

• Quelle est votre prise en charge thérapeutique ?

A.hospitalisation

B.paracetamol

C.anti inflammatoire non stéroïdien

D.antibiothérapie par amoxicilline - acide clavulanique

E.sigmoïdectomie à froid

Corrigé QRM 2 : B, D

• Quelle est votre prise en charge thérapeutique ?

A.hospitalisation

B.paracetamol

C.anti inflammatoire non stéroïdien

D.antibiothérapie par amoxicilline - acide clavulanique

E.sigmoïdectomie à froid

Indications d’une sigmoïdectomie à froid

• Après une première poussée : • Patient jeune (< 50 ans)

• Immunodéprimé

• première poussée compliquée

• Après 2 poussées ?? Intérêt discuté

Dossier Progressif 1

Enoncé Michel, jeune homme de 25 ans vient vous voir pour des douleurs chroniques de la fosse iliaque droite.

Il ne présente aucun antécédent mais dit souffrir de ballonnements depuis plusieurs années.

Il mesure 1m75 et pèse 65 kg.

Il a déjà fait un scanner en ville trouvant une iléite terminale sur 40 cm.

QRM 1 • Dans cette liste, quelles pathologies sont des causes d’iléite

terminale ?

A.tuberculose digestive

B.maladie de Crohn

C.recto-colite hémorragique

D.lymphome digestif

E.ischémie digestive

Corrigé QRM 1 • Dans cette liste, quelles pathologies sont des causes d’iléite

terminale ?

A.tuberculose digestive

B.maladie de Crohn

C.recto-colite hémorragique (exception = iléite de reflux)

D.lymphome digestif

E.ischémie digestive

Iléite terminale : étiologies

• Infectieuses : Tuberculose

Yersiniose

• Inflammatoires Maladie de Crohn

Maladie de Behçet

Purpura rhumatoïde

• Vasculaires

• Iatrogènes : radique

• Tumorale : lymphome

QRM 2 • Vous réalisez des biopsies. Quels résultats seraient compatibles avec

une maladie de Crohn ?

A.inflammation chronique

B.granulome épithéloïde gigantocellulaire

C.nécrose caséeuse

D.présence de kystes

E.distorsion glandulaire

Corrigé QRM 2 : A, B, E • Vous réalisez des biopsies. Quels résultats seraient compatibles avec

une maladie de Crohn ?

A.inflammation chronique

B.granulome épithéloïde gigantocellulaire

C.nécrose caséeuse

D.présence de kystes

E.distorsion glandulaire

Maladie de Crohn Recto-colite hémorragique

Localisation digestive : -Iléon terminal -Partie haute du tube digestif -Ano-périnéale

Coloscopie : -Intervalles de muqueuse saine -Atteinte iléale Histologie : -Inflammation transmurale -Granulomes épithéloïdes

Biologie : -Profile ASCA + / ANCA –

Localisation digestive : -Colon et Rectum uniquement Coloscopie : -Atteinte ascendante continue depuis le rectum -Pas d’intervalle de muqueuse saine Histologie : -Inflammation superficielle épargnant la sous-muqueuse -Absence de granulome

Biologie : -Profil plutôt ANCA + / ASCA –

Enoncé Le diagnostic de maladie de Crohn est confirmé.

Et Michel est finalement opéré. Il est réalisé une résection iléo-caecale emportant 50 cm d’iléon.

Dans les suites de son intervention il se

déclare gêné par une diarrhée mousseuse

non sanglante

QROC 3 • Quelle est la cause de sa diarrhée selon-vous ?

Corrigé QROC 3 • Quelle est la cause de sa diarrhée selon-vous ?

malabsorption des acides biliaires

QRM 4 • Quels sont les éléments exclusivement absorbés au niveau de

l’iléon ?

A.fer

B.vitamine B12

C.acide folique

D.acides biliaires

E.magnésium

Corrigé QRM 4 : B, D, E • Quels sont les éléments exclusivement absorbés au niveau de

l’iléon ?

A.fer

B.vitamine B12

C.acide folique

D.acides biliaires

E.magnésium

03/12/13

4

Ca +Fer

Folates, vitamine D

Azote (aa et peptides)

Lipides, vit LS (ADEK)

vitamines HS

OE (zinc…)

Vit B12

Sels biliaires

Mg

Fermentation

Absorption

hydroelectrolytique

Côlon

Iléon 1/3

Jéjunum 2/3

Longueur et valeur fonctionnelle (macronutriments) Duodénum: 50 cm 50%

Jéjunum: 200 cm 40%

Iléon: 100 cm 10%

Capacités d’absorption le long de l’intestin

Intestin et absorption H2O Na Jéjunum + iléon: 80% 75%

Côlon: 20% 25%

Principaux sites d’absorption intestinale

folates"

Mg"Eau"

Na"

Flux hydrique grêle moyen et distal Débit iléal

Enoncé Quelques semaines plus tard, Michel consulte au SAU de votre hôpital pour des douleurs anales brutales

QROC 5 • Quel est votre diagnostic ?

Corrigé QROC 5 • Quel est votre diagnostic ?

Abcès de la marge anale

Manifestation ano-périnéale de la maladie de Crohn

Enoncé Décidément peu chanceux, Michel re-consulte aux urgences de votre hôpital quelques semaines plus tard pour l’apparition de nodules violacés, douloureux, au niveau des faces antérieurs des 2 jambes

QRU 6 • Quel est votre diagnostics ?

A.dermatite atopique

B.psoriasis en goutte

C.érythème noueux

D.pyoderma gangrenosum

E.mélanome

Corrigé QRU 6 : C • Quel est votre diagnostics ?

A.dermatite atopique

B.psoriasis en goutte

C.érythème noueux

D.pyoderma gangrenosum

E.mélanome

Erythème noueux

• Maladies inflammatoires :

- Behçet

- Sarcoïdose (Lofgren)

- MICI

• Infection :

- Tuberculose

- Streptocoque

- Yersinia

• Autres :

- Médicaments

- Lymphome

• Idiopathique

Manifestations extra digestives MICI

Rhumatologiques : Polyarthalgies inflammatoires axiales et/ou périphériques Cutanées : Nombreuses et diverses++ Erythème noueux, Pyoderma gangronesum… Cholangite sclérosante primitive Oculaires : Uvéites, épisclérite Anopérinéales (pour la Maladie de Crohn uniquement) : Fissures, marisques, abcès, fistules

Dossier Progressif 2

Enoncé Mme F, 58 ans, sous antivitamineK pour une AC/FA, vient vous voir pour un test positif de recherche de sang dans les selles dans le cadre du dépistage du cancer du côlon.

QRM 1

• Quelles sont les modalités de ce test ?

A.destiné à la population à faible risque

B.à partir de 50 ans

C.s’adresse à une personne dont le père a eu un cancer du côlon à 70 ans

D.doit être réalisé tous les 4 ans

E.est suivi d’une coloscopie en cas de positivité

Corrigé QRM 1 : B, C, E

• Quels sont les modalités de ce test ?

A.destiné à la population à faible risque

B.à partir de 50 ans

C.s’adresse à une personne dont le père a eu un cancer du côlon à 70 ans

D.doit être réalisé tous les 4 ans

E.est suivi d’une coloscopie en cas de positivité

30 points

TEST HEMOCCULT®

• Pour les personnes à risque moyen (Population générale à partir de 50 ans)

• Tous les 2 ans

• De 50 à 74 ans

• Suivi d’une coloscopie si positivité

QRM 2

• Concernant les tests immunologiques pour la recherche de sang

occulte dans les selles, quelles affirmations sont exactes ?

A.repose sur la détection d’éléments de la membrane du globule rouge par des anticorps spécifiques

B.il y a moins de faux négatifs qu’avec le test hemoccult®

C.nécessite l’envoi de 6 échantillons de selle

D.sa sensibilité est d’environ 80%

E.est utilisé en France depuis 2005

• Concernant les tests immunologiques pour la recherche de sang

occulte dans les selles, quelles affirmations sont exactes ?

A.repose sur la détection d’éléments de la membrane du globule rouge par des anticorps spécifiques

B.il y a moins de faux négatifs qu’avec le test hemoccult®

C.nécessite l’envoi de 6 échantillons de selle

D.sa sensibilité est d’environ 80%

E.est utilisé en France depuis 2005

Corrigé QRM 2 : B

10 points

TEST HEMOCCULT® + ≠ Cancer

• 30-40% de polypes

• 10% de cancers

• 50% de coloscopies normales

TEST IMMUNOLOGIQUE

• Ac dirigé contre l’Hb humaine (non influencé par l’alimentation)

• Détecte 8 cancers sur 10 (versus 4/10)

• 1 seul prélévement nécessaire (versus 6)

QRM 3 • Sa mère a eu un cancer du côlon à 72 ans. La patiente vous dit

qu’on aurait dû lui prescrire une coloscopie plus jeune. Que lui

répondez-vous ?

A.oui, elle aurait dû avoir une coloscopie à 45 ans

B.oui, elle aurait dû avoir une coloscopie à 67 ans

C.non, elle est à risque moyen de cancer du côlon

D.en l’absence d’autres antécédents, son dépistage doit s’effectuer par un test immunologique

E.non, mais une coloscopie virtuelle se justifiait

Corrigé QRM 3 : C, D • Sa mère a eu un cancer du côlon a 72 ans. La patiente vous dit

qu’on aurait dû lui prescrire une coloscopie plus jeune. Que lui

répondez-vous ?

A.oui, elle aurait dû avoir une coloscopie à 45 ans

B.oui, elle aurait dû avoir une coloscopie à 67 ans

C.non, elle est à risque moyen de cancer du côlon

D.en l’absence d’autres antécédents, son dépistage doit s’effectuer par un test immunologique

E.non, mais une coloscopie virtuelle se justifiait

QRM 4 • Quels sont les gens considérés comme à risque élevé de cancer

colorectal ?

A.antécédent personnel d’adénome colique de 25 mm

B.antécédent maternel de cancer du côlon à 56 ans

C.personnes atteintes de polypose adénomateuse familiale

D.personnes ayant une recto-colite hémorragique touchant tout le côlon

E.personne ayant un antécédent personnel de cancer du sein

Corrigé QRM 4 : A, B, D • Quels sont les gens considérés comme à risque élevé de cancer

colorectal ?

A.antécédent personnel d’adénome colique de 25 mm

B.antécédent maternel de cancer du côlon à 56 ans

C.personnes atteintes de polypose adénomateuse familiale

D.personnes ayant une recto-colite hémorragique touchant tout le côlon

E.personne ayant un antécédent personnel de cancer du sein

Population à risque très élevé

-PAF

-HNPCC

Population à risque élevé

-Atcd personnel d’adénome avancé

-Atcd familial 1er degré de cancer colorectal avant 60 ans ou 2 atcd familiaux au 1er degré

-MICI colique

Population à risque moyen

-Population générale après 50 ans

Enoncé Vous réalisez une coloscopie et mettez en évidence un polype sessile de 18mm au niveau du sigmoïde

(Pas d’exérèse car la patiente n’avait pas arrêté son Previscan®)

QRM 5

• Quels critères classent un polype dans la catégorie à risque élevé de

dégénérescence ?

A.taille de plus de 1 cm

B.présence d’un contingent villeux important (>25%)

C.localisé dans le rectum

D.présence de dysplasie de bas grade

E.présence de dysplasie de haut grade

Corrigé QRM 5 : A, B, E

• Quels critères classent un polype dans la catégorie à risque élevé de

dégénérescence ?

A.taille de plus de 1 cm

B.présence d’un contingent villeux important (>25%)

C.localisé dans le rectum

D.présence de dysplasie de bas grade

E.présence de dysplasie de haut grade

20 points

Enoncé Votre patiente est perdue de vue. 10 ans plus tard, elle se présente au SAU dans un contexte d’AEG et de constipation d’aggravation récente. La coloscopie réalisée entièrement trouve une tumeur du sigmoïde

Cette lésion est biopsiée.

QRU 6

• Quel est le type histologique le plus probable ?

A.lymphome T colique

B.carcinome épidermoïde

C.adénocarcinome Lieberkuhnien

D.GIST

E.tumeur carcinoïde

Corrigé QRU 6 : C

• Quel est le type histologique le plus probable ?

A.lymphome T colique

B.carcinome épidermoïde

C.adénocarcinome Lieberkuhnien

D.GIST

E.tumeur carcinoïde

30 points

Adénocarcinome Lieberkühnien

• 95% des cancers colo-rectaux

• prolifération et dégénrescence des cellules des glandes de Lieberkühn

• Autres tumeurs colo-rectales (rares) : lymphomes, endometriomes….

QRM 7

• Le diagnostic est confirmé. Détaillez votre bilan d’extension

paraclinique initial

A.endoscopie digestive haute

B.scanner thoraco-abdomino-pelvien

C.opacification digestive basse

D.dosage de l’ACE

E.TEP-scan

Corrigé QRM 7 : B, D

• Le diagnostic est confirmé. Détaillez votre bilan d’extension

paraclinique initial

A.endoscopie digestive haute

B.scanner thoraco-abdomino-pelvien

C.opacification digestive basse

D.dosage de l’ACE

E.TEP-scan

20 points

1"

"

Le Thésaurus est un travail collaboratif sous égide de la Fédération

Francophone de Cancérologie Digestive (FFCD), de la Fédération

Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC), du Groupe

Coopérateur multidisciplinaire en Oncologie (GERCOR), de la Société

Française de Chirurgie Digestive (SFCD), de la Société Française de

Radiothérapie Oncologique (SFRO) et de la Société Nationale Française

de Gastroentérologie (SNFGE).

Chapitre : 3

Cancer du côlon

Date de cette version :

20/07/2011 Date de dernière mise à jour à vérifier sur www.tncd.org

M ise en gar de

Du fait de l'actualisation fréquente du TNCD,

l'utilisation de ce document imprimé impose de vérifier

qu'une version plus récente n'a pas été mise à disposition sur le site.

Si la date ci-dessus remonte à plus d'un an, ce document

n'est certainement plus à jour et doit être remplacé par

un nouveau.

4"

version TNM [7]. Ces réticences à appliquer à la classification TNM 2009 (7éme édition) sont

liées : 1) à l’absence de données montrant un bénéfice du traitement adjuvant lorsque ces dépôts

tumoraux sont identifiés, 2) à l’absence d’étude de reproductibilité pour les identifier, 3) à

l’hétérogénéité de ces lésions intégrant potentiellement une extension discontinue de la tumeur,

une extension extravasculaire d’une invasion veineuse ou lymphatique, un ganglion lymphatique

totalement remanié et non identifiable, ou une infiltration périneurale, tous associés cependant à

un risque élevé de récidive (HR : 1,96).

Classification par stade :

Stade 0

Stade I

Stade IIA

Stade IIB

Stade IIC

Stade IIIA

Stade IIIB

Stade IIIC

Stade IVA

Stade IVB

pTis N0 M0

pT1-2 N0 M0

pT3 N0 M0

pT4a N0 M0

pT4b N0 M0

pT1-T2 N1/N1c M0 et pT1 N2a M0

pT3-T4a N1N1cM0, pT2 T3N2aM0, pT1 T2N2bM0

p T4a N2a M0; p T3,T4a N2b M0; pT4b N1-N2M0

tout T, Tout N, M1a

tout T, tout N, M1b

Bien que complexe la nouvelle classification UICC doit être adoptée notamment pour la

recherche clinique. La classification précédente (UICC 2002) est disponible en annexe 3.

3.2. Explorations pré-thérapeutiques

3.2.1. Bilan d'extension

· Examen clinique

· Echographie + radiographie de thorax (référence) ou scanner thoraco-abdomino-pelvien avec

contraste (accord d'expert)

· Coloscopie (si incomplète en pré-opératoire, il faut la prévoir dans les 6 mois post-opératoires)

· Opacification radiologique seulement si occlusion aiguë, coloscopie incomplète ou problème

de repérage (lavement aux hydrosolubles, lavement baryté ou coloscanner selon les cas et la

disponibilité)

· Dosage de l'ACE (accord d'experts, non recommandé par la conférence de consensus de

1998).

Enoncé

Le bilan d’extension est rassurant et on opte pour un traitement curatif avec chirurgie d’emblée

QRM 8

• Quels sont les grands principes de cette chirurgie ?

A.colectomie totale

B.de préférence sous coelioscopie

C.avec anastomose en 1 temps

D.marge en côlon sain d’au moins 5 cm en amont et 1 cm en aval

E.envoi de la pièce en anatomopathologie

Corrigé QRM 8 : B, C, D, E

• Quels sont les grands principes de cette chirurgie ?

A.colectomie totale

B.de préférence sous coelioscopie

C.avec anastomose en 1 temps

D.marge en côlon sain d’au moins 5 cm en amont et 1 cm en aval

E.envoi de la pièce en anatomopathologie

20 points

7"

· si M1 non résécable : pas d’indication formelle au traitement initial du cancer primitif sauf

si tumeur hémorragique, syndrome occlusif ou perforation. Une chimiothérapie première

est alors discutée (cf. colon métastatique) (niveau de la recommandation : grade C)

· si M1 résécable, résection de la tumeur primitive et des métastases en un ou deux temps en

fonction des symptômes et des localisations avec chimiothérapie d’intervalle de type

FOLFOX4 [43] entre les deux temps selon extension (conférence d’experts sur métastases

hépatiques ; janvier 2003), [6] (niveau de la recommandation : grade B).

3.4.2. Traitement chirurgical

Principe : exérèse du cancer avec une marge distale et proximale d’au minimum 5 cm (sur pièce

fraiche), une exérèse en bloc du méso côlon attenant avec repérage du pédicule vasculaire (pour

les tumeurs de la charnière recto-sigmoïdienne il faut enlever 5 cm de mésorectum sous le pôle

inférieur de la tumeur). La technique « no-touch » et la ligature première des vaisseaux sont

optionnelles (niveau de la recommandation : grade C). La résection per coelioscopique est

recommandée (niveau de la recommandation : grade A).

En cas de suspicion de tumeur T4, l'exérèse chirurgicale doit être monobloc, enlevant la tumeur et

son extension locale. Un traitement néoadjuvant par chimiothérapie peut se discuter (avis

d’expert).

En cas de découverte peropératoire d'une tumeur de la charnière rectosigmoïdienne T4 avec

atteinte vésicale ou utérine, il est possible de réaliser une stomie d'amont avant de débuter une

radiochimiothérapie puis une réintervention à visée d'exérèse (avis d’expert). Cette option

thérapeutique devrait être discutée en RCP en pré-opératoire en cas de suspicion de tumeur T4 au

cours du bilan pré-opératoire.

En cas de doute sur l’existence de métastases hépatiques, une échographie per opératoire est

recommandée.

Types de résections :

· côlon droit : hémicolectomie droite avec anastomose iléo-transverse

· sigmoïde et côlon gauche : colectomie segmentaire ou hémi-colectomie gauche et

anastomose colorectale

· jonction recto-sigmoïdienne : résection recto-sigmoïdienne avec anastomose colorectale

· pour les syndromes HNPCC et les polyposes, se référer aux recommandations INCa

(annexe 4 et 5).

3.4.3. Traitement endoscopique

La résection endoscopique d’un cancer in situ ou intra muqueux peut être un traitement suffisant.

1"

"

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Francophone de Cancérologie Digestive (FFCD), de la Fédération

Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC), du Groupe

Coopérateur multidisciplinaire en Oncologie (GERCOR), de la Société

Française de Chirurgie Digestive (SFCD), de la Société Française de

Radiothérapie Oncologique (SFRO) et de la Société Nationale Française

de Gastroentérologie (SNFGE).

Chapitre : 3

Cancer du côlon

Date de cette version :

20/07/2011 Date de dernière mise à jour à vérifier sur www.tncd.org

M ise en gar de

Du fait de l'actualisation fréquente du TNCD,

l'utilisation de ce document imprimé impose de vérifier

qu'une version plus récente n'a pas été mise à disposition sur le site.

Si la date ci-dessus remonte à plus d'un an, ce document

n'est certainement plus à jour et doit être remplacé par

un nouveau.

Enoncé

La tumeur est réséquée et est classée pT3N+(6+/14)M0 .

Votre patiente a un peformans status à 1

QRM 9

• Y a-t-il une indication à un traitement adjuvant ?

A.non, car M0

B.oui, car N+

C.oui, radiothérapie post opératoire

D.oui, chimiothérapie post opératoire

E.non, car uniquement T3

Corrigé QRM 9 : B, D

• Y a-t-il une indication à un traitement adjuvant ?

A.non, car M0

B.oui, car N+

C.oui, radiothérapie post opératoire

D.oui, chimiothérapie post opératoire

E.non, car uniquement T3

20 points

Chimiothérapie adjuvante / cancer du colon

• Quand : En post-opératoire

• Objectif : curatif, diminuer le risque de récidive

• Indications : N+, T3 et T4 si facteurs de gravité (emboles vasculaires

et/ou lymphatiques) / discussion avec le patient

• Comment : FOLFOX

• Radiothérapie et cancer du côlon : JAMAIS

QRU 10

• La patiente reçoit une chimiothérapie comportant de l’Oxaliplatine.

Quel est son effet secondaire spécifique limitant son utilisation ?

A.neuropathie périphérique

B.cardiomyopathie dilatée

C.coronaropathies

D.syndrome main-pied

E.fibrose pulmonaire idiopathique

Corrigé QRU 10 : A

• La patiente reçoit une chimiothérapie comportant de l’Oxaliplatine.

Quel est son effet secondaire spécifique limitant son utilisation ?

A.neuropathie périphérique

B.cardiomyopathie dilatée

C.coronaropathies

D.syndrome main-pied

E.fibrose pulmonaire idiopathique

20 points

Oxaliplatine

• Sel de platine

• Alkylant

• Neuropathie systématique à partir du certaine dose

• Initialement sensitive (paresthésies) puis motrice

QRM 11

• Détaillez votre surveillance.

A.coloscopie à 3 mois de la chirurgie

B.scanner thoraco-abdomino-pelvien tous les 3 mois pendant 2 ans

C.dosage de l’antigène SCC et du CA-125 tous les 3 mois

D.si la première coloscopie de dépistage est normale, coloscopie tous les 5 ans

E.dosage de l’ACE et du CA 19-9 tous les 3 mois

Corrigé QRM 11 : D, E

• Détaillez votre surveillance.

A.coloscopie à 3 mois de la chirurgie

B.Suivi radiologique par TDM TAP pendant 10 ans

C.dosage de l’antigène SCC et du CA-125 tous les 3 mois

D.si la première coloscopie de dépistage est normale, coloscopie tous les 5 ans

E.dosage de l’ACE et du CA 19-9 tous les 3 mois

20 points

Surveillance / cancer du côlon

• Examen clinique

• TDM TAP tous les 3 à 6 mois mois les 3 premières années

• TDM TAP tous les 6 mois les 2 années suivantes

• Coloscopie à 3 ans

• Marqueurs tumoraux / 3 mois

Enoncé

1 an plus tard, vous mettez en évidence une métastase unique hépatique de 15 mm du segment III

QRM 12 • Quels traitements peut-on lui proposer ?

A.traitement curatif

B.traitement chirurgical d’exérèse

C.ablation par radiofréquence

D.radiothérapie

E.chimiothérapie adjuvante

Corrigé QRM 12 : A, B, C, E • Quels traitements peut-on lui proposer ?

A.traitement curatif

B.traitement chirurgical d’exérèse

C.ablation par radiofréquence

D.radiothérapie

E.chimiothérapie adjuvante

20 points

Enoncé

Malheureusement, la patiente refuse ce traitement.

6 mois plus tard, le scanner TAP révèle de multiples métastases hépatiques et pulmonaires.

Il est décidé d’administrer à la patiente une chimiothérapie palliative associé à du Bevacizumab

QRM 13 • Qu’est-ce que le Bevacizumab ?

A.inhibiteur de tyrosine kinase

B.anticorps monoclonal

C.anti EGFR

D.anti VEGF

E.peut être indiqué pour les tumeurs K-RAS muté

Corrigé QRM 13 : B, D, E • Qu’est-ce que le Bevacizumab ?

A.inhibiteur de tyrosine kinase

B.anticorps monoclonal

C.anti EGFR

D.anti VEGF

E.peut être indiqué pour les tumeurs K-RAS muté

20 points

QRM 14 • Quels sont ces effets secondaires ?

A.éruptions acnéiformes

B.hypertension artérielle

C.protéinurie

D.neuropathie périphérique

E.diarrhée

Corrigé QRM 14 : B, C • Quels sont ces effets secondaires ?

A.éruptions acnéiformes

B.hypertension artérielle

C.protéinurie

D.neuropathie périphérique

E.diarrhée

20 points

Thérapie ciblée / cancer côlon

Bevacizumab Panitumumab, Cetuximab

Ac monoclonal

Anti VEGF

Cancer du côlon métastatique

Quelque soit le statut KRAS

ES « vasculaires » : HTA, protéinurie, Hémorragies, thromboses

Ac monoclonal

Anti EGFR

Cancer du côlon métastatique

UNIQUEMENT KRAS sauvage

Peu d’ES hormis cutanés

QRM 15 • Concernant la génétique des cancers du côlon quelles propositions

sont exactes ?

A.la mutation BRAF est associée à un plus mauvais pronostic

B.une instabilité des microsatellite se trouve plus fréquemment au cours des HNPCC que lors des cancers sporadiques

C.en l’absence des critères d’Amsterdam, on peut écarter la possibilité d’un syndrome HNPCC

D.le carcinome hépatocellulaire fait partie des cancers du spectre HNPCC

E.les patients ayant un cancer du côlon HNPCC ont un moins bon pronostic que les autres

Corrigé QRM 15 : A, B • Concernant la génétique des cancers du côlon quelles propositions

sont exactes ?

A.la mutation BRAF est associée à un plus mauvais pronostic

B.une instabilité des microsatellite se trouve plus fréquemment au cours des HNPCC que lors des cancers sporadiques

C.en l’absence des critères d’Amsterdam, on peut écarter la possibilité d’un syndrome HNPCC

D.le carcinome hépatocellulaire fait partie des cancers du spectre HNPCC

E.les patients ayant un cancer du côlon HNPCC ont un moins bon pronostic que les autres

Indication d’une consultation d’oncogénétique

• Personnes ayant deux parents atteints par un cancer du spectre dont un avant l'âge de 50 ans

• Malades ayant un antécédent personnel de cancer du spectre HNPCC

• Malades de moins de 40 ans

• Présence d'une instabilité MS

Recherche MSI

• Patient de moins de 60 ans atteint par un cancer du spectre HNPCC

• Patient quel que soit son âge, ayant un antécédent familial au premier degré de cancer du spectre HNPCC.

Dossier Progressif 3

Enoncé Julie, 14 ans, vient vous voir accompagnée de ses parents.

Elle présente des ecchymoses spontanées et n’a toujours pas eu ses premières règles.

Elle pèse 43 kg et mesure 154 cm.

Vous notez une sècheresse et une hyperpigmentation cutanée, une glossite et des perlèches.

Sur le plan digestif, elle se plaint de quelques ballonnements depuis des années et présente un transit fait de 2 à 3 selles mousseuses par jour.

Enoncé Ci-joint son bilan sanguin :

• Leucocytes 6500/mm3,

•Hémoglobine 9 g/dl, VGM 88 fl (Anisocytose au frottis), Réticulocytes

42000/mm3,

•Plaquettes 190000/mm3,

•Albumine 29 g/l,

•Calcémie 1,7 mmol/l, Phosphorémie 0,6 mmol/l (N 0,8 – 1,4),

•TP 55%, Facteur V 102%

QRM 1

• Quels diagnostics syndromiques présentent la patiente ?

A.syndrome cardinal

B.syndrome de malabsorption

C.syndrome carentiel

D.syndrome poly-malformatif

E.syndrome de Silverman

Corrigé QRM 1 : B, C

• Quels diagnostics syndromiques présentent la patiente ?

A.syndrome cardinal

B.syndrome de malabsorption

C.syndrome carentiel

D.syndrome poly-malformatif

E.syndrome de Silverman

20 points

• Syndrome carentiel :

Carence en vit K (ecchymoses, TP)

Carence en fer et en folates

Carence en vitamine D

Trouble des phanères

• Syndrome de malabsorption :

Selles mousseuses, diarrhée chronique + Syndrome carentiel

QRU 2 • Quel diagnostic étiologique vous semble le plus probable ?

A.mucovicidose

B.maladie de Crohn

C.colopathie fonctionnelle

D.hyperthyroïdie

E.maladie Coeliaque

Corrigé QRU 2 : E • Quel diagnostic étiologique vous semble le plus probable ?

A.mucovicidose

B.maladie de Crohn

C.colopathie fonctionnelle

D.hyperthyroïdie

E.maladie Coeliaque

30 points

Argument de fréquence ++

•Contre la mucovicidose : pas d’antécédent d’infections ORL et/ou

pulmonaire

•Contre la maladie de Crohn : pas de sang, pas de douleur, pas d’autres

atteintes (ano-périnéales…)

•Contre la colopathie : examen physique anormal

•Contre l’hyperthyroïdie : pas d’argument pour une diarrhée motrice,

pas d’autre signe clinique d’hyperthyroïdie

QRU 3

• Quel examen complémentaire réalisez-vous en première intention

dans votre recherche diagnostique ?

A.anticorps anti transglutaminase

B.IgG anti endomysium

C.endoscopie digestive haute

D.transit du grêle

E.IgA anti tranglutaminase

Corrigé QRU 3 : E

• Quel examen complémentaire réalisez-vous en première intention

dans votre recherche diagnostique?

A.anticorps anti transglutaminase

B.IgG anti endomysium

C.endoscopie digestive haute

D.transit du grêle

E.IgA anti tranglutaminase

20 points

QRM 4 • Si les IgA anti transglutaminase sont négatifs. Que peut-on affirmer

?

A.le diagnostic de maladie coeliaque est éliminé formellement

B.il faut rechercher un déficit en IgA

C.en cas de deficit en IgA il faut doser les IgG anti transglutaminases ou anti endomysium

D.le déficit en IgA est rare chez les patients ayant une maladie coeliaque

E.ce résultat est en faveur du diagnostic de maladie coeliaque

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/fiche_buts_maladie_coeliaque.pdf

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Ce document a été élaboré à partir du rapport d’évaluation de la HAS.

Ce rapport, comme l'ensemble des publications de la HAS, est disponible sur

www.has-sante.fr

Juin 2008

Cette évaluation a été réalisée à partir d’une analyse de la littérature et de l’avis d’un groupe de travail pluridisciplinaire

d’experts, proposés par les sociétés savantes des spécialités concernées.

Suspicion clinique

Pas de déficit connu en IgA

La recherche d’anticorps lors du diagnostic d'une maladiecœliaque

Réévaluation du tableau cliniqueet de la présence de gluten

dans l’alimentation

Biopsies

du grêle

Envisager un autre

diagnostic*

IgA antitransglutaminase

IgA antitransglutaminaseou IgA anti-endomysium

IgGantitransglutaminase

ou IgGanti-endomysium

IgG antitransglutaminaseou IgG anti-endomysium

Infirmation Confirmation

* Dans certaines circonstances, chez l’adulte et si la suspicion clinique est forte, on peut cependant

demander des biopsies du grêle.

Déficit connu en IgA

+ _

Déficit en IgA ?

Non Oui

Adulte Enfant

_ +

Biopsies

du grêle

+ _

AdulteEnfant

Envisager un autre

diagnostic*

Réévaluationdu tableau cliniqueet de la présence

de gluten dansl’alimentation

InfirmationConfirmation

_+

Corrigé QRM 4 : B, C • Si les IgA anti transglutaminase sont négatifs. Que peut-on affirmer

?

A.le diagnostic de maladie coeliaque est éliminé formellement

B.il faut rechercher un déficit en IgA

C.en cas de deficit en IgA il faut doser les IgG anti transglutaminases ou anti endomysium

D.le déficit en IgA est rare chez les patients ayant une maladie coeliaque

E.ce résultat est en faveur du diagnostic de maladie coeliaque

10 points

Deficit en IgA

•< 1% de la population générale

•2% chez les patients ayant une maladie coeliaque

Enoncé • Les auto anticorps sont positifs

QRU 5 • Quel examen prescrivez-vous pour confirmer votre suspicion

diagnostique ?

A.transit du grêle

B.endoscopie digestive haute avec biopsies gastriques seules

C.coloscopie avec biopsies étagées

D.endoscopie digestive haute avec biopsies duodénales

E.aucun

Corrigé QRU 5 : D • Quel examen prescrivez-vous pour confirmer votre suspicion

diagnostique ?

A.transit du grêle

B.endoscopie digestive haute avec biopsies gastriques seules

C.coloscopie avec biopsies étagées

D.endoscopie digestive haute avec biopsies duodénales

E.aucun

30 points

QRM 6 • Quelles anomalies histologiques attendez-vous ?

A.hyperlymphocytose intra-épithéliale

B.atrophie villositaire totale ou sub-totale

C.hyperplasie des cryptes

D.infiltrat lympho-plasmocytaire du chorion

E.granulome épithéloïde sans nécrose caséeuse

Corrigé QRM 6 : A, B, C, D • Quelles anomalies histologiques attendez-vous ?

A.hyperlymphocytose intra-épithéliale

B.atrophie villositaire totale ou sub-totale

C.hyperplasie des cryptes

D.infiltrat lympho-plasmocytaire du chorion

E.granulome épithélioïde sans nécrose caséeuse

30 points

QRM 7 • Le diagnostic de maladie coeliaque est confirmé. Quelles en sont les

principales complications ?

A.SPRUE réfractaire

B.carcinome épidermoïde du grêle

C.adénocarcinome du grêle

D.lymphome du grêle

E.adénocarcinome oesophagien

Corrigé QRM 7 : A, C, D • Le diagnostic de maladie coeliaque est confirmé. Quelles en sont les

principales complications ?

A.SPRUE réfractaire

B.carcinome épidermoïde du grêle

C.adénocarcinome du grêle

D.lymphome du grêle

E.adénocarcinome oesophagien

20 points

QROC Bonus 7 • Quel type de lymphome est associé à la maladie coeliaque ?

Corrigé QROC Bonus 7 • Quel type de lymphome est associé à la maladie coeliaque ?

Lymphome T

QRM 8 • Concernant la maladie coeliaque, quelles affirmations sont exactes ?

A.elle touche préférentiellement l’iléon

B.elle concerne plutôt le grêle proximal

C.la fréquence de la maladie est plus élevée en Asie

D.en France la prévalence est entre 1/100 et 1/500

E.ne présente pas de facteur génétique

Corrigé QRM 8 : B, D

• Concernant la maladie coeliaque, quelles affirmations sont exactes ?

A.elle touche préférentiellement l’iléon

B.elle concerne plutôt le grêle proximal

C.la fréquence de la maladie est plus élevée en Asie

D.en France la prévalence est entre 1/100 et 1/500

E.ne présente pas de facteur génétique

20 points

Coeliaque et génétique

• HLA DQ2/DQ8 : 95%

• Jumeaux : 70%

Enoncé • Julie avait présenté quelques semaines plus tôt une éruption

cutanée au niveau des 2 avant-bras et des coudes.

• Cette éruption avait été précédée d’une sensation de brulure et était faite de vésicules prurigineuses.

• La cicatrisation était survenue spontanément en 10 jours.

QROC 9 • Dans ce contexte, quel diagnostic évoquez-vous ?

Corrigé QROC 9 • Dans ce contexte, quel diagnostic évoquez-vous ?

Dermatite herpétiforme

20 points

QRM 10 • Quelle sera la prise en charge thérapeutique ?

A.éviction du blé

B.régime sans gluten à vie

C.prise en charge à 100% au titre de l’ALD 30

D.aides financières

E.suivi par un diététicien

Corrigé QRM 10 : A, B, D, E

• Quelle sera la prise en charge thérapeutique ?

A.éviction du blé

B.régime sans gluten à vie

C.prise en charge à 100% au titre de l’ALD 30

D.aides financières

E.suivi par un diététicien

30 points

Traitement maladie coeliaque (sans la surveillance) • A VIE

• Initialement : correction des carences ++

• RSG : éviction blé, orge, seigle

• Prévient les risques de complications

• suivi par une diététicienne

• association de malade

• remboursement de 45 euros par mois

Traitement maladie coeliaque

NE FAIS PAS PARTIE DES MALADIES INSCRITES SUR LA LISTE DES ALD 30

QRM 11 • Concernant le suivi de la maladie Coeliaque, sélectionnez les

affirmations exactes.

A.après un RSG bien suivi, les anticorps restent positifs

B.chez l’adulte, une FOGD doit être réalisée à 1 an pour vérifier la régression des signes histologiques

C.l’amélioration clinique est plus tardive que la régression des signes histologiques

D.le rôle du diététicien est central

E.une FOGD annuelle est préconisée à vie pour dépister les complications

Corrigé QRM 11 : B, D • Concernant le suivi de la maladie Coeliaque, sélectionnez les

affirmations exactes.

A.après un RSG bien suivi, les anticorps restent positifs

B.Chez l’adulte, une FOGD doit être réalisée à 1 an pour vérifier la régression des signes histologiques

C.l’amélioration clinique est plus tardive que la régression des signes histologiques

D.le rôle du diététicien est central

E.une FOGD annuelle est préconisée à vie pour dépister les complications

30 points

Suivi maladie Coeliaque

• Clinique

• Biologique : syndrome carentiel

• Anticorps

• Histologique : 1 an

• Ostéodensitométrie : 1 an

QROC 12 • L’avoine est-il toléré par les patients ayant une maladie Coeliaque ?

Corrigé QROC 12 • L’avoine est-il toléré par les patients ayant une maladie Coeliaque ?

L’avoine est non toxique pour les patients ayant une maladie coeliaque

En pratique il est souvent contaminé par d’autres céréales

Donc, sa prise doit être limitée

10 points

QROC 13 • En cas d’échec du régime sans gluten, quelle est la cause la plus

fréquente à évoquer ?

Corrigé QROC 13 • En cas d’échec du régime sans gluten, quelle est la cause la plus

fréquente à évoquer ?

Mauvaise observance

30 points

Dossier Progressif 4

Enoncé Vous voyez en consultation Julien, 34 ans, ne présentant pas d’antécédents médicaux. Il a

eu des vomissements 2 heures après son repas du midi suivis quelques dizaines de

minutes plus tard d’une diarrhée aqueuse. Il n’a pas de fièvre ni douleur abdominale. Le

reste de l’examen clinique est sans particularité. 50 personnes ont déjeuné au restaurant

universitaire et 15 personnes au total ont présenté de symptômes similaires.

35 personnes ont consommé une entrée.

Sur les 25 personnes ayant mangé des betteraves, 8 sont malades.

Sur les 10 personnes ayant consommé des œufs-mayonnaises, 3 sont malades.

Sur les 49 personnes ayant pris un steak-frites, 14 sont malades.

Enfin, pour le dessert, 32 personnes ont pris la mousse au chocolat et 15 une glace dont

respectivement 14 et 3 sont malades.

QRM 1 • Quels sont les signes cliniques de déshydratation extra-cellulaire à

rechercher ?

A.pli cutané persistant

B.hypotension à l’orthostatisme

C.oedèmes des membres inférieurs

D.convulsions

E.oligurie

Corrigé QRM 1 : A, B, E • Quels sont les signes cliniques de déshydratation extra-cellulaire ?

A.pli cutané persistant

B.hypotension à l’orthostatisme

C.oedèmes des membres inférieurs

D.convulsions

E.oligurie

20 points

QRM 2 • Quels sont les signes para-cliniques de déshydratation extra-

cellulaire ?

A.hyponatrémie

B.élévation de la concentration sanguine d’urée

C.élévation de la concentration urinaire d’urée

D.baisse de l’hématocrite

E.hyperprotidémie

Corrigé QRM 2 : B, C, E • Quels sont les signes para-cliniques de déshydratation extra-

cellulaire ?

A.hyponatrémie

B.élévation de la concentration sanguine d’urée

C.élévation de la concentration urinaire d’urée

D.baisse de l’hématocrite

E.hyperprotidémie

20 points

Déshydratation intracellulaire Déshydratation extracellulaire

Signes cliniques : Perte de poids Soif Sécheresse de muqueuses (syndrome polyuro-polydipsique si cause rénale) Signes neurologiques (aspécifiques jusqu’au coma)

Signes biologiques :

Hypernatrémie (> 145 mmol/l) Osmolarité plasmatique élevée (> 300 mosm/kg d’eau)

Signes cliniques : Perte de poids Soif Persistance du pli cutané Veines jugulaires plates Tachycardie à l’orthostatisme puis permanente Hypotension à l’orthostatisme puis au décubitus puis choc hypovolémique Oligurie

Signes biologiques :

Hémoconcentration (Hyperprotidémie, hématocrite) Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle

QRM 3 • Quel est votre diagnostic ?

A.syndrome cholériforme

B.syndrome dysentérique

C.toxi-infection alimentaire collective

D.pancréatite aiguë

E.crise de colique hépatique

Corrigé QRM 3 : A, C • Quel est votre diagnostic ?

A.syndrome cholériforme

B.syndrome dysentérique

C.toxi-infection alimentaire collective

D.pancréatite aiguë

E.crise de colique hépatique

30 points

TIAC : apparition d’au moins deux cas similaires d’une symptomatologie, en général gastro-intestinale, dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire.

Syndrome dysentérique Syndrome cholériforme

Mécanismes

Incubation

Selles

Douleurs

abdominales

Fièvre

Déshydratation

Entéropathies invasives Invasion intracellulaire – mécanisme cytotoxique

Quelques jours

Fréquentes, peu abondantes, glaireuses, muco-

purulentes +/- sanglantes

Fréquentes avec syndrome rectal

+++

+

Entéropathies sécrétoire Production d’un entérotoxine

Quelques heures

Très nombreuses, aqueuses, afécales, pas de glaire ni

de sang. Vomissements fréquents

Modérées voire absentes

+

+++

QRU 4 • Quel est le germe en cause selon vous ?

A. staphylococcus aureus

B. salmonella non typhi

C. clostridium perfringens

D. shigella

E. campylobacter

Corrigé QRU 4 : A • Quel est le germe en cause selon vous ?

A. staphylococcus aureus

B. salmonella non typhi

C. clostridium perfringens

D. shigella

E. campylobacter

30 points

QRM 5 • Parmi ces germes responsables de TIAC, lesquels engendrent un

syndrome cholériforme ?

A.staphylococcus aureus

B.salmonella non typhi

C.clostridium perfringens

D.bacillus cereus

E.campylobacter

Corrigé QRM 5 : A, C, D • Parmi ces germes responsables de TIAC, lesquels engendrent un

syndrome cholériforme ?

A.staphylococcus aureus

B.salmonella non typhi

C.clostridium perfringens

D.bacillus cereus

E.campylobacter

30 points

Syndrome cholériforme ( Absence de fièvre)

Staphylocoque aureus 2-4 H Vomissements Produits manipulés

C. perfringens 8-24 H Diarrhée isolée Plats cuisinés

Bacillus cereus 1-16 H Vomissements ++ Riz

Salmonelles 12-36 H Fièvre élevée Volailles, produits laitiers, oeufs

Shigelles, Campylobacter, Yersinia…

Syndrome dysentérique

QRM 6 • Quel est le taux d’attaque de cette TIAC ?

A.0%

B.10%

C.30%

D.40%

E.50%

Corrigé QRM 6 : C • Quel est le taux d’attaque de cette TIAC ?

A.0%

B.10%

C.30%

D.40%

E.50%

20 points

• Taux d’attaque global =

nombre de malades / nombre de participants

QRU 7 • Quel est le plat en cause ?

A.œuf-mayonnaise

B.steak-frites

C.mousse au chocolat

D.glace

E.aucun

Corrigé QRU 7 : C • Quel est le plat en cause ?

A.œuf-mayonnaise

B.steak-frites

C.mousse au chocolat

D.glace

E.aucun

20 points

TIAC

•Taux d’attaque global = nombre de malades / nombre de participants •Risque relatif :

a b

c d

Exposés

Non exposés

Malades Non malades

RR = P(M E) / P(M NE)

QRM 8 • Quelles mesures générales prenez-vous ?

A.déclaration obligatoire à l’ARS

B.lister les repas des 14 derniers jours

C.recenser les malades et leurs symptômes

D.prévenir le médecin de l’établissement

E.Conserver à -20°C les restes des 3 derniers jours

Corrigé QRM 8 : A, C, D • Quelles mesures générales prenez-vous ?

A.déclaration obligatoire à l’ARS

B.lister les repas des 14 derniers jours

C.recenser les malades et leurs symptômes

D.prévenir le médecin de l’établissement

E.Conserver à -20°C les restes des 3 derniers jours

30 points

TIAC

• Prévenir : Déclaration obligatoire à l'ARS (ou services vétérinaires) et prévenir le médecin de l’établissement

• Soigner les malades

• Prélèvements à visée bactériologique (vomissements, selles, aliments)

• Lister les repas des 3 derniers jours

• Conserver au froid (+4°) les restes des 3 derniers jours

• Recenser les malades et noter leurs symptômes

QRU 9 • Concernant Julien, quel examen complémentaire est indispensable ?

A.examen parasitologique des selles

B.coproculture

C.recto-sigmoïdoscopie

D.numération formule sanguine

E.aucun

Corrigé QRU 9 : B • Concernant Julien, quel examen complémentaire est indispensable ?

A.examen parasitologique des selles

B.coproculture

C.recto-sigmoïdoscopie

D.numération formule sanguine

E.aucun

20 points

Indication de la coproculture

• diarrhée hémorragique ou syndrome dysentérique,

• signes cliniques de gravité,

• terrain fragile (grand âge, insuffisance rénale, valve cardiaque, immunodépression),

• diarrhée aiguë persistant plus de trois jours,

• forte probabilité d’avoir une diarrhée aiguë d’origine bactérienne,

• toxi-infection alimentaire collective

• retour d’un pays tropical (diarrhée du voyageur)

• Post antibiotique (si persistance > 48 heures après arrêt des antibiotiques) (+ recherche C. difficile)

QRM 10 • La coproculture vous indique : «présence de nombreuses colonies

d’E. coli et de quelques colonies de Candida albicans », qu’en concluez-vous ?

A.on peut affirmer le diagnostic d’infection aiguë à E. coli

B.Candida albicans est saprophyte de la muqueuse intestinale

C.cela élimine le diagnostic d’infection à Staphylocoque doré

D.le patient est probablement immunodéprimé

E.il manque des informations pour conclure

Corrigé QRM 10 : B, E • La coproculture vous indique : «présence de nombreuses colonies

d’E. coli et de quelques colonies de Candida albicans » , qu’en concluez-vous ?

A. on peut affirmer le diagnostic d’infection aiguë à E. coli

B.Candida albicans est saprophyte de la muqueuse intestinale

C.cela élimine le diagnostic d’infection à Staphylocoque doré

D.le patient est probablement immunodéprimé

E.il manque des informations pour conclure

30 points

Coproculture

• Candida albicans : levure commensale des muqueuses (dont la muqueuse intestinale) – non pathogène – (rares cas de diarrhée chronique chez l’immunodéprimé)

• La présence de nombreuses colonies d’E. coli dans les selles, sans plus de précisions, est normale, et ne justifie pas a elle seule de traitement.

• Staphylococus aureus est une bactérie commensale fréquente du microbiote intestinal humain, effet toxinogène possible

QRM 11 • Quelle est votre prise en charge thérapeutique ?

A.prise en charge ambulatoire

B.hospitalisation et isolement de contact

C.antibiothérapie par métronidazole

D.réhydratation orale

E.ralentisseur du transit

Corrigé QRM 11 : A, D, E • Quelle est votre prise en charge thérapeutique ?

A.prise en charge ambulatoire

B.hospitalisation et isolement de contact

C.antibiothérapie par métronidazole

D.réhydratation orale

E.ralentisseur du transit

30 points

Indication ATB / Diarrhée

• Syndrome dysentérique

• Ou selon les prélèvements

QRU 12 • Si les symptômes étaient survenus 20 heures après le repas avec en

plus une diplopie, quel aurait été l’agent causal probable ?

A.Clostridium botulinum

B.Campylobacter jejuni

C.Clostridium perfringens

D.un prion

E.histamine

Corrigé QRU 12 : A • Si les symptômes étaient survenus 20 heures après le repas avec en

plus une diplopie, quel aurait été l’agent causal probable ?

A.Clostridium botulinum

B.Campylobacter jejuni

C.Clostridium perfringens

D.un prion

E.histamine

30 points

Intoxication histaminique

• Pseudo-allergie alimentaire

• Aliments riches en histamine

• Quelques minutes à quelques heures

• Flush, bouffées de chaleur, rougeur

• Eruption cutanée, prurit, picotements, oedèmes

• Parfois diarrhée, vomissements

• Spontanément régressif

• Eviction de l’aliment causal / anti histaminiques

Dossier Progressif 5

Enoncé John, 38 ans, souffre d'une diarrhée verdâtre et abondante. Celle-ci a débuté 5 jours après le début d'un traitement par Amoxiciline pris pour une angine. A l'examen clinique, il présente une altération de l'état général et une fièvre à 38°7.

L’hémodynamique est conservée.

QRU 1

• Quelle est votre hypothèse diagnostique principale ?

Corrigé QRU 1

• Quelle est votre hypothèse diagnostique principale ?

Diarrhée aiguë

Post antibiothérapie

Probablement à C. difficle

30 points

QRM 2

• Quels germes sont responsables de diarrhée post antibiotique ?

A.Clostridium difficile

B.Saphylocoque aureus

C.Salmonella typhi

D.Klebsiella oxytoca

E.Cytomegalovirus

Corrigé QRM 2 : A, D

• Quels germes sont responsables de diarrhée post antibiotique ?

A.Clostridium difficile

B.Saphylocoque aureus

C.Salmonella typhi

D.Klebsiella oxytoca

E.Cytomegalovirus

30 points

Diarrhée post-antibiotique

• Pendant ou dans les 2 mois suivant une antibiothérapie

• Tous les antibiotiques potentiellement responsables (Amoxicilline ++)

• K oxytoca : diarrhée hémorragique

• C. difficile : diarrhée verdâtre

QRM 3

• Comment pouvez-vous confirmer votre suspicion d’infection à

Clostridium difficile ?

A. coproculture sans précision

B. recherche de toxine de C. difficile par PCR dans les selles

C. recherche d’antigène seul de C. difficile

D. rectosigmoïdoscopie

E. examen parasitologique des selles

Corrigé QRM 3 : B, D

• Comment pouvez-vous confirmer votre suspicion d’infection à

Clostridium difficile ?

A.coproculture sans précision

B.recherche de toxine de C. difficile par PCR dans les selles

C.recherche d’antigène seul de C. difficile

D.rectosigmoïdoscopie

E.examen parasitologique des selles

30 points

QRM 4

• Détaillez votre prise en charge thérapeutique ?

A.règles d’hygiène

B.déclaration obligatoire

C.antibiothérapie de préférence intra veineuse par C3G

D.antibiothérapie per os par métronidazole

E.lopéramide

Corrigé QRM 4 : A, D

• Détaillez votre prise en charge thérapeutique ?

A.règles d’hygiène

B.déclaration obligatoire

C.antibiothérapie de préférence intra veineuse par C3G

D.antibiothérapie per os par métronidazole

E.lopéramide

30 points

C. difficile / mesures d’hygiène

• Double lavage des mains

• Désinfection des surfaces à l’eau de Javel diluée

• Tant que les selles du patient sont liquides

QRM 5 • Le patient a déjà fait une première récidive traitée efficacement et

de façon analogue à la première infection. Il fait une seconde

récidive, quels traitements peut-on proposer ?

A.transplantation fécale

B.antibiotique par voie intraveineuse

C.vancomycine à dose progressivement décroissante

D.traitement par probiotique : Saccharomyces boulardii

E.colectomie prophylactique

Corrigé QRM 5 : A, C, D • Le patient a déjà fait une première récidive traitée efficacement et

de façon analogue à la première infection. Il fait une seconde

récidive, quels traitements peut-on proposer ?

A.transplantation fécale

B.antibiotique par voie intraveineuse

C.vancomycine à dose progressivement décroissante

D.traitement par probiotique : Saccharomyces boulardii

E.colectomie prophylactique

30 points

QRM 6

• Concernant la bactérie Clostridium difficle, quelles propositions sont

exactes ?

A.il s’agit d’une bactérie de la flore commensale intestinale

B.les céphalosporines de 3e génération sont efficaces contre elle

C.c’est un bacille gram positif

D.c’est un cocci gram positif

E.peut être responsable de pneumonies

Corrigé QRM 6 : A, C

• Concernant la bactérie Clostridium difficle, quelles propositions sont

exactes ?

A. il s’agit d’une bactérie de la flore commensale intestinale

B. les céphalosporines de 3e génération sont efficaces contre elle

C. c’est un bacille gram positif

D. c’est un cocci gram positif

E. peut être responsable de pneumonies

30 points

Enoncé

Il décide quelques mois plus tard de voyager dans la campagne sénégalaise.

A son retour, il vient vous voir. Il souffre depuis 4 jours d'une diarrhée sanglante avec syndrome rectal. Sa température est à 37°8.

Vous faites une rectosigmoïdoscopie qui montre des ulcérations recto-sigmoïdiennes en coups d'ongle.

QROC 7

• Quel diagnostic évoquez-vous en priorité ?

Corrigé QROC 7

• Quel diagnostic évoquez-vous ?

Amibiase colique

30 points

Enoncé

Sa situation s’améliore spontanément et John est alors perdu de vue sans avoir suivi de traitement.

Malheureusement quelques mois plus tard, il revient vous voir pour des douleurs de l’hypochondre droit évoluant depuis 15 jours.

Il est fébrile à 38°8.

Un scanner est réalisé aux urgences.

QRM 8 • Concernant ce scanner, quelles propositions sont exactes ?

A. coupe coronale

B. coupe transversale

C. sans injection de produit de contraste

D. injecté, au temps artériel

E. le foie est de densité homogène sans lésion visible

Corrigé QRM 8 : B, D • Concernant ce scanner, quelles propositions sont exactes ?

A. coupe coronale

B. coupe transversale

C. sans injection de produit de contraste

D. injecté, au temps artériel

E. le foie est de densité homogène sans lésion visible

30 points

QRU 9 • Quel est votre diagnostic ?

A. kyste hydatique du foie

B. métastase hépatique unique

C. abcès amibien du foie

D. kyste biliaire

E. cirrhose du foie

Corrigé QRU 9 : C • Quel est votre diagnostic ?

A. kyste hydatique du foie

B. métastase hépatique unique

C. abcès amibien du foie

D. kyste biliaire

E. cirrhose du foie

30 points

QROC 10 • Quel est le germe en cause ?

Corrigé QROC 10 • Quel est le germe en cause ?

Entamoeba histolytica

30 points

QRM 11 • Comment pouvez-vous confirmer le diagnostic ?

A. coproculture

B. examen parasitologique des selles

C. ponction de la lésion écho-guidée

D. sérologie amibienne

E. le scanner est pathognomonique

Corrigé QRM 11 : C, D • Comment pouvez-vous confirmer le diagnostic ?

A. coproculture

B. examen parasitologique des selles

C. ponction de la lésion écho-guidée

D. sérologie amibienne

E. le scanner est pathognomonique

30 points

QRM 12 • Quel est votre traitement ?

A. metronidazole

B. céphalosporine de 3e génération

C. amoebicide de contact

D. discuter un drainage per cutané

E. hépatectomie droite

Corrigé QRM 12 : A, C, D • Quel est votre traitement ?

A. metronidazole

B. céphalosporine de 3e génération

C. amoebicide de contact

D. discuter un drainage per cutané

E. hépatectomie droite

20 points

Questions isolées

QUESTION ISOLEE 1 • Associez les items des 2 colonnes

Clairance de l’alpha1 anti trypsine augmentée

Elastase fécale effondrée

Test au rouge carmin : première selle

colorée < 8 h

Trou osmolaire < 50 mosm/l

Trou osmolaire > 125 mosm/l

Diarrhée sécrétoire

Diarrhée osmotique

Diarrhée motrice

Insuffisance pancréatique exocrine

Entéropathie exsudative

colite microscopique

hyperthyroïdie

maladie coeliaque

mucovicidose

prise de laxatifs

Diarrhée sécrétoire

Diarrhée osmotique

Diarrhée motrice

diarrhée par malabsorption

insuffisance pancréatique exocrine

QUESTION ISOLEE 2 • Associez les items des 2 colonnes

QUESTION ISOLEE 3 • Mécanisme de la constipation ?

QUESTION ISOLEE 4 • Diagnostic ?

QUESTION ISOLEE 5

A. aliments épicés

B. vin rouge

C. constipation

D. rapports anaux non traumatiques

E. obésité

• Quel(s) facteur(s) favorise(nt) la pathologie hémorroïdaire ?