Ode à la méthode
203
Transcript of Ode à la méthode
CCA
Enoncé Mme T, 64 ans, aucun antécédent.
Douleurs abdominales en fosse iliaque gauche depuis 24 heures
T° = 38,6°C
GB = 120000/mm3 ( PNN) CRP 56 Bilan hépatique normal
Bandelette urinaire -
QRU 1
• Quel examen complémentaire faites-vous ?
A.abdomen sans préparation
B.scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste
C.coloscopie
D.échographie abdominale
E.aucun
Corrigé QRU 1
• Quel examen complémentaire faites-vous ?
A.abdomen sans préparation
B.scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste
C.coloscopie
D.échographie abdominale
E.aucun
Indications ASP
• lithiase urinaire
• corps étranger
• colite aiguë grave
• suspicion d’occlusion intestinale
Enoncé Le diagnostic de diverticulite sigmoïdienne non compliquée est confirmé
QRM 2
• Quelle est votre prise en charge thérapeutique ?
A.hospitalisation
B.paracetamol
C.anti inflammatoire non stéroïdien
D.antibiothérapie par amoxicilline - acide clavulanique
E.sigmoïdectomie à froid
Corrigé QRM 2 : B, D
• Quelle est votre prise en charge thérapeutique ?
A.hospitalisation
B.paracetamol
C.anti inflammatoire non stéroïdien
D.antibiothérapie par amoxicilline - acide clavulanique
E.sigmoïdectomie à froid
Indications d’une sigmoïdectomie à froid
• Après une première poussée : • Patient jeune (< 50 ans)
• Immunodéprimé
• première poussée compliquée
• Après 2 poussées ?? Intérêt discuté
Dossier Progressif 1
Enoncé Michel, jeune homme de 25 ans vient vous voir pour des douleurs chroniques de la fosse iliaque droite.
Il ne présente aucun antécédent mais dit souffrir de ballonnements depuis plusieurs années.
Il mesure 1m75 et pèse 65 kg.
Il a déjà fait un scanner en ville trouvant une iléite terminale sur 40 cm.
QRM 1 • Dans cette liste, quelles pathologies sont des causes d’iléite
terminale ?
A.tuberculose digestive
B.maladie de Crohn
C.recto-colite hémorragique
D.lymphome digestif
E.ischémie digestive
Corrigé QRM 1 • Dans cette liste, quelles pathologies sont des causes d’iléite
terminale ?
A.tuberculose digestive
B.maladie de Crohn
C.recto-colite hémorragique (exception = iléite de reflux)
D.lymphome digestif
E.ischémie digestive
Iléite terminale : étiologies
• Infectieuses : Tuberculose
Yersiniose
• Inflammatoires Maladie de Crohn
Maladie de Behçet
Purpura rhumatoïde
• Vasculaires
• Iatrogènes : radique
• Tumorale : lymphome
QRM 2 • Vous réalisez des biopsies. Quels résultats seraient compatibles avec
une maladie de Crohn ?
A.inflammation chronique
B.granulome épithéloïde gigantocellulaire
C.nécrose caséeuse
D.présence de kystes
E.distorsion glandulaire
Corrigé QRM 2 : A, B, E • Vous réalisez des biopsies. Quels résultats seraient compatibles avec
une maladie de Crohn ?
A.inflammation chronique
B.granulome épithéloïde gigantocellulaire
C.nécrose caséeuse
D.présence de kystes
E.distorsion glandulaire
Maladie de Crohn Recto-colite hémorragique
Localisation digestive : -Iléon terminal -Partie haute du tube digestif -Ano-périnéale
Coloscopie : -Intervalles de muqueuse saine -Atteinte iléale Histologie : -Inflammation transmurale -Granulomes épithéloïdes
Biologie : -Profile ASCA + / ANCA –
Localisation digestive : -Colon et Rectum uniquement Coloscopie : -Atteinte ascendante continue depuis le rectum -Pas d’intervalle de muqueuse saine Histologie : -Inflammation superficielle épargnant la sous-muqueuse -Absence de granulome
Biologie : -Profil plutôt ANCA + / ASCA –
Enoncé Le diagnostic de maladie de Crohn est confirmé.
Et Michel est finalement opéré. Il est réalisé une résection iléo-caecale emportant 50 cm d’iléon.
Dans les suites de son intervention il se
déclare gêné par une diarrhée mousseuse
non sanglante
QROC 3 • Quelle est la cause de sa diarrhée selon-vous ?
Corrigé QROC 3 • Quelle est la cause de sa diarrhée selon-vous ?
malabsorption des acides biliaires
QRM 4 • Quels sont les éléments exclusivement absorbés au niveau de
l’iléon ?
A.fer
B.vitamine B12
C.acide folique
D.acides biliaires
E.magnésium
Corrigé QRM 4 : B, D, E • Quels sont les éléments exclusivement absorbés au niveau de
l’iléon ?
A.fer
B.vitamine B12
C.acide folique
D.acides biliaires
E.magnésium
03/12/13
4
Ca +Fer
Folates, vitamine D
Azote (aa et peptides)
Lipides, vit LS (ADEK)
vitamines HS
OE (zinc…)
Vit B12
Sels biliaires
Mg
Fermentation
Absorption
hydroelectrolytique
Côlon
Iléon 1/3
Jéjunum 2/3
Longueur et valeur fonctionnelle (macronutriments) Duodénum: 50 cm 50%
Jéjunum: 200 cm 40%
Iléon: 100 cm 10%
Capacités d’absorption le long de l’intestin
Intestin et absorption H2O Na Jéjunum + iléon: 80% 75%
Côlon: 20% 25%
Principaux sites d’absorption intestinale
folates"
Mg"Eau"
Na"
Flux hydrique grêle moyen et distal Débit iléal
Enoncé Quelques semaines plus tard, Michel consulte au SAU de votre hôpital pour des douleurs anales brutales
QROC 5 • Quel est votre diagnostic ?
Corrigé QROC 5 • Quel est votre diagnostic ?
Abcès de la marge anale
Manifestation ano-périnéale de la maladie de Crohn
Enoncé Décidément peu chanceux, Michel re-consulte aux urgences de votre hôpital quelques semaines plus tard pour l’apparition de nodules violacés, douloureux, au niveau des faces antérieurs des 2 jambes
QRU 6 • Quel est votre diagnostics ?
A.dermatite atopique
B.psoriasis en goutte
C.érythème noueux
D.pyoderma gangrenosum
E.mélanome
Corrigé QRU 6 : C • Quel est votre diagnostics ?
A.dermatite atopique
B.psoriasis en goutte
C.érythème noueux
D.pyoderma gangrenosum
E.mélanome
Erythème noueux
• Maladies inflammatoires :
- Behçet
- Sarcoïdose (Lofgren)
- MICI
• Infection :
- Tuberculose
- Streptocoque
- Yersinia
• Autres :
- Médicaments
- Lymphome
• Idiopathique
Manifestations extra digestives MICI
Rhumatologiques : Polyarthalgies inflammatoires axiales et/ou périphériques Cutanées : Nombreuses et diverses++ Erythème noueux, Pyoderma gangronesum… Cholangite sclérosante primitive Oculaires : Uvéites, épisclérite Anopérinéales (pour la Maladie de Crohn uniquement) : Fissures, marisques, abcès, fistules
Dossier Progressif 2
Enoncé Mme F, 58 ans, sous antivitamineK pour une AC/FA, vient vous voir pour un test positif de recherche de sang dans les selles dans le cadre du dépistage du cancer du côlon.
QRM 1
• Quelles sont les modalités de ce test ?
A.destiné à la population à faible risque
B.à partir de 50 ans
C.s’adresse à une personne dont le père a eu un cancer du côlon à 70 ans
D.doit être réalisé tous les 4 ans
E.est suivi d’une coloscopie en cas de positivité
Corrigé QRM 1 : B, C, E
• Quels sont les modalités de ce test ?
A.destiné à la population à faible risque
B.à partir de 50 ans
C.s’adresse à une personne dont le père a eu un cancer du côlon à 70 ans
D.doit être réalisé tous les 4 ans
E.est suivi d’une coloscopie en cas de positivité
30 points
TEST HEMOCCULT®
• Pour les personnes à risque moyen (Population générale à partir de 50 ans)
• Tous les 2 ans
• De 50 à 74 ans
• Suivi d’une coloscopie si positivité
QRM 2
• Concernant les tests immunologiques pour la recherche de sang
occulte dans les selles, quelles affirmations sont exactes ?
A.repose sur la détection d’éléments de la membrane du globule rouge par des anticorps spécifiques
B.il y a moins de faux négatifs qu’avec le test hemoccult®
C.nécessite l’envoi de 6 échantillons de selle
D.sa sensibilité est d’environ 80%
E.est utilisé en France depuis 2005
• Concernant les tests immunologiques pour la recherche de sang
occulte dans les selles, quelles affirmations sont exactes ?
A.repose sur la détection d’éléments de la membrane du globule rouge par des anticorps spécifiques
B.il y a moins de faux négatifs qu’avec le test hemoccult®
C.nécessite l’envoi de 6 échantillons de selle
D.sa sensibilité est d’environ 80%
E.est utilisé en France depuis 2005
Corrigé QRM 2 : B
10 points
TEST HEMOCCULT® + ≠ Cancer
• 30-40% de polypes
• 10% de cancers
• 50% de coloscopies normales
TEST IMMUNOLOGIQUE
• Ac dirigé contre l’Hb humaine (non influencé par l’alimentation)
• Détecte 8 cancers sur 10 (versus 4/10)
• 1 seul prélévement nécessaire (versus 6)
QRM 3 • Sa mère a eu un cancer du côlon à 72 ans. La patiente vous dit
qu’on aurait dû lui prescrire une coloscopie plus jeune. Que lui
répondez-vous ?
A.oui, elle aurait dû avoir une coloscopie à 45 ans
B.oui, elle aurait dû avoir une coloscopie à 67 ans
C.non, elle est à risque moyen de cancer du côlon
D.en l’absence d’autres antécédents, son dépistage doit s’effectuer par un test immunologique
E.non, mais une coloscopie virtuelle se justifiait
Corrigé QRM 3 : C, D • Sa mère a eu un cancer du côlon a 72 ans. La patiente vous dit
qu’on aurait dû lui prescrire une coloscopie plus jeune. Que lui
répondez-vous ?
A.oui, elle aurait dû avoir une coloscopie à 45 ans
B.oui, elle aurait dû avoir une coloscopie à 67 ans
C.non, elle est à risque moyen de cancer du côlon
D.en l’absence d’autres antécédents, son dépistage doit s’effectuer par un test immunologique
E.non, mais une coloscopie virtuelle se justifiait
QRM 4 • Quels sont les gens considérés comme à risque élevé de cancer
colorectal ?
A.antécédent personnel d’adénome colique de 25 mm
B.antécédent maternel de cancer du côlon à 56 ans
C.personnes atteintes de polypose adénomateuse familiale
D.personnes ayant une recto-colite hémorragique touchant tout le côlon
E.personne ayant un antécédent personnel de cancer du sein
Corrigé QRM 4 : A, B, D • Quels sont les gens considérés comme à risque élevé de cancer
colorectal ?
A.antécédent personnel d’adénome colique de 25 mm
B.antécédent maternel de cancer du côlon à 56 ans
C.personnes atteintes de polypose adénomateuse familiale
D.personnes ayant une recto-colite hémorragique touchant tout le côlon
E.personne ayant un antécédent personnel de cancer du sein
Population à risque très élevé
-PAF
-HNPCC
Population à risque élevé
-Atcd personnel d’adénome avancé
-Atcd familial 1er degré de cancer colorectal avant 60 ans ou 2 atcd familiaux au 1er degré
-MICI colique
Population à risque moyen
-Population générale après 50 ans
Enoncé Vous réalisez une coloscopie et mettez en évidence un polype sessile de 18mm au niveau du sigmoïde
(Pas d’exérèse car la patiente n’avait pas arrêté son Previscan®)
QRM 5
• Quels critères classent un polype dans la catégorie à risque élevé de
dégénérescence ?
A.taille de plus de 1 cm
B.présence d’un contingent villeux important (>25%)
C.localisé dans le rectum
D.présence de dysplasie de bas grade
E.présence de dysplasie de haut grade
Corrigé QRM 5 : A, B, E
• Quels critères classent un polype dans la catégorie à risque élevé de
dégénérescence ?
A.taille de plus de 1 cm
B.présence d’un contingent villeux important (>25%)
C.localisé dans le rectum
D.présence de dysplasie de bas grade
E.présence de dysplasie de haut grade
20 points
Enoncé Votre patiente est perdue de vue. 10 ans plus tard, elle se présente au SAU dans un contexte d’AEG et de constipation d’aggravation récente. La coloscopie réalisée entièrement trouve une tumeur du sigmoïde
Cette lésion est biopsiée.
QRU 6
• Quel est le type histologique le plus probable ?
A.lymphome T colique
B.carcinome épidermoïde
C.adénocarcinome Lieberkuhnien
D.GIST
E.tumeur carcinoïde
Corrigé QRU 6 : C
• Quel est le type histologique le plus probable ?
A.lymphome T colique
B.carcinome épidermoïde
C.adénocarcinome Lieberkuhnien
D.GIST
E.tumeur carcinoïde
30 points
Adénocarcinome Lieberkühnien
• 95% des cancers colo-rectaux
• prolifération et dégénrescence des cellules des glandes de Lieberkühn
• Autres tumeurs colo-rectales (rares) : lymphomes, endometriomes….
QRM 7
• Le diagnostic est confirmé. Détaillez votre bilan d’extension
paraclinique initial
A.endoscopie digestive haute
B.scanner thoraco-abdomino-pelvien
C.opacification digestive basse
D.dosage de l’ACE
E.TEP-scan
Corrigé QRM 7 : B, D
• Le diagnostic est confirmé. Détaillez votre bilan d’extension
paraclinique initial
A.endoscopie digestive haute
B.scanner thoraco-abdomino-pelvien
C.opacification digestive basse
D.dosage de l’ACE
E.TEP-scan
20 points
1"
"
Le Thésaurus est un travail collaboratif sous égide de la Fédération
Francophone de Cancérologie Digestive (FFCD), de la Fédération
Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC), du Groupe
Coopérateur multidisciplinaire en Oncologie (GERCOR), de la Société
Française de Chirurgie Digestive (SFCD), de la Société Française de
Radiothérapie Oncologique (SFRO) et de la Société Nationale Française
de Gastroentérologie (SNFGE).
Chapitre : 3
Cancer du côlon
Date de cette version :
20/07/2011 Date de dernière mise à jour à vérifier sur www.tncd.org
M ise en gar de
Du fait de l'actualisation fréquente du TNCD,
l'utilisation de ce document imprimé impose de vérifier
qu'une version plus récente n'a pas été mise à disposition sur le site.
Si la date ci-dessus remonte à plus d'un an, ce document
n'est certainement plus à jour et doit être remplacé par
un nouveau.
4"
version TNM [7]. Ces réticences à appliquer à la classification TNM 2009 (7éme édition) sont
liées : 1) à l’absence de données montrant un bénéfice du traitement adjuvant lorsque ces dépôts
tumoraux sont identifiés, 2) à l’absence d’étude de reproductibilité pour les identifier, 3) à
l’hétérogénéité de ces lésions intégrant potentiellement une extension discontinue de la tumeur,
une extension extravasculaire d’une invasion veineuse ou lymphatique, un ganglion lymphatique
totalement remanié et non identifiable, ou une infiltration périneurale, tous associés cependant à
un risque élevé de récidive (HR : 1,96).
Classification par stade :
Stade 0
Stade I
Stade IIA
Stade IIB
Stade IIC
Stade IIIA
Stade IIIB
Stade IIIC
Stade IVA
Stade IVB
pTis N0 M0
pT1-2 N0 M0
pT3 N0 M0
pT4a N0 M0
pT4b N0 M0
pT1-T2 N1/N1c M0 et pT1 N2a M0
pT3-T4a N1N1cM0, pT2 T3N2aM0, pT1 T2N2bM0
p T4a N2a M0; p T3,T4a N2b M0; pT4b N1-N2M0
tout T, Tout N, M1a
tout T, tout N, M1b
Bien que complexe la nouvelle classification UICC doit être adoptée notamment pour la
recherche clinique. La classification précédente (UICC 2002) est disponible en annexe 3.
3.2. Explorations pré-thérapeutiques
3.2.1. Bilan d'extension
· Examen clinique
· Echographie + radiographie de thorax (référence) ou scanner thoraco-abdomino-pelvien avec
contraste (accord d'expert)
· Coloscopie (si incomplète en pré-opératoire, il faut la prévoir dans les 6 mois post-opératoires)
· Opacification radiologique seulement si occlusion aiguë, coloscopie incomplète ou problème
de repérage (lavement aux hydrosolubles, lavement baryté ou coloscanner selon les cas et la
disponibilité)
· Dosage de l'ACE (accord d'experts, non recommandé par la conférence de consensus de
1998).
Enoncé
Le bilan d’extension est rassurant et on opte pour un traitement curatif avec chirurgie d’emblée
QRM 8
• Quels sont les grands principes de cette chirurgie ?
A.colectomie totale
B.de préférence sous coelioscopie
C.avec anastomose en 1 temps
D.marge en côlon sain d’au moins 5 cm en amont et 1 cm en aval
E.envoi de la pièce en anatomopathologie
Corrigé QRM 8 : B, C, D, E
• Quels sont les grands principes de cette chirurgie ?
A.colectomie totale
B.de préférence sous coelioscopie
C.avec anastomose en 1 temps
D.marge en côlon sain d’au moins 5 cm en amont et 1 cm en aval
E.envoi de la pièce en anatomopathologie
20 points
7"
· si M1 non résécable : pas d’indication formelle au traitement initial du cancer primitif sauf
si tumeur hémorragique, syndrome occlusif ou perforation. Une chimiothérapie première
est alors discutée (cf. colon métastatique) (niveau de la recommandation : grade C)
· si M1 résécable, résection de la tumeur primitive et des métastases en un ou deux temps en
fonction des symptômes et des localisations avec chimiothérapie d’intervalle de type
FOLFOX4 [43] entre les deux temps selon extension (conférence d’experts sur métastases
hépatiques ; janvier 2003), [6] (niveau de la recommandation : grade B).
3.4.2. Traitement chirurgical
Principe : exérèse du cancer avec une marge distale et proximale d’au minimum 5 cm (sur pièce
fraiche), une exérèse en bloc du méso côlon attenant avec repérage du pédicule vasculaire (pour
les tumeurs de la charnière recto-sigmoïdienne il faut enlever 5 cm de mésorectum sous le pôle
inférieur de la tumeur). La technique « no-touch » et la ligature première des vaisseaux sont
optionnelles (niveau de la recommandation : grade C). La résection per coelioscopique est
recommandée (niveau de la recommandation : grade A).
En cas de suspicion de tumeur T4, l'exérèse chirurgicale doit être monobloc, enlevant la tumeur et
son extension locale. Un traitement néoadjuvant par chimiothérapie peut se discuter (avis
d’expert).
En cas de découverte peropératoire d'une tumeur de la charnière rectosigmoïdienne T4 avec
atteinte vésicale ou utérine, il est possible de réaliser une stomie d'amont avant de débuter une
radiochimiothérapie puis une réintervention à visée d'exérèse (avis d’expert). Cette option
thérapeutique devrait être discutée en RCP en pré-opératoire en cas de suspicion de tumeur T4 au
cours du bilan pré-opératoire.
En cas de doute sur l’existence de métastases hépatiques, une échographie per opératoire est
recommandée.
Types de résections :
· côlon droit : hémicolectomie droite avec anastomose iléo-transverse
· sigmoïde et côlon gauche : colectomie segmentaire ou hémi-colectomie gauche et
anastomose colorectale
· jonction recto-sigmoïdienne : résection recto-sigmoïdienne avec anastomose colorectale
· pour les syndromes HNPCC et les polyposes, se référer aux recommandations INCa
(annexe 4 et 5).
3.4.3. Traitement endoscopique
La résection endoscopique d’un cancer in situ ou intra muqueux peut être un traitement suffisant.
1"
"
Le Thésaurus est un travail collaboratif sous égide de la Fédération
Francophone de Cancérologie Digestive (FFCD), de la Fédération
Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC), du Groupe
Coopérateur multidisciplinaire en Oncologie (GERCOR), de la Société
Française de Chirurgie Digestive (SFCD), de la Société Française de
Radiothérapie Oncologique (SFRO) et de la Société Nationale Française
de Gastroentérologie (SNFGE).
Chapitre : 3
Cancer du côlon
Date de cette version :
20/07/2011 Date de dernière mise à jour à vérifier sur www.tncd.org
M ise en gar de
Du fait de l'actualisation fréquente du TNCD,
l'utilisation de ce document imprimé impose de vérifier
qu'une version plus récente n'a pas été mise à disposition sur le site.
Si la date ci-dessus remonte à plus d'un an, ce document
n'est certainement plus à jour et doit être remplacé par
un nouveau.
Enoncé
La tumeur est réséquée et est classée pT3N+(6+/14)M0 .
Votre patiente a un peformans status à 1
QRM 9
• Y a-t-il une indication à un traitement adjuvant ?
A.non, car M0
B.oui, car N+
C.oui, radiothérapie post opératoire
D.oui, chimiothérapie post opératoire
E.non, car uniquement T3
Corrigé QRM 9 : B, D
• Y a-t-il une indication à un traitement adjuvant ?
A.non, car M0
B.oui, car N+
C.oui, radiothérapie post opératoire
D.oui, chimiothérapie post opératoire
E.non, car uniquement T3
20 points
Chimiothérapie adjuvante / cancer du colon
• Quand : En post-opératoire
• Objectif : curatif, diminuer le risque de récidive
• Indications : N+, T3 et T4 si facteurs de gravité (emboles vasculaires
et/ou lymphatiques) / discussion avec le patient
• Comment : FOLFOX
• Radiothérapie et cancer du côlon : JAMAIS
QRU 10
• La patiente reçoit une chimiothérapie comportant de l’Oxaliplatine.
Quel est son effet secondaire spécifique limitant son utilisation ?
A.neuropathie périphérique
B.cardiomyopathie dilatée
C.coronaropathies
D.syndrome main-pied
E.fibrose pulmonaire idiopathique
Corrigé QRU 10 : A
• La patiente reçoit une chimiothérapie comportant de l’Oxaliplatine.
Quel est son effet secondaire spécifique limitant son utilisation ?
A.neuropathie périphérique
B.cardiomyopathie dilatée
C.coronaropathies
D.syndrome main-pied
E.fibrose pulmonaire idiopathique
20 points
Oxaliplatine
• Sel de platine
• Alkylant
• Neuropathie systématique à partir du certaine dose
• Initialement sensitive (paresthésies) puis motrice
QRM 11
• Détaillez votre surveillance.
A.coloscopie à 3 mois de la chirurgie
B.scanner thoraco-abdomino-pelvien tous les 3 mois pendant 2 ans
C.dosage de l’antigène SCC et du CA-125 tous les 3 mois
D.si la première coloscopie de dépistage est normale, coloscopie tous les 5 ans
E.dosage de l’ACE et du CA 19-9 tous les 3 mois
Corrigé QRM 11 : D, E
• Détaillez votre surveillance.
A.coloscopie à 3 mois de la chirurgie
B.Suivi radiologique par TDM TAP pendant 10 ans
C.dosage de l’antigène SCC et du CA-125 tous les 3 mois
D.si la première coloscopie de dépistage est normale, coloscopie tous les 5 ans
E.dosage de l’ACE et du CA 19-9 tous les 3 mois
20 points
Surveillance / cancer du côlon
• Examen clinique
• TDM TAP tous les 3 à 6 mois mois les 3 premières années
• TDM TAP tous les 6 mois les 2 années suivantes
• Coloscopie à 3 ans
• Marqueurs tumoraux / 3 mois
Enoncé
1 an plus tard, vous mettez en évidence une métastase unique hépatique de 15 mm du segment III
QRM 12 • Quels traitements peut-on lui proposer ?
A.traitement curatif
B.traitement chirurgical d’exérèse
C.ablation par radiofréquence
D.radiothérapie
E.chimiothérapie adjuvante
Corrigé QRM 12 : A, B, C, E • Quels traitements peut-on lui proposer ?
A.traitement curatif
B.traitement chirurgical d’exérèse
C.ablation par radiofréquence
D.radiothérapie
E.chimiothérapie adjuvante
20 points
Enoncé
Malheureusement, la patiente refuse ce traitement.
6 mois plus tard, le scanner TAP révèle de multiples métastases hépatiques et pulmonaires.
Il est décidé d’administrer à la patiente une chimiothérapie palliative associé à du Bevacizumab
QRM 13 • Qu’est-ce que le Bevacizumab ?
A.inhibiteur de tyrosine kinase
B.anticorps monoclonal
C.anti EGFR
D.anti VEGF
E.peut être indiqué pour les tumeurs K-RAS muté
Corrigé QRM 13 : B, D, E • Qu’est-ce que le Bevacizumab ?
A.inhibiteur de tyrosine kinase
B.anticorps monoclonal
C.anti EGFR
D.anti VEGF
E.peut être indiqué pour les tumeurs K-RAS muté
20 points
QRM 14 • Quels sont ces effets secondaires ?
A.éruptions acnéiformes
B.hypertension artérielle
C.protéinurie
D.neuropathie périphérique
E.diarrhée
Corrigé QRM 14 : B, C • Quels sont ces effets secondaires ?
A.éruptions acnéiformes
B.hypertension artérielle
C.protéinurie
D.neuropathie périphérique
E.diarrhée
20 points
Thérapie ciblée / cancer côlon
Bevacizumab Panitumumab, Cetuximab
Ac monoclonal
Anti VEGF
Cancer du côlon métastatique
Quelque soit le statut KRAS
ES « vasculaires » : HTA, protéinurie, Hémorragies, thromboses
Ac monoclonal
Anti EGFR
Cancer du côlon métastatique
UNIQUEMENT KRAS sauvage
Peu d’ES hormis cutanés
QRM 15 • Concernant la génétique des cancers du côlon quelles propositions
sont exactes ?
A.la mutation BRAF est associée à un plus mauvais pronostic
B.une instabilité des microsatellite se trouve plus fréquemment au cours des HNPCC que lors des cancers sporadiques
C.en l’absence des critères d’Amsterdam, on peut écarter la possibilité d’un syndrome HNPCC
D.le carcinome hépatocellulaire fait partie des cancers du spectre HNPCC
E.les patients ayant un cancer du côlon HNPCC ont un moins bon pronostic que les autres
Corrigé QRM 15 : A, B • Concernant la génétique des cancers du côlon quelles propositions
sont exactes ?
A.la mutation BRAF est associée à un plus mauvais pronostic
B.une instabilité des microsatellite se trouve plus fréquemment au cours des HNPCC que lors des cancers sporadiques
C.en l’absence des critères d’Amsterdam, on peut écarter la possibilité d’un syndrome HNPCC
D.le carcinome hépatocellulaire fait partie des cancers du spectre HNPCC
E.les patients ayant un cancer du côlon HNPCC ont un moins bon pronostic que les autres
Indication d’une consultation d’oncogénétique
• Personnes ayant deux parents atteints par un cancer du spectre dont un avant l'âge de 50 ans
• Malades ayant un antécédent personnel de cancer du spectre HNPCC
• Malades de moins de 40 ans
• Présence d'une instabilité MS
Recherche MSI
• Patient de moins de 60 ans atteint par un cancer du spectre HNPCC
• Patient quel que soit son âge, ayant un antécédent familial au premier degré de cancer du spectre HNPCC.
Dossier Progressif 3
Enoncé Julie, 14 ans, vient vous voir accompagnée de ses parents.
Elle présente des ecchymoses spontanées et n’a toujours pas eu ses premières règles.
Elle pèse 43 kg et mesure 154 cm.
Vous notez une sècheresse et une hyperpigmentation cutanée, une glossite et des perlèches.
Sur le plan digestif, elle se plaint de quelques ballonnements depuis des années et présente un transit fait de 2 à 3 selles mousseuses par jour.
Enoncé Ci-joint son bilan sanguin :
• Leucocytes 6500/mm3,
•Hémoglobine 9 g/dl, VGM 88 fl (Anisocytose au frottis), Réticulocytes
42000/mm3,
•Plaquettes 190000/mm3,
•Albumine 29 g/l,
•Calcémie 1,7 mmol/l, Phosphorémie 0,6 mmol/l (N 0,8 – 1,4),
•TP 55%, Facteur V 102%
QRM 1
• Quels diagnostics syndromiques présentent la patiente ?
A.syndrome cardinal
B.syndrome de malabsorption
C.syndrome carentiel
D.syndrome poly-malformatif
E.syndrome de Silverman
Corrigé QRM 1 : B, C
• Quels diagnostics syndromiques présentent la patiente ?
A.syndrome cardinal
B.syndrome de malabsorption
C.syndrome carentiel
D.syndrome poly-malformatif
E.syndrome de Silverman
20 points
• Syndrome carentiel :
Carence en vit K (ecchymoses, TP)
Carence en fer et en folates
Carence en vitamine D
Trouble des phanères
• Syndrome de malabsorption :
Selles mousseuses, diarrhée chronique + Syndrome carentiel
QRU 2 • Quel diagnostic étiologique vous semble le plus probable ?
A.mucovicidose
B.maladie de Crohn
C.colopathie fonctionnelle
D.hyperthyroïdie
E.maladie Coeliaque
Corrigé QRU 2 : E • Quel diagnostic étiologique vous semble le plus probable ?
A.mucovicidose
B.maladie de Crohn
C.colopathie fonctionnelle
D.hyperthyroïdie
E.maladie Coeliaque
30 points
Argument de fréquence ++
•Contre la mucovicidose : pas d’antécédent d’infections ORL et/ou
pulmonaire
•Contre la maladie de Crohn : pas de sang, pas de douleur, pas d’autres
atteintes (ano-périnéales…)
•Contre la colopathie : examen physique anormal
•Contre l’hyperthyroïdie : pas d’argument pour une diarrhée motrice,
pas d’autre signe clinique d’hyperthyroïdie
QRU 3
• Quel examen complémentaire réalisez-vous en première intention
dans votre recherche diagnostique ?
A.anticorps anti transglutaminase
B.IgG anti endomysium
C.endoscopie digestive haute
D.transit du grêle
E.IgA anti tranglutaminase
Corrigé QRU 3 : E
• Quel examen complémentaire réalisez-vous en première intention
dans votre recherche diagnostique?
A.anticorps anti transglutaminase
B.IgG anti endomysium
C.endoscopie digestive haute
D.transit du grêle
E.IgA anti tranglutaminase
20 points
QRM 4 • Si les IgA anti transglutaminase sont négatifs. Que peut-on affirmer
?
A.le diagnostic de maladie coeliaque est éliminé formellement
B.il faut rechercher un déficit en IgA
C.en cas de deficit en IgA il faut doser les IgG anti transglutaminases ou anti endomysium
D.le déficit en IgA est rare chez les patients ayant une maladie coeliaque
E.ce résultat est en faveur du diagnostic de maladie coeliaque
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/fiche_buts_maladie_coeliaque.pdf
©H
au
teA
uto
rité
de
Sa
nté
–F
BT
MC
ŒL
IA2
00
8
Ce document a été élaboré à partir du rapport d’évaluation de la HAS.
Ce rapport, comme l'ensemble des publications de la HAS, est disponible sur
www.has-sante.fr
Juin 2008
Cette évaluation a été réalisée à partir d’une analyse de la littérature et de l’avis d’un groupe de travail pluridisciplinaire
d’experts, proposés par les sociétés savantes des spécialités concernées.
Suspicion clinique
Pas de déficit connu en IgA
La recherche d’anticorps lors du diagnostic d'une maladiecœliaque
Réévaluation du tableau cliniqueet de la présence de gluten
dans l’alimentation
Biopsies
du grêle
Envisager un autre
diagnostic*
IgA antitransglutaminase
IgA antitransglutaminaseou IgA anti-endomysium
IgGantitransglutaminase
ou IgGanti-endomysium
IgG antitransglutaminaseou IgG anti-endomysium
Infirmation Confirmation
* Dans certaines circonstances, chez l’adulte et si la suspicion clinique est forte, on peut cependant
demander des biopsies du grêle.
Déficit connu en IgA
+ _
Déficit en IgA ?
Non Oui
Adulte Enfant
_ +
Biopsies
du grêle
+ _
AdulteEnfant
Envisager un autre
diagnostic*
Réévaluationdu tableau cliniqueet de la présence
de gluten dansl’alimentation
InfirmationConfirmation
_+
Corrigé QRM 4 : B, C • Si les IgA anti transglutaminase sont négatifs. Que peut-on affirmer
?
A.le diagnostic de maladie coeliaque est éliminé formellement
B.il faut rechercher un déficit en IgA
C.en cas de deficit en IgA il faut doser les IgG anti transglutaminases ou anti endomysium
D.le déficit en IgA est rare chez les patients ayant une maladie coeliaque
E.ce résultat est en faveur du diagnostic de maladie coeliaque
10 points
Deficit en IgA
•< 1% de la population générale
•2% chez les patients ayant une maladie coeliaque
Enoncé • Les auto anticorps sont positifs
QRU 5 • Quel examen prescrivez-vous pour confirmer votre suspicion
diagnostique ?
A.transit du grêle
B.endoscopie digestive haute avec biopsies gastriques seules
C.coloscopie avec biopsies étagées
D.endoscopie digestive haute avec biopsies duodénales
E.aucun
Corrigé QRU 5 : D • Quel examen prescrivez-vous pour confirmer votre suspicion
diagnostique ?
A.transit du grêle
B.endoscopie digestive haute avec biopsies gastriques seules
C.coloscopie avec biopsies étagées
D.endoscopie digestive haute avec biopsies duodénales
E.aucun
30 points
QRM 6 • Quelles anomalies histologiques attendez-vous ?
A.hyperlymphocytose intra-épithéliale
B.atrophie villositaire totale ou sub-totale
C.hyperplasie des cryptes
D.infiltrat lympho-plasmocytaire du chorion
E.granulome épithéloïde sans nécrose caséeuse
Corrigé QRM 6 : A, B, C, D • Quelles anomalies histologiques attendez-vous ?
A.hyperlymphocytose intra-épithéliale
B.atrophie villositaire totale ou sub-totale
C.hyperplasie des cryptes
D.infiltrat lympho-plasmocytaire du chorion
E.granulome épithélioïde sans nécrose caséeuse
30 points
QRM 7 • Le diagnostic de maladie coeliaque est confirmé. Quelles en sont les
principales complications ?
A.SPRUE réfractaire
B.carcinome épidermoïde du grêle
C.adénocarcinome du grêle
D.lymphome du grêle
E.adénocarcinome oesophagien
Corrigé QRM 7 : A, C, D • Le diagnostic de maladie coeliaque est confirmé. Quelles en sont les
principales complications ?
A.SPRUE réfractaire
B.carcinome épidermoïde du grêle
C.adénocarcinome du grêle
D.lymphome du grêle
E.adénocarcinome oesophagien
20 points
QROC Bonus 7 • Quel type de lymphome est associé à la maladie coeliaque ?
Corrigé QROC Bonus 7 • Quel type de lymphome est associé à la maladie coeliaque ?
Lymphome T
QRM 8 • Concernant la maladie coeliaque, quelles affirmations sont exactes ?
A.elle touche préférentiellement l’iléon
B.elle concerne plutôt le grêle proximal
C.la fréquence de la maladie est plus élevée en Asie
D.en France la prévalence est entre 1/100 et 1/500
E.ne présente pas de facteur génétique
Corrigé QRM 8 : B, D
• Concernant la maladie coeliaque, quelles affirmations sont exactes ?
A.elle touche préférentiellement l’iléon
B.elle concerne plutôt le grêle proximal
C.la fréquence de la maladie est plus élevée en Asie
D.en France la prévalence est entre 1/100 et 1/500
E.ne présente pas de facteur génétique
20 points
Coeliaque et génétique
• HLA DQ2/DQ8 : 95%
• Jumeaux : 70%
Enoncé • Julie avait présenté quelques semaines plus tôt une éruption
cutanée au niveau des 2 avant-bras et des coudes.
• Cette éruption avait été précédée d’une sensation de brulure et était faite de vésicules prurigineuses.
• La cicatrisation était survenue spontanément en 10 jours.
QROC 9 • Dans ce contexte, quel diagnostic évoquez-vous ?
Corrigé QROC 9 • Dans ce contexte, quel diagnostic évoquez-vous ?
Dermatite herpétiforme
20 points
QRM 10 • Quelle sera la prise en charge thérapeutique ?
A.éviction du blé
B.régime sans gluten à vie
C.prise en charge à 100% au titre de l’ALD 30
D.aides financières
E.suivi par un diététicien
Corrigé QRM 10 : A, B, D, E
• Quelle sera la prise en charge thérapeutique ?
A.éviction du blé
B.régime sans gluten à vie
C.prise en charge à 100% au titre de l’ALD 30
D.aides financières
E.suivi par un diététicien
30 points
Traitement maladie coeliaque (sans la surveillance) • A VIE
• Initialement : correction des carences ++
• RSG : éviction blé, orge, seigle
• Prévient les risques de complications
• suivi par une diététicienne
• association de malade
• remboursement de 45 euros par mois
Traitement maladie coeliaque
NE FAIS PAS PARTIE DES MALADIES INSCRITES SUR LA LISTE DES ALD 30
QRM 11 • Concernant le suivi de la maladie Coeliaque, sélectionnez les
affirmations exactes.
A.après un RSG bien suivi, les anticorps restent positifs
B.chez l’adulte, une FOGD doit être réalisée à 1 an pour vérifier la régression des signes histologiques
C.l’amélioration clinique est plus tardive que la régression des signes histologiques
D.le rôle du diététicien est central
E.une FOGD annuelle est préconisée à vie pour dépister les complications
Corrigé QRM 11 : B, D • Concernant le suivi de la maladie Coeliaque, sélectionnez les
affirmations exactes.
A.après un RSG bien suivi, les anticorps restent positifs
B.Chez l’adulte, une FOGD doit être réalisée à 1 an pour vérifier la régression des signes histologiques
C.l’amélioration clinique est plus tardive que la régression des signes histologiques
D.le rôle du diététicien est central
E.une FOGD annuelle est préconisée à vie pour dépister les complications
30 points
Suivi maladie Coeliaque
• Clinique
• Biologique : syndrome carentiel
• Anticorps
• Histologique : 1 an
• Ostéodensitométrie : 1 an
QROC 12 • L’avoine est-il toléré par les patients ayant une maladie Coeliaque ?
Corrigé QROC 12 • L’avoine est-il toléré par les patients ayant une maladie Coeliaque ?
L’avoine est non toxique pour les patients ayant une maladie coeliaque
En pratique il est souvent contaminé par d’autres céréales
Donc, sa prise doit être limitée
10 points
QROC 13 • En cas d’échec du régime sans gluten, quelle est la cause la plus
fréquente à évoquer ?
Corrigé QROC 13 • En cas d’échec du régime sans gluten, quelle est la cause la plus
fréquente à évoquer ?
Mauvaise observance
30 points
Dossier Progressif 4
Enoncé Vous voyez en consultation Julien, 34 ans, ne présentant pas d’antécédents médicaux. Il a
eu des vomissements 2 heures après son repas du midi suivis quelques dizaines de
minutes plus tard d’une diarrhée aqueuse. Il n’a pas de fièvre ni douleur abdominale. Le
reste de l’examen clinique est sans particularité. 50 personnes ont déjeuné au restaurant
universitaire et 15 personnes au total ont présenté de symptômes similaires.
35 personnes ont consommé une entrée.
Sur les 25 personnes ayant mangé des betteraves, 8 sont malades.
Sur les 10 personnes ayant consommé des œufs-mayonnaises, 3 sont malades.
Sur les 49 personnes ayant pris un steak-frites, 14 sont malades.
Enfin, pour le dessert, 32 personnes ont pris la mousse au chocolat et 15 une glace dont
respectivement 14 et 3 sont malades.
QRM 1 • Quels sont les signes cliniques de déshydratation extra-cellulaire à
rechercher ?
A.pli cutané persistant
B.hypotension à l’orthostatisme
C.oedèmes des membres inférieurs
D.convulsions
E.oligurie
Corrigé QRM 1 : A, B, E • Quels sont les signes cliniques de déshydratation extra-cellulaire ?
A.pli cutané persistant
B.hypotension à l’orthostatisme
C.oedèmes des membres inférieurs
D.convulsions
E.oligurie
20 points
QRM 2 • Quels sont les signes para-cliniques de déshydratation extra-
cellulaire ?
A.hyponatrémie
B.élévation de la concentration sanguine d’urée
C.élévation de la concentration urinaire d’urée
D.baisse de l’hématocrite
E.hyperprotidémie
Corrigé QRM 2 : B, C, E • Quels sont les signes para-cliniques de déshydratation extra-
cellulaire ?
A.hyponatrémie
B.élévation de la concentration sanguine d’urée
C.élévation de la concentration urinaire d’urée
D.baisse de l’hématocrite
E.hyperprotidémie
20 points
Déshydratation intracellulaire Déshydratation extracellulaire
Signes cliniques : Perte de poids Soif Sécheresse de muqueuses (syndrome polyuro-polydipsique si cause rénale) Signes neurologiques (aspécifiques jusqu’au coma)
Signes biologiques :
Hypernatrémie (> 145 mmol/l) Osmolarité plasmatique élevée (> 300 mosm/kg d’eau)
Signes cliniques : Perte de poids Soif Persistance du pli cutané Veines jugulaires plates Tachycardie à l’orthostatisme puis permanente Hypotension à l’orthostatisme puis au décubitus puis choc hypovolémique Oligurie
Signes biologiques :
Hémoconcentration (Hyperprotidémie, hématocrite) Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
QRM 3 • Quel est votre diagnostic ?
A.syndrome cholériforme
B.syndrome dysentérique
C.toxi-infection alimentaire collective
D.pancréatite aiguë
E.crise de colique hépatique
Corrigé QRM 3 : A, C • Quel est votre diagnostic ?
A.syndrome cholériforme
B.syndrome dysentérique
C.toxi-infection alimentaire collective
D.pancréatite aiguë
E.crise de colique hépatique
30 points
TIAC : apparition d’au moins deux cas similaires d’une symptomatologie, en général gastro-intestinale, dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire.
Syndrome dysentérique Syndrome cholériforme
Mécanismes
Incubation
Selles
Douleurs
abdominales
Fièvre
Déshydratation
Entéropathies invasives Invasion intracellulaire – mécanisme cytotoxique
Quelques jours
Fréquentes, peu abondantes, glaireuses, muco-
purulentes +/- sanglantes
Fréquentes avec syndrome rectal
+++
+
Entéropathies sécrétoire Production d’un entérotoxine
Quelques heures
Très nombreuses, aqueuses, afécales, pas de glaire ni
de sang. Vomissements fréquents
Modérées voire absentes
+
+++
QRU 4 • Quel est le germe en cause selon vous ?
A. staphylococcus aureus
B. salmonella non typhi
C. clostridium perfringens
D. shigella
E. campylobacter
Corrigé QRU 4 : A • Quel est le germe en cause selon vous ?
A. staphylococcus aureus
B. salmonella non typhi
C. clostridium perfringens
D. shigella
E. campylobacter
30 points
QRM 5 • Parmi ces germes responsables de TIAC, lesquels engendrent un
syndrome cholériforme ?
A.staphylococcus aureus
B.salmonella non typhi
C.clostridium perfringens
D.bacillus cereus
E.campylobacter
Corrigé QRM 5 : A, C, D • Parmi ces germes responsables de TIAC, lesquels engendrent un
syndrome cholériforme ?
A.staphylococcus aureus
B.salmonella non typhi
C.clostridium perfringens
D.bacillus cereus
E.campylobacter
30 points
Syndrome cholériforme ( Absence de fièvre)
Staphylocoque aureus 2-4 H Vomissements Produits manipulés
C. perfringens 8-24 H Diarrhée isolée Plats cuisinés
Bacillus cereus 1-16 H Vomissements ++ Riz
Salmonelles 12-36 H Fièvre élevée Volailles, produits laitiers, oeufs
Shigelles, Campylobacter, Yersinia…
Syndrome dysentérique
QRM 6 • Quel est le taux d’attaque de cette TIAC ?
A.0%
B.10%
C.30%
D.40%
E.50%
Corrigé QRM 6 : C • Quel est le taux d’attaque de cette TIAC ?
A.0%
B.10%
C.30%
D.40%
E.50%
20 points
• Taux d’attaque global =
nombre de malades / nombre de participants
QRU 7 • Quel est le plat en cause ?
A.œuf-mayonnaise
B.steak-frites
C.mousse au chocolat
D.glace
E.aucun
Corrigé QRU 7 : C • Quel est le plat en cause ?
A.œuf-mayonnaise
B.steak-frites
C.mousse au chocolat
D.glace
E.aucun
20 points
TIAC
•Taux d’attaque global = nombre de malades / nombre de participants •Risque relatif :
a b
c d
Exposés
Non exposés
Malades Non malades
RR = P(M E) / P(M NE)
QRM 8 • Quelles mesures générales prenez-vous ?
A.déclaration obligatoire à l’ARS
B.lister les repas des 14 derniers jours
C.recenser les malades et leurs symptômes
D.prévenir le médecin de l’établissement
E.Conserver à -20°C les restes des 3 derniers jours
Corrigé QRM 8 : A, C, D • Quelles mesures générales prenez-vous ?
A.déclaration obligatoire à l’ARS
B.lister les repas des 14 derniers jours
C.recenser les malades et leurs symptômes
D.prévenir le médecin de l’établissement
E.Conserver à -20°C les restes des 3 derniers jours
30 points
TIAC
• Prévenir : Déclaration obligatoire à l'ARS (ou services vétérinaires) et prévenir le médecin de l’établissement
• Soigner les malades
• Prélèvements à visée bactériologique (vomissements, selles, aliments)
• Lister les repas des 3 derniers jours
• Conserver au froid (+4°) les restes des 3 derniers jours
• Recenser les malades et noter leurs symptômes
QRU 9 • Concernant Julien, quel examen complémentaire est indispensable ?
A.examen parasitologique des selles
B.coproculture
C.recto-sigmoïdoscopie
D.numération formule sanguine
E.aucun
Corrigé QRU 9 : B • Concernant Julien, quel examen complémentaire est indispensable ?
A.examen parasitologique des selles
B.coproculture
C.recto-sigmoïdoscopie
D.numération formule sanguine
E.aucun
20 points
Indication de la coproculture
• diarrhée hémorragique ou syndrome dysentérique,
• signes cliniques de gravité,
• terrain fragile (grand âge, insuffisance rénale, valve cardiaque, immunodépression),
• diarrhée aiguë persistant plus de trois jours,
• forte probabilité d’avoir une diarrhée aiguë d’origine bactérienne,
• toxi-infection alimentaire collective
• retour d’un pays tropical (diarrhée du voyageur)
• Post antibiotique (si persistance > 48 heures après arrêt des antibiotiques) (+ recherche C. difficile)
QRM 10 • La coproculture vous indique : «présence de nombreuses colonies
d’E. coli et de quelques colonies de Candida albicans », qu’en concluez-vous ?
A.on peut affirmer le diagnostic d’infection aiguë à E. coli
B.Candida albicans est saprophyte de la muqueuse intestinale
C.cela élimine le diagnostic d’infection à Staphylocoque doré
D.le patient est probablement immunodéprimé
E.il manque des informations pour conclure
Corrigé QRM 10 : B, E • La coproculture vous indique : «présence de nombreuses colonies
d’E. coli et de quelques colonies de Candida albicans » , qu’en concluez-vous ?
A. on peut affirmer le diagnostic d’infection aiguë à E. coli
B.Candida albicans est saprophyte de la muqueuse intestinale
C.cela élimine le diagnostic d’infection à Staphylocoque doré
D.le patient est probablement immunodéprimé
E.il manque des informations pour conclure
30 points
Coproculture
• Candida albicans : levure commensale des muqueuses (dont la muqueuse intestinale) – non pathogène – (rares cas de diarrhée chronique chez l’immunodéprimé)
• La présence de nombreuses colonies d’E. coli dans les selles, sans plus de précisions, est normale, et ne justifie pas a elle seule de traitement.
• Staphylococus aureus est une bactérie commensale fréquente du microbiote intestinal humain, effet toxinogène possible
QRM 11 • Quelle est votre prise en charge thérapeutique ?
A.prise en charge ambulatoire
B.hospitalisation et isolement de contact
C.antibiothérapie par métronidazole
D.réhydratation orale
E.ralentisseur du transit
Corrigé QRM 11 : A, D, E • Quelle est votre prise en charge thérapeutique ?
A.prise en charge ambulatoire
B.hospitalisation et isolement de contact
C.antibiothérapie par métronidazole
D.réhydratation orale
E.ralentisseur du transit
30 points
Indication ATB / Diarrhée
• Syndrome dysentérique
• Ou selon les prélèvements
QRU 12 • Si les symptômes étaient survenus 20 heures après le repas avec en
plus une diplopie, quel aurait été l’agent causal probable ?
A.Clostridium botulinum
B.Campylobacter jejuni
C.Clostridium perfringens
D.un prion
E.histamine
Corrigé QRU 12 : A • Si les symptômes étaient survenus 20 heures après le repas avec en
plus une diplopie, quel aurait été l’agent causal probable ?
A.Clostridium botulinum
B.Campylobacter jejuni
C.Clostridium perfringens
D.un prion
E.histamine
30 points
Intoxication histaminique
• Pseudo-allergie alimentaire
• Aliments riches en histamine
• Quelques minutes à quelques heures
• Flush, bouffées de chaleur, rougeur
• Eruption cutanée, prurit, picotements, oedèmes
• Parfois diarrhée, vomissements
• Spontanément régressif
• Eviction de l’aliment causal / anti histaminiques
Dossier Progressif 5
Enoncé John, 38 ans, souffre d'une diarrhée verdâtre et abondante. Celle-ci a débuté 5 jours après le début d'un traitement par Amoxiciline pris pour une angine. A l'examen clinique, il présente une altération de l'état général et une fièvre à 38°7.
L’hémodynamique est conservée.
QRU 1
• Quelle est votre hypothèse diagnostique principale ?
Corrigé QRU 1
• Quelle est votre hypothèse diagnostique principale ?
Diarrhée aiguë
Post antibiothérapie
Probablement à C. difficle
30 points
QRM 2
• Quels germes sont responsables de diarrhée post antibiotique ?
A.Clostridium difficile
B.Saphylocoque aureus
C.Salmonella typhi
D.Klebsiella oxytoca
E.Cytomegalovirus
Corrigé QRM 2 : A, D
• Quels germes sont responsables de diarrhée post antibiotique ?
A.Clostridium difficile
B.Saphylocoque aureus
C.Salmonella typhi
D.Klebsiella oxytoca
E.Cytomegalovirus
30 points
Diarrhée post-antibiotique
• Pendant ou dans les 2 mois suivant une antibiothérapie
• Tous les antibiotiques potentiellement responsables (Amoxicilline ++)
• K oxytoca : diarrhée hémorragique
• C. difficile : diarrhée verdâtre
QRM 3
• Comment pouvez-vous confirmer votre suspicion d’infection à
Clostridium difficile ?
A. coproculture sans précision
B. recherche de toxine de C. difficile par PCR dans les selles
C. recherche d’antigène seul de C. difficile
D. rectosigmoïdoscopie
E. examen parasitologique des selles
Corrigé QRM 3 : B, D
• Comment pouvez-vous confirmer votre suspicion d’infection à
Clostridium difficile ?
A.coproculture sans précision
B.recherche de toxine de C. difficile par PCR dans les selles
C.recherche d’antigène seul de C. difficile
D.rectosigmoïdoscopie
E.examen parasitologique des selles
30 points
QRM 4
• Détaillez votre prise en charge thérapeutique ?
A.règles d’hygiène
B.déclaration obligatoire
C.antibiothérapie de préférence intra veineuse par C3G
D.antibiothérapie per os par métronidazole
E.lopéramide
Corrigé QRM 4 : A, D
• Détaillez votre prise en charge thérapeutique ?
A.règles d’hygiène
B.déclaration obligatoire
C.antibiothérapie de préférence intra veineuse par C3G
D.antibiothérapie per os par métronidazole
E.lopéramide
30 points
C. difficile / mesures d’hygiène
• Double lavage des mains
• Désinfection des surfaces à l’eau de Javel diluée
• Tant que les selles du patient sont liquides
QRM 5 • Le patient a déjà fait une première récidive traitée efficacement et
de façon analogue à la première infection. Il fait une seconde
récidive, quels traitements peut-on proposer ?
A.transplantation fécale
B.antibiotique par voie intraveineuse
C.vancomycine à dose progressivement décroissante
D.traitement par probiotique : Saccharomyces boulardii
E.colectomie prophylactique
Corrigé QRM 5 : A, C, D • Le patient a déjà fait une première récidive traitée efficacement et
de façon analogue à la première infection. Il fait une seconde
récidive, quels traitements peut-on proposer ?
A.transplantation fécale
B.antibiotique par voie intraveineuse
C.vancomycine à dose progressivement décroissante
D.traitement par probiotique : Saccharomyces boulardii
E.colectomie prophylactique
30 points
QRM 6
• Concernant la bactérie Clostridium difficle, quelles propositions sont
exactes ?
A.il s’agit d’une bactérie de la flore commensale intestinale
B.les céphalosporines de 3e génération sont efficaces contre elle
C.c’est un bacille gram positif
D.c’est un cocci gram positif
E.peut être responsable de pneumonies
Corrigé QRM 6 : A, C
• Concernant la bactérie Clostridium difficle, quelles propositions sont
exactes ?
A. il s’agit d’une bactérie de la flore commensale intestinale
B. les céphalosporines de 3e génération sont efficaces contre elle
C. c’est un bacille gram positif
D. c’est un cocci gram positif
E. peut être responsable de pneumonies
30 points
Enoncé
Il décide quelques mois plus tard de voyager dans la campagne sénégalaise.
A son retour, il vient vous voir. Il souffre depuis 4 jours d'une diarrhée sanglante avec syndrome rectal. Sa température est à 37°8.
Vous faites une rectosigmoïdoscopie qui montre des ulcérations recto-sigmoïdiennes en coups d'ongle.
QROC 7
• Quel diagnostic évoquez-vous en priorité ?
Corrigé QROC 7
• Quel diagnostic évoquez-vous ?
Amibiase colique
30 points
Enoncé
Sa situation s’améliore spontanément et John est alors perdu de vue sans avoir suivi de traitement.
Malheureusement quelques mois plus tard, il revient vous voir pour des douleurs de l’hypochondre droit évoluant depuis 15 jours.
Il est fébrile à 38°8.
Un scanner est réalisé aux urgences.
QRM 8 • Concernant ce scanner, quelles propositions sont exactes ?
A. coupe coronale
B. coupe transversale
C. sans injection de produit de contraste
D. injecté, au temps artériel
E. le foie est de densité homogène sans lésion visible
Corrigé QRM 8 : B, D • Concernant ce scanner, quelles propositions sont exactes ?
A. coupe coronale
B. coupe transversale
C. sans injection de produit de contraste
D. injecté, au temps artériel
E. le foie est de densité homogène sans lésion visible
30 points
QRU 9 • Quel est votre diagnostic ?
A. kyste hydatique du foie
B. métastase hépatique unique
C. abcès amibien du foie
D. kyste biliaire
E. cirrhose du foie
Corrigé QRU 9 : C • Quel est votre diagnostic ?
A. kyste hydatique du foie
B. métastase hépatique unique
C. abcès amibien du foie
D. kyste biliaire
E. cirrhose du foie
30 points
QROC 10 • Quel est le germe en cause ?
Corrigé QROC 10 • Quel est le germe en cause ?
Entamoeba histolytica
30 points
QRM 11 • Comment pouvez-vous confirmer le diagnostic ?
A. coproculture
B. examen parasitologique des selles
C. ponction de la lésion écho-guidée
D. sérologie amibienne
E. le scanner est pathognomonique
Corrigé QRM 11 : C, D • Comment pouvez-vous confirmer le diagnostic ?
A. coproculture
B. examen parasitologique des selles
C. ponction de la lésion écho-guidée
D. sérologie amibienne
E. le scanner est pathognomonique
30 points
QRM 12 • Quel est votre traitement ?
A. metronidazole
B. céphalosporine de 3e génération
C. amoebicide de contact
D. discuter un drainage per cutané
E. hépatectomie droite
Corrigé QRM 12 : A, C, D • Quel est votre traitement ?
A. metronidazole
B. céphalosporine de 3e génération
C. amoebicide de contact
D. discuter un drainage per cutané
E. hépatectomie droite
20 points
Questions isolées
QUESTION ISOLEE 1 • Associez les items des 2 colonnes
Clairance de l’alpha1 anti trypsine augmentée
Elastase fécale effondrée
Test au rouge carmin : première selle
colorée < 8 h
Trou osmolaire < 50 mosm/l
Trou osmolaire > 125 mosm/l
Diarrhée sécrétoire
Diarrhée osmotique
Diarrhée motrice
Insuffisance pancréatique exocrine
Entéropathie exsudative
colite microscopique
hyperthyroïdie
maladie coeliaque
mucovicidose
prise de laxatifs
Diarrhée sécrétoire
Diarrhée osmotique
Diarrhée motrice
diarrhée par malabsorption
insuffisance pancréatique exocrine
QUESTION ISOLEE 2 • Associez les items des 2 colonnes
QUESTION ISOLEE 3 • Mécanisme de la constipation ?
QUESTION ISOLEE 4 • Diagnostic ?
QUESTION ISOLEE 5
A. aliments épicés
B. vin rouge
C. constipation
D. rapports anaux non traumatiques
E. obésité
• Quel(s) facteur(s) favorise(nt) la pathologie hémorroïdaire ?
