Post on 03-Apr-2015
Occlusions
sur carcinose péritonéale
• L ’occlusion intestinale est un
phénomène fréquent dans certaines
localisations cancéreuses :
- cancer du colon, cancer de l ’ovaire
• Dans la majorité des cas, il s ’agit
d ’une carcinose péritonéale.
I - Physiopathologie de l ’occlusion intestinale
• Blocage du tube digestif :
– total : occlusion
– partiel : sub-occlusion
• Causes :
– fonctionnelles
– mécaniques :
– obstruction intrinsèque
–obstruction extrinsèque
– Troubles de la mobilité digestive
Conséquences
• Distension intestinale douloureuse
• Coliques
Vomissements
diarrhée : quelquefois
• Déshydratation
• En fonction du siège prédominant de
l ’obstacle :
– occlusion haute : ventres plats
– occlusion basse : ventres ballonnés
plus fréquentes
L’originalité de l’occlusion en soins palliatifs
vient du fait que le siège est souvent
imprécis et le mécanisme polymorphe ne
pas oublier la chirurgie
Dans la majorité des cas l’occlusion en soins
palliatifs est souvent due à une carcinose
péritonéale.
L’occlusion intestinale dans les carcinoses
péritonéales :
– rarement brutale : plutôt installation progressive
– succédant à des épisodes répétés et régressifs de
sub-occlusion
– une fois installée, l ’occlusion peut être longtemps
bien supportée
– survie variable : 18 j 4 mois
II - Clinique
• Douleurs abdominales
• Vomissements - Nausées
• Arrêt des matières et des gaz
III - Paraclinique
• ASP
• Scanner abdominal
Toutes les études publiées montrent qu’un traitement
médical bien conduit offre dans la grande majorité des
cas une qualité de vie supérieure ou égale à un
traitement chirurgical. Il ne faut, cependant, pas
oublier les quelques indications chirurgicales.
IV - Traitement
Le meilleur traitement d ’une pathologie, c ’est le traitement de
sa cause.
• Chirurgie : peu d ’indication
– choix difficile
– concertation pluridisciplinaire
– priorité : confort du patient
• Chimiothérapie palliative
• Corticoïdes
Lorsque l ’occlusion ne peut être levée, le traitement
symptomatique a 3 objectifs :
• soulager la douleur
• diminuer les vomissements
• supprimer les nausées
La douleur :
• Antalgiques selon les paliers de l ’OMS
Morphiniques souvent nécessaires
antispasmodiques
• La SNG peut également soulager rapidement mais
source d ’inconfort
Les nausées, les vomissements :
• Antiémétiques antidopaminergiques :
• Métoclopramide : PRIMPERAN
• Halopéridol : HALDOL
1 à 5 mg/8 H IV sous cut ou en continu
• Antiémétiques, antisécrétoires et antispasmodiques :
• Butylbromure de scopolamine : SCOBUREN
20 à 80 mg/8 H SC-IM ou IV
• Antiémétiques, antisécrétoires dérivés de la stomatostatine :
• Octréotide : SANDOSTATINE sous cut IV
Octréotide (Sandostatine)
• Somatostatine synthétique
• Efficacité anti-secrétoire
– action anti-émétique et anti-spasmodique
– action antalgique
• 300 à 600 µg/j en sous-cutané
• puis relais forme LP en IM / 4 semaines
Etape 1
• Antalgiques selon les paliers de l’OMS
• Inhibiteurs de la pompe à protons
• Corticoïdes : Méthylprédnisolone
• Antiémétiques (Haldol)
• Antisécrétoires anticholinergiques (Scoburen)
Etape 2
Levée de l’occlusion Non-levée de
l’occlusion
arrêt des corticoïdes et des anticholinergiques
corticoïdes puis arrêt et Antisécrétoire analogue
arrêt des anticholinergiques de la Somatostatine
(OCTREOTIDE)
Etape 3
• Après 3 jours de traitement
• Arrêt des vomissements relais forme LP
• Poursuite des vomissements indication de
gastrostomie endoscopique ou chirurgicale
Ascite
• Facteur de mauvais pronostic dans la carcinose
péritonéale
• Ne doit être traitée que si elle est symptomatique
• Traitement diurétique : spironolactone : 100 à
200 mg/j
Furosémide
• Si échec du traitement diurétique : ponctions
d’ascite à la demande
• Drainage péritonéal si ponctions trop fréquentes
La question de l ’hydratation et de la nutrition parentérale de ces patients se pose.
Elle s ’inscrit dans un processus décisionnel prenant en compte les différentes dimensions de la situation clinique et de la personne malade.
Exemple :
– Dans les occlusions basses, il est possible de poursuivre l ’alimentation orale. La perfusion n ’est pas nécessaire.
– Parfois le vomissement épisodique (1 à 2 x/j) est finalement bien toléré.
V - Conclusion
D ’une manière générale, les situations
palliatives sont complexes et uniques,
nécessitant une réflexion adaptée à
chaque patient.