Carcinose péritonéale secondaire des tumeurs...

Carcinose péritonéale secondaire

des tumeurs digestives :

performances actuelles du scanner abdominal

M Clouet, A M Clouet, A CarsinCarsin, C , C BourielBouriel, JL Raoul, Y , JL Raoul, Y GandonGandon, PL Etienne , B Meunier, JY , PL Etienne , B Meunier, JY HerryHerry

Rennes Rennes -- FranceFrance

Introduction

�� La La carcinosecarcinose péritonéale d’origine digestive est une atteinte secondaire du péritonéale d’origine digestive est une atteinte secondaire du

péritoine par extension purement locale de n’importe quelle tumepéritoine par extension purement locale de n’importe quelle tumeur digestive; ur digestive;

elle est, dans un tiers des cas, isolée sans métastases à distanelle est, dans un tiers des cas, isolée sans métastases à distance, notamment ce, notamment

ganglionnaires et hépatiques. ganglionnaires et hépatiques.

�� CompteCompte--tenu de l’anatomie particulière du péritoine, l’atteinte de celutenu de l’anatomie particulière du péritoine, l’atteinte de celuii--ci peut ci peut

se propager à toute la cavité se propager à toute la cavité abdominoabdomino--pelvienne, ce qui fait la gravité de cette pelvienne, ce qui fait la gravité de cette

entité dont le pronostic reste encore très sombre malgré les proentité dont le pronostic reste encore très sombre malgré les progrès de la grès de la

chimiothérapie.chimiothérapie.

�� Elle est la deuxième cause de décès des tumeurs digestives aprèsElle est la deuxième cause de décès des tumeurs digestives après les les

métastases hépatiques. La survie médiane varie entre 1 et 3 moismétastases hépatiques. La survie médiane varie entre 1 et 3 mois pour les pour les

cancers gastriques ou pancréatiques et 6 mois pour les cancers ccancers gastriques ou pancréatiques et 6 mois pour les cancers coliques.oliques.

Introduction

�� Le développement des chimiothérapies de plus en plus efficaces eLe développement des chimiothérapies de plus en plus efficaces et de plus en t de plus en plus ciblées, l’association de la radioplus ciblées, l’association de la radio--chimiothérapie, la mise au point des chimiothérapie, la mise au point des péritonectomies péritonectomies avec chimiothérapie et hyperthermie avec chimiothérapie et hyperthermie intrapéritonéaleintrapéritonéale (CHIP) (CHIP) dans les cancers dans les cancers colorectauxcolorectaux ont permis d’obtenir des résultats encourageants : ont permis d’obtenir des résultats encourageants : en 2003 ont parus les résultats de la première série randomisée en 2003 ont parus les résultats de la première série randomisée de CHIP ( 105 de CHIP ( 105 inclusions) obtenant une survie médiane de 21 mois et plusieurs inclusions) obtenant une survie médiane de 21 mois et plusieurs études études publiées en 2004 obtiennent un taux de survivants à 3 ans allantpubliées en 2004 obtiennent un taux de survivants à 3 ans allant de 25 à 65% !de 25 à 65% !

�� Ces thérapeutiques lourdes ne s’adressent cependant qu’à des patCes thérapeutiques lourdes ne s’adressent cependant qu’à des patients ients sélectionnés.sélectionnés.

�� Pour le diagnostic de maladie péritonéale, la recherche de complPour le diagnostic de maladie péritonéale, la recherche de complications, la ications, la sélection et le suivi des patients traités, la clinique et la bisélection et le suivi des patients traités, la clinique et la biologie sont largement ologie sont largement insuffisantes et la laparoscopie répétée insuffisantes et la laparoscopie répétée invasive invasive : l’imagerie en coupes et, en : l’imagerie en coupes et, en particulier, le scanner abdominal, par sa disponibilité, est l’eparticulier, le scanner abdominal, par sa disponibilité, est l’examen de choix xamen de choix pour explorer la complexité anatomique de la cavité péritonéale.pour explorer la complexité anatomique de la cavité péritonéale.

Randomized trial of cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemic

chemotherapy and palliative surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer. Verwaal VJ

et al. J Clin Oncol. 2003 Oct 15;21(20):3737-43.

Introduction

�� Le but de ce travail est de revoir l’apport du scanner dans la Le but de ce travail est de revoir l’apport du scanner dans la carcinosecarcinosepéritonéale secondaire des tumeurs digestives : péritonéale secondaire des tumeurs digestives :

�� en rappelant la sémiologie en rappelant la sémiologie tomodensitométriquetomodensitométrique de la de la carcinosecarcinosepéritonéalepéritonéale

�� en étudiant sa performance diagnostique à partir des rares en étudiant sa performance diagnostique à partir des rares évaluations disponibles dans la littératureévaluations disponibles dans la littérature

�� pour en déduire ce que peuvent en attendre aujourd’hui les pour en déduire ce que peuvent en attendre aujourd’hui les thérapeutes dans le suivi et la sélection des patients à opérer.thérapeutes dans le suivi et la sélection des patients à opérer.

Technique optimale

�� Utilisation de scanners Utilisation de scanners multibarrettesmultibarrettes permettant en 1 seule apnée de couvrir permettant en 1 seule apnée de couvrir l’ensemble de la cavité l’ensemble de la cavité abdominoabdomino--pelvienne afin d’avoirpelvienne afin d’avoir

�� la meilleure résolution spatiale possible pour dépister les petila meilleure résolution spatiale possible pour dépister les petits nodulests nodules

�� la possibilité de reconstructions la possibilité de reconstructions multiplanaires multiplanaires dans les cas difficilesdans les cas difficiles

�� Avec injection de produit de contraste iodé et après ingestion dAvec injection de produit de contraste iodé et après ingestion d’index opaque’index opaque

�� permettant une distension optimale des anses digestives (entre permettant une distension optimale des anses digestives (entre 600 et 600 et 1200 1200 cccc en fonction de la tolérance) en fonction de la tolérance)

�� améliorant le contraste entre les nodules et le tube digestif eaméliorant le contraste entre les nodules et le tube digestif et les organes t les organes pleins.pleins.

�� total abandon des injections total abandon des injections intrapéritonéales pronées intrapéritonéales pronées dans les années 90dans les années 90

�� Interprétation sur consoles dédiées avec fenêtre de lecture largInterprétation sur consoles dédiées avec fenêtre de lecture large et variable en e et variable en particulier pour l’étude de la graisse abondante dans le péritoiparticulier pour l’étude de la graisse abondante dans le péritoine. ne.

�� L’analyse doit intéresser tous les replis péritonéaux !L’analyse doit intéresser tous les replis péritonéaux !

Sémiologie tomodensitométrique

�� Signes directs de Signes directs de carcinosecarcinose péritonéalepéritonéale

�� AsciteAscite

�� Implants péritonéaux tumorauxImplants péritonéaux tumoraux

�� Infiltration mésentériqueInfiltration mésentérique

�� Envahissement du grand épiploonEnvahissement du grand épiploon

�� Signes indirectsSignes indirects :compression digestive, biliaire, :compression digestive, biliaire, urétérale…urétérale…

�� Signes associésSignes associés : tumeur primitive, autres : tumeur primitive, autres métastases (hépatiques, ganglionnaires, métastases (hépatiques, ganglionnaires, osseuses…)osseuses…)

Ascite

�� FréquenteFréquente

�� Zones déclivesZones déclives

�� Non spécifique Non spécifique

Cancer du pancréas : volumineuse ascite du cul-

de-sac de Douglas et des autres récessus pelviens

Ascite

Associée dans plus de la moitié des cas à un épaississement et

un rehaussement des feuillets péritonéaux

Ascite pelvienne avec épaississement des

ligaments ronds (flèches)

Récidive péritonéale d’une adénocarcinome de

l’ampoule de Vater : l’ascite présente des

cloisons fines (flèche courte)et des nodules

irréguliers (flèche longue).

2 mois plus tard : augmentation nette de l’ascite 2 mois plus tard : augmentation nette de l’ascite

rendant plus difficile la détection des nodules rendant plus difficile la détection des nodules

masqués par l’masqués par l’ ascite de même densitéascite de même densité

Chez cette femme de 45 ans , cancer du pancréas d’emblée

métastatique au foie avec carcinose péritonéale, d’évolution fatale

après 4 mois de chimiothérapie.

ascite (étoile)et nodules péritonéaux

hypodenses du grand épiploon (flèches)

Ascite�� L’ascite en silhouettant les nodules de L’ascite en silhouettant les nodules de carcinose carcinose

hyperdenses hyperdenses permet de rendre plus aisée leur détection.permet de rendre plus aisée leur détection.

Ascite

L’ascite débutante, à rechercher dans les parties déclives, se pL’ascite débutante, à rechercher dans les parties déclives, se présente résente

comme un discret feutrage péritonéal.comme un discret feutrage péritonéal.

Implants péritonéaux tumoraux

�� Diffus ou nodulaires se rehaussant Diffus ou nodulaires se rehaussant

après injection après injection

�� Confluence de nodules Confluence de nodules

millimétriques à la surface du millimétriques à la surface du

péritoinepéritoine

�� La présence de graisse facilite leur La présence de graisse facilite leur

détection.détection.

Nodule péritonéal bien silhouetté par la graisse.

Carcinose secondaire d’une tumeur neuro-

endocrine de pancréas

Implants péritonéaux tumorauxSièges les plus fréquents :

gouttières pariéto-coliques, coupole diaphragmatique droite, cul-de-

sac de Douglas, méso-sigmoïde, partie basse du mésentère.

Le nodule péri-hépatique est

d’aspect moins nodulaire que celui

dans l’hypochondre gauche.

Récidive d’une carcinose péritonéale d’origine colique

après CHIP : l’étude de la région graisseuse rétrocolique

gauche trouve aisément l’atteinte pariétocolique fréquente.

Multiples implants péritonéaux

secondaires

d’un carcinome fibrolamellaire opéré

Les nodules sont de répartition diffuse, de taille

variable et fortement rehaussés par l’injection de

produit de contraste iodé. Le suivi des coupes

permet de les différencier des vaisseaux et des

structures digestives.

nodule

vaisseau

L’implantation habituelle en fosse iliaque droite serait

favorisée par la disposition oblique de la racine du mésentère

Chez cette patiente traitée par chimiothérapie pour linite

gastrique (étoile), le scanner montre des implants

péritonéaux à distance en FID et dans le mésosigmoïde

(flèches). Les fenêtres osseuses montrent une

infiltration métastatique condensante peu courante : il

s’agissait en fait d’un carcinome lobulaire infiltrant

mammaire bilatéral métastatique à l’estomac et à l’os.


�� Les implants péritonéaux de la coupole diaphragmatique droite Les implants péritonéaux de la coupole diaphragmatique droite

formant empreinte sur le foie (formant empreinte sur le foie (scaloppingscalopping) doivent être ) doivent être

différenciés des métastases hépatiques.différenciés des métastases hépatiques.

Chez cette patiente traitée par

chimiothérapie et CHIP pour un

cancer colique avec carcinose,

récidive péritonéale dans la

scissure principale (flèche)


�� Multiples petits nodules de Multiples petits nodules de

carcinose carcinose dont la détection est dont la détection est

aidée par la graisse péritonéale. aidée par la graisse péritonéale.

GIST en surveillance.GIST en surveillance.

Infiltration mésentérique �� Fixation anormale des anses digestives dont la Fixation anormale des anses digestives dont la

paroi peut être épaissieparoi peut être épaissie

�� Difficile à mettre en évidence en l’absence de Difficile à mettre en évidence en l’absence de

retentissement digestifretentissement digestif

Dans la partie basse du mésentère, aspect figé

d’anses distendues dont la paroi est fortement

rehaussée par le contraste(flèche) : récidive

péritonéale d’un adénocarcinome colloïde de

l’appendice (maladie gélatineuse du péritoine)

Infiltration mésentérique�� Peuvent être associés : Peuvent être associés :

��une augmentation de la densité de la graisse mésentérique(asciteune augmentation de la densité de la graisse mésentérique(ascite débutante)débutante)

��une rétraction des structures mésentériquesune rétraction des structures mésentériques

��des nodules mésentériques , non distinguables des ganglionsdes nodules mésentériques , non distinguables des ganglions

Cancer du caecum inextirpable d’emblée avec carcinose du mésentère (flèche) et

adénopathies loco-régionales (têtes de flèche)

Infiltration mésentérique

L’opacification digestive permet de différencier les masses de carcinose

des anses intestinales et des adénopathies(flèches blanches), comme dans

cette carcinose sous hépatique (flèche jaune).

Envahissement du grand épiploon

�� Le grand épiploon n’est pas Le grand épiploon n’est pas

identifiable chez le sujet normal identifiable chez le sujet normal

�� L’espace graisseux en avant du L’espace graisseux en avant du

colon et des anses intestinales doit colon et des anses intestinales doit

être systématiquement étudié.être systématiquement étudié.

�� Aspect : depuis les petits nodules Aspect : depuis les petits nodules

avec infiltration de la graisse avec infiltration de la graisse

jusqu’au gâteau jusqu’au gâteau épiploïque épiploïque ((omental omental

cake)cake)

La graisse antérieure est hétérogène, densifiée en rapport avec

l’infiltration carcinomateuse du grand épiploon secondaire à

une tumeur carcinoïde du grêle.


Masse dense et épaisse du grand

épiploon formant un gateau

épiploïque (flèche) associée à une

volumineuse masse de carcinose

pelvienne (étoile)


Le gâteau épiploïque est souvent hétérogène en

rapport avec l’infiltration tumorale de la graisse

péritonéale. La reconstruction coronale permet de voir la diffusion des lésions sur une même image : cancer du pancréas avec carcinosepéritonéale d’emblée.

Diagnostic différentiel�� C’est le contexte qui apporte le diagnostic de C’est le contexte qui apporte le diagnostic de carcinose carcinose secondaire. Les signes secondaire. Les signes

tomodensitiométriques tomodensitiométriques ne sont pas spécifiques.ne sont pas spécifiques.

�� En l’absence de notion de tumeur connue susceptible de s’étendrEn l’absence de notion de tumeur connue susceptible de s’étendre au péritoine, e au péritoine,

toutes les maladies tumorales bénignes et malignes primitives dutoutes les maladies tumorales bénignes et malignes primitives du péritoine doivent péritoine doivent

être évoquées ainsi que les pathologies inflammatoires et infectêtre évoquées ainsi que les pathologies inflammatoires et infectieuses. ieuses.

Mésothéliomes

Diagnostic différentiel :

Tumeur stromale gastro-intestinale

(GIST) péritonéale

Volumineuse tumeur occupant tout le pelvis chez

un homme avec noyau tumoral à la racine du

mésentère

Diagnostic différentiel

�� Masse Masse intergastrosplénique intergastrosplénique

correspondant à une GIST correspondant à une GIST

gastrique pédiculéegastrique pédiculée

Quels signes rechercher en fonction de la

tumeur primitive?�� La sémiologie de la La sémiologie de la carcinose carcinose péritonéale ne dépend pas de la tumeur digestive péritonéale ne dépend pas de la tumeur digestive

primitive.primitive.

�� L’existence d’une L’existence d’une carcinose carcinose est surtout liée à l’agressivité tumorale (est surtout liée à l’agressivité tumorale (staging staging

TNM TNM élévé élévé de la tumeur primitive), faible différenciation cellulaire, contde la tumeur primitive), faible différenciation cellulaire, contingent ingent

mucineux mucineux ou non.ou non.

�� On oppose 2 modesOn oppose 2 modes

��Distribution proximaleDistribution proximale : pour les : pour les

tumeurs de grade haut et modéré, tumeurs de grade haut et modéré,

invasion locale à travers la paroi invasion locale à travers la paroi

digestive (classique pour les cancers digestive (classique pour les cancers

coliques)coliques)

��RedistributionRedistribution

Atteinte péritonéale de contiguité pour ce

cholangiocarcinome volumineux du foie

gauche lors de la coelioscopie diagnostique

Quels signes rechercher en fonction de la

tumeur primitive?

�� Redistribution : implantation à distance de cellules pour les tuRedistribution : implantation à distance de cellules pour les tumeurs de bas grade meurs de bas grade

de type de type mucineux mucineux qui produisent de ma mucine déversée dans le liquide péritonéalqui produisent de ma mucine déversée dans le liquide péritonéal

�� L’exemple type est la maladie gélatineuse du péritoine ou L’exemple type est la maladie gélatineuse du péritoine ou Pseudomyxoma peritoneiPseudomyxoma peritonei

Chez ce patient traité pour adénocarcinome

mucineux de l’appendice, apparition de

carcinose de l’hypochondre gauche.

Pseudomyxoma peritonei

1997 2001 2004

L’évolution sur plusieurs années montre l’extension progressive à la paroi

gastrique de la carcinose mucineuse .

Distribution en fonction du site primitif

Cancer gastrique

�� mauvais pronostic mauvais pronostic

�� se propage volontiers loin, dans le cul de sac de Douglas se propage volontiers loin, dans le cul de sac de Douglas ou le ou le mésosigmoïdemésosigmoïde. .

�� fréquence des drop métastases ovariennes souvent fréquence des drop métastases ovariennes souvent bilatérales (syndrome de bilatérales (syndrome de KrukenbergKrukenberg))

Distribution en fonction du site primitif:

Cancer colique

�� Invasion locale Invasion locale

�� CarcinoseCarcinose associée d’emblée quand tumeur associée d’emblée quand tumeur

évoluéeévoluée

�� Le plus souvent récidive sur le site de Le plus souvent récidive sur le site de

réduction : étude de la loge d’exérèse +++réduction : étude de la loge d’exérèse +++

Quelle est la performance du scanner ?

�� La détection de la La détection de la carcinosecarcinose péritonéale est limitée en raison du faible péritonéale est limitée en raison du faible

contraste entre la tumeur et les tissus avoisinants (contrairemecontraste entre la tumeur et les tissus avoisinants (contrairement aux nt aux

métastases hépatiques et ganglions métastases hépatiques et ganglions rétropéritonéauxrétropéritonéaux) et par la ) et par la

résolution spatiale inhérente aux appareils.résolution spatiale inhérente aux appareils.

�� La dissémination dans le plan de la surface La dissémination dans le plan de la surface mésothéliale mésothéliale peut être mal peut être mal

explorée sur les coupes transversales du scanner.explorée sur les coupes transversales du scanner.

�� Du fait de ces contraintes, le scanner n’a pas de rôle dans le dDu fait de ces contraintes, le scanner n’a pas de rôle dans le diagnostic iagnostic

des des micronodules micronodules péritonéaux qui peuvent être extensifs («péritonéaux qui peuvent être extensifs (« miliaire miliaire

péritonéalepéritonéale »)»)

�� Il n’y a pas d’études dans la littérature étudiant les performanIl n’y a pas d’études dans la littérature étudiant les performances des ces des

scanners scanners multibarrettes multibarrettes dans la dans la carcinose carcinose péritonéale secondaire des péritonéale secondaire des

tumeurs digestives.tumeurs digestives.


�� Les séries étudiant la sensibilité du scanner dans la Les séries étudiant la sensibilité du scanner dans la carcinosecarcinose ont étudié ont étudié

essentiellement les tumeurs ovariennes.essentiellement les tumeurs ovariennes.

�� En qui concerne les En qui concerne les carcinosescarcinoses secondaires des tumeurs digestives, les résultats secondaires des tumeurs digestives, les résultats

globaux sont variables :globaux sont variables :

�� Jacquet , 45 patients, Jacquet , 45 patients, carcinosecarcinose de cancers coliques de cancers coliques mucineux mucineux , scanner , scanner

conventionnelconventionnel

�� DaviesDavies, 105 cancers gastriques, scanner spiralé , 105 cancers gastriques, scanner spiralé

�� De Bree, 25 cas, avec revue sur De Bree, 25 cas, avec revue sur filmsfilms par 2 radiologuespar 2 radiologues

Evaluation of computed tomography in patients with peritoneal carcinomatosis. Jacquet et al. Cancer 93; 72 : 1631-6319

Spiral computed tomography and operative staging of gastric carcinoma: a comparison with histopathological staging.Davies. Gut 1997. 41;314-

319

Peritoneal carcinomatosis from colorectal or appendiaceal origin : correlation of preopartive findings and evaluation of interobserver

agreement. De Bree et al. J.Surg.Oncol 2004; 86 : 64-73

--100100--6060--7676De Bree 2004De Bree 2004

9494676793937171Davies Davies 9797

--9494--7979Jacquet 93Jacquet 93

VPNVPNVPPVPPSpécificité (%)Spécificité (%)Sensibilité Sensibilité

globale (%)globale (%)


�� Une différence Une différence interobservateurinterobservateur est notée de façon significative en fonction de la taille est notée de façon significative en fonction de la taille tumorale (entre 1 et 5cm) et les sites anatomiques (plus grande tumorale (entre 1 et 5cm) et les sites anatomiques (plus grande différence pour les différence pour les localisations du mésentère et sur le grêle).localisations du mésentère et sur le grêle).

�� Les performances varient en fonction de : Les performances varient en fonction de :

�� La taille tumoraleLa taille tumorale

•• Sensibilité 9 à 24% pour T<1cm 59 à 66% pour T>5cmSensibilité 9 à 24% pour T<1cm 59 à 66% pour T>5cm

�� Du site anatomiqueDu site anatomique

•• Bonne sensibilité de 73% pour le grand épiploon et les gouttièreBonne sensibilité de 73% pour le grand épiploon et les gouttières s pariétocoliquespariétocoliques

•• Faible sensibilité pour les implants du mésentère 20%, variable Faible sensibilité pour les implants du mésentère 20%, variable assez faible assez faible dans le pelvisdans le pelvis

�� Du radiologueDu radiologue

•• Sensibilité 24 / 37% (par site) Spécificité 94 / 90%Sensibilité 24 / 37% (par site) Spécificité 94 / 90%

VPP 86 / 84%VPP 86 / 84% VPN 47/51%VPN 47/51%

Qu’attendre des résultats du scanner ?

�� Les données de la littérature sont critiquables et pauvres : il Les données de la littérature sont critiquables et pauvres : il apparaît, cependant, que la apparaît, cependant, que la

sensibilité par site est trop faible pour considérer le scanner sensibilité par site est trop faible pour considérer le scanner comme un examen de comme un examen de

dépistage de la dépistage de la carcinosecarcinose péritonéale (faible sensibilité et faible VPN). péritonéale (faible sensibilité et faible VPN).

�� Un scanner normal n’élimine pas une Un scanner normal n’élimine pas une carcinose carcinose péritonéale.péritonéale.

�� La laparoscopie , voir la miniLa laparoscopie , voir la mini--laparoscopie (endoscope de 2mm de diamètre) au laparoscopie (endoscope de 2mm de diamètre) au

moindre doute est recommandée (sensibilité de 100% contre 47,8% moindre doute est recommandée (sensibilité de 100% contre 47,8% au scanner).au scanner).

�� Par contre, l’excellente VPP (85%) est intéressante : le scannerPar contre, l’excellente VPP (85%) est intéressante : le scanner permet de sélectionner permet de sélectionner

les cas où manifestement la chirurgie d’exérèse première serait les cas où manifestement la chirurgie d’exérèse première serait un échec et qu’un un échec et qu’un

traitement médical doit être tenté en première intention pour rétraitement médical doit être tenté en première intention pour réduire le volume tumoral.duire le volume tumoral.

Minilaparoscopy in the diagnosis of peritoneal tumor spread: prospective controlled comparison with computed tomography. Denzer et al.

Surg Endosc. 2004 Jul;18(7):1067-70

Comment améliorer nos performances?

�� Relecture minutieuse , avertie et collégiale Relecture minutieuse , avertie et collégiale

�� Couplage à la TEP au 18FCouplage à la TEP au 18F--FDG (TEPFDG (TEP--TDM couplé)TDM couplé)

�� La La carcinose carcinose se manifeste comme des foyers se manifeste comme des foyers hypermétaboliques hypermétaboliques

nodulaires le plus souvent, parfois un nodulaires le plus souvent, parfois un hypermétabolisme hypermétabolisme diffusdiffus

�� Le plus souvent, foyer Le plus souvent, foyer hypermétabolique hypermétabolique proche de la paroi abdominaleproche de la paroi abdominale

�� La TEP peut améliorer la sensibilité du scanner en caractérisantLa TEP peut améliorer la sensibilité du scanner en caractérisant une image une image

correspondante détectable mais mal interprétée.correspondante détectable mais mal interprétée.

�� Elle permet d’éliminer une métastase extraElle permet d’éliminer une métastase extra--abdominale.abdominale.

�� Elle peut être intéressante pour le diagnostic différentiel réciElle peut être intéressante pour le diagnostic différentiel récidive locale dive locale

versus cicatrice.versus cicatrice.

Apport de la TEP-FDG�� La sensibilité et la VPP de la TEP et du scanner combiné sont La sensibilité et la VPP de la TEP et du scanner combiné sont

supérieures à celle du scanner seul.supérieures à celle du scanner seul.

94,194,176,576,5Spécificité Spécificité

(%)(%)

92,392,35050VPPVPP

66,766,722,222,2Sensibilité Sensibilité

(%)(%)

TEPTEP--FDG + FDG +

scannerscannerscannerscanner

Value of 18F-FDG PET in the detection of peritoneal carcinomatosis. Suzuki A. et al . Eur J Nucl Med Mol

Imaging. 2004 Oct;31(10):1413-20

� En pratique, elle reste encore insuffisante pour apporter une

cartographie exhaustive .

Apport de la TEP-FDG

�� Diagnostic de Diagnostic de carcinose carcinose de la gouttière de la gouttière

pariétocolique pariétocolique gauche chez un patient suivi gauche chez un patient suivi

pour cancer du rectum avec apparition d’une pour cancer du rectum avec apparition d’une

hydronéphrose droite (sans nodule sur le trajet hydronéphrose droite (sans nodule sur le trajet

urétéral droit mis en évidence)urétéral droit mis en évidence)

Fusion des coupes transversales scanner et TEP Images coronales correspondantes scanner et TEP


�� Images TEP typiques de Images TEP typiques de carcinose carcinose

péritonéale péritonéale multinodulairemultinodulaire réalisées réalisées

chez un patient suivi pour cancer du chez un patient suivi pour cancer du

sigmoïde avec augmentation de sigmoïde avec augmentation de

l’ACE.l’ACE.

Certains nodules sont typiquement suspects en scanner seul (flèches

jaunes). D’autres plus délicats à interpréter en scanner (près des vaisseaux,

dans la région de l’anastomose) sensibilisés par la TEP.


Subocclusion 18 mois après une chirurgie incomplète pour linite

gastrique, scanner normal. La TEP montre que le noyau de carcinose

est dans la paroi digestive. A l’intervention, nombreuses sténoses

digestives tumorales non résécables.


� Elévation de l’ACE chez un

patient suivi pour cancer

colique mucineux

� Le scanner montre des

nodules du cul-de -sac de

Douglas augmentant sur deux

contrôles successifs suspects de

nodules de carcinose.

�La TEP est négative sans

métastases à distance décelables

: l’étude de la loge rectale est

gênée par le FDG excrété par

les reins dans la vessie.

�A la chirurgie, confirmation

des nodules et découverte de

petits grains carcinomateux

diffus sur tout le péritoine.

A 3 mois

A 6 mois

Qu’en pensez-vous?

�� Scanner d’évaluation après découverte d’un Scanner d’évaluation après découverte d’un

nodule de nodule de carcinose carcinose péritonéale d’un cm péripéritonéale d’un cm péri--

utérin lors d’une hystérectomie pour fibrome utérin lors d’une hystérectomie pour fibrome

chez une patiente suivie pour cancer du chez une patiente suivie pour cancer du

rectum avec métastases hépatiques opérées rectum avec métastases hépatiques opérées

en rémissionen rémission

Implant péritonéal ou rate accessoire?

Volumineuse récidive locale et dans la loge d’hystérectomie?Nodule mésentérique ?


Sur les images de fusion TEP-scanner,il existe

effectivement un net foyer hypermétabolique

dans la loge de résection rectale signant la

carcinose associée à une collection

vraisemblablement post-opératoire dans la loge

d’hystérectomie qui ne paraît pas, elle,

hypermétabolique. En avant, corne vésicale

normale (tête de flèche).

L’image du mésentère est purement digestive sans

foyer hypermétabolique adjacent.

Le nodule de l’hypochondre gauche est une

rate accessoire anciennement connue sans

fixation TEP anormale.

Quelle aide pour le traitement médical?

�� La biopsie sous scanner permet de déterminer le La biopsie sous scanner permet de déterminer le

type tumoral en cas de type tumoral en cas de carcinosecarcinose diffuse initiale.diffuse initiale.

�� Surveiller les patients traités médicalement.Surveiller les patients traités médicalement.

GIST avec métastases hépatiques

Avant traitement Après traitement pAvant traitement Après traitement par ar GlivecGlivec

L’implant péritonéal a disparu avec le traitement tandis que les

métastases ont diminué de taille et sont devenues nettement

moins denses.

GIST : Récidive péritonéale

Evaluation à la reprise du traitement

Nette diminution des masses tumorales du grand épiploon et du mésentère

Janvier 2004 Juin 2004

Quelle aide pour les soins de support?

�� La La carcinose carcinose péritonéale est le plus souvent diffuse mais la péritonéale est le plus souvent diffuse mais la

symptomatologie peut être en rapport avec une localisation uniqusymptomatologie peut être en rapport avec une localisation unique e

permettant une prise en charge palliative améliorant le confort permettant une prise en charge palliative améliorant le confort du du

patient.patient.

�� Le rôle du scanner est alors d’authentifier le site du syndrome Le rôle du scanner est alors d’authentifier le site du syndrome lésionnel lésionnel

(digestif (haut ou bas), biliaire, urétéral…) et d’évaluer la po(digestif (haut ou bas), biliaire, urétéral…) et d’évaluer la possibilité de ssibilité de

prothèse prothèse endoluminale endoluminale ou de ou de stomie stomie de décharge.de décharge.

Syndrome occlusif chez un patient suivi pour

tumeur neuroendocrine avec carcinose péritonéale

Le scanner objective la carcinose, la distension du grêle, des zones de rétrécissement de

calibre du tube digestif en regard de l’infiltration du grand épiploon sans masse

circonscrite (flèche) : à l’intervention, les sténoses tumorales étaient multiples et

infiltrantes sur le grêle non résécables .

Syndrome subocclusif chronique chez une patiente suivie

pour cancer colique avec récidive ovarienne opérée et

carcinose péritonéale traitée par chimiothérapie

Le scanner montre la distension grêlocolique avec « small bowel feces sign » en

rapport avec l’obstruction chronique (étoile) ainsi que la masse de carcinose du cul -

de- sac de Douglas responsable d’un effet de masse sur le recto-sigmoïde.

Syndrome subocclusif chronique

Le scanner montre l’importante distension Le scanner montre l’importante distension

gastrique en rapport avec une gastrique en rapport avec une carcinose carcinose coeliaquecoeliaque : une : une gastrostomie gastrostomie de décharge de décharge

a été réaliséea été réalisée..

La compression par le noyau de carcinose

pelvien a pu être levée par la mise en place

sous contrôle endoscopique d’une prothèse

endorectale haute.

Quelle aide pour le traitement chirurgical?

�� Les associations de chimiothérapies obtiennent des réponses dansLes associations de chimiothérapies obtiennent des réponses dans un pourcentage de cas de un pourcentage de cas de

cancers cancers colocolo--rectaux élevé. Contrairement aux cancers de l’ovaire, les cellulrectaux élevé. Contrairement aux cancers de l’ovaire, les cellules tumorales es tumorales

d’origine colique ne sont sensibles à la chimiothérapie que sur d’origine colique ne sont sensibles à la chimiothérapie que sur quelques mm d’épaisseur ; quelques mm d’épaisseur ;

c’est pour traiter la maladie résiduelle microscopique que Paul c’est pour traiter la maladie résiduelle microscopique que Paul SugarbakerSugarbaker a initié dans les a initié dans les

années 1995 les CHIP (années 1995 les CHIP (cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy) :

l’exérèse de toutes les lésions macroscopiques est nécessaire avant un bain de chimiothérapie

à ventre ouvert. L’hyperthermie permet d’augmenter la cytotoxicité de la chimiothérapie.

� Cette chirurgie lourde, coûteuse et source d’une morbidité et mortalité importante (55 et 8%

respectivement) ne peut être proposée que dans les cas où l’exérèse peut réellement être

complète (seules lésions microscopiques résiduelles). Le principal facteur de pronostic est Le principal facteur de pronostic est

l’exérèse complète (médiane de survie 8 mois en cas de résectionl’exérèse complète (médiane de survie 8 mois en cas de résection incomplète contre 32 mois incomplète contre 32 mois

en cas de résection complète).en cas de résection complète).

Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for peritoneal colorectal carcinomatosis: a newly

validated standard whose contribution remains to be assessed . Pocard M, Boige V. Bull Cancer. 2005 Feb;92(2):151-4


�� Le scanner préLe scanner pré--chirurgical doit s’attacher à rechercher des signes de non chirurgical doit s’attacher à rechercher des signes de non résécabilité résécabilité ::

�� atteinte ganglionnaire, hépatique, pulmonaire, osseuse associéeatteinte ganglionnaire, hépatique, pulmonaire, osseuse associée

�� signes d’obstruction intestinale, atteinte étendue de l’intestinsignes d’obstruction intestinale, atteinte étendue de l’intestin grêlegrêle

�� atteinte de la région sousatteinte de la région sous--hépatique, du mésentèrehépatique, du mésentère

�� ces sites sont malheureusement mal détectés par le scannerces sites sont malheureusement mal détectés par le scanner

�� L’exérèse des nodules du grand épiploon, des régions sousL’exérèse des nodules du grand épiploon, des régions sous--diaphragmatiques, diaphragmatiques, du pelvis, la résection intestinale de la région du pelvis, la résection intestinale de la région iléoiléo--caecalecaecale sont en règle sont en règle simples pour le chirurgien ; si bien que manquer ces sites est dsimples pour le chirurgien ; si bien que manquer ces sites est de peu d’impact e peu d’impact sur la réussite chirurgicale.sur la réussite chirurgicale.

�� Le bilan préLe bilan pré--chirurgical repose sur le scanner et la TEPchirurgical repose sur le scanner et la TEP--FDG même si la FDG même si la prédiction de la prédiction de la résécabilitérésécabilité reste encore un challenge pour le radiologue.reste encore un challenge pour le radiologue.


�� Dans des conditions optimales, les Dans des conditions optimales, les carcinoses carcinoses péritonéales limitées sont péritonéales limitées sont

potentiellement curables par la CHIP et la chimiothérapie systémpotentiellement curables par la CHIP et la chimiothérapie systémique.ique.

�� Les récidives sont fréquentes et diagnostiquées par la clinique Les récidives sont fréquentes et diagnostiquées par la clinique et l’élévation et l’élévation

des marqueurs dans 95%. des marqueurs dans 95%.

�� Le scanner n’est indiqué qu’en baseLe scanner n’est indiqué qu’en base--line après traitement, à la recherche de line après traitement, à la recherche de

complications immédiates et dans le suivi, seulement à la rechercomplications immédiates et dans le suivi, seulement à la recherche de che de

métastases hépatiques en cas d’augmentation de l’ACE et dans lesmétastases hépatiques en cas d’augmentation de l’ACE et dans les cas où la cas où la

tumeur ne sécrète pas.tumeur ne sécrète pas.

Follow-up of patients treated by cytoreduction and chemotherapy for peritoneal carcinomatosis of colorectal

origin.Verwaal VJ, Zoetmulder FA Eur J Surg Oncol. 2004 Apr;30(3):280-5.

Computed tomographic features of peritoneal carcinomatosis treated by intraperitoneal chemohyperthermia.

Dromain C J Comput Assist Tomogr. 2003 May-Jun;27(3):327-32

Conclusion

�� Le scanner abdominal est un examen peu sensible mais Le scanner abdominal est un examen peu sensible mais

relativement spécifique pour la détection de la relativement spécifique pour la détection de la carcinose carcinose

péritonéale secondaire des tumeurs digestives.péritonéale secondaire des tumeurs digestives.

�� Un scanner abdominal normal n’élimine par une Un scanner abdominal normal n’élimine par une carcinose carcinose

péritonéale diffuse (laparoscopie).péritonéale diffuse (laparoscopie).

�� Grâce à l’amélioration technique des scanners, le couplage à laGrâce à l’amélioration technique des scanners, le couplage à la

TEPTEP--FDG et une relecture éclairée, ses performances devraient FDG et une relecture éclairée, ses performances devraient

pouvoir s’améliorer.pouvoir s’améliorer.

Carcinose péritonéale secondaire des tumeurs...

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