Métastases pulmonaires : sémiologiesémiologie

tomodensitométrique

Zidi A S i i B Rid I H t Z d S B h IZidi. A, Souissi .B, Ridene. I, Hantous-Zannad. S, Baccouche . I,Ben Miled-M’rad. K.

Service d’Imagerie médicale – Hôpital A. MAMI de l’Ariana. Tunisie

•• Métastases pulmonaires: tumeurs malignes Métastases pulmonaires: tumeurs malignes l l l f él l l f é

INTRODUCTION

pulmonaires les plus fréquentespulmonaires les plus fréquentes•• Fréquence Fréquence ↑↑ des métastases pulmonaires des métastases pulmonaires

fonction de filtre du réseau vasculaire fonction de filtre du réseau vasculaire pulmonairepulmonaire

•• Poumon: 30 à 50% des localisations secondairesPoumon: 30 à 50% des localisations secondaires•• Aspects sémiologiques variablesAspects sémiologiques variables

INTRODUCTIONL’atteinte pulmonaire peut être:L’atteinte pulmonaire peut être:−− initiale et exclusiveinitiale et exclusive−− séquentielle après atteinte hépatique séquentielle après atteinte hépatique

et/ou osseuseet/ou osseuse−− simultanée: pulmonaire, hépatique et simultanée: pulmonaire, hépatique et

osseuse osseuse

d é h d’ ld é h d’ lTomodensitométrie : technique d’imagerie la Tomodensitométrie : technique d’imagerie la plus performante plus performante pour le diagnostic et le pour le diagnostic et le suivi postsuivi post--thérapeutique des métastases thérapeutique des métastases pulmonaires.pulmonaires.

INTRODUCTIONVOIES DE DISSEMINATION TUMORALE:VOIES DE DISSEMINATION TUMORALE:

-- Artère pulmonaire (hématogène)Artère pulmonaire (hématogène)

-- Lymphatique intra pulmonaireLymphatique intra pulmonaire

-- Espace pleuralEspace pleural

-- Artère bronchiqueArtère bronchique

-- Voie aérienne Voie aérienne

INTRODUCTIONDissémination hématogène: la plus fréquenteDissémination hématogène: la plus fréquente

Cellules tumorales Cœur droit

Artérioles pulmonaires

Atteinte du lobule de Miller

versant Interstitiel

Versant Alvéolaire

Lymphangite Nodules

Dissémination lymphatique pulmonaireDissémination lymphatique pulmonaire•• Interstitium périInterstitium péri--broncho vasculairebroncho vasculaire

INTRODUCTION

•• Interstitium périInterstitium péri broncho vasculairebroncho vasculaire•• Septa interSepta inter--lobulaireslobulaires•• PlèvrePlèvre

Atteinte antégrade: à partir de métastases pulmonaires hématogène

Atteinte rétrograde: à partir de ganglion hilaire

Espace pleuralEspace pleural

• Métastases pulmonaires sous pleurales• é l l hé è

INTRODUCTION

• Métastases pleurales hématogènes

Liquide pleural physiologique

Dissémination pleurale

Artère bronchiqueArtère bronchique (rare):(rare):

•

INTRODUCTION

• Métastases endo bronchiques• Métastases pleurales

Voie aérienne:Voie aérienne:

•• Atteinte multifocale et bilaterale des cancers bronchiolo-alvéolaires

• Papillomatose trachéo-bronchique

OBJECTIFS-- Connaître les différents aspects TDM des Connaître les différents aspects TDM des métastases pulmonairesmétastases pulmonairesmétastases pulmonaires.métastases pulmonaires.

-- Connaître les différents aspects TDM selon Connaître les différents aspects TDM selon les localisations primitives les plus fréquentes.les localisations primitives les plus fréquentes.

-- Savoir orienter le diagnostic étiologique en Savoir orienter le diagnostic étiologique en fonction de l’aspect TDM et du contexte fonction de l’aspect TDM et du contexte li ili iclinique. clinique.

Obj1: Sémiologie TDM des métastases pulmonaires

Nodule pulmonaireNodule pulmonaire

L h i iL h i iLymphangite carcinomateuseLymphangite carcinomateuse

Embolie tumoraleEmbolie tumorale

Métastases endoMétastases endo--bronchiquesbronchiques

Métastases pleuralesMétastases pleurales

Nodule pulmonaire: aspectNodule pulmonaire: aspect

Aspect Typique:•Dense de contours lisses•Dense, de contours lisses, réguliers

• Souvent centré sur un vaisseau

• Prédominance basale et •périphérique(voie hématogène artérielle pulmonaire)

Nodule pulmonaire: aspectNodule pulmonaire: aspectAspect Atypique:

Nodule de contours nets irréguliers ou spiculés

(flèche rouge)

Nodule de contours flous: hémorragie alvéolaire de début (flèche jaune )

Nodule pulmonaire: aspectNodule pulmonaire: aspectAspect Atypique:Nodules excavés

•Le plus souvent après chimiothérapie •Rarement spontanée(4%) : cancers ORL épidermoides , adénocarcinomes de la sphère urogénitale féminine g f

Nodule pulmonaire: aspectNodule pulmonaire: aspectAspect Atypique:

Nodules excavés

•Excavation: modifications chimiques de la kératine ou de la mucine•Pneumothorax: souvent révélateur

Nodule pulmonaire: aspectNodule pulmonaire: aspectAspect Atypique:

Nodule calcifié•Rare•Sarcomes osseux et chondrosarcomes +++•Certaines métastases coliques mucipares , cancers

éd ll i d l th ïdmédullaires de la thyroïde• Diagnostic différentiel (hamartochondrome, granulome calcifié)

Nodule pulmonaire: aspectNodule pulmonaire: aspectAspect Atypique:

Nodules kystiques: lésionsNodules kystiques: lésions kystiques à parois fines et régulières

Nodules hypervascularisésypMélanome ou hypernephromeHalo hémorragique +++Primitif non connu: diagnostic différentiel avec hémangioendothéliome épithéloide

Nodule pulmonaire: nombre Nodule pulmonaire: nombre

unique:

•2 à 10%: métastases•2 à 10%: métastases

• adénocarcinomerecto-sigmoidien, mélanome, sarcomes osseux, carcinomes du rein du sein et tumeursrein, du sein et tumeurs testiculaires

• Aspect non spécifique

Nodule pulmonaire: nombre Nodule pulmonaire: nombre Multiple +++:

• Répartition aléatoire dans un ou les deux • ppoumons

• Tiers externe des poumons (régions sous-pleurales des deux bases)

Nodule pulmonaire: Taille Nodule pulmonaire: Taille

•Taille identique ou variable•Taille identique ou variable•Du micronodule jusqu’a la masse •Le plus souvent taille différente ⇒plusieurs épisodes d’emboles successifs par vaguespar vagues

Nodule pulmonaire: Nodule pulmonaire: TDM: nombre, volume, croissance

Nodule pulmonaireNodule pulmonaire

L h i iL h i iLymphangite carcinomateuseLymphangite carcinomateuse

Embolie tumoraleEmbolie tumorale

Métastases endoMétastases endo--bronchiquesbronchiques

Métastases pleuralesMétastases pleurales

Lymphangite carcinomateuse:Lymphangite carcinomateuse:

• le plus souvent liée à la voie hématogène

• Peut s’associer aux nodules

• Cancers du sein, de l’estomac, du pancréas, de la prostate , du col utérin, carcinomepulmonaire à petites cellules, l’ adénocarcinomepulm n irpulmonaire.

• Fréquente •Sous estimée radiologiquement•TDM +++

TDM:

Lymphangite carcinomateuse:Lymphangite carcinomateuse:

1- Epaississement nodulaire des septa interlobulaires sans distorsion septale (‡ sarcoïdose)

TDM:

Lymphangite carcinomateuse:Lymphangite carcinomateuse:

2- Epaississement nodulaire péri bronchique(flèche )

TDM:

Lymphangite carcinomateuse:Lymphangite carcinomateuse:

3- Epaississement de l’interstitium sous-pleural (scissural +++)

Nodule pulmonaireNodule pulmonaire

L h i iL h i iLymphangite carcinomateuseLymphangite carcinomateuse

Embolie tumoraleEmbolie tumorale

Métastases endoMétastases endo--bronchiquesbronchiques

Métastases pleuralesMétastases pleurales

Embolie tumorale:Embolie tumorale:

• Embol de grande taille: matériel néoplasique +cruoriquematériel néoplasique +cruorique

• Rein, Estomac, hépatocarcinome , Sein

• Embolie pulmonaire subaiguë et peu symptomatique

Embolie tumorale:Embolie tumorale:

• Condensations parenchymateuses triangulaires à base périphérique: infarctus pulmonaire•masse tissulaire proximale droite (flèche)•Épanchement pleural

Nodule pulmonaireNodule pulmonaire

L h i iL h i iLymphangite carcinomateuseLymphangite carcinomateuse

Embolie tumoraleEmbolie tumorale

Métastases endoMétastases endo--bronchiquesbronchiques

Métastases pleuralesMétastases pleurales

• Rare 2%, sous estimées • Côlon rein Sein mélanome

Métastases endo bronchiquesMétastases endo bronchiques

Côlon, rein, Sein, mélanome• Mécanisme:

Extension par contiguïté d’un ganglion hilaire ou un nodule parenchymateux +++

V i té i ll b hi ét tVoie artérielle bronchique: métastase pariétale

Diagnostic:

Métastases endo bronchiquesMétastases endo bronchiques

•Fibroscopie bronchique(systématique cancer du sein)

•TDM spiralé Meilleur analyse des parois bronchiquesid tifi ti d l li tiidentification des localisations pariétales et endo-luminales

Nodule pulmonaireNodule pulmonaire

L h i iL h i iLymphangite carcinomateuseLymphangite carcinomateuse

Embolie tumoraleEmbolie tumorale

Métastases endoMétastases endo--bronchiquesbronchiques

Métastases pleuralesMétastases pleurales

• Tumeurs pleurales malignes les plus f é t (95%)

Métastases pleurales:Métastases pleurales:

fréquentes (95%)

• Adénocarcinomes pulmonaire, mammaire, ovarien et gastrique, les thymomes malins et les lymphomes.

Métastases pleurales:Métastases pleurales:

Epanchement pleural (50% )p p ( )

Métastases pleuralesMétastases pleurales

Épaississement nodulaire

Épaississement focal ou diffus: tissulaire, circonférentiel, nodulaire > 1cm.

M

Métastases pleuralesMétastases pleurales

M

Métastases pleurales (flèches ) d’un cancer bronchopulmonaire (M)

Métastases pleuralesMétastases pleurales

MétastasesMétastases pleurales d’un lymphome

Obj 2:Métastases pulmonaires O j M tastas s pu mona r sselon les principales localisations

primitives

Métastases pulmonaires des cancers Métastases pulmonaires des cancers bronchopulmonairesbronchopulmonaires

• 7 à 50 %

• Incidence inversement proportionnelleau degré de différenciation de la tumeur initiale

• Voies Hématogène ou lymphatique

• Voie aérienne: carcinomes bronchioloalvéolaires.•T4: dans le même lobe•M1: dans un autre lobe

Métastases pulmonaires des cancers Métastases pulmonaires des cancers broncho pulmonairesbroncho pulmonaires

Carcinome épidermoide du poumon droit avec métastases excavées du poumon controlatéral

Métastases pulmonaires des cancers Métastases pulmonaires des cancers du rein:du rein:

• 55 à 77 %

•35%: métastases synchrones

• Poumon: premier site métastatique

• forme nodulaire +++: évolution très lente

•Les localisations endo-bronchiques.

Homme au ATCD de néphrectomie droite pour tumeur rénalep

TDM thoracique de contrôle : métastases pulmonaires

Nodules parenchymateux bilatéraux associés à une métastase endo-bronchique au niveau du tronc intermédiaire (flèche )

Métastases pulmonaires des cancers Métastases pulmonaires des cancers colorectaux:colorectaux:

• 15 à 20 % des séries • 5 à s s r s

• Poumon : deuxième site métastatique après le foie

• Aspect: Nodules multiples d’aspect non é fspécifique.

Métastases pulmonaires d’hépatoMétastases pulmonaires d’hépato--carcinome:carcinome:

• Poumon: premier site métastatique• Poumon: premier site métastatique

• 40 à 70%

• Embolies tumorales infarctus massifs, décèsdécès

• Localisations endo- bronchiques

Métastases pulmonaires des cancers Métastases pulmonaires des cancers ORL:ORL:

• Oro-pharyngé: 10%• p y g

• Laryngé: 60%

• Nodules excavés+++

Métastases pulmonaires des cancers Métastases pulmonaires des cancers du sein:du sein:

• Hématogène ou lymphatique• Hématogène ou lymphatique.

• Localisations endo-bronchiques: homolatérales au cancer initial

• Localisations pleurales souvent homolatérales au sein atteint

Femme opérée pour tumeur du sein droit : TDM: mastectomie droite (flèche )

lymphangite carcinomateuselymphang te carc nomateuseÉpanchement pleurale droit

TDM thoracique réalisée chez une femme hospitalisé pour suspicion d’embolie pulmonaire (EP) à J5 du post-partum

Épaississement pleural nodulaire avec épanchement pleural gaucheAbsence d’EP Enquête étiologique : Tumeur du sein gauche

Métastases pulmonaires des cancers Métastases pulmonaires des cancers de l’utérus:de l’utérus:

• 22 % •• TDM:

- Nodules bilatéraux non spécifiques- Une atteinte pleurale ( 7 % des cas ) - Aspect de lymphangite carcinomateuse (3%)- Un nodule unique

• Carcinome épidermoide du col utérin: métastases excavées

Métastases pulmonaires des cancers Métastases pulmonaires des cancers de la thyroïde:de la thyroïde:

• Nodules bilatéraux• Nodules bilatéraux

• Aspect de miliaire

• Aspect réticulo-nodulaire

• Parfois visibles uniquement à la scintigraphie à l’iode 131.

Métastases pulmonaires des sarcomes:Métastases pulmonaires des sarcomes:

• Nodules bilatéraux de taille variable

• Excavés pneumothorax révélateur

• Calcifiés

Obj3: Savoir orienter leObj3: Savoir orienter le diagnostic étiologique en

fonction de l’aspect TDM et du contexte clinique

Femme opérée pour tumeur du sein gauche. Consulte pour hémoptysie

Épanchement pleural bilatéral

nodules parenchymateux de la pyramide basale droite

Condensations parenchymateuses bilobaires gauches avec p y gobstruction bronchique(flèches ) dans les mêmes territoires: Diagnostic évoqué: Métastases endo bronchiques homolatérales au sein opéré associées à des métastases parencymateuses et pleurales

Homme de 83 ans sans antécédentsConsulte pour AEG + touxTDM thoracique: Nodules pulmonaires bilatéraux

A l’étage abdominale: découverte d’une masse tissulaire droite

Diagnostic: métastases pulmonaires d’un cancer du rein droit

Jeune femme opérée il y a deux ans pour ostéosarcome de la face externe du fémur

Apparition de métastases calcifiées (flèches )

Jeune homme hospitalisé pour pneumothorax drainéDécouverte radiologique de nodules pulmonaires TDM: nodules parenchymateux bilatéraux, PNO droit(flèche )

L’enquête étiologique révèle un ostéosarcome du genou