Me DORDAIN et Dr FILLOUX

MPR AVC Les Ormes – Lyon

L’âge entraine des modifications de la prise alimentaire

De l’appétit tendance à l’anorexie chronique

Du goût besoin de mets plus ‘‘goûteux’’

De l’odorat perte du plaisir à venir

Des capacités masticatoires élimination des aliments ‘‘durs’’

De la vidange gastrique ↑↑ de la durée d’anorexie post-prandiale

Sans oublier…

Danger anorexigène de tous les régimes restrictifs en gériatrie (hyposodés…).

Parlons plutôt de besoins nutritionnels…

Régimes ?...

Besoins nutritionnels des personnes âgées

Masse des réserves protéiques musculaires diminue avec âge : 40 % de perte à 65 ans.

Les besoins protéiques = 12 % de la ration énergétique chez la personne âgée (= adulte jeune).

Ration devrait être élargie à 1,1 à 1,2 g/kg/j chez le sujet âgé.

Besoins en protéines

La ration globale en glucides = 50 % de l'apport énergétique.

Privilégier glucides complexes.

Sucres simples pour plaisir et convivialité.

En situation d'alimentation artificielle : glucides/protides = 2,5 et 3.

Besoins en glucides

Les besoins en acides gras essentiels = 9 à 10 g par jour chez la personne âgée.

Dans les pays occidentaux = 35 à 45 % de l'énergie sous forme de lipides (considéré comme excessif).

Toutefois, après 80 ans, il n’est pas démontré que l’hypercholestérolémie reste liée au risque vasculaire.

Besoins en lipides

Le sujet âgé est secEau = 70% poids à la naissance, 50% à 70 ans

On perd + 10 litres d’eau entre 20 et 70 ans

Besoin hydrique = 35 à 45 ml d'eau/kg/j

(2,5 l d'eau pour une personne pesant 60 kgs)

50% boissons 50% eau de constitution des aliments + eau produite par les réactions d'oxydation

Besoins en eau

Facteur de mauvais pronostic du sujet vieillissant

Risque de Morbidité (infection, chutes ,escarres ) multiplié par 2 à 6 (M. Bonnefoy, Revue de Gériatrie) Risque de Mortalité au cours de décompensation pathologique 2 à 4 fois plus grand (Paquid, Epidos)

A affection égale, la durée d'hospitalisation est multipliée par 2 à 4 chez un malade dénutri (Hermann Arch Int Med 1992)

Malnutrition protéino-énergétique

Apport calorique : 35 à 45 Kcal/kg de poids/jour

Apport protéique : 1.2 à 1.8 g/kg de poids/jour

Besoins du sujet dénutri ou en hypercatabolisme

Elle doit :

Être régulière

• A horaires fixes

• Suffisamment espacée : 3 heures entre 2 collations

• En raccourcissant le jeûne nocturne < 12 heures

Être équilibrée ( PNNS )

• En privilégiant les produits laitiers (4)

• Les fruits mûrs (2 ou +)

• Les crudités (1 ou +)

• Les plats protéinés (2)

• Légumes + féculents (1+1)

• Boire > 1,5 l/j•

L’alimentation des personnes âgées & ses règles (HAS 2007)

Être appétissante

• Au goût suffisamment relevé, pas pimenté

• Varié

• Bien présentée

• De texture désirée

Être conviviale

Être adaptée

• En rythme :• Des féculents le soir• Les sucres rapides surtout en fin de repas

• En densité nutritionnelle• Si besoin préparer de l’alimentation enrichie

• En texture

Manger plus avec le même volume de densité nutritionnelle.

( 20-30% de plus sous le même volume)

Réservé aux petits mangeurs temporaires ou permanents.

Facile à faire: ajouter poudre de lait, gruyère râpé, jambon , viande hachée très fine, poudre d’œufs... à la cuisine habituelle

L’alimentation enrichie

La nutrition entérale

La nutrition entérale est indiquée : En cas d’échec de la prise en charge nutritionnelle orale En première intention en cas de :

o Troubles sévères de la déglutition o Dénutrition sévère avec apports alimentaires très faibles.

Si > 2 semaines = Alimentation entérale par une gastrostomie Plutôt que par sonde naso-gastrique,en tenant compte des caractéristiques somatiques du malade et de considérations éthiques.

« Quels que soient l’ âge et l’ état de santé , manger est un grand plaisir de la vie ».

« A un âge avancé de la vie, l'alimentation doit encore être (ou redevenir…) un plaisir ».

Afin d’éviter ça

Et ça ?

Approche multidisciplinaire : prise en charge médicochirurgicale de la pathologie causale,

les conseils diététiques,

la rééducation.

Si le risque d’inhalation est jugé faible, il est recommandé de maintenir une alimentation orale même minime.

La diversité et la complexité des mécanismes impliqués dans les troubles de la déglutition font qu’il n’existe pas de régime type. Il est recommandé de ne pas proposer systématiquement un mixage des aliments, peu appétissant.

Devant un patient dysphagique : Recommandation HAS avril 2007

L’évaluation tient compte de :

• Étiologie (si déterminée)

• Symptômes subjectifs

• Profil cognitif

• Examen physique

• Essais alimentaires

• Effets compensatoires

En cas de dysphagie, l’orthophoniste va évaluer et adapter l’alimentation de l’adulte âgé :

Etat dentaire et lingual

Motricité bucco-faciale

Sensibilité orale

Verrous protecteurs

Attitude globale du sujet

L’orthophoniste veille en particulier à :

Lactés Froids (LF)

Semi-liquides (SL)

Mixés (Mx)

Hachés (H)

Mous ou tendres (M)

Normal

Différentes textures peuvent être proposées pour les solides :

Textures lisses, froides Compactes ou fluides Ni liquides ni pâteusesBol cohésif sans morceau

Pour qui ?

-Patients édentés -Retard du déclenchement du réflexe de déglutition avec temps buccal allongé-Rétropulsion linguale limitée-Fatigabilité à l’effort-Besoin d’assistance au repas.

Textures lactées froides :

Les lactés froids favorisent la reprise alimentaire avec :

* quantités modulables sur la journée* fractionnées selon la vigilance du patient* stimulant les récepteurs thermiques (froids) et favorisant le temps préparatoire oral

Les patients :* reprennent confiance * retrouvent le goût des aliments* résistent davantage à l’effort

Textures lactées froides :

Purées lisses chaudesProtéines et légumes ou féculents bien liés Bol homogèneNi collant, ni secSans morceau

Pour qui ?

-Patients ayant peu de force masticatoire-Péristaltisme pharyngé diminué mais meilleure résistance à la fatigue, pouvant manger +/- seul.

Textures semi-liquides :

Légumes et protéines séparésTexture onctueuseSauces et corps gras pour une texture onctueuse, liée.

Saveurs prononcées:

Acide et salée

Présentation soignée

Sans gros morceau

Pour qui ?-Patients en capacité de mastiquer a minima

-Bon contrôle buccal (insalivation, propulsion, vidange)-Verrous laryngés + et contrôle des éventuelles stases pharyngées.

Textures mixées ou moulinées ou hachées fin :

Textures hachées plus grossièrement

Jus et sauces onctueuses

Pour qui ?-Patients ayant récupéré de bonnes capacités laryngées et pharyngées mais gênés sur le temps buccal pour mâcher (dentition partielle, prothèses inadaptées) et donc à risque de FR pour les morceaux.

Ex : soufflés et hachis

Textures hachées :

Proches des textures normales

Destinées à soulager les efforts masticatoires

Pour qui ?Patients nécessitant un aménagement de confort (tendreté des aliments)

Pain de poisson

Terrine végétale

Textures molles ou tendres :

Nous déconseillons :

* Aliments fibreux, durs ou collants

* Plats secs granuleux, fragmentés * P a i n

Préférons plutôt :

*Plats crémeux

*Plats relevés

*Sauces liantes

*Pain de mie

Textures molles ou tendres :

La déglutition des boissons requiert précision et rapidité des mécanismes pharyngo-laryngés.

Le risque de FR peut être consécutif à un :- Mauvais contrôle buccal - Retard ou absence de réflexe de déglutition- Défaut de fermeture glottique- Retard ou défaut d’ouverture du SSO

AVEC ou SANS toux, une FR peut être à l’origine de complications pulmonaires délétères.

Des consignes posturales (flexion menton/thorax, recul nuque, rotation de tête) et la modification des boissons sont souvent indispensables.

Boissons et risques de fausses routes (FR) :

Boissons adaptées

* * Eviter :

Eau plate à température ambiante

** Privilégier :

Boissons à températures franches

Boissons gazeuses

Boissons épaissies

Procédés artisanaux : fécules, tapioca,…

Epaississants de commerce : Gel mix, Nutiliss, Thichen Up neutre

Eaux gélifiées

25 g de gélatine en feuille pour 1 L d’eau aromatisée

Les boissons gazeuses

stimulent

récepteurs intrabuccaux

favorisent

réflexe de déglutition

Boissons gazeuses :

*Comprimés pris avec les boissons adaptées

*Comprimés pilés intégrés aux lactés froids

*Gélules insérées au plat selon les textures

Boissons et traitements :

« VERRE CANARD » : NON « VERRE À ENCOCHE » : OUI

Boissons et outils préconisés :

Il faut veiller :

A l’installation: bien assis, bassin bien droit, fesses au fond du siège, pieds posés au sol ou sur repose-pied, au plus près de la table

Aux lunettes, aux appareils : dentaires, auditifs

Au matériel pour la personne: Couverts ergonomiques, tapis antidérapant, verre à encoche nasale

A un environnement calme (sans radio, sans télévision)

Aux « BONS GESTES » / POSTURE de l’aidant:s’installer en face de la personne à la même hauteur, ou plutôt en basfaire pencher la tête en avant (si besoin coussin dans le dos et faire s’accouder sur la tablette)attendre (au moins 5 secondes) que la bouche soit vide pour bavarder ou avant d’introduire une nouvelle bouchée avec une petite cuillère (a entremet) présentée par le bas puis posée sur le milieu de la langueencourager par des conseils « mâchez » « avalez »

Environnement

Pour les curieux…