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Année 2017 Thèse N° 78
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires : à propos de 15 cas
THESE PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 17 /05/2017
PAR Mr.Nabil HAMOUCHE
Né le 11/06/1990 à MARRAKECH
POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE
MOTS-CLES
Glandes salivaires accessoires – Adénome pléomorphe–Diagnostic histologique–Imagerie –
JURY
MPmeP. M. M. M.
N.MANSOURI HATTAB Professeur de Stomatologie et de chirurgie Maxillo faciale H.AMMAR Professeur d’ORL et de chirurgie cervico-faciale M.LAKOUICHMI Professeur agrégé de Chirurgie Maxillo-faciale Y.DAROUASSI Professeur agrégé d’ORL
PRESIDENTE RAPPORTEUR JUGES
i
Au moment d’être admis à devenir membre de la profession médicale, je
m’engage solennellement à consacrer ma vie au service de l’humanité.
Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur
sont dus.
Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de
mes malades sera mon premier but.
Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.
Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l’honneur et les
nobles traditions de la profession médicale.
Les médecins seront mes frères.
Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune
considération politique et sociale, ne s’interposera entre mon devoir et
mon patient.
Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine dés sa
conception.
Même sous la menace, je n’userai pas mes connaissances médicales
d’une façon contraire aux lois de l’humanité.
Je m’y engage librement et sur mon honneur.
Déclaration Genève, 1948
LISTE DES PROFESSEURS
UNIVERSITE CADI AYYAD
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
MARRAKECH
Doyens Honoraires : Pr. Badie Azzaman MEHADJI
: Pr. Abdelhaq ALAOUI YAZIDI
ADMINISTRATION
Doyen : Pr. Mohammed BOUSKRAOUI
Vice doyen à la Recherche et la Coopération : Pr. Mohamed AMINE
Vice doyen aux Affaires Pédagogiques : Pr. Redouane EL FEZZAZI
Secrétaire Générale : Mr. Azzeddine EL HOUDAIGUI
Professeurs de l’enseignement supérieur
Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité
ABOULFALAH Abderrahim Gynécologie- obstétrique FINECH Benasser Chirurgie – générale
ADERDOURLahcen Oto- rhino- laryngologie FOURAIJI Karima Chirurgie pédiatrique B
ADMOU Brahim Immunologie GHANNANE Houssine Neurochirurgie
AIT BENALISaid Neurochirurgie KISSANI Najib Neurologie
AIT-SABImane Pédiatrie KRATI Khadija Gastro- entérologie
AKHDARI Nadia Dermatologie LAOUAD Inass Néphrologie
AMAL Said Dermatologie LMEJJATI Mohamed Neurochirurgie
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ASMOUKI Hamid Gynécologie- obstétrique B MAHMAL Lahoucine Hématologie - clinique
ASRI Fatima Psychiatrie MANOUDI Fatiha Psychiatrie
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faciale
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BOURROUS Monir Pédiatrie A MOUTAJ Redouane Parasitologie
BOUSKRAOUI Mohammed Pédiatrie A MOUTAOUAKIL Abdeljalil Ophtalmologie
CHABAA Laila Biochimie NAJEB Youssef Traumato- orthopédie
CHELLAK Saliha Biochimie- chimie NEJMI Hicham Anesthésie- réanimation
CHERIF IDRISSI EL GANOUNI Najat Radiologie OULAD SAIAD Mohamed Chirurgie pédiatrique
CHOULLI Mohamed Khaled Neuro pharmacologie RAJI Abdelaziz Oto-rhino-laryngologie
DAHAMI Zakaria Urologie SAIDI Halim Traumato- orthopédie
EL ADIB Ahmed Rhassane Anesthésie- réanimation SAMKAOUI Mohamed
Abdenasser
Anesthésie- réanimation
EL FEZZAZI Redouane Chirurgie pédiatrique SARF Ismail Urologie
EL HATTAOUI Mustapha Cardiologie SBIHI Mohamed Pédiatrie B
EL HOUDZI Jamila Pédiatrie B SOUMMANI Abderraouf Gynécologie- obstétrique A/B
ELFIKRI Abdelghani Radiologie TASSI Noura Maladies infectieuses
ESSAADOUNI Lamiaa Médecine interne YOUNOUS Said Anesthésie- réanimation
ETTALBI Saloua Chirurgie réparatrice et
plastique
ZOUHAIR Said Microbiologie
Professeurs Agrégés
Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité
ABKARI Imad Traumato- orthopédie B EL KHAYARI Mina Réanimation médicale
ABOU EL HASSAN Taoufik Anésthésie- réanimation EL MGHARI TABIB Ghizlane Endocrinologie et maladies
métaboliques
ABOUCHADI Abdeljalil Stomatologie et chir maxillo
faciale
FADILI Wafaa Néphrologie
ABOUSSAIR Nisrine Génétique FAKHIR Bouchra Gynécologie- obstétrique A
ADALI Imane Psychiatrie HACHIMI Abdelhamid Réanimation médicale
ADALI Nawal Neurologie HADEF Rachid Immunologie
AGHOUTANE El Mouhtadi Chirurgie pédiatrique A HAJJI Ibtissam Ophtalmologie
AISSAOUI Younes Anesthésie - réanimation HAOUACH Khalil Hématologie biologique
AIT AMEUR Mustapha Hématologie Biologique HAROU Karam Gynécologie- obstétrique B
AIT BENKADDOUR Yassir Gynécologie- obstétrique A HOCAR Ouafa Dermatologie
ALAOUI Mustapha Chirurgie- vasculaire
péripherique
JALAL Hicham Radiologie
ALJ Soumaya Radiologie KAMILI El Ouafi El Aouni Chirurgie pédiatrique B
AMRO Lamyae Pneumo- phtisiologie KHALLOUKI Mohammed Anesthésie- réanimation
ANIBA Khalid Neurochirurgie KHOUCHANI Mouna Radiothérapie
ARSALANE Lamiae Microbiologie -Virologie KOULALI IDRISSI Khalid Traumato- orthopédie
ATMANE El Mehdi Radiologie KRIET Mohamed Ophtalmologie
BAHA ALI Tarik Ophtalmologie LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie
BAIZRI Hicham Endocrinologie et maladies
métaboliques
LAKMICHI Mohamed Amine Urologie
BASRAOUI Dounia Radiologie LOUHAB Nisrine Neurologie
BASSIR Ahlam Gynécologie- obstétrique A MADHAR Si Mohamed Traumato- orthopédie A
BELBARAKA Rhizlane Oncologie médicale MAOULAININE Fadl mrabih
rabou
Pédiatrie (Neonatologie)
BELKHOU Ahlam Rhumatologie MATRANE Aboubakr Médecine nucléaire
BEN DRISS Laila Cardiologie MEJDANE Abdelhadi Chirurgie Générale
BENCHAMKHA Yassine Chirurgie réparatrice et
plastique
MOUAFFAK Youssef Anesthésie - réanimation
BENHIMA Mohamed Amine Traumatologie - orthopédie
B
MOUFID Kamal Urologie
BENJILALI Laila Médecine interne MSOUGGAR Yassine Chirurgie thoracique
BENLAI Abdeslam Psychiatrie NARJISS Youssef Chirurgie générale
BENZAROUEL Dounia Cardiologie NOURI Hassan Oto rhino laryngologie
BOUCHENTOUF Rachid Pneumo- phtisiologie OUALI IDRISSI Mariem Radiologie
BOUKHANNI Lahcen Gynécologie- obstétrique B OUBAHA Sofia Physiologie
BOUKHIRA Abderrahman Toxicologie QACIF Hassan Médecine interne
BOURRAHOUAT Aicha Pédiatrie B QAMOUSS Youssef Anésthésie- réanimation
BSISS Mohamed Aziz Biophysique RABBANI Khalid Chirurgie générale
CHAFIK Rachid Traumato- orthopédie A RADA Noureddine Pédiatrie A
DRAISS Ghizlane Pédiatrie RAIS Hanane Anatomie pathologique
EL AMRANI Moulay Driss Anatomie RBAIBI Aziz Cardiologie
EL ANSARI Nawal Endocrinologie et maladies
métaboliques
ROCHDI Youssef Oto-rhino- laryngologie
EL BARNI Rachid Chirurgie- générale SAMLANI Zouhour Gastro- entérologie
EL BOUCHTI Imane Rhumatologie SORAA Nabila Microbiologie - virologie
EL BOUIHI Mohamed Stomatologie et chir maxillo
faciale
TAZI Mohamed Illias Hématologie- clinique
EL HAOUATI Rachid Chiru Cardio vasculaire ZAHLANE Kawtar Microbiologie - virologie
EL HAOURY Hanane Traumato- orthopédie A ZAHLANE Mouna Médecine interne
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Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité
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Réhabilitation Fonctionnelle
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Cytogénéque
ABDOU Abdessamad Chiru Cardio vasculaire IHBIBANE fatima Maladies Infectieuses
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maxillo faciale
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(médecine préventive,
santé publique et hygiène)
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maxillo faciale
ARABI Hafid Médecine physique et
réadaptation fonctionnelle
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environnementale
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BELBACHIR Anass Anatomie- pathologique MARGAD Omar Traumatologie -orthopédie
BELHADJ Ayoub Anesthésie -Réanimation MLIHA TOUATI Mohammed Oto-Rhino - Laryngologie
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BENJELLOUN HARZIMI Amine Pneumo- phtisiologie MOUHSINE Abdelilah Radiologie
BENNAOUI Fatiha Pédiatrie (Neonatologie) MOUNACH Aziza Rhumatologie
BOUCHENTOUF Sidi
Mohammed
Chirurgie générale MOUZARI Yassine Ophtalmologie
BOUKHRIS Jalal Traumatologie - orthopédie NADER Youssef Traumatologie - orthopédie
BOUZERDA Abdelmajid Cardiologie NADOUR Karim Oto-Rhino - Laryngologie
CHETOUI Abdelkhalek Cardiologie NAOUI Hafida Parasitologie Mycologie
CHRAA Mohamed Physiologie NASSIM SABAH Taoufik Chirurgie Réparatrice et
Plastique
DAROUASSI Youssef Oto-Rhino - Laryngologie OUERIAGLI NABIH Fadoua Psychiatrie
DIFFAA Azeddine Gastro- entérologie REBAHI Houssam Anesthésie - Réanimation
EL HARRECH Youness Urologie RHARRASSI Isam Anatomie-patologique
EL KAMOUNI Youssef Microbiologie Virologie SAJIAI Hafsa Pneumo- phtisiologie
EL KHADER Ahmed Chirurgie générale SALAMA Tarik Chirurgie pédiatrique
EL MEZOUARI El Moustafa Parasitologie Mycologie SAOUAB Rachida Radiologie
EL OMRANI Abdelhamid Radiothérapie SEDDIKI Rachid Anesthésie - Réanimation
ELQATNI Mohamed Médecine interne SERGHINI Issam Anesthésie - Réanimation
ESSADI Ismail Oncologie Médicale SERHANE Hind Pneumo- phtisiologie
FAKHRI Anass Histologie- embyologie
cytogénétique
TOURABI Khalid Chirurgie réparatrice et
plastique
FDIL Naima Chimie de Coordination
Bioorganique
ZARROUKI Youssef Anesthésie - Réanimation
FENNANE Hicham Chirurgie Thoracique ZEMRAOUI Nadir Néphrologie
GHAZI Mirieme Rhumatologie ZIDANE Moulay Abdelfettah Chirurgie Thoracique
GHOZLANI Imad Rhumatologie ZOUIZRA Zahira Chirurgie Cardio-Vasculaire
Hammoune Nabil Radiologie
DEDICACES
Je dédie cette thèse à…
A mes chers parents
A qui je dois tout, et pour qui aucune dédicace ne saurait exprimer mon
profond amour, ma gratitude, ni mon infinie reconnaissance pour
l'ampleur des sacrifices et des souffrances que vous avez enduré pour
pouvoir m’éduquer; pour mon bien être, vous n'avez jamais cessé de
lutter. Vos prières ont été pour moi un grand soutien moral tout au long
de mes études. Puisse Dieu tout puissant vous protéger, vous procurer
longue vie, santé et bonheur afin que je puisse vous rendre un minimum
de ce que je vous dois.
A ma très chère sœur YASSMINA, A mon très cher frère AZEDDINE
Vous savez que l’affection et l’amour fraternel que je vous porte sont sans
limite. Je vous dédie ce travail en témoignage de l’amour et des liens de
sang qui nous unissent. Puissions-nous rester unis dans la tendresse et
fidèles à l’éducation que nous avons reçue. J'implore Dieu qu’il vous
apporte bonheur et vous aide à réaliser tous vos vœux
.A MES TANTES
MINA , MALIKA
A MES ONCLES
MOHAMMED, BRAHIM, OMAR, KAMAL, HASSAN, HAMMOU
A MON BEAU-FRERE
FAHIM NAWAZI
A MES COUSINS
ABOUBAKER, AYOUB, ZOUHIR, SOUHAIB, YASSINE, AYOUB, SAID, MEHDI
A MES COUSINES
MERYEM, HOUDA, SARA, CHAIMAA, HIBA, INSAF, AICHA, LINA
A MES CHÈRES AMIS ET COLLÈGUES
Med AMINE , ABDELGHAFOUR, HASSAN , ABDELKARIM ,
YOUSSEF ,OUSSAMA, ABDELHAKIM , MORAD, OMAR , KHALID,
RACHID, OUSSAMA
IHSSANE, CHAIMAA, GHITA , SAMIA, HAJAR
SAMIR, SALMAN, MOUNIR , MOHAMED, YASSIR, HAMZA,
MAROUANE, ADAM, AMINE,ISSAM
A TOUS MES ENSEIGNANTS DE L’ENSEIGNEMENT PRIMAIRE,
SECONDAIRE ETUNIVERSITAIRE.
REMERCIEMENTS
A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE : Pr. H.AMMAR
Nous sommes très touchés par l’honneur que vous nous avez fait en
acceptant de nous confier ce travail. Vos qualités scientifiques et
humaines ainsi que votre modestie ont profondément marqué et nous
servent d’exemple. Vous nous avez à chaque fois réservé un accueil
aimable et bienveillant.
Veuillez accepter, cher maître, dans ce travail l’assurance de notre estime
et notre profond respect.
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE : Pr. N.H.MANSOURI
Vous nous avez fait un grand honneur en acceptant aimablement la
présidence de notre jury. Vos qualités professionnelles nous ont beaucoup
marqués mais encore plus votre gentillesse et votre sympathie.
Veuillez accepter, cher maître, dans ce travail nos sincères remerciements
et toute la reconnaissance que nous vous témoignons.
A NOTRE MAITRE ET JUGE : Pr. M.LAKOUICHMI
Nous vous remercions de nous avoir honorés par votre présence. Vous
avez accepté aimablement de juger cette thèse. Cet honneur nous touche
infiniment et nous tenons à vous exprimer notre profonde
reconnaissance.
Veuillez accepter, cher maître, dans ce travail l’assurance de notre estime
et notre profond respect.
A NOTRE MAITRE ET JUGE : Pr. Y.DAROUASSI
Nous vous remercions de nous avoir honorés par votre présence. Vous
avez accepté aimablement de juger cette thèse. Cet honneur nous touche
infiniment et nous tenons à vous exprimer notre profonde
reconnaissance.
Veuillez accepter, cher maître, dans ce travail l’assurance de notre estime
et notre profond respect.
A NOTRE MAITRE : Pr .Ass. M.TOUATI
Nous vous remercions vivement de l’aide précieuse que vous nous avez
apportée pour la conception de ce travail. Vous avez toujours suscité
notre admiration pour votre savoir-faire, votre compétence et votre
efficacité.
Plan
INTRODUCTION 1 MATERIEL ET METHODES 3 RÉSULTATS I. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUE 6
1. Fréquence 6 2. Sexe 6 3. Age 7 4. Facteurs de risques 7
II. DONNEES CLINIQUES 8 1. Circonstances de découverte 8 2. Examen clinique 10
III. DONNEES PARACLINIQUES 13 1. Tomodensitométrie 13 2. Imgerie par résonance magnétique…………………………………………………….…………13 3.Cytoponction…………………………………………………………. …………………………..……13
IV.HISTOLOGIE 14 1. Examen anatomopathologique 14 2. Multifocalité 18 3. Limites d’éxrèse 18 4. Curage ganglionnaire 18
V. BILAN D’EXTENSION 18 1. Bilan d’extension locorégional 18 2. Bilan d’extension général 19 VI. CLASSIFICATION TNM 19 VII. TRAITEMENT 21 1. Chirurgie 21 2. Radiothérapie 22 3. Chimiothérapie 22 VIII. DONNEES EVOLUTIVES 23
1. Evolution à court terme 23 2. Evolution à long terme 23 DISCUSSION 24
I. EPIDEMIOLOGIE 25 1. Fréquence 25 2. Sexe 25 3. Age 26 4. Facteurs de risques 26 5. Répartition selon la variété histologique 26
II. DONNEES CLINIQUES 27 1. Localisations tumorale 27 2. Signes révélateurs 27
III. EXAMENS PARACLINIQUES 27 1. Imagerie 27 2. Cytoponction à l’aiguille fine 31
IV. ANATOMIE PATHOLOGIQUE 32 1. Types histologiques 32 2. Diagnostic différentiel 47
V. EXTENSION TUMORALE 48 1. Bilan d’extension locorégional 48 2. Bilan d’extension général 49
VI. TRAITEMENT 50 1. Moyens thérapeutiques 50 2. Indications thérapeutiques 54
VII. RESULTATS THERAPEUTIQUES 56 1. Echec thérapeutique 56 2. Récidives locorégionales 56 3. Métastases 56 4. Survie 57
VIII. FACTEURS PRONOSTIQUES 58 IX. SURVEILLANCE 58
RECOMMANDATION 59 CONCLUSION 61 RÉSUMÉS 64 ANNEXES 70 BIBLIOGRAPHIE 86
Liste des figures
1: REPARTITION DES TUMEURS DES GSA SELON LE SEXE. .............................................................................................................. 6
2: REPARTITION DES TUMEURS DES GSA SELON L’AGE. ................................................................................................................ 7
3: LES SIGNES REVELATEURS AU MOMENT DU DIAGNOSTIC DE LA TUMEUR ...................................................................................... 10
4: LA REPARTITION DES MASSES TUMORALES SELON LA CONSISTANCE ............................................................................................ 11
5: REPARTITION DES DIFFERENTS TYPES HISTOLOGIQUES. ............................................................................................................ 15
6: REPARTITION DES TUMEURS BENIGNES RETROUVEES DANS NOTRE SERIE ..................................................................................... 15
7: REPARTITION DES TUMEURS MALIGNES RETROUVEES DANS NOTRE SERIE. ................................................................................... 16
8: REPARTITION DES CAS CLASSES SELON LE STADE T .................................................................................................................. 20
9: REPARTITION DES CAS CLASSES SELON LE STADE N. ................................................................................................................. 20
10: TDM D’UN ADENOME PLEOMORPHE PALAIS DUR CHEZ UN PATIENT DE NOTRE ETUDE (HMA) ...................................................... 28
11: TDM EN COUPES AXIALES ET CORONALES :CARCINOME MUCOEPIDERMOIDE DU MAXILLAIRE SUP
CHEZ UN PATIENT DE NOTRE ETUDE
(HMA) ..................................................................................................................................................................... 28
12: TDM D’UN ADENOME PLEOMORPHE RETROPHARYNGE CHEZ UN PATIENT DE NOTRE ETUDE (HMA) .............................................. 29
13: IRM D’UN CARCINOME ADENOÏDE KYSTIQUE DU PALAIS MOU ................................................................................................ 30
14: COUPE VERTICALE IRM D’UN ADENOME RETROPHARYNGE CHEZ UN PATIENT DE NOTRE ETUDE (HMA) .......................................... 30
15: ECHOGRAPHIE D’UNE TUMEUR AMYGDALIENNE DROITE CHEZ UNE PATIENTE DE NOTRE ETUDE (HMA). .......................................... 31
16: ADENOME PLEOMORPHE DU PALAIS DUR CHEZ UN PATIENT DE NOTRE ETUDE (HMA) ................................................................. 33
17: ADENOME PLEOMORPHE DU PALAIS DUR CHEZ UN PATIENT DE NOTRE ETUDE (HMA) ................................................................. 33
18: ADENOME PLEOMORPHE JUGAL GAUCHE ........................................................................................................................... 34
19: ADENOME PLEOMORPHE : PRESENCE DE CELLULES MYOEPITHELIALES ET D’UN STROMA CHONDROMYXOÏDE DANS UN FOND
HEMORRAGIQUE ......................................................................................................................................................... 35
20: COUPE HISTOLOGIQUE D’UNE TUMEUR DE WARTHIN LATERO-CERVICALE. ................................................................................. 36
21: ADENOME CANALICULAIRE DE LA LEVRE SUPERIEURE. ........................................................................................................... 37
22: CARCINOME MUCO-EPIDERMOÏDE CHEZ UN HOMME DE 45 ANS ............................................................................................. 39
23: CARCINOME MUCO-EPIDERMOÏDE : MUCOSECRETION A ACIDE PARA AMINO- SALICYLIQUE (PAS) POSITIVE. PAS X 150 [12] ............. 40
24: CARCINOME MUCO-EPIDERMOÏDE FORME DE TROIS CONTINGENTS CELLULAIRES ........................................................................ 40
25: CARCINOME ADENOÏDE KYSTIQUE DU PALAIS [25] ............................................................................................................... 41
26: CARCINOME ADENOÏDE KYSTIQUE: PETITES CELLULES CUBOÏDALES PEU ATYPIQUES ET CELLULES MYOEPITHELIALES ............................ 42
27: ADENOCARCINOME DU PALAIS ......................................................................................................................................... 43
28: ADENOCARCINOME POLYMORPHE DE BAS GRADE DU PALAIS .................................................................................................. 44
29: APBG : ARCHITECTURE TUBULAIRE (HE X 40) .................................................................................................................... 44
30: UN CARCINOME EX-ADENOME PLEOMORPHE ...................................................................................................................... 45
31: UN CARCINOME EX-ADENOME PLEOMORPHE ...................................................................................................................... 46
32: LYMPHOME MALIN NH DE TYPE B, DU PLANCHER BUCCAL ANTERIEUR ....................................................................................... 47
33: (A) IMAGE PER OPERATOIRE D’UN CARCINOME MUCOEPIDERMOIDE DE LA LEVRE SUPERIEURE.(B)LA MASSE TUMORALE APRES RESECTIO
............................................................................................................................................................................... 51
34: ADENOME PLEOMORPHE DE LA LEVRE INFERIEURE APRES RESECTION COMPLETE CHEZ UNE FEMME AGEE DE 68 ANS ......................... 52
35: ETAT LOCALE APRES LA RESECTION TUMORALE COMPLETE ...................................................................................................... 52
36: TUMEURS T1 ET T2, N0 ................................................................................................................................................. 54
37: TUMEURS T1 ET T2, N1 N2 OU N3 OU T3 ET T4 QUEL QUE SOIT N ....................................................................................... 55
38: TUMEUR DE HAUT GRADE ............................................................................................................................................... 55
39: INFLAMMATION DES ORIFICES DE GSA (PETITS POINTS ROUGES), LIEE A L’APPLICATION DE CHIQUE DE BETEL. .................................. 74
40: INFLAMMATION DES ORIFICES DE GSA (PETITS POINTS ROUGES). ............................................................................................ 75
41: PSEUDO KYSTE MUCOÏDE DE LA FACE VENTRALE DE LA LANGUE. .............................................................................................. 76
42: LOBULES DE GLANDE SALIVAIRE ACCESSOIRE (GSA). LEVRE INFERIEURE. X 100. ........................................................................ 78
43: ENSEMBLE D’ACINI MUQUEUX DE GSA. LEVRE INFERIEURE. X 400. ......................................................................................... 78
Liste des tableaux
I: REPARTITION DES PATIENTS SELON LE DELAI DE CONSULTATION. .................................................................................................. 8
II: REPARTITION DES PATIENTS SELON LA LOCALISATION TUMORALE. ................................................................................................ 9
III: REPARTITION SELON LA MOBILITE. ..................................................................................................................................... 11
IV: TYPES HISTOLOGIQUES, LOCALISATIONS ET FREQUENCE DES TUMEURS DES GSA (N=15) .............................................................. 17
V: TYPES HISTOLOGIQUES, LOCALISATIONS ET GESTE CHIRURGICAL EFFECTUE .................................................................................. 22
VI: LE TAUX DE SURVIE A 5 ANS ET A 10 ANS POUR LES CARCINOME DES GLANDES SALIVAIRES MINEURES. ............................................. 57
VII: CLASSIFICATION TNM [40] ............................................................................................................................................ 71
VIII: CLASSIFICATION DES TUMEURS DES GLANDES SALIVAIRES : [40] ............................................................................................. 72
AP : Adénome Pléomorphe
Liste des abréviations
APBG : Adénocarcinome polymorphe de bas grade
CHOP : Cyclophosphamide, Adriblastine, Oncovin, Prédnisone
GSA : Glandes salivaires accessoires
HMA : Hôpital Militaire Avicenne
IRM : Imagerie parrésonanceMagnétique
LMNH : Lymphome Malin Non Hodgkinien
MALT :Mucosa-Associated Lymphoid Tissue
ORL : Oto-Rhino-Laryngologie
REFCOR : Réseau d’Expertise Français sur les Cancers ORL Rares
RCP : Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
TDM : Tomo DensitoMétrie
VADS : Voies Aérodigestives Supérieures
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
1
INTRODUCTION
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
2
Les glandes salivaires accessoires (GSA) sont des glandes exocrines, de petite taille, très
nombreuses, dispersées dans la muqueuse buccale au niveau des joues, des lèvres, de la langue
et du palais[1].
Les tumeurs des GSA touchent plus souvent les adultes et représentent 5 à 10 % de l’ensemble des
tumeurs des glandes salivaires[2]. Il existe sur ce sujet peu d’études cliniques comportant des
séries importantes[2], et les publications rapportent souvent des cas cliniques isolés.
Ces tumeurs peuvent se présenter sous différentes formes anatomopathologiques, la classification
OMS 2005 distingue au sein des tumeurs primitives des glandes salivaires,12 sous-types de
tumeurs bénignes dont plusieurs types d’adénomes[3], et 24 sous-types de carcinomes[4]. Les
présentations cliniques sont variées selon le type de tumeur[2].
L’objectif de notre travail est d'exposer notre expérience à propos de 15 cas de tumeurs des GSA
colligés au service d'O.R.L de l'hôpital militaire Avicenne (HMA) de Marrakech, en essayant de
discuter les différents aspects épidémiologiques, cliniques, et para cliniques de ces tumeurs, nous
tenterons également d'effectuer une synthèse des différentes attitudes adoptées en matière de
prise en charge thérapeutique.
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
3
MATERIELS ET METHODES
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
4
I.
Il s’agit d’une étude rétrospective, étalée sur une période de six ans entre janvier 2011 et
décembre 2016, réalisée au service d’ORL de l’HMA à Marrakech.
TYPE DE L’ETUDE ET DUREE DE LA PERIODE :
II.
Un diagnostic histologique de certitude de tumeurs des glandes salivaires accessoires.
CRITERES D’INCLUSION :
III.
Les dossiers médicaux incomplets.
CRITERES D’EXCLUSION :
Les tumeurs des glandes salivaires principales : Parotide, Sous maxillaire et Sub linguale
IV.
Nous avons établi une fiche d’exploitation en se basant sur les données de la littérature
pour recueillir le maximum de données épidémio-cliniques, paracliniques, histologiques,
thérapeutiques et évolutives à partir des données des malades du service. (voir annexe)
FICHE D’EXPLOITATION :
Les résultats ont été exprimés en pourcentages ou en moyennes en fonction des variables étudiés.
V.
Les dossiers ainsi que les données recueillis dans notre étude ont été gardés
confidentiellement.
CONSIDERATIONS ETHIQUES :
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
5
RESULTATS
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
6
I.
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES :
1. Fréquence :
Pendant notre période d'étude, étalée sur 6 ans, 15 cas de tumeurs des glandes salivaires
accessoires (GSA) ont été recensées.
2.
Dans notre période d’étude, 6 hommes soit 40 %, et 9 femmes soit 60 % ont présenté une
tumeur des GSA.
Sexe :
Le sexe ratio étant de 0,6.
Figure 1: Répartition des tumeurs des GSA selon le sexe.
60%
40%
Femmes Hommes
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
7
3.
La moyenne d'âge de nos patients a été de 51 ans avec des extrêmes allant de 10 et 68
ans, la 5ème décade de vie a été la plus touchée.
Age :
L'âge moyen des patients ayant présenté une tumeur bénigne a été de 36 ans, et l'âge moyen des
patients ayant présenté une tumeur maligne a été de 57ans.
Figure 2: Répartition des tumeurs des GSA selon l’âge.
4. Facteurs de risques:
Nous n'avons pas retrouvé de facteurs de risques particuliers chez nos malades ; seuls les
antécédents suivants ont pu être notés :
0
1
2
3
4
5
6
10-20 ans 21-30 ans 31-40 ans 41-50 ans 51-60 ans >60 ans
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
8
4 malades diabétiques non insulinodépendants.
2 malades hypertendus.
1 antécédent d'alcoolisme.
On n'a pas noté d'antécédents de maladies de système, de tuberculose ou d’ancienne irradiation
chez nos patients.
II. DONNEES CLINIQUES : 1. Circonstances de découverte :
1.1. Délai de consultation :
Le délai moyen entre le début des symptômes et la consultation a été de 15 mois avec des
extrêmes allant de 2 et 62 mois.
Tableau I: Répartition des patients selon le délai de consultation.
Délai de consultation(mois) Nombre de cas Pourcentage (%)
60 3 20
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
9
Dans 40 % des cas le délai de consultation a été entre 24 et 60 mois, cela suggère que nos
patients ont consulté à un stade relativement tardif.
1.2. Localisation Tumorale :
• Le palais osseux a été touché chez 5 malades (33,3 %)
• Le voile du palais, les lèvres et l’oropharynx ont été touchés 2 fois (13,3 %)
• la loge amygdalienne, le sinus para-nasal, la région latéro-cervicale droite et le
maxillaire supérieur ont été touchés une seule fois (6,7 %).
Tableau II: Répartition des patients selon la localisation tumorale.
Localisation Tumorale Nombre de malades Pourcentage %
Palais osseux 5 33,3 %
Voile du palais 2 13,3 %
Lèvres 2 13,3 %
Oropharynx 2 13,3 %
Maxillaire supérieur 1 6,7 %
Sinus paranasal 1 6,7 %
Loge Amygdalienne 1 6,7 %
Région latéro-cervicale droite 1 6,7 %
1.3. Signes révélateurs :
• La tuméfaction a été un signe révélateur presque constant. Elle a été retrouvée chez 80%
des patients.
• La douleur a été retrouvée chez 6 malades (40 %).
• La dysphagie a été retrouvée chez 4 malades (26,6 %).
• La dysphonie a été retrouvée chez 2 malades (13,3 %).
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
10
• La rhinorrhée, l’épistaxis, la dyspnée inspiratoire, l’obstruction nasale et une limitation de
l’ouverture buccale ont été retrouvé chez 1 seul malade (6 %).
Figure 3: les signes révélateurs au moment du diagnostic de la tumeur
2. EXAMEN CLINIQUE :
2.1. Examen de la tuméfaction :
L'examen clinique a montré une tuméfaction chez la totalité des malades, cette tuméfaction
a été unilatérale pour tous nos patients, sa taille moyenne a été de 3,4cm.
a) Consistance :
La consistance de la masse a été dure chez 5 patients, molle chez 6 patients et ferme chez
4 patients.
0
2
4
6
8
10
12
14
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
11
Figure 4: La répartition des masses tumorales selon la consistance
b) Mobilité :
La masse tumorale a été mobile chez 7 patients (47 %) et fixée chez 8 patients (53 %), dont
2 masses infiltrant la peau.
Tableau III: Répartition selon la mobilité.
Mobilité Fréquence Pourcentage (%)
Fixée 8 53
Mobile 7 47
2.2. Examen ORL :
a. Inspection : L’examen endobuccal
L’examen endobuccal a trouvé des anomalies chez 11 patients (76 %).
Outre la tuméfaction, il a mis en évidence :
40%
33,40%
26,60%
molle dure ferme
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
12
Une érosion du palais dur du côté droit avec fistulisation d’un bourgeon tumoral.
De multiples extractions dentaires, et un bord alvéolaire du maxillaire droit irrégulier chez
une patiente
Une tuméfaction des lèvres chez 2 malades.
Une formation tumorale nodulaire bombant au niveau de la paroi postérieure de
l’oropharynx, rosâtre, arrondie, bien limitée, dure, non douloureuse au toucher et ne
saignant pas au contact.
b. Examen endoscopique :
La rhinoscopie a été réalisée chez 10 patients, elle a objectivé la présence des processus
tumoraux et a précisé leurs caractères. Sa réalisation a été impossible chez un patient présentant
une tumeur rétropharyngée.
2.3. Examen cervical :
L’examen cervical a été anormal chez 1 seul malade ; Il a montré une tuméfaction cervicale
visible à l’inspection.
Les adénopathies cervicales ont été décelées chez 1 seul patient.
2.4. Examen ophtalmique :
L'examen ophtalmique n'a pas révélé d'anomalies.
2.5. Examen des paires crâniennes :
Aucune paralysie n’a été notée chez l’ensemble de nos patients.
2.6. Examen somatique :
Le reste de l'examen somatique s'est révélé normal.
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
13
III. DONNEES PARACLINIQUES :
1. Tomodensitométrie (TDM) :
Le scanner du massif facial et de la région cervicale a été réalisé chez 11 malades (73 %).
Il a montré :
• Une tumeur de nature tissulaire chez 4 patients.
• Une tumeur de nature kystique chez 7 patients.
Il a évoqué une tumeur maligne chez 4 patients devant :
• Un aspect hétérogène de la tumeur.
• Des limites irrégulières et un rehaussement massif à l’injection du produit
decontraste.
• Un envahissement des structures adjacentes dans un seul cas.
• Processus lytique chez 2 patients.
2. Imagerie par résonance magnétique(IRM) :
L’IRM réalisée chez 6 patients (40 %) a évoqué une tumeur bénigne dans 4 cas et une
tumeur maligne dans 2 cas.
3. Cytoponction :
Aucun patient n’a bénéficié d’une cytoponction.
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
14
IV. HISTOLOGIE : 1. Examen anatomopathologique :
L’examen histologique extemporané a été réaliséchez 3 patients de notre série. Il a été en
faveur de malignité chez les 3 patients.
L’examen histologique définitif a été en faveur :
• D’une tumeur bénigne dans 10 cas (66,6 %) :
o 8 cas d’adénomes pléomorphes (53,4 %).
o un cas de tumeur de Warthin (6,6 %).
o Un cas de lymphangiome Kystique (6,6 %).
• D’une tumeur maligne dans 5 cas (33,4 %).
o 2 cas de carcinomes mucoépidermoïdes (13,3 %).
o 1 cas de carcinomes adénoïde kystique (6,6 %).
o 1 cas d’adénocarcinome (6,6%).
o 1 cas de lymphome B à grandes cellules (6,6 %).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
15
Figure 5: Répartition des différents types histologiques.
L'adénome pléomorphe a été le type histologique le plus fréquent avec un pourcentage de
53,3 % de l'ensemble des tumeurs et de 80 % des tumeurs bénignes. Suivi de la tumeur de warthin
avec un pourcentage de 6,6 % de l'ensemble des tumeurs et de 10 % des tumeursbénignes et puis
le lymphangiome du même pourcentage que la tumeur de warthin.
Figure 6: Répartition des tumeurs bénignes retrouvées dans notre série
Concernant les tumeurs malignes, le carcinome mucoépidermoide a été le type
histologique le plus fréquent dans notre série.
80%
10%
10%
Adénome Pléomorphe Tumeur de warthin Lymphangiome
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
16
Figure 7: Répartition des tumeurs malignes retrouvées dans notre série.
Comme le montre le tableau 4, le palais a été le site le plus touché pour les tumeurs
bénignes (80 % par l’adénome pléomorphe).
Les autres sites touchés ont été répartis entre tumeurs bénignes et malignes sans aucune
prédominance notée.
40%
20%
20%
20%
Carcinome mucoépidermoide Carcinome adénoide kystique
Adénocarcinome Lymphome B à grandes cellules
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
17
Tableau IV: Types histologiques, localisations et fréquence des tumeurs des GSA (n=15)
Palais
osseux
Voile
du
palais
Oroph
arynx Lèvres
Maxillaire
supérieur
Loge
amygdalien
ne
Sinus
paranasa
l
Région
latéro-
cervical
e droite
Total
Adénome
pléomorphe 3 1 2 1 0 1 0 0 8
Tumeur de
Warthin 0 0 0 0 0 0 0 1 1
Lymphangiome 0 1 0 0 0 0 0 0 1
Carcinome
mucoépidermoi
de
0 0 0 1 1 0 0 0 2
Carcinome
adénoïde
kystique
0 0 0 0 0 0 1 0 1
Adénocarcinome 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Lymphome B à
grandes cellules 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Total 5 2 2 2 1 1 1 1 15
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
18
2. Multifocalité :
2 cas de tumeurs multifocales ont été noté dans notre série, il s’agissait d’un carcinome
mucoépidermoide multifocal du maxillaire supérieur, et un lymphome B à grandes cellules du
palais dur.
3. Limites d’exérèse :
Les limites d'exérèse ont été atteintes chez tous nos patients opérés.
4. Curage ganglionnaire :
Le curage ganglionnaire a été réalisé chez 1 seul malade, il a été de type triangulaire dans
les zones I et II.
V. BILAN D’EXTENSION : 1. Bilan d’extension locorégional :
Le bilan d'extension locorégional s’est basé sur les données cliniques et paracliniques.
1.1. Echographie cervicale :
Dans notre série, seulement 5 patients (30 %) ont bénéficié de cet examen ; elle a montré la
taille, les limites, et l'échostructure tumorale, celle-ci a été hypoéchgène chez 3 patients,
hétérogène mal limité chez 1 patient et kystique et mal limitée chez un patient.
1.2. Scanner cervico-facial :
Le scanner de la région cervico-faciale a fait l'essentiel du bilan d'extension locorégionale,
Il amontré :
• Extension vers le plancher orbitaire, le plancher des fosses nasales et le rhinopharynx.
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
19
2. Bilan d'extension général :
Le bilan d'extension général a fait appel à deux examens : la radiographie pulmonaire,
l'échographie abdominale.
2.1. Radiographie Pulmonaire:
Tous les malades ont bénéficié d'une radiographie pulmonaire dans le cadre d’un bila pré-
anesthésique, cet examen a été sans anomalies dans tous les cas.
2.2. Echographie Abdominale:
Elle a été réalisée chez tous nos malades. Elle n'a pas montré d’anomalies.
VI. CLASSIFICATION TNM :
Au terme du bilan d’extension, tous les malades ayant une tumeur maligne (5 cas) ont été
classés selon la classification du réseau d’Expertise Français sur les Cancers ORL
Rares(REFCOR)2009.
Les tumeurs malignes ont été classées stade T comme suit :
o T2 dans 40 % des cas.
o T3 dans 20 % des cas.
o T4 dans 40 % des cas.
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
20
Figure 8: Répartition des cas classés selon le stade T
93 % des patients ont été classés N0.
Seulement 1 patient de notre série a eu des ADP cliniquement décelables.
Figure 9: Répartition des cas classés selon le stade N.
40%
20%
40%
T2 T3 T4
93%
7%
N0 N1
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
21
VII. TRAITEMENT : 1. Chirurgie :
1.1. Voie d’abord
Tous nos malades ont fait l’objet d’une intervention chirurgicale après anesthésie générale,
et intubation oro-trachéale.(sauf chez 3 patients on a fait une intubation naso-trachéale).
Dans notre étude, les voies d’abord chirurgicales ont été :
Voie orale dans 12 cas soit 79 %.
Voie cervicale dans un seul cas soit 7 %.
Voie vestibulaire dans un seul cas soit 7 %.
Voie para-latéro-nasale dans un seul cas soit 7 %.
1.2. Geste chirurgicale :
Le geste chirurgical a été conditionné par la localisation tumorale au sein des muqueuses
des voies aérodigestives supérieures.
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
22
Tableau V: Types histologiques, localisations et geste chirurgical effectué
Type Histologique Localisation tumorale Geste chirurgical effectué
Adénome Pléomorphe
Palais osseux Exérèse tumorale complète
Voile du palais Exérèse tumorale complète
Lèvre inférieure Exérèse tumorale complète
Oropharynx Exérèse tumorale complète
Loge amygdalienne Amygdalectomie
Tumeur de warthin Région latéro
cervicale supérieur
Cervicotomie exploratrice puis exérèse tumorale complète
Lymphangiome Voile du palais Exérèse tumorale complète
Carcinome muco-épidermoide Maxillaire supérieur Hémi-maxillectomie supérieure
Lèvre supérieure Exérèse tumorale complète
Carcinome adénoide kystique Sinus para-nasal Exérèse tumorale complète
Adénocarcinome Palais osseux Maxillectomie supérieure totale
Lymphome B à grande cellules Palais osseux Biopsie et adressé en hématologie
2. Radiothérapie :
Trois patients de notre série ont bénéficié d’une radiothérapie externe. Il s’agissait du
patient ayant le carcinome adénoide kystique paranasal, du patient atteint de carcinome
mucoépidermoide du maxillaire supérieur et le patient ayant l’adénocarcinome du palais dur.
Le délai moyen entre la chirurgie et la radiothérapie a été de 8 semaines.
3. Chimiothérapie :
Le seul cas ayant un lymphome B à grandes cellules a bénéficié d’une chimiothérapie. Il a
reçu le protocole : CHOP (Cyclophosphamide, Adriblastine, Oncovin, Prédnisone).
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
23
VIII. DONNEES EVOLUTIVES : 1. Evolution à court terme :
Parmi les complications post opératoires, non spécifiques, on a noté 2 cas d'hématome, 1
seul cas d’infection de la plaie opératoire. Aucune complication spécifique n’a été notée.
2. Evolution à long terme :
Après un recul de 5 ans, 7 de nos patients ont été perdus de vue et ne faisaient pas partie
des malades évaluables. Sur les 8 malades restants : 2 cas de récidive ont été notés, c’était un
homme âgé de 23 ans et une femme âgée de 41 ans présentant, tous les deux, un adénome
pléomorphe du palais osseux.
Aucun échec thérapeutique n’a été noté.
Une bonne évolution a été notée dans le reste des cas.
Les séquelles esthétiques ont été suivies et réparées en un ou plusieurs temps dans le service de
chirurgie maxillo-faciale et esthétique de l’ Hôpital militaire avicenne.
.
https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiL28zA-OTTAhUhIMAKHdTnCiwQFgguMAI&url=https%3A%2F%2Ffr.wikipedia.org%2Fwiki%2FH%25C3%25B4pital&usg=AFQjCNHte2OhwpO6K2VjNv_cf9vuAjzZmw&sig2=tGMa9H9cHdUs21JDKlssMA�
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
24
DISCUSSION
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
25
I. EPIDEMIOLOGIE: 1. Fréquence :
Les tumeurs des glandes salivaires sont rares, l’incidence annuelle est de 1/100 000
personnes, et représente 3 à 5 % des tumeurs de la tête et du cou [5, 6]
Une étude rétrospective, descriptive et analytique menée sur 10 ans dans les services d’ORL et
d’Anatomie Pathologique du CHU de Lomé au Togo[7] a rapporté les résultats suivants :
Les tumeurs des glandes salivaires ont représenté 17,19 % des tumeurs ORL.
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires ont représenté 26,84 % des tumeurs
des glandes salivaires.
L’étude libyenne de Jaber [8] a rapportée que les tumeurs des GSA représentent 2 à 3 % de toutes
les tumeurs de la tête et du cou, et moins de 20 % de toutes les tumeurs des glandes salivaires.
Dans notre série, l'incidence des tumeurs des GSA a été estimée à presque 3 nouveaux cas par ans
durant les six ans de l’étude.
2. Sexe :
Certains auteurs ont observé une prédominance féminine. Les femmes étaient concernées dans :
- 62 % des cas dans l’étude de Pires [9]
- 59 % des cas dans celle de Jaber [8]
- 66 % des cas dans celle de Toida [10]
Dans notre série on a noté une prédominance féminine.le sexe ratio M/F a été de ‘’0.6’’.
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
26
3. Age :
L’âge d’apparition des tumeurs des glandes salivaires selon les données issues de la
littérature est compris entre 30 et 70 ans, le pic de fréquence observé se situe entre 50 et 60 ans
[9, 11, 12]
Pires (2007) a observé que la moyenne d’âge des patients affectés était un peu plus élevée dans
les tumeurs malignes que dans les bénignes : 62 ans contre 58 ans [9]
Pour l’ensemble de nos 15 malades, la moyenne d’âge a été de ‘’51 ans’’ avec un pic de fréquence
à la ‘’5ème décade’’, un seul cas pédiatrique a été décrit (âgé de 10 ans).
4. Facteurs de risque :
Dans la littérature, il n’existe pas de facteurs de risque de développement de tumeurs de
glandes salivaires clairement définis. Dans nos 15 cas présentés, on a constaté également une
absence de facteur de risque particulier.
5. Répartition selon la variété histologique :
Strick M. et coll (2004) [13] ont rapporté que dans la majorité des larges séries d’études
rapportées dans la littérature, l’adénome pléomorphe, le cystadénome, l’adénome canaliculaire, le
carcinome mucoépidermoïde, et le carcinome adénoïde kystique sont les plus répandues des
tumeurs des glandes salivaires accessoires (Annexe 2).
Une étude tunisienne (2008) menée par Moatemri [14] dans le service de chirurgie maxillo-faciale
au CHU de sousse a rapporté que l’adénome pléomorphe est de loin le type histologiue le pus
fréquent (47 %) suivi du carcinome adénoide kystique (9,6 %) et le carcinome mucoépidermoide
(6,4 %).
Dans notre série, l’adénome pléomorphe a été de loin le type histologique le plus fréquent (53 %)
suivi du carcinome mucoépidermoide (13 %).
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
27
II. DONNEES CLINIQUES : 1. Localisation tumorale :
Le palais apparaît comme le site de prédilection des tumeurs des GSA[7, 15].Pires et coll.
(2007) [9] ainsi que Toida (2005)[10], a rapporté que le palais était le site le plus atteint, suivi des
lèvres puis du reste de la muqueuse buccale (annexe 5).
Dans notre série, le palais osseux a été le site de préférence des tumeurs (33 %) suivi du voile du
palais, les lèvres et l’oropharynx (13 %).
2. Signes révélateurs :
Comme dans notre série, la tuméfaction représente le motif de consultation le plus
fréquent dans toutes les séries. Selon Jaber [8], la tuméfaction a été le signe révélateur le plus
fréquent (59 %), suivi des aphtes buccaux (21 %), douleurs (12 %) et autres signes (8 %).
Selon Auriol et Charpentier [16], les tumeurs malignes se manifestent par une simple sensibilité ou
des douleurs, une ulcération plus ou moins hémorragique, une adénopathie.
Dans notre série, la douleur a été relativement fréquente (40 %).
III. EXAMENS PARACLINIQUES : 1. Imagerie :
1.1. Tomodensitométrie (TDM) :
Elle permet de réaliser un diagnostic topographique en localisant la tumeur avec précision.
Cet examen a perdu une part importante de son intérêt avec l'apparition de l'IRM [2]. Néanmoins,
la TDM reste d’une grande utilité dans l’appréciation de la destruction osseuse dans les cas de
tumeurs malignes (fig 10, fig 11,fig 12).
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
28
Figure 10: TDM d’un adénome pléomorphe palais dur chez un patient de notre étude (HMA)
Figure 11: TDM en coupes axiales et coronales mettait en évidence un processus lytique hétérogène intra-maxillaire droit, arrondie, bien limitée, multiloculaire, cloisonnée :carcinome
mucoépidermoide du maxillaire supérieure chez un patient de notre étude (HMA)
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
29
Figure 12: TDM d’un adénome pléomorphe rétropharyngé chez un patient de notre étude (HMA)
1.2. Imagerie par résonance magnétique (IRM) :
Cet examen est indispensable pour une étude préopératoire des processus tumoraux et
pseudo tumoraux[17]. Il permet d'éliminer les lésions de contiguïté (sous-cutanée, adénopathie
sous- digastrique, kyste du 2e arc branchial par exemple). Il permet aussi de distinguer les lésions
tissulaires des lésions kystiques [2].
Une revue de littérature a été publiée par Halimi et coll. (2005) [18], selon laquelle les séquences
conventionnelles en écho de spin T1 et T2 après injection de gadolinium sont incontournables.
Elles peuvent être complétées par une séquence de diffusion avec mesure du coefficient d'ADC
(apparent diffusion coefficient ) qui permet de préciser la nature bénigne ou maligne de la tumeur.
La sensibilité et la spécificité de cet examen sont respectivement de 88% et de 77% Selon Bonfils P.
(2007) [2].
En comparaison avec le CT scanner outre le coût relativement élevé de l’IRM, le désavantage de cet
examen est sa susceptibilité aux artefacts de mouvement et sa faible délimitation de l'os cortical.
En effet, lorsqu’il s'agit d'une érosion osseuse comme dans le cas de tumeurs malignes des
glandes salivaires accessoires palatines, le CT scan est nécessaire[2] contrairement aux
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
30
localisations jugales ou molaires, qui sont à peu près constamment des adénomes pléomorphes,
où l'IRM est le seul examen à envisager[19] (fig 13, fig 14).
Figure 13: IRM d’un carcinome adénoïde kystique du palais mou [14]
Figure 14: Coupe verticale IRM d’un adénome rétropharyngé chez un patient de notre série (HMA)
1.3. Echographie :
Longtemps considérée comme un examen clé de l'exploration des tumeurs des glandes
salivaires, l’échographie est maintenant considérée d’un intérêt limité. C'est un examen simple,
non invasif et peu coûteux.
La distinction entre tumeur bénigne et tumeur maligne est basée sur des critères
échographiques limités : l'homogénéité du contenu tumoral, l’aspect et les limites de la tumeur.
Ainsi, si la tumeur est homogène et à contours nets, on évoque la bénignité. Dans le cas contraire,
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
31
la malignité est suspectée. Néanmoins, la fiabilité n'est que de 75 % dans le cadre des tumeurs
bénignes et de 65% dans celui des tumeurs malignes selon Bonfils P. (2007) [2].
Figure 15: Echographie d’une tumeur amygdalienne droite, de type solide,hypoéchogène homogène chez une patiente de notre étude (HMA)
2. Cytoponction à l’aiguille fine :
La cytoponction à l'aiguille fine des tumeurs des glandes salivaires est utilisée depuis près
d'un siècle. C’est un examen complémentaire controversé, systématique pour certains, il est à
bannir pour d’autres.
Cet examen qui n’a de valeur formelle que s’il évoque une tumeur maligne, ne présente pas de
risque de dissémination de cellules cancéreuses.
Selon Bonfils P. et coll., de nombreuses études ont évalué sa sensibilité qui varie de 85 % à 99 %, et
sa spécificité qui varie de 96 % à 100 %. Lorsqu’elle est associée à l’IRM, la sensibilité est presque
de 100 %, et la spécificité de 88 % [20].
Les difficultés rencontrées lors de cet examen de cytoponction sont en rapport avec :
• Les variations d’expression cytologique des adénomes pléomorphes.
• L’existence de formes de transition vers la malignité de certaines tumeurs
bénignes, telles les tumeurs oncocytaires et les tumeurs myo-épithéliales.
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
32
• L’existence de tumeurs cytologiquement très proches, comme l’adénome à
cellules basales et le carcinome adénoïde kystique [20].
Par ailleurs, Hughes I.H. et coll (2005) rapportent un taux de faux négatifs de la cytoponction à
l’aiguille fine de plus de 33 % et une spécificité proche de 50 % concernant le carcinome adénoïde
kystique [21].
IV. ANATOMIE PATHOLOGIQUE : 1. Types histologiques :
1.1. Tumeurs Bénignes :
a) Adénome pléomorphe :
Fréquence :
L'adénome pléomorphe est le type histologique le plus fréquent des tumeurs des glandes
salivaires [2]. Son incidence est voisine de 60 % [18, 22].Dans notre série, il présente 53,3 % de
l'ensemble des tumeurs des GSA ;
Principalement situé au palais. La lèvre supérieure vient en deuxième position.
Il apparaît à tout âge, mais avec une plus grande fréquence entre 30 et 60 ans et à équivalence de
sexe.
Données Cliniques :
C’est une tumeur arrondie ou fusiforme, indolore et d’évolution lente, ferme, mais non
dure, blanchâtre, macroscopiquement bien limitée, mais sans véritable capsule. A la palpation, la
tumeur peut perdre son caractère régulier, ce qui ne permet pas de préjuger son caractère malin
[2, 23]. (fig 16 fig 17 fig 18).
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
33
Figure 16: Adénome pléomorphe du palais dur chez un patient de notre étude (HMA)
Figure 17: Adénome pléomorphe du palais dur chez un patient de notre étude (HMA)
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
34
l
Figure 18: Adénome pléomorphe jugal gauche [21]
Anatomopathologie:(fig 19)
C'est une tumeur à croissance lente qui se caractérise sur le plan microscopique plus par
son architecture que par son pléomorphisme cellulaire.
L'adénome pléomorphe est composé de cellules épithéliales et myo-épithéliales au sein d'un
stroma plus ou moins abondant myxoïde et ou chondroïde, ces deux variétées de cellules
présentes au sein de l'adénome expliquent le nom donné à cette tumeur.
La capsule de l'adénome pléomorphe composée d'une couche de tissu fibreux présente une
épaisseur variable, les cellules épithéliales se disposent en lobules pleins et groupées autour d'une
cavité glandulaire, les cellules myo-épithéliales sont disposées en nappe dans le stroma, une sous
classification des adénomes selon leur richesse cellulaire a été évoquée suggérant que le risque de
transformation maligne était plus important dans les tumeurs à forte composante cellulaire. Trois
sous types ont été isolés : les adénomes pléomorphe hypo cellulaires (30 à 50 %), les adénomes
pléomorphes hyper cellulaires (35 à 55 %), et les adénomes pléomorphes classiques (15 %).
Dans notre série, aucun cas de transformation maligne n'a été noté.
Le 2ème risque que présente l'adénome pléomorphe après celui de cancérisation est la récidive
après chirurgie qui dépend de plusieurs facteurs dont l'état local de la capsule, et la présence de
pseudopodes. Ainsi si la capsule tumorale a été touchée ou ouverte lors de l'opération l'acte n'est
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
35
pas considéré comme curatif, et les patients risquent de développer une récidive et nécessitent
alors une surveillance à très long terme [2].
Dans notre série, 2 patients ont présenté une récidive soit (25% des adénomes pléomorphe) après
une exérèse complète de la tumeur.
Figure 19: Adénome pléomorphe :présence de cellules myoépithéliales et d’un stroma chondromyxoïde dans un fond hémorragique [22]
b) Tumeur de Warthin (Adénolymphome) :
Fréquence :
Cette tumeur est presque exclusive de la glande parotide, elle ne touche que rarement les
GSA.
Snyderman et al[24] ont rapporté 14 cas de tumeurs de warthin estra-parotidiennes sur une durée
de 22 ans.
Elle n’a touchée qu’un seul patient dans notre série soit 6,6 % de l'ensemble des tumeurs.
Données Cliniques :
C’est une tumeur très bien limitée, charnue, molle, de couleur rose-brune, contenant un
matériel kystique épais.
Anatomopathologie : (fig 20)
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
36
Ces tumeurs sont composées de cellules oncocytaires et d'un stroma lymphoïde. D’où leur
première appellation d'adénolymphome.
Sur le plan histologique ils existent des végétations tapissées de cellules épithéliales et
plongeantes dans un contenu acidophile.
Figure 20: Coupe histologique d’une tumeur de warthin latéro-cervicale.
c) Lymphangiome :
Fréquence :
C’est une tumeur malformative du tissu lymphoïde [25]
C’est une tumeur rare qui touche essentiellement l’enfant (de 2 à 10 ans) et l’adulte jeune.
Elle n’a touchée qu’un seul patient dans notre série soit 6,6 % de l'ensemble des tumeurs.
Données Cliniques :
Se présente sous forme d’une lésion molle, non douloureuse, dépressible à la palpation[25]
Anatomopathologie :
Le lymphangiome est une malformation congénitale du système lymphatique.
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
37
Il est composé de kystes bordés d’un endothélium vasculaire et remplis de lymphe et parfois de
sang.
Ces kystes sont entourés d’un tissu conjonctif fibroadipeux avec des formations lymphoïdes et des
fibres musculaires lisses.
d) Adénome canalaire :
Fréquence :
C’est une tumeur rare localisée essentiellement au niveau de la lèvre supérieure (90 % des
cas).
Données cliniques :
Se présente sous forme d’un nodule limité de petit diamètre (1 à 2 centimètres) touchant
les sujets âgés de plus de 50 ans [2] (fig 21).
Anatomopathologie :
C’est une tumeur faite de cellules épithéliales en colonne avec un stroma pauvre et une
importante vascularisation [2].
Figure 21: Adénome canaliculaire de la lèvre supérieure [25].
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
38
e) Myoépithéliome :
Fréquence :
C'est une tumeur rare qui représente 1 à 5 % des tumeurs des glandes salivaires. Pour les
glandes salivaires accessoires, leur site de prédilection est le palais, la localisation labiale est
extrêmement rare [26].
Données Cliniques :
Il s’agit d’une tumeur bien limitée ferme, blanche ou beige, assez semblable à une tumeur
mixte, mais de contours plus réguliers.
Anatomopathologie :
C’est une tumeur composée exclusivement de cellules myoépithéliales. Elle peut avoir
diverses structures possibles : solide, réticulaire ou myxoïde. IL existe un lien entre adénome
pléomorphe et adénome myoépithélial par la présence dans les deux tumeurs de cellules
myoépithéliales; néanmoins, l’adénome myoépithélial ne présente pas de différenciation canalaire
tandis qu’il présente une démarcation franche entre les éléments cellulaires et le stroma. Une telle
distinction est importante, car les myoépithéliomes sont d’évolution plus agressive que les
adénomes pléomorphes avec un risque de transformation maligne plus élevé [27].
1.2. Tumeurs Malignes :
a) Carcinome mucoépidermoide :
Fréquence :
C'est la tumeur maligne la plus fréquente des GSA.Dans notre série, il présente 13,3 % de
l'ensemble des tumeurs des GSA.
C’est un néoplasme épithélial malin composé de cellules muqueuses, intermédiaires et
épidermoïdes. La proportion de chaque type de cellules varie d’une tumeur à une autre [28]
Données cliniques :
La tumeur se présente sous forme d’une masse sous muqueuse et qui peut être
douloureuse ou ulcérée. Elle peut apparaitre d’une couleur bleutée en rapport avec le contenu
muqueux de la lésion [2].
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
39
C’est une tumeur bien circonscrite mais non encapsulée. Il peut exister des formes kystiques
notamment dans les formes de bas grade. Ces dernières se présentent le plus souvent comme un
adénome pléomorphe [29] (fig 22).
Figure 22: Carcinome muco-épidermoïde chez un homme de 45 ans [21]
Anatomopathologie :
L’histopathologie montre la présence de trois types de cellules : muqueuses, épidermoïdes,
et intermédiaires. La proportion des différents types cellulaires varie d’une tumeur à l’autre, et
même au sein d’une même tumeur, cette proportion aide à classer la tumeur en trois types, de
haut grade, de grade intermédiaire et de bas grade [2] (fig 23, fig24).
Les tumeurs de bas grade sont bien différenciées, circonscrites, mais non encapsulées, le plus
souvent de moins de 4 cm de diamètre. Plus de 50 % de la tumeur est alors formé de cellules
épithéliales bien différenciées et de cellules produisant du mucus.
Les tumeurs de haut grade sont peu différenciées, généralement de plus de 4 cm de diamètre,
sont surtout solides et présentent des zones hémorragiques et nécrotiques, les cellules à mucus y
sont rares.
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
40
Près de 75 % des carcinomes muco-épidermoïdes sont de bas grade [30]
Figure 23: Carcinome muco-épidermoïde : mucosécrétion à acide para amino- salicylique (PAS) positive. PAS x 150 [12]
Figure 24: Carcinome muco-épidermoïde formé de trois contingents cellulaires:1 Cellules mucosécrétantes (cylindriques à pôle muqueux ouvert), 2Cellules épidermoïdes (grande taille au
cytoplasme éosinophile avec une différenciation kératosique focale) (double flèche)
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
41
b) Carcinome adénoïde kystique :
Fréquence :
Les carcinomes adénoïdes kystiques, anciennement appelés cylindromes, ont été
initialement décrits par Foote et Frozell en 1953, ce sont des tumeurs malignes épithéliales qui se
développent au dépens des glandes salivaires principales et accessoires, et représentant 10 % de
toutes les tumeurs des glandes salivaires, d’autres localisations plus rares ont été décrites
notamment au niveau de la cavité buccale, les cavités nasosinusiennes, les glandes lacrymales ou
le nasopharynx
C’est un néoplasme épithélial malin à croissance lente mais agressif avec une capacité de
récurrence remarquable.
Elle n’a touché qu’un seul patient dans notre série soit 6,6 % de l'ensemble des tumeurs.
Données Cliniques :
C’est une tumeur solide, ferme, blanc beige ou rosé, tantôt bien limitée mais non
encapsulée, parfois invasive [31](fig 25).
Figure 25: Carcinome adénoïde kystique du palais [25]
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
42
Anatomopathologie :
C'est une tumeur non encapsulée biologiquement agressive avec un envahissement péri
neural et péri vasculaire caractéristique.
Sur le plan histologique elle est constituée par des cellules canalaires et des cellules
myoépithéliales s'organisant selon 3 profils : solide ; tubulaire et glandulaire [32] (fig 26).
Figure 26: Carcinome adénoïde kystique: Petites cellules cuboïdales peu atypiques et cellules myoépithéliales organisées en tube ou en massif (flèches noires). Une condensation fibro-hyaline
est souvent présente autour des amas tumoraux. Notez l’engainement périnneural
c) Adénocarcinome :
Fréquence :
C’est l’une des tumeurs épithéliales malignes les plus fréquentes des glandes salivaires
après les carcinomes mucoépidermoides, et les carcinomes à cellules acineuses.
Elle n’a touchée qu’un seul patient dans notre série soit 6,6 % de l'ensemble des tumeurs.
Données Cliniques :
C’est une tumeur ferme, mal limitée, de croissance relativement rapide.
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
43
Parfois adhérente aux structures voisines, notamment à la peau, la tumeur est assez rapidement
douloureuse et peut envahir les structures nerveuses. Ces signes traduisent une malignité plus
marquée [33] (fig 27).
Figure 27: Adénocarcinome du palais [33]
Anatomopathologie :
La tumeur est constituée par un seul type de cellules organisées en tubules, en canalicules
et parfois en papilles [34]
Certains adénocarcinomes ont une structure trabéculaire peu différentiée, d’autre des structures
papillaires projetées dans des cavités kystiques parfois vastes [10]
d) Adénocarcinome polymorphe de bas grade :
Données cliniques :
Décrite pour la première fois en 1983, c’est une tumeur maligne affectant essentiellement
les glandes salivaires accessoires. Leur site de prédilection est la jonction palais dur - palais mou.
Ces tumeurs se présentent sous forme de masses asymptomatiques à croissance lente et qui
peuvent être ulcérées, leur potentiel métastatique est faible (fig 28).
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
44
Figure 28: Adénocarcinome polymorphe de bas grade du palais [29]
Anatomopathologie :
Le diagnostic histologique de l’adénocarcinome polymorphe de bas grade (APBG) est basé
sur trois critères majeurs : le polymorphisme architectural, l’aspect monomorphe des cellules
tumorales et le mode de croissance infiltrant.
Le polymorphisme architectural se traduit par un agencement des cellules tumorales en lobules,
microkystes contenant des papilles, zones cribriformes et structures trabéculaires ou tubulaires.
Ce polymorphisme architectural contraste avec le monomorphisme cellulaire : les cellules
tumorales sont régulières, uniformes, de taille petite à moyenne, à cytoplasme abondant
éosinophile ou clair mal délimité et à noyau rond ou ovoïde muni d’une chromatine vésiculeuse et
parfois d’un fin nucléole [35] (fig 29)
Figure 29: APBG : Architecture tubulaire (HE x 40). En cartouche, cellules tumorales cylindriques à cytoplasme faiblement éosinophile et à noyau rond ou ovoïde à chromatine vésiculeuse (HE x
400).
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
45
e) Carcinome ex adénome pléomorphe :
Fréquence :
Près de 18 % de ces tumeurs concernent les glandes salivaires accessoires [2] (fig 30).
Données Cliniques :
Cette tumeur provient d’un adénome pléomorphe existant pendant plusieurs années ou qui
a présenté de multiples récurrences pendant plusieurs années. Le passage à la malignité se
manifeste cliniquement par une modification récente, caractérisée par une augmentation de
volume et l’apparition de douleurs.
Figure 30: Un carcinome ex-adénome pléomorphe [29]
Anatomopathologie :(fig 31)
Trois formes anatomopathologiques ont été décrites :
- Le carcinome non invasif au sein d’un adénome pléomorphe : les zones malignes sont
bien limitées sans infiltration tu tissu avoisinant. Le terme de carcinome non invasif
doit être préféré à celui de carcinome intracapsulaire ou de carcinome in situ.
- Le carcinome invasif au sein d’un adénome pléomorphe : dans ce cas, l’importance de
l’envahissement doit être estimée en millimètres ce qui permet de porter un jugement
évolutif.
- Le carcinosarcome : exceptionnel et gravissime
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
46
Figure 31: Un carcinome ex-adénome pléomorphe: Cellules épithéliales atypiques hyperchromatiques formant des espaces kystiques, dans un stroma hyalinisé (Hématoxyline
éosinex250) [22]
f) Carcinome à cellules claires :
Fréquence :
Cette tumeur atteint les glandes salivaires accessoires dans 91 % des cas, particulièrement
au niveau du palais et de la base de la langue, et concerne les patients âgés de plus de 30 ans
avec une moyenne d'âge de 54.2 [36]
Données Cliniques :
Le carcinome à cellules claires est une tumeur de bas grade des glandes salivaires, rare et
indolente[36]
Anatomopathologie :
Le carcinome à cellules claires est constitué de cellules tumorales monomorphiques de
forme ronde à polygonale avec un cytoplasme clair riche en glycogène et un stroma hyalinisé
entourant les cellules[26]
g) Lymphome malin non hodgkinien :
Les lymphomes malins non hodgkiniens constituent un ensemble hétérogène de
lymphopathies. Il existe plusieurs classifications de ces lymphomes, mais sur le plan pratique, on
individualise des lymphomes agressifs dont le lymphome B diffus à grandes cellules (le plus
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
47
fréquent), et les lymphomes indolents dont le lymphome folliculaire et les lymphomes de MALT
(Mucosa-Associated Lymphoid Tissue) [37]
Dans notre série, un seul patient a été touché de lymphome B à grandes cellules soit 6,6 %
de l'ensemble des tumeurs des GSA
Le signe d’appel de cette maladie peut être une lésion buccale, qui peut se présenter sous forme
d’une tuméfaction ulcérée ou un nodule sous muqueux non douloureux et de consistance molle
[38] (fig 32).
Figure 32: Lymphome malin NH de type B, du plancher buccal antérieur [21]
2. Diagnostic différentiel :
Face à une tuméfaction nodulaire située au niveau d’un site anatomique riche en GSA, il est
important de réaliser des diagnostics différentiels avec d’autres affections :
2.1. Les kystes et pseudo kystes salivaires ( pseudo kyste mucoïde ou mucocèle) :
Le kyste mucoïde (ou pseudokyste salivaire) est dû à l’obstruction de l’orifice de drainage
d’une glande salivaire dans la muqueuse buccale.
Dans les localisations labiales, c’est une tuméfaction translucide du versant muqueux de la lèvre,
indolore, qui se rompt spontanément et qui récidive rapidement [39].
2.2. Lipome :
C’est une tumeur bénigne de la muqueuse buccale, qui se présente sous forme d’une
lésion bien limitée, de consistance molle, de couleur jaunâtre lorsqu’ elle est superficielle, rosâtre
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
48
lorsqu’elle est profonde, elle est dans la plupart des cas indolores. Cette lésion peut être localisée
au niveau des joues, de la langue, des lèvres, du trigone rétromolaire ou du plancher buccal
2.3. Lithiase des GSA:
Se présente sous forme d’un nodule sous-muqueux de petite taille mesurant en moyenne
1cm de diamètre, ferme et mobilisable mais sans induration des plans profonds, la muqueuse de
recouvrement est légèrement surélevée, et ne présente pas d’érythème en dehors des périodes de
poussées inflammatoires [23].
2.4. Sialométaplasie nécrosante :
Il s’agit d’une affection bénigne et limitée correspondant à une nécrose d’origine
ischémique des glandes salivaires accessoires, sa localisation habituelle est le palais dur. Certains
facteurs déclenchants cette pathologie sont connu : éruption dentaire, chirurgie (adénoïdectomie),
traumatisme local.
Cliniquement, la lésion correspond initialement à un nodule peu douloureux du palais dur qui peut
se rompre dans la cavité buccale et devenir ulcéré [23].
V. EXTENSION TUMORALE :
L’extension de la tumeur peut se faire localement vers différentes structures : la peau, la
mandibule, la région para pharyngée. La tumeur peut venir faire saillie au niveau de la paroi
latérale de l’oropharynx ou élargir le voile membraneux du palais, atteindre la base du crâne
(conduit auditif externe, foramen ovale), la région sous-maxillaire) [40]
L’extension locorégionale peut se faire vers la chaîne jugulaire interne et la chaîne spinale.
Les localisations préférentielles des métastases à distance sont :
• Pulmonaires (42.4 %)
• Cérébrales (12.1 %)
1. Bilan d’extension Locorégional :
Il comprend :
** L'examen clinique standard avec évaluation :
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
49
• Des mensurations de la lésion
• De l'extension locale et régionale (adénopathies cervicales)
• Des manifestations évoquant la malignité telle envahissement osseux, muqueux
• Perturbations de la sensibilité nerveuse en cas d’envahissement neuronal
** Un examen endocavitaire en cas de tumeurs malignes des glandes salivaires accessoires. Il peut
éventuellement être réalisé sous anesthésie générale pour permettre une exérèse ou une biopsie
exérèse.
** Une imagerie préopératoire (IRM) est l'examen de référence. L’échographie et la TDM sont des
alternatives acceptables notamment en cas de contre-indications à l'IRM.
2. Bilan d’extension à distance :
Un scanner cervico-thoraco-abdominal permet de rechercher des adénopathies
secondaires cervicales ainsi que des métastases systémiques.
L’atteinte métastatique la plus fréquemment recherchée dans ce contexte étant l'atteinte
parenchymateuse pulmonaire.
Dans notre série, 60 % des cancers des GSA ont été classés T3, T4.
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
50
VI. TRAITEMENT : 1. Moyens thérapeutiques :
1.1. Chirurgie :
a) Buts:
La chirurgie est le traitement de base des tumeurs des GSA. Ses buts sont d’éradiquer la
tumeur et son drainage lymphatique et de prévenir les récidives loco-régionales.
b) Moyens :
Le REFCOR (réseau d’Expertise Français sur les Cancers ORL Rares) note qu’une évaluation
de la résécabilité de la tumeur doit se faire dans le cadre d’une concertation pluridisciplinaire.
Une tumeur est considérée comme non résécable s’il existe un doute sur la possibilité
d’une exérèse anatomiquement et macroscopiquement satisfaisante ou bien si
l’intervention même associée à une radiothérapie complémentaire ne peut à priori pas
assurer le contrôle locorégional [41]
Si la tumeur est résécable, le traitement de référence reste l’exérèse chirurgicale complète
(Figure 33, Figure 34, Figure 35), mais celle-ci devra être élargie dans le cadre d’une
tumeur des GSA. De plus, en cas d’extension aux éléments nobles, une chirurgie mutilante
peut être envisagée [41]
Pour les glandes salivaires accessoires, la chirurgie d'exérèse dépend de la localisation au sein des
muqueuses des voies aérodigestives supérieures (VADS).
La résection des tumeurs malignes doit emporter une large marge de tissu sain et de muqueuse
de recouvrement ; au niveau jugal, le buccinateur doit être réséqué. L’os mandibulaire ou
maxillaire envahi par extension directe doit être réséqué. Au niveau labial, l’excision doit être
large, en raison du taux plus élevé de récidives qu’au niveau jugal par exemple. S’il existe des
paresthésies labiales, le nerf mentonnier doit être examiné extemporanément au niveau du trou
mentonnier ; s’il y’a invasion périneurale, le nerf devra être extirpé de son canal de manière
rétrograde, jusqu’à ce que l’examen extemporané se révèle négatif [2]
Le curage ganglionnaire homolatéral est :
• Un standard en présence d’adénopathies détectables cliniquement ou sur la TDM
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
51
• Un standard en l’absence d’adénopathies cliniques ou sur TDM, pour les tumeurs T2-T4 de
haut grade et T4b
• Optionnel pour les tumeurs de bas grade et T1 de haut grade [41]
Figure 33: (A) image per opératoire d’un carcinome mucoépidermoide de la lèvre supérieure.(B)La masse tumorale après résection chez une patiente de notre étude (HMA)
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
52
Figure 34: Adénome pléomorphe de la lèvre inférieure après résection complète chez une patiente
de notre série (HMA)
Figure 35: Etat locale après la résection tumorale complète
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
53
1.2. Radiothérapie :
L'idée que la chirurgie conservatrice suivie de radiothérapie est un traitement fiable semble
largement répandu dans la littérature [42]
Plusieurs auteurs ont pu observer un taux d'échec plus important chez les patients traités par
chirurgie seule. Les patients traités par chirurgie seule présentent un taux d'échec local de 37%
contre 23 % pour ceux ayant eu une radiothérapie post-opératoire.
La survie à 5 ans passe de 42 % après chirurgie seule à 72 % après l’association chirurgie +
radiothérapie.
La radiothérapie n'a de place que dans le cadre d'une radiothérapie post-opératoire. Elle a montré
son efficacité en matière de réduction des récidives locorégionales. En revanche, la radiothérapie
exclusive n'a pas permis d'obtenir de résultats satisfaisants [42]
Dans le cas de chirurgie complète :
Le REFCOR considère que pour les stades II de haut grade, la radiothérapie peut être un
standard thérapeutique et non une option.
Dans le cadre des tumeurs de grade intermédiaire, la nécessité d’une radiothérapie devra
être discutée au cas par cas en RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire) en fonction des
arguments cliniques, chirurgicaux et anatomopathologiques [41, 43]
Les éléments en faveur de la radiothérapie sont : l’agressivité de la tumeur ou l’incertitude sur la
radicalité de l’exérèse chirurgicale.
Dans le cas de chirurgie macroscopiquement ou microscopiquement incomplète :
Chez ces patients, la radiothérapie est un standard thérapeutique pour le REFCOR [41]
Irradiation des aires ganglionnaires :
L’irradiation postopératoire des aires ganglionnaires cervicales peut être indiquée en
fonction des données de l’examen anatomopathologique du curage cervical. Cette irradiation
cervicale est systématique pour les tumeurs de haut grade quand le curage est contre indiqué [41,
43]
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
54
La neutronthérapie est une bonne indication dans le traitement des volumineuses tumeurs
à croissance lente, peu radiosensibles et superficielles ; c’est souvent le cas des tumeurs
inopérables des glandes salivaires [2]
Deux patients de notre série ont bénéficié d’une radiothérapie externe.
1.3. Chimiothérapie :
La littérature sur la chimiothérapie des tumeurs malignes des GSA est relativement pauvre,
elle n'y a pas de démonstration d'une efficacité de la chimiothérapie en induction ou en situation
adjuvante. Laurie et al ont recensé, dans une revue les traitements antitumoraux rapportés dans
les carcinomes des glandes salivaires, l'association cisplatine-anthracycline cyclophosphamide est
la poly chimiothérapie la plus utilisée mais son bénéfice sur la mono-chimiothérapie n'est pas
démontré. Les thérapeutiques ciblées n'ont intéressé qu'un nombre limité de patients et ne
peuvent être utilisées hors essai thérapeutique. Dans notre série, 1 seul patient a été traité par
poly-chimiothérapie.
2. Indications thérapeutiques :
Arbres décisionnels : [41]
Tumeurs de bas grade (Annexes)
Tumeurs T1 et T2, N0
Figure 36: Tumeurs T1 et T2, N0
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
55
Tumeurs T1 et T2, N1 N2 ou N3 ou T3 et T4 quel que soit N
Figure 37: Tumeurs T1 et T2, N1 N2 ou N3 ou T3 et T4 quel que soit N
Tumeur de haut grade (Annexes)
Figure 38: Tumeur de haut grade
Les tumeurs des glandes salivaires accessoires à propos de 15 cas
56
VII. RESULTATS THERAPEUTIQUES : 1. Echec thérapeutique :
La plupart des séries rapportant les cas d’échec thérapeutique des tumeurs des GSA sont
relativement faibles et s’étendent sur des années voire des décennies [8]
Plusieurs auteurs s’accordent sur la responsabilité du stade avancé, de la chirurgie incomplète et
des métastases dans les échecs thérapeutiques [8, 44]
Vander et Strick ont rapporté dans leurs séries un taux important d’échec thérapeutique chez les
cas de T3-4 et les malades métastatiques.
2. Récidives locorégionales :
L’évolution locorégionale dépend en grande partie du stade clinique, du type histologique
et de la qualité de résection tumorale [2, 16]
Vander (2013) [45] et Carillo (2011)[15] ont rapporté un taux de récidive plus important pour les
tumeurs classées T3-4 que pour les T1-2, avec respectivement 40 % et 7% pour Vander, et
respectivement 58 %