TUMEURS ET PSEUDO-TUMEURS DES PARTIES...

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TUMEURS ET PSEUDO-TUMEURS DES PARTIES MOLLES : QUEL CRÉDIT PEUT-ON ACCORDER À L’ÉCHOGRAPHIE ? Service de Radiologie B CHU Cochin Université Paris 5 R.CAMPAGNA, F.THEVENIN, D.RICHARME, H.GUERINI, A.FEYDY, F.LAROUSSERIE, JL.DRAPÉ

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TUMEURS ET PSEUDO-TUMEURS DES PARTIES MOLLES : QUEL CRÉDIT

PEUT-ON ACCORDER ÀL’ÉCHOGRAPHIE ?

Service de Radiologie BCHU Cochin

Université Paris 5

R.CAMPAGNA, F.THEVENIN, D.RICHARME, H.GUERINI, A.FEYDY, F.LAROUSSERIE,

JL.DRAPÉ

BUT

• L’IRM est l’examen de référence dans la pathologie tumorale et pseudo-tumorale des tissus mous

• Les progrès des appareils d’échographie et sa disponibilité, font que l’échographie se retrouve fréquemment demandée en première intention lors de la suspicion de syndrome tumoral

BUT

• L’objectif de la présentation est :

• De définir les indications éventuelles de l’échographie

• De préciser sa place parmi les moyens d’imagerie

• De connaître ses limites

MATERIEL ET METHODES

• Nous avons sélectionné des dossiers de pathologie tumorale pour lesquels une échographie a été réalisée

• Nous avons corrélés l’aspect échographique avec d’autres techniques d’imagerie en coupe (IRM et TDM)

• Tous les dossiers ont été vérifiés histologiquement, ou par le suivi clinique en cas de pseudo-tumeur

MATERIEL ET METHODES• Les aspects positifs et négatifs de

l’échographie dans la pathologie tumorale seront présentés sous forme de petits cas cliniques explicatifs

• Des cas montreront ce que l’échographie «ne peut et ne doit pas faire»

• D’autres montreront ce que l’échographie «peut faire»

• Enfin, nous verrons ce que l’échographie peut «parfois faire»

RÉSULTATS

CE QUE L’ ÉCHOGRAPHIE « NE PEUT ET NE DOIT PAS FAIRE » :

• Caractérisation d’une tumeur• Bilan topographique précis d’une tumeur• Bilan d’extension d’une tumeur

RÉSULTATS

CE QUE L’ ÉCHOGRAPHIE « NE PEUT ET NE DOIT PAS FAIRE » :

• Caractérisation d’une tumeur• Bilan topographique précis d’une tumeur• Bilan d’extension d’une tumeur

• Expl 1: H 78 ans

• Masse face postérieur de l’épaule, découverte après une chute

• Patient sous AVK• Suspicion d’hématome (patient

difficilement interrogeable)

Caractérisation tumorale

COUPE SAGITALE COUPE AXIALE

• Masse à la face postérieur de l’omoplate, de caractères échographiques non spécifiques

• L’irrégularité corticale de l’omoplate peut passer pour une fracture : la masse peut donc correspondre à un hématome

MASSE

OMOPLATE

Caractérisation tumorale

• Le scanner démontre clairement le caractère tumoral de la masse, avec ostéolyse massive et fragments osseux à distance de l’omoplate

• (Découverte par la suite d’un primitif pulmonaire avec métastase osseuse)

Caractérisation tumorale

• Expl 2: F 21 ans

• Accouchement par césarienne il y a 3 jours

• Masse palpable face externe de cuisse• Suspicion de tumeur desmoïde

Caractérisation tumorale

• Cet exemple montre une masse non spécifique, au sein des tissus graisseux sous cutanés

Caractérisation tumorale

VIDÉO

• L’IRM est immédiatement rassurante, en montrant le caractère graisseux de la masse qui correspond à une cytostéatonécrose

Caractérisation tumorale

RÉSULTATS

CE QUE L’ÉCHOGRAPHIE « NE PEUT ET NE DOIT PAS FAIRE » :

• Caractérisation d’une tumeur• Bilan topographique précis d’une tumeur• Bilan d’extension d’une tumeur

• Expl 1 : F 44 ans

• Sarcome opéré il y a 1 an• Masse sous cutanée de la cuisse• Palpable depuis environ 5 mois• Non douloureuse

Bilan topographique précis

• L’échographie montre une masse sous cutanée mal limitée, vascularisée

• La masse semble repousser le muscle adjacent sans envahissement

MASSE

MUSCLE

Bilan topographique précisVIDÉO

• L’IRM par contre, montre clairement un envahissement musculaire adjacent

Bilan topographique précis

RÉSULTATS

CE QUE L’ÉCHOGRAPHIE « NE PEUT ET NE DOIT PAS FAIRE » :

• Caractérisation d’une tumeur• Bilan topographique précis d’une tumeur• Bilan d’extension d’une tumeur

• Même exemple : F 44 ans

• Sarcome opéré il y a 1 an• Masse sous cutanée de la cuisse• Palpable depuis environ 5 mois• Non douloureuse

Bilan d’extension

• L’IRM a retrouvé une autre masse plus profonde, qui n’avait pas été détectée par l’échographie

Bilan d’extension

RÉSULTATS

CE QUE L’ ÉCHOGRAPHIE « PEUT FAIRE » :

• Affirmer la réalité d’une tumeur• Affirmer ou non le caractère liquidien d’une

masse• Biopsier des masses non palpables• Permettre un repérage pré-opératoire

RÉSULTATS

CE QUE L’ ÉCHOGRAPHIE « PEUT FAIRE » :

• Affirmer la réalité d’une tumeur• Affirmer ou non le caractère liquidien d’une

masse• Biopsier des masses non palpables• Permettre un repérage pré-opératoire

• Expl 1 : F 14 ans

• Tuméfaction palpable en regard de l’humérus depuis 6 mois

• Parfois, sensation de gonflement douloureux

• Suspicion de tumeur des parties molles

Affirmer la réalité de la tumeur

Affirmer la réalité de la tumeur

• Echographie de l’humérus• L’examen élimine la présence d’une tumeur

en montrant une dystrophie osseuse rassurante (exostose sessile)

SAG AXIAL

CORTICALE HUMÉRALE

VIDÉO

• Expl 2 : H 53 ans

• Sensation de masse du quadriceps gauche

• Recherche de syndrome tumoral

Affirmer la réalité de la tumeur

Affirmer la réalité de la tumeur

• L’ échographie compare les 2 quadriceps et montre l’atrophie du muscle droit

• L’examen élimine ainsi la présence d’une tumeur : la masse palpée cliniquement correspondait au muscle normal (gauche)

• Expl 3 : F 42 ans

• Palpation de plusieurs nodules sous-cutanés de la cuisse

Affirmer la réalité de la tumeur

Affirmer la réalité de la tumeur

• L’ échographie retrouve une dissociation du tissu graisseux sous-cutané (« cellulite »)

• Les lobules graisseux sont ainsi individualisés, mimant des nodules cliniquement

Affirmer la réalité de la tumeur

• L’ échographie suffit la plupart du temps pour affirmer la réalité de la masse lorsqu’elle est suspectée cliniquement

• Les pièges cliniques les plus fréquemment retrouvés par l’échographie sont :• Les reliefs osseux ou os accessoires• Les asymétries musculaires• Les remaniements du tissu sous cutané :

lipodystrophies, oedème ou « cellulites »

RÉSULTATS

CE QUE L’ ÉCHOGRAPHIE « PEUT FAIRE » :

• Affirmer la réalité d’une tumeur• Affirmer ou non le caractère liquidien d’une

masse• Biopsier des masses non palpables• Permettre un repérage pré-opératoire

Caractère liquidien

• Image anéchogène - Renforcement postérieur• Relation avec une articulation• Topographie typique• Absence de vascularisation intra-tumorale

• Tous les critères réunis = liquide ++• Mais rarement tous présent

Caractère liquidien

• L’ absence de vascularisation intra-tumoraleest le critère majeur !

• La détection d’une vascularisation augmente avec la qualité des doppler énergie, mais la sensibilité n’est pas de 100%

• Signe très spécifique : ne jamais parler de masse liquidienne si vascularisation intralésionnelle

Caractère liquidien

• Expl 1 : H 54 ans

• Masse du creux poplité• Affirmer la présence d’un kyste

poplité

Caractère liquidien

• Image anéchogène, avec renforcement postérieur

• Topographie typique : entre semi-mbx et gastrocnémien médial : Kyste poplité typique

Caractère liquidien

• Expl 2 : F 23 ans

• Tuméfaction très dure face dorsale du poignet

• Caractérisation

Caractère liquidien

• Image anéchogène• Topographie typique : centrée sur le ligament

scapho-lunaire• Kyste scapho-lunaire

LUNATUM SCAPHOIDE LUNATUM SCAPHOIDE

AXIAL AXIAL

VIDÉO

Caractère liquidien

• Expl 3 : H 35 ans

• Tuméfaction du coude• Caractérisation

• Image anéchogène, cloisonnée• L’existance d’un pertuis reliant l’image à la

capsule articulaire, est très en faveur de sa nature articulaire liquidienne

• Il s’agissait d’un kyste mucoïde para-articulaire

IRM T1GADOFS IRM STIR

TÊTE RADIALE HUMERUS

MASSE

PERTUIS

Caractère liquidien

• Il faut être très attentif lors de l’affirmation de la nature liquidienne

• Certaines tumeurs ont un caractère très kystique, pouvant être confondues avec des kystes simples

• Demander une IRM au moindre doute

Caractère liquidien

Reynolds DL Jr, Jacobson JA, Inampudi P, Jamadar DA, Ebrahim FS, Hayes CW. Sonographic characteristics of peripheral nerve sheath tumors. AJR Am J Roentgenol. 2004 Mar;182(3):741-4.

Schwanomme kystique anéchogène en échographie avec renforcement postérieur, sans vascularisation détectée au doppler : IRM demandée en raison de la clinique et de la localisation accolée au sciatique

RÉSULTATS

CE QUE L’ ÉCHOGRAPHIE « PEUT FAIRE » :

• Affirmer la réalité d’une tumeur• Affirmer ou non le caractère liquidien d’une

masse• Biopsier des masses non palpables• Permettre un repérage pré-opératoire

Biopsie échoguidée

• Souvent réservées aux masses non palpables• Décision de biopsie en staff multidisciplinaire

(chirurgiens oncologues - radiologues)• La voie biopsique doît être identique à la

possible voie chirurgicale (en cas d’histologie maligne, pour que l’ éxérèse emporte également la voie d’abord de la biopsie)

Biopsie échoguidée

• Conditions d’asepties : bétadine à la peau –lavage chirurgical des mains

• Matériel stérile habituel (gants-champs-compresses…)

• Manchon stérile pour couvrir la sonde et gel stérile

• Biopsie au Tru-Cut, en suivant «en continu» la progression de l’aiguille

• Marquage systématique du trajet au bleu de méthylène

• Expl 1 : H 73 ans

• Tuméfactions multiples et douloureuses de la jambe

• Biopsie avant décision chirurgicale

Biopsie échoguidée

Biopsie échoguidée

• Etape 1.• Positionnement de l’aiguille avant biopsie :

l’aiguille est parallèle à la sonde, permettant sa visibilité sur tout son trajet

MASSE

AIGUILLE

Biopsie échoguidée

• Etape 2.• Une fois au contact de la masse,

déclenchement du système biopsique

AIGUILLE

Biopsie échoguidée

• Les artéfacts observés en fin de procédure sont liés à la présence d’air

• L’histologie s’est révélée bénigne (myopéricytome)

• Le patient n’a pas été opéré

VIDÉO

RÉSULTATS

CE QUE L’ ÉCHOGRAPHIE « PEUT FAIRE » :

• Affirmer la réalité d’une tumeur• Affirmer ou non le caractère liquidien d’une

masse• Biopsier des masses non palpables• Permettre un repérage pré-opératoire

• Le repérage pré-opératoire est classiquement utilisé en sénologie, avant éxérèse de foyer de microcalcifications

• Nous avons développé cette technique de «harpon» à l’échographie, pour le repérage préopératoire des tumeurs des parties molles

• L’indication principale est la présence d’une masse non palpable, pour laquelle une éxérèseest prévue

Repérage préopératoire

• Le «harpon» est posé le jour même de l’intervention chirurgicale, afin d’éviter tout déplacement de matériel

• L’indication, la voie d’abord, sont prises en staff multidisciplinaire

• Les conditions d’ aseptie sont les même que pour une biopsie échoguidée

Repérage préopératoire

• Expl 1 : F 47 ans

• Récidive de sarcome de cuisse• Visualisée sur une IRM• Palpation du nodule impossible• Repérage par «harpon» avant

éxérèse chirurgicale

Repérage préopératoire

• Etape 1.• Le harpon est placé dans la masse, de la

même manière que pour une biopsie

MASSE

HARPON

VIDÉO

Repérage préopératoire

• Etape 2.• Le harpon est « largué » une fois bien

positionné : on ne voit plus qu’une fine ligne hyperechogène intra-tumorale

• On vérifie ensuite l’adhérence du harpon à la masse : les tractions sur le fil (restant à la peau) doivent être transmises à la tumeur

Repérage préopératoire

HARPON LARGUÉ

VIDÉO

RÉSULTATS

CE QUE L’ ÉCHOGRAPHIE « PEUT PARFOIS FAIRE » :

• Reconnaître certaines tumeurs ou pseudotumeurs

• H 39 ans

• Masse connue depuis au moins 6 ans• Mobile, indolore• Le clinicien suspecte un lipome

Reconnaître quelques tuméfactions

Reconnaître quelques tuméfactions

• Critères échographiques de lipomes :• Échogénicité variable et non spé [1]• Architecture striée - Limites très nettes• Grand axe parallèle à la peau [2]• Mobile, mou, indolore +++ = clinique prime !

[1] Inampudi P, Jacobson JA, Fessell DP, Carlos RC, Patel SV, Delaney-Sathy LO, van Holsbeeck MT. Soft-tissue lipomas: accuracy of sonography in diagnosis with pathologic correlation. Radiology. 2004 Dec;233(3):763-7. [2] Fornage BD, Tassin GB. Sonographic appearances of superficial soft tissue lipomas.J Clin Ultrasound. 1991 May;19(4):215-20.

VIDÉO

• H 55 ans

• Découverte d’une masse du creux poplité

• Douloureuse à la pression

Reconnaître quelques tuméfactions

Reconnaître quelques tuméfactions

MASSE

GAINE ELARGIE

• Schwannome typique :• Gaine élargie en continuité de la masse +++• Echogénicité variable, souvent hypo• Tissulaire (vascularisé), kystique possible• Caractère excentré / nerf (diff neurofibrome)

Reynolds DL Jr, Jacobson JA, Inampudi P, Jamadar DA, Ebrahim FS, Hayes CW. Sonographiccharacteristics of peripheral nerve sheath tumors. AJR Am J Roentgenol. 2004 Mar;182(3):741-4.

VIDÉO

• H 66 ans

• Antécédant : cancer du colon• Masse face dorsale épaule• Non douloureuse

Reconnaître quelques tuméfactions

OMOPLATE

COTES

Reconnaître quelques tuméfactions

VIDÉO

OMOPLATE

COTES

Reconnaître quelques tuméfactions

OMOPLATE

COTES

MASSE

IRM AX T1 IRM AX T1GADO FS

OMOPLATE

COTES

Reconnaître quelques tuméfactions

OMOPLATE

COTES

MASSE

• Elastofibrome• Localisation typique (pré et sous-scapulaire)• Echostructure striée (lignes hypoéchogènes

dans une masse globalement hyperéchogène)

Dalal A, Miller TT, Kenan S. Sonographic detection of elastofibroma dorsi. J Clin Ultrasound. 2003 Sep;31(7):375-8.

• H 64 ans

• Masse creux de l’aine• Douloureuse au début, indolore depuis 3

semaines

Reconnaître quelques tuméfactions

Reconnaître quelques tuméfactions

• Masse intramusculaire en avant du cotyle• Arrêtant les ultrasons (calcifiée)• Le diagnostic de myosite ossifiante au stade

tardif (ossifiée) a été évoqué à l’échographie

VIDÉO

Reconnaître quelques tuméfactions

• Myosite ossifiante• Stade tardif• Ossification périphérique mature

• F 57 ans

• Masse très dure avant bras• Apparue depuis environ 3 semaine• Douloureuse• Suspicion de sarcome

Reconnaître quelques tuméfactions

Reconnaître quelques tuméfactions

• L’échographie ne montre pas de masse, mais un muscle très hyperéchogène, hypervascularisé au doppler énergie

• Toutes les fibres musculaires sont visibles• Le diagnostic de myosite a été évoqué à

l’échographie

VIDÉO

Reconnaître quelques tuméfactions

• L’ IRM confirme l’absence de tumeur et l’aspect de myosite

• La myosite a ensuite évolué en s’ossifiant en périphérie : myosite ossifiante au stade aiguë

IRM SAGITTAL T2FS

Reconnaître quelques tuméfactions

• Myosite ossifiante au stade aiguë• Début = Plage hypo, IRM non spé [1] (œdème

avec orientation fibres normale)• Distribution zonale (centre hypo, couche

hyper et fine couche hypo periph) bien avant apparition calcif rx [2]

• Coque d’ossification plus précoce àl’échographie que radiographie ou TDM [3]

[1] Gindele A, Schwamborn D, Tsironis K, Benz-Bohm G. Myositis ossificans traumatica in young children: report of three cases and rewiew of the literature. Pediatr Radiol 2000.[2] Thomas EA, Cassar-Pullicino VN, McCall IW. The role of ultrasound in the early diagnosis and management of heterotopic bone formation. Clin Radiol 1991.[3] Peetrons P. Ultrasound of muscles. Eur Radiol 2002;12:35-43

• H 28 ans

• Masse palpable du haut de la fesse, sur la ligne médiane

• Suspicion de lipome• Bilan avant exérèse

Reconnaître quelques tuméfactions

COCCYX

Reconnaître quelques tuméfactions

• L’échographie montre une masse ovalaire hypoéchogène, vascularisée à son pôle caudal

CRANIAL CAUDAL

VIDÉO

COCCYX

Reconnaître quelques tuméfactions

• L’échographie montre une masse ovalaire hypoéchogène, vascularisée à son pôle caudal

• L’ image linéaire hyperéchogène au pôle caudal correspondait à un poil

• Le diagnostic de kyste pilonidal a ainsi étéporté

CONCLUSION

• L’irm reste plus performante pour l’évaluation

des tumeurs de grande taille, profondes, mal

limitées, et pour le bilan d’ extension !

• L’échographie a pourtant une place dans la

prise en charge des tumeurs des parties molles

• L’échographie est souvent en 1ère ligne : le radiologue doit d’autant plus connaître ces possibilités et limites

CONCLUSION

• Les indications que nous retenons :• Affirmer ou infirmer la réalité d’une tumeur• Affirmer ou non le caractère liquidien• Biopsie et repérage pré-chirurgical• Reconnaît des tumeurs typiques (oriente la

prise en charge)• Reconnaît des pseudo-tumeurs typiques

(rassure et évite des explorations inutiles)