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Les syncopes

Société de Médecine de DOUAI14 décembre 2010

Dr EM PRETORIANCH DOUAI - Cardiologie

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Epidémiologie

• Symptôme fréquent– 3-5% des admissions aux urgences– 1-3% des hospitalisations– récidives nombreuses– deux pics de fréquence : à l’adolescence / après 65 ans

• Incidence sous-évaluée– moins de 1 patient sur 3 consulte son médecin– moins de 3% des patients consultent à l’hôpital

• Gravité extrêmement variable mais le plus souvent faible liée– soit au risque fonctionnel– soit au risque vital

1.S’agit-il d’une SYNCOPE? Un examen = INTERROGATOIRE

2.Est-ce grave? Un élément = ETAT CARDIAQUE

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Elpidoforos N Enl J Med 2002;347:878-885

Le pronostic des patients est corrélé à l’existence d’une cardiopathie sous-jacente

Sémantique floue : MALAISE

Déf : état de mal être.

Terme approprié : LIPOTHYMIE

Déf : faiblesse généralisée avec sensation d’évanouissement imminent

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SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance

à début rapide, de durée généralement brève,

spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec

retour rapide à un état de conscience normal et dû à une

baisse globale et passagère du débit cérébral

en dehors d’un traumatisme

SYNCOPE

SYMPTOME défini comme comme une

perte de connaissance à début rapide,

de durée généralement brève,

spontanément résolutive,

s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec

retour rapide à un état de conscience normal et dû à une

baisse globale et passagère du débit cérébral

en dehors d’un traumatisme

SYNCOPE

Ce n’est pas une LIPOTHYMIECe n’est pas une CHUTE MECANIQUECe n’est pas une DROP ATTACK

SYMPTOME défini comme comme une

perte de connaissance

à début rapide, de durée généralement brève,

spontanément résolutive,

s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec

retour rapide à un état de conscience normal et dû à une

baisse globale et passagère du débit cérébral

en dehors d’un traumatisme

SYNCOPE

Ce n’est pas un COMA

SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance

à début rapide,

de durée généralement brève,spontanément résolutive,

s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec

retour rapide à un état de conscience normal et dû à une

baisse globale et passagère du débit cérébral

en dehors d’un traumatisme

SYNCOPE

Ce n’est pas un COMA

SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance

à début rapide,

de durée généralement brève,

spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec

retour rapide à un état de conscience normal et dû à une

baisse globale et passagère du débit cérébral

en dehors d’un traumatisme

SYNCOPE

Ce n’est pas un COMACe n’est pas une HYPOGLYCEMIE

Ce n’est pas une MORT SUBITE RESUSCITEE

SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance

à début rapide,

de durée généralement brève,

spontanément résolutive,

s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une

baisse globale et passagère du débit cérébral

en dehors d’un traumatisme

SYNCOPE

Ce n’est pas une ABSENCE

SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance

à début rapide,

de durée généralement brève,

spontanément résolutive,

s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une

baisse globale et passagère du débit cérébral

en dehors d’un traumatisme

SYNCOPE

Ce n’est pas une CRISE COMITIALE*

SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance

à début rapide,

de durée généralement brève,

spontanément résolutive,

s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec

retour rapide à un état de conscience normal et dû à une

baisse globale et passagère du débit cérébral

en dehors d’un traumatisme

SYNCOPE

Ce n’est pas un AVC ni un AIT

SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance

à début rapide, de durée généralement brève,

spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec

retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral

en dehors d’un traumatisme

SYNCOPE

Ce n’est pas une PERTE DE CONNAISSANCE POST

TRAUMATIQUE (KO du boxeur)

A éliminer encore

Une crise d’épilepsie

Une hystérie

Vous voyez-vous en train de tomber ? Vous souvenez-vous exactement de la chute ?Avez-vous essayé de vous rattraper ? 

• Se méfier des « J’ai du glisser »

• Rôle fondamental de l ’ENTOURAGE

• Symptômes avant et après la PDC pour le diagnostic différentiel avec l’épilepsie et pour l’orientation étiologique

Le plus difficile: Confirmer la perte de

connaissance

Syncope neuro-médiée Hypotension orthostatique

Syncope cardiologique

Diagnostic d’orientation et de gravité

• 4 éléments clé:

InterrogatoireExamen clinique

Prise de la TA couché puis deboutECG 12 dérivations

1. Interrogatoire

• TERRAIN :– ATCD de syncopes / lipothymies (fréquence,

circonstances)– ATCD de syncope ou de mort subite familiales

(notion de maladie rythmique génétique familiale)– cardiopathie connue– pathologies associées– traitements (antiHTA, AA, hypoK, allongeant le QT)

1. Interrogatoire• CIRCONSTANCES :

– Facteur favorisant :• Physiologique (toux, défécation, miction…) ∑ réflexe• Environnemental (chaleur, douleur, émotion, après effort…) ∑ vagale• Positionnel (rasage, mouvements de la tête…) SSC• Postural (passage en orthostatisme, station debout prolongée) hTOS

– Prodromes :• Lipothymie, nausées, voile noir, sueurs, pâleur• Palpitations, douleur thoracique ∑ plutôt cardiaque

– Timing de la convulsion (APRES le début de la PDC !!)

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Y’a un truc que

je ne comprends pas…

2. Examen clinique

• Cardiopathie sous-jacente?– Souffle cardiaque– Signes d’insuffisance cardiaque

• Signes de comitialité (morsure de langue)

• Lésions traumatiques

la perte d ’urines est un signe de profondeur de la perte de connaissance et de la perte du tonus et

non pas un stigmate d’épilepsie

Massage SinoCarotidien

1. Méthode :

• en décubitus• pression de 5 - 10 sec à 1mn d ’intervalle sur chaque bulbe

2. Contre-indiqué si :

• souffle carotidien non exploré• ATCD d’AVC/AIT

3. Contributif si :

• pause de plus de 3 sec et/ou chute de la TAs de plus de 50 mmHg + SYNCOPE

3. Prise de la TA

• Couché: y a-t-il une hypoTA permanente?

• Recherche d’hypotension orthostatique

hTOS = baisse de la TAs d’au moins 20mmHg et/ou de la TAd d’au moins 10mmHg dans les 3 minutes qui suivent le passage en orthostatisme

3. Prise de la TA

Hypovolémie (d ’apport ou iatrogène) Vasodilatation (iatrogène) Diminution de la sensibilité des récepteurs (âge) Dysautonomie

Primitive (Parkinson, Shy-Drager)Secondaire (Diabète, Alcoolisme, IRénC, IHC)Iatrogène (Tricycliques, Antihistaminiques)

4. ECG Anomalies DIRECTES pouvant expliquer un bas débit d ’origine « fonctionnelle »:

Bradycardie Dysfonction Sinusale

BAV Mobitz II ou Complet Dysfonction de PM

Tachycardie TSV (plutôt lipothymies)

Torsades de pointe TV / FV

4. ECGArguments INDIRECTS pouvant faire suspecter une aggravation transitoire à l’origine des

symptômes par le biais:

Bradycardie Bloc bifasciculaire (BBDc + HBAG/HBPG)

Bloc bifasciculaire + PR long IDM à la phase aiguë

Tachycardie IDM à la phase aiguë (ou séquelle d ’IDM)

QT long ou court Syndrome de BRUGADA

Dysplasie Arythmogène du VD

AUTRES EXAMENS

Echocardiographie:Recherche d ’arguments pour un bas débit d ’origine

« organique » (cardiopathie sous-jacente):• RAo• CMH• RM

• Myxome de l ’oreillette• Embolie Pulmonaire• Dissection Aortique

• Tamponnade• HTAP

• Cardiopathie ischémique

AUTRES EXAMENS Tilt Test :

Arguments en faveur d’une origine vaso-vagale

Négatif, il n’élimine pas le diagnostic

N’a pas de valeur pronostique

N’a pas d’intérêt dans la surveillance de l’efficacité des traitements

•Phase de décubitus 10-20mn•Phase d’orthostatisme 70° 20-40mn•Sensibilisation avec TNT SL ou ISUPREL

AUTRES EXAMENS

Epreuve d’EffortEn cas de syncope d’effort

CoronarographieEn cas de suspicion d’ischémie myocardique

AUTRES EXAMENS EEP et SVP :

Arguments en faveur d’une origine conductive

(EEP - état de la conduction AV)

Arguments pour une origine rythmique ventriculaire

(SVP - hyperexcitabilité ventriculaire)

Négatif, il n’élimine pas le diagnostic

AUTRES EXAMENS Holter rythmique :

Cherche à corréler les symptômes avec des anomalies rythmiques (OU PAS)

24h ou événementiel (jusqu’à 21 jours)

Rentabilité très importante de l’MEI (moniteur ECG implantable)

Autonomie jusqu’à 24 mois

REVEAL Plus™REVEAL Plus™

Bipole5mm

15mm

55mm

REVEAL Plus™REVEAL Plus™

AsystolieAsystolie

TVTV

Torsades de pointes*Torsades de pointes*

Rythme sinusalRythme sinusal

EXAMENS INUTILES

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Imagerie cérébrale (TDM, IRM)

Echo Doppler des vaisseaux du cou

Recherche de potentiels tardifs ventriculaires

ARBRE DECISIONNEL

Interrogatoire, Examen clinique, ECG, Prise de TA

Diagnostic établi Origine inexpliquée

Echocardiographie

Risque élevé

Bas risque

EEP / SVP Tilt Test

Traitement approprié MEI

++

- -

∑ fréquente, traumatisante, handicapante, en situations à risque

OUINON

STOP

Qui hospitaliser?

Pour diagnostic:

• Cardiopathie connue• Anomalies ECG• Syncope d’effort

• Syncope traumatisante• Mort Subite familiale

• Récurrences fréquentes

Pour traitement:

• Arythmie responsable objectivée

• IDM aigu• Dysfonction de PM

• Pathologie CP aiguë

Syncope et Conduite automobile

Conduite priée Conduite professionnelle

1. Cause Rythmique Traitement médicalAprès validation de

l’efficacité du trtAprès validation de

l’efficacité du trt

Implantation de PM 1 semaine aprèsAprès validation du bon

fonctionnement

Ablation par RFAprès validation de l’efficacité de la RF

Après validation de l’efficacité à long terme

Implantation de DAIRecommandations

spécifiquesINTERDICTION

DEFINITIVE

2. Syncope Réflexe Unique / Peu sévère RIENRIEN sauf si pdt activité à

risque

Récidivante / SévèreAprès contrôle des

symptômesINTERDICTION

DEFINITIVE

3. Syncope Inexpliquée

RIEN sauf si

absence de prodromes

pendant la conduite

cardiopathie

Après diagnostic et trt efficace

En cas de besoin :

1. C’est GRAVE :

2. C’est URGENT :

3. J’ai besoin d’un coup de main:QuickTime™ et undécompresseur

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03.27.94.88.10Cardiologue référent

CH DOUAI

03.xx.xx.xx.xxCardiologue correspondant

PIM POM