Les Pathologies Les Pathologies prostatiquesprostatiques

Pr. Ag. Yassine NouiraPr. Ag. Yassine Nouira

Service d’Urologie, Hôpital La RabtaService d’Urologie, Hôpital La Rabta

Hypertrophie bénigne Hypertrophie bénigne de la prostatede la prostate

IntroductionIntroduction

La tumeur bénigne la + fréquente chez l’homme

3ème maladie en termes de dépenses de santé dans les pays industrialisés

70% des hommes recevront au cours de leur vie un traitement pour l’HBP

25% des hommes qui vivent jusqu’à 75 ans nécessiteront un geste chirurgical sur l’HBP

L’incidence est directement liée au vieillissement

Présente histologiquement chez 90 % des hommes au-delà de 80 ans

Anatomie zonale de la Anatomie zonale de la prostateprostate

Mc Neal 1980Mc Neal 1980Zone centrale

Zone de transition (ZT)

Zone des glandes périurethrales

Zone périphérique (ZP)

Zone fibromusculaire antérieure

Hypertrophie bénigne de la prostate: ZT

EtiologiesEtiologies

Mal connues

2 conditions requises:

• Age

• Fonction androgénique correcte

Perturbation des mécanismes de l’apoptose et des facteurs de croissance sont évoqués.

EtiopathogénieEtiopathogénie

L’infundibulisation du col réalise un véritable entonnoir mictionnel, les forces d’expulsion sont dirigées vers le centre de l’entonnoir: flux laminaire

HBP perturbe l’infundibulisation du col: les forces d’expulsion ne se font plus dans l’axe de l’urètre perte de charge et la formation de turbulences

PhysiopathologiePhysiopathologie

Obstruction hypertrophie du détrusor (HD)

Au début: phase compensée

• HD adaptée a l’effort supplémentaire

• Troubles mictionnels

A la longue: phase décompensée

• Fibrose musculaire, RPM

• Distension vésicale, miction par regorgement

• Insuffisance rénale

Le retentissement de l’HBP sur la Le retentissement de l’HBP sur la vessievessie

Hypertrophie du détrusor

diverticules vésicaux

Évacuation vésicaleincomplète: RPM

Le retentissement de l’HBP sur Le retentissement de l’HBP sur le haut appareil urinairele haut appareil urinaire

Complications de l’HBPComplications de l’HBP

Lithiase vésicale

Insuffisance rénale due à la dilatation des

voies urinaires supérieures

Infection urinaire Hématurie

Rétention vésicale complète

Rétention vésicale incomplète miction

par regorgement

Diagnostic et recommandations

Diagnostic

Découverte fortuite (TR)

HBP compliquée

HBP symptomatique

La symptomatologie

Symptômes obstructifsSymptômes obstructifs

Symptomes Symptomes irritatifsirritatifs

Les questions 1, 3, 5 et 6 font référence à l’élément obstructif Les questions 2, 4, et 7 font référence à l’élément irritatif

0 – 7 : peu symptomatiques 8 – 19 : modérément symptomatiques20 – 35 : symptômes sévères

Le toucher rectalLe toucher rectal Hypertrophie prostatique lisse, globuleuse, bien limitée, régulière, homogène, élastique et indolore.

Le sillon médian est souvent effacé, les sillons latéraux sont creusés.

Appréciation subjective du poids de la prostate.

5ème Consultation Internationale de l’HBPParis, Juin 2000

Examens recommandés lors du bilan initial

Tests optionnels

I. Examens recommandés lors I. Examens recommandés lors du bilan initialdu bilan initial

1. Interrogatoire: antécédents génito-urinaires2. Quantification des symptômes:

* Score symptomatique :IPSS* Score de la qualité de vie

3. Examen physique + TR4. Analyse d’urines5. PSA 6. Calendrier mictionnel (fréquence, volume)

II. Tests optionnelsII. Tests optionnels1.Débimétrie urinaire (2, > 150 ml)

2.Résidu post-mictionnel

3.Etudes pression/débit (patient à faible débit)

4.Echographie de la prostate (sus-pubienne ou endorectale)

(si succès du T° dépend de l’anatomie de la prostate, biopsies)

5. Imagerie du haut appareil urinaire ( Echo ou UIV)

(infection urinaire, hématurie, lithiase, insuffisance rénale)

6. Endoscopie du bas appareil urinaire

(si doute sur choix thérapeutique)

TR suspectHématuriePSA Anl.

Douleurs, InfectionsGlobe vésical

Pathologie neuro.

Référer le patient à un urologue pour évaluation et T°

Symptômes gênants

Patient non gêné ou ne désirant pas être

traité

Observation

Tests optionnels

Discuter options thérapeutiques

Bilan initial

CAT de baseCAT de base (médecine générale)(médecine générale)

T.U.B.ATroubles mictionnels avec:

TM isolés

TraitementTraitement

Méthodes

Traitement médical

Traitement chirurgical

Les alternatives à la chirurgie

Le traitement médical

HBP

Composante mécanique Composante fonctionnelle

Dépend du volume et de la forme de la prostate

En rapport avec la tension des fibres musculaires lisses

Médicaments

α-bloquant

Phytothérapie

Inhibiteur de 5α-réductase

Les Les alpha-bloquantsalpha-bloquants

Diminuent le tonus de Diminuent le tonus de l’urètre et de la capsule l’urètre et de la capsule prostatique par la prostatique par la relaxation des fibres relaxation des fibres musculaires lissesmusculaires lisses

Réduisent l’instabilité Réduisent l’instabilité vésicalevésicale

Les alpha-bloquants

Alfuzosine

Doxazosine

Tamsulosine

Térazosine

Inhibiteur de la 5Inhibiteur de la 5α-réductaseα-réductase

Inhibiteur de la 5α-réductase

Suppression de 80% du DHT intracytoplasmique

Réduction de la résistance

Réduction du volume prostatique

Inhibiteurs de la 5Inhibiteurs de la 5α-réductaseα-réductase

Finastéride

Dutastéride

Chibroproscar *

Avodart *

PhytothérapiePhytothérapie

Pygeum africanum

Serenoa repens

Mode d’action: mal connu:

effet anti-oestrogénique, anti-androgénique,

(-) 5αR, (-) facteurs de croissance.αR, (-) facteurs de croissance.

Le traitement chirurgical

Chirurgie endoscopique

Chirurgie à ciel ouvert

Traitement de l’HBPTraitement de l’HBP

Surveillance clinique: Surveillance clinique: Hygiène de vieHygiène de vie Médicaments à éviterMédicaments à éviter

Traitement médicamenteux:Traitement médicamenteux: Alpha-bloquantsAlpha-bloquants Inhibiteurs de la 5Inhibiteurs de la 5α-réductaseα-réductase

Traitement instrumental: Traitement instrumental: Dilatation de l’urèthre prostatiqueDilatation de l’urèthre prostatique Prothèse intraprostatiqueProthèse intraprostatique

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical Nouvelles thérapeutiquesNouvelles thérapeutiques

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

Adénomectomie Adénomectomie transvésicale: transvésicale: Adénome > 60grAdénome > 60gr

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

Résection endoscopique:Résection endoscopique: petit adénome < 60 grpetit adénome < 60 gr Problème d’éjaculation Problème d’éjaculation

rétrograderétrograde

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

Incision trigono-cervico-prostatiqueIncision trigono-cervico-prostatique Sujet jeune avec un petit adénome scléreux (<40 gr) Sujet jeune avec un petit adénome scléreux (<40 gr)

gênant et redoutant l’éjaculation rétrograde gênant et redoutant l’éjaculation rétrograde Sujet âgé en mauvais état général porteur d’un petit Sujet âgé en mauvais état général porteur d’un petit

adénomeadénome

Indications thérapeutiquesIndications thérapeutiques

Patient peu symptomatique: surveillancePatient peu symptomatique: surveillance

Patient modérément symptomatique: TT Patient modérément symptomatique: TT médicamenteuxmédicamenteux

HBP compliquée ou ne répondant pas au HBP compliquée ou ne répondant pas au TT médical: chirurgie en tenant compte TT médical: chirurgie en tenant compte des caractéristiques du patient et de la des caractéristiques du patient et de la prostateprostate

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

Indiqué si:Indiqué si: RVCRVC Infections urinaires récidivantesInfections urinaires récidivantes Hématurie macroscopique Hématurie macroscopique Calculs vésicauxCalculs vésicaux Gros diverticules Gros diverticules Important résidu post mictionnelImportant résidu post mictionnel Insuffisance rénaleInsuffisance rénale

Le Cancer de la Le Cancer de la prostateprostate

Modalités diagnostiquesModalités diagnostiques

Combinaison TR + PSACombinaison TR + PSA

Echographie endorectale: non Echographie endorectale: non indiquée dans le dépistage (faible indiquée dans le dépistage (faible valeur prédictive positive)valeur prédictive positive)

PSA et diagnostic du cancer PSA et diagnostic du cancer prostatiqueprostatique

Marqueur de pathologie prostatique Marqueur de pathologie prostatique et non de canceret non de cancer

PSA élevé n’implique pas un cancer PSA élevé n’implique pas un cancer prostatiqueprostatique

Valeur seuil: 4 ng/ml controverséeValeur seuil: 4 ng/ml controversée Tendance actuelle à faire baisser ce Tendance actuelle à faire baisser ce

seuil au prix de réaliser des biopsies seuil au prix de réaliser des biopsies prostatiques inutilesprostatiques inutiles

Améliorent la spécifié du PSA

Densité du PSA = PSA/ Volume prostate : Nl < 0,15

Vélocité du PSA: doit être < 0,75 ng/ml/an

PSA libre/ PSA total :>25% HBP

< 15% KP !!

Densité du PSA, Vélocité du PSA, PSA libre

Biopsies prostatiquesBiopsies prostatiques

Taux de PSA et/ouTR anormal

Echo. endorectale+

Biopsies prostatiques

KP ?

50-59 ans: > 2,560-70 ans: > 4

PSA

Zones suspectesBiopsies randomisées

Indications de la biopsie Indications de la biopsie prostatiqueprostatique

Espérance de vie >10 ansEspérance de vie >10 ans

TR anormal avec ou sans PSA élevéTR anormal avec ou sans PSA élevé

PSA élevéPSA élevé

Traitement du cancer Traitement du cancer prostatique localiséprostatique localisé

Expectative arméeExpectative armée

Prostatectomie radicaleProstatectomie radicale

Radiothérapie externeRadiothérapie externe

BrachythérapieBrachythérapie

Expectative arméeExpectative armée

Justificatif:Justificatif:– Risque d’ADK prostatique tout au long Risque d’ADK prostatique tout au long

de la vie: 16%de la vie: 16%– Risque de mort par ADK prostatique tout Risque de mort par ADK prostatique tout

au long de la vie d’un homme: 3%au long de la vie d’un homme: 3%

Sakr et al. Eur Urol 1997

Usage du PSA: Usage du PSA:

1/3 patients traités par prostatectomie 1/3 patients traités par prostatectomie radicale ont une tumeur de faible radicale ont une tumeur de faible volume (<0.5 ml) et de bas grade volume (<0.5 ml) et de bas grade peu probable que ce cancer peu probable que ce cancer tue ces maladestue ces malades

Horan et al BJU Int 2000

Expectative armée = minimiser les Expectative armée = minimiser les risques de surtraiter les patients risques de surtraiter les patients porteurs de cancers non significatifsporteurs de cancers non significatifs

Premiers signes de progression = Premiers signes de progression = traitementtraitement

Indications de la Indications de la surveillancesurveillance

Pt1c, PSA densité <0.15 ng/ml/cmPt1c, PSA densité <0.15 ng/ml/cm33

Critères négatifs:Critères négatifs:– Gleason ≥ 7Gleason ≥ 7– Un Gleason 4 ou 5Un Gleason 4 ou 5– ≥≥3 carottes biopsiques positives (/12)3 carottes biopsiques positives (/12)– >50% ADK sur une carotte>50% ADK sur une carotte

Carter et al J Urol 2002

Surveillance (armée)Surveillance (armée)

PSA + PSAL + TR / 6 moisPSA + PSAL + TR / 6 mois

EER + biopsie / an (≥12 carottes)EER + biopsie / an (≥12 carottes)

Carter et al J Urol 2002

Indications d’une intervention Indications d’une intervention thérapeutiquethérapeutique

Découverte à la biopsie:Découverte à la biopsie:– Gleason ≥ 7Gleason ≥ 7– Un Gleason 4 ou 5Un Gleason 4 ou 5– ≥≥3 carottes biopsiques positives (/12)3 carottes biopsiques positives (/12)– >50% ADK sur une carotte>50% ADK sur une carotte

Carter et al J Urol 2002

Prostatectomie radicaleProstatectomie radicale

Traitement de référenceTraitement de référence A ciel ouvert: rétropubienne / A ciel ouvert: rétropubienne /

périnéalepérinéale Laparoscopique +++Laparoscopique +++ Complications: saignement – plaie Complications: saignement – plaie

rectale - incontinence - impuissancerectale - incontinence - impuissance

Radiothérapie externeRadiothérapie externe

Résultats à 10 ans comparables à la Résultats à 10 ans comparables à la prostatectomie radicaleprostatectomie radicale

Radiothérapie conformationelle: Radiothérapie conformationelle: doses plus élevées, efficacité plus doses plus élevées, efficacité plus élevée, effets secondaires réduits élevée, effets secondaires réduits

BrachythérapieBrachythérapie

Patients avec un pronostic favorable:Patients avec un pronostic favorable:– PSA < 10ng/mlPSA < 10ng/ml– Gleason ≤ 6Gleason ≤ 6– Stade ≤Pt2aStade ≤Pt2a

Complications: RVC, fistule Complications: RVC, fistule uréthrorectale, diarrhé, tenesmes, uréthrorectale, diarrhé, tenesmes, rectorragies, hémospermie, trouble rectorragies, hémospermie, trouble érectilesérectiles

CryochirurgieCryochirurgie

Azote liquide ou ArgonAzote liquide ou Argon Sondes introduites en transpérinéalSondes introduites en transpérinéal Contrôle par échographie endorectaleContrôle par échographie endorectale Réchauffage uréthralRéchauffage uréthral

Traitement du cancer Traitement du cancer prostatique localement avancéprostatique localement avancé

Prostatectomie radicale Prostatectomie radicale ±±

Radiothérapie externeRadiothérapie externe

HormonothérapieHormonothérapie

HormonothérapieHormonothérapie

Castration chirurgicaleCastration chirurgicale

Castration chimique ( analogues Castration chimique ( analogues LHRH):LHRH):– Continue Continue – intermittenteintermittente

Problème de l’échappement Problème de l’échappement hormonalhormonal

Elévation continue du taux de PSA Elévation continue du taux de PSA avec un taux de testostéronémie très avec un taux de testostéronémie très faiblefaible

Pronostic fâcheux: survie <20moisPronostic fâcheux: survie <20mois Taxanes: paclitaxel – docétaxelTaxanes: paclitaxel – docétaxel Association: docétaxel + prédnisoneAssociation: docétaxel + prédnisone

– Réduction du PSA de 50%Réduction du PSA de 50%– Amélioration de la survieAmélioration de la survie

Cancer de la prostate et Cancer de la prostate et métastases osseusesmétastases osseuses

Biphosphonates:Biphosphonates:– Réduction de la symptomatologie Réduction de la symptomatologie

douloureusedouloureuse– Réduction du risque de fractures Réduction du risque de fractures

osseusesosseuses

Radiothérapie systémique:Radiothérapie systémique:– StrontiumStrontium– SamariumSamarium

La prostatite aigueLa prostatite aigue

Inflammation prostatique d’origine Inflammation prostatique d’origine bactériennebactérienne

Douleurs pelviennes ou sus-Douleurs pelviennes ou sus-pubiennespubiennes

BM, dysurie, Pollakiurie, RVCBM, dysurie, Pollakiurie, RVC Fièvre, frissonsFièvre, frissons Traitement: ATBTraitement: ATB

ConclusionsConclusions HBP = Problème de santé publique

Importante répercussion économique

Prise en charge codifiée: Consensus

Implication de la médecine générale

PSA: révolution dans le dépistage du PSA: révolution dans le dépistage du cancer de la prostate mais risque de cancer de la prostate mais risque de surtraitement des petits cancerssurtraitement des petits cancers

Prostatectomie radicale: traitement de Prostatectomie radicale: traitement de référence dans le cancer localiséréférence dans le cancer localisé

Cancer évolué: HormonothérapieCancer évolué: Hormonothérapie

ConclusionsConclusions