Techniquedesbiopsiesprostatiques

JLDescotesCliniqued’UrologieetdeTransplantationRénale

CHUdeGRENOBLE

RéunionBeyrouth30092016

Liensd’intérêts

• Invitationsàdesmanifestationsscientifiques– Allergan– AstraZeneca– Astellas– GSK– Ipsen– Jansen– Novartis– Pfizer– PierreFabre– Sanofi– Takeda

• Boardsscientifiques– Generalelectrics– Ipsen– Jansen

• Relationsaveclesindustrielsdanslecadredelaprésidencedel’AFU

Indicationsdesbiopsies

• Confirmerundiagnostic« évident »cliniquement?

• Détecterunmaximumdecancersdansunedémarchedediagnosticprécoceavecunminimumdemorbidité?

• Détecteruniquementdescancerssignificatifs?– Lesplusvolumineux?– Lesplus« agressifs »?

• Evaluerlemieuxpossiblelacartographietumorale– Impactsurlechoixthérapeutique

EpsteinJetalEur Urol 2012,62,1,20-

Historiquedesbiopsiesdelaprostate

Biopsieciel

ouvert

Aspirationtrans

périnéale

BiopsieTransrectale

BiopsieTrans

périnéale

BiopsieensextantTransrectaleéchoguidée

Stamey,Hodge etal,JUrol 89,142,71-

12biopsiesrandomiséesRevueEICHLER,K,Urology,2006,175,1605-

2016?

BiopsiesCiblées??

Médecinanatomo

pathologiste

Radiologue

Urologue

PBP

Latechniquestandard• Voietrans rectaleéchoguidée– sonde7.5à10MeHertz– Aiguille18gauge– Gainesdeprotection– (Geléchostérile)

• Préparation– Recherched’allergies– RechercheTroublescoagulation• siAVK,siPlavix

– Antibioprophylaxie++• PrélèvementssousALen

ambulatoire

RecommandationsCCAFU 2013- 2016

• Nombreetlesitedesbiopsiesdépenddesdonnées:– DuTR– Duvolumeprostatique– Ducaractèreinitialourépétédesbiopsies

• 12prélèvementsrecommandés– Base,milieu,apex(médiolobaireetlatérale)

• Pasdebénéficeàaugmenterdemanièresystématiquelenombredeprélèvements(NP1)

• Siprostate<40-50g:10prélèvements– Pasdeprélèvementmediolobaireàl’apex

• BiopsiescibléessianomaliesduTR• Sitraitementpalliatif,1seulprélèvementdanschaquelobe

Nombreetlocalisationdesprélèvements:

• 1ère série:12prélèvements– Uniquement87étudesretenuessur823sélectionnéesinitialement

EICHLERK, J.Urol,2006,revue 175,1605

8biopsiesZP+• 2biopsies

supplémentairesàl’apex

• 2biopsiessupplémentaireslatérales

Principalesquestionsconcernantces« recommandations »

1. Matérieletvoiesd’abord2. Analgésie3. Antibioprophylaxie4. Biopsiesciblées

1:QuelMatérielSondetrans rectale2D/3D

• Sondelatérale7,5MgHertz/10MgHertz• Sonde« endfire »

– Ching CBtal,JUrol,2009,181,2077-

1:Quellevoied’abordVoietrans rectale:unstandard,ouimais

• Périnéale– Aprèsamputationpérinéale– Systématiquepour:• AméliorerlediagnosticdescancersantérieursetdelaZT?• Améliorerlacartographietumorale?• Optimiserlasélectiondepatientscandidatsàuntraitementfocal?

– Limite:Justifieuneanesthésiegénérale

2:QuelleAnalgésie?

Voied’abord Produit Quantité Référence

InfiltrationlocalebasedesVSbilatérale

Lidocaïne 1% 10cc MRometalUrology,2012

Blocprostatique guidéparDoppler

Lidocaine 2% 2 cc Akpinar HetalUrology,2009

Gelintrarectal Lidocaine 2% Skripas etal,Prostatecancer2012

Gel20mnavantInfiltration

Lidocaine 1% 2x8cc Yunetal,JUrol,2007

Gelpuisinfiltration Lidocaine 1%+Naropaine O,75%

2x2,5cc Cantiello etal,JUrol,2012inpress

Gel+Gazeux Meopa

Donnéesdiscutéesdanslalittérature

• Placedudopplerpourmieuxciblerlesited’injection

• Placedesnouveauxanalgésiques

• Rôledel’infiltrationsurladissectiondesbandelettes

• EffetnégatifsurlarécupérationsexuelleaprèsPR

3:Antibioprophylaxie

Produit Dose Timing RéférenceCiprofloxacine

Monoflocet

500mgX 2

2cps

15mnavantetpendant 3joursaprès

MRometalUrology 2012

Trimethoprime-sulfamethoxazone>>>2008puisCiprofloxacine 500 mg 2 heuresavantpuis4h

5jourssupplémentairessifacteursderisque

Schroder ;Eur Urol, 2012

Augmentationdel’incidencedesinfectionspostPBP• 0,52/100biopsies:2002– 2009• 2,15/100biopsies:2010– 2011Facteursderisque:• Diabète• Insuffisancerespiratoirechronique• Hospitalisationdanslemoisprécédent• Voyages ACarignon,et alEur Urol,2012,Inpress

Nouveauxenjeu2016-….?

• Retourdelavoietrans-périnéale?• Modificationdesprotocolesd’antibioprophylaxie?• Réductiondunombredebiopsies?Impact?Biopsiesciblées15

<1%->3-4-…5%?

4:Fautiletcommentréaliserdesbiopsiesciblées?

Pubmed:« ProstateMRIBiopsy »

« Targetedbiopsy »:thenewstandardofcare?

Limitesdesbiopsiesclassiques

JUrol sept2014 17

Limitesdesbiopsiesclassiques

JUrol sept2014 18

Limitesdesbiopsiesclassiques

JUrol sept2014 19

Limitesdesbiopsiesclassiques

JUrol sept2014 20

L’IRMmp aouvertdesperspectives

• Dansl’idéall’IRMmpdevraitapporter

• Sitetumoral• Tailletumorale• Agressivitétumorale

PBP ciblées

Biopsiesciblées:quellecible?

• Sélectiondespatientsrelevantd’uneIRMmp avantPBP?• Quelleciblefautilbiopsier ?• Commentatteindrelacible? 22

• PIRADS« V2 »online–ModificationduprotocoleIRM• Plusdespectroscopie• Précisionstechniques/séquence

–Modificationdel’interprétation• Meilleuredescriptiondeslésionsdelazonedetransition• Séquencediffusionprédominante/ZPvsT2/ZT+séquencessecondaires• Scoretotalsur5,reportsurunschéma• Score4ou5……biopsie

23PI-RADSversion2:what you need toknowT.Barrett,B.Turkbey,P.L.Choyke ClinRadiol 2015

Commentatteindrelacible

• Guidageentempsréeldansl’IRM

• Fusioncognitive

• Systèmesdefusionàpostériori

25

Eur Urol,oct 2015

InBoreVs

Fusion

Biopsiesciblées:comment?

Among 172targets,fusionbiopsy detected 55(32.0%)cancersand35(20.3%)Gleason sum >=7cancerscompared with 46(26.7%)and26(15.1%),respectively,using visualtargeting (p=0.1374,p=0.0523).

Eur Urol,sept2014

26

CognitiveVs

Fusion

Biopsiesciblées:résultats

• Tauxdedétectiondecancer– Critèresd’inclusion!– 1ère série:50-70%– Biopsiesitératives:35-40%– Cancersdelazoneantérieure++

• Significativitédescancersdétectés– Plusdecancerssignificatifs(critères?)– Plusdelongueurdecancer– Meilleureclassification

Mooreetal.,Eur Urol 2013Bjurlin etal.,JUrol 2014

27

Biopsiesciblées:résultats

Eur Urol,2013

Adiagnosis ofprostatecancer(PCa)was madein315(54%)ofthepatients.Additionoftargeted biopsy led toGleason upgrading in81(32%)cases.

28

MeilleureprédictionscoredeGleason

Stratégie?

++ (…)

(…)

Stratégie?

++ (…)

(…)

ProjetMIRAS

ConclusionetPerspectives• Placedelabiologie++encomplémentdel’IRM

• Formationparsimulateur

• Définirlaplaceéventuelledelarobotique