S.BEJAR, S. GHOMADI, H. MIZOUNI, O. AZAIZ, H. SAID, I. TURKI, M. BEN MESSAOUD, R. ALLANI, E.MENIF Service d’imagerie médicale - Hôpital La Rabta

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Définir l’apport du Dentascanner au bilan pré chirurgical des dents de sagesse incluses d’une part en précisant les

différentes présentations anatomiques et en mettant en évidence les anomalies

dento-alvéolaires associées

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Étude rétrospective colligeant 10 patients (5 hommes et 5 femmes) sur une période de 2 ans (Janvier 2009-Décembre 2010)

Tous les patients ont bénéficé d’un Dentascanner maxillaire, mandibulaire ou les deux selon l’indication chirurgicale

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Scanner multi détecteurs GE-64 Acquisition hélicoïdale Coupes axiales //

Palais osseux si Dentascanner maxillaire Ramus mandibulaire si Dentascanner mandibulaire

Sans injection de PDC 120KV Modulation de la masse Matrice 512*512 Champ de vue 17.4cm Épaisseur de coupe : 0.6mm Pitch : 0.531

Filtre os : BonePlus Filtre standard : parties molles

Étude en fenêtre adaptée 400/4000 pour l’os et 40/400 pour les parties molles

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Reconstructions sagittales obliques centrées sur la partie distale de l’hémiarcade mandibulaire droite et reconstruction panoramique de la mandibule montrant : une 48 ayant des racines au contact de la corticale basilaire Et linguale de la mandibule refoulant en situation lingual le canal dentaire et le deformanT

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Reconstructions 3D en mode VR permettant de donner une idée globale de la position de la dent de sagesse dans les 3 plans de l’espace, ses rapports avec la 2ème molaire et son évolution

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Reconstructions panoramiques montrant une 48 incluse et 38 partiellement émergée

Reconstructions curvilignes : montrant le rapport des racines de la 38 avec le canal alvéolaire inférieur

Reconstructions sagittales obliques

Reconstructions panoramiques

La 38 présente un axe linguo-basal entre en contact par sa racine avec la face supérieure du canal dentaire qu’elle déforme. Celui-ci ayant un trajet lingual et basilaire.

Dentition : Ensemble des phénomènes correspondant à la formation et à l’éruption des dents

Denture : Ensemble des dents en place sur chaque arcade Germe dentaire : qualifie la dent pendant sa période

d’évolution Désinclusion : Dent restée incluse, une grande partie de la

vie, jusqu’à ce que certaines transformations morphologiques de la cavité orale favorisent son exposition au milieu buccal

Éruption : Résultante de la croissance des dents et des tissus environnants et de la résorption osseuse nécessaire au déplacement du germe dentaire jusqu’à sa position fonctionnelle dans la cavité orale.

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Dent incluse Définie comme une dent dont l’éruption ne lui a pas permis de faire irruption dans la cavité orale

C’est une dent dont l’édification radiculaire apicale s’est terminée avant que le processus d’éruption ne lui ait permis d’évoluer jusque dans le milieu buccal, c’est-à-dire sans la moindre effraction de la muqueuse orale, ou, plus précisément, sans ouverture, donc sans contamination du sac péri-coronaire par la flore bactérienne buccale

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Dent en rétention : État d’une dent en cours d’évolution qui rencontre un obstacle qui l’arrête et la place dans une position anormale.

Dent enclavée : État d’une dent qui a terminé son évolution et n’est qu’incomplètement placée à l’arcade, en général en position anormale.

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A. Peut affleurer la muqueuse, découvrant une ou plusieurs cuspides : la dent est enclavée

B. Basse et complètement incluse dans l’os

C. Plus haute, elle peut être partiellement incluse dans l’os mais complètement recouverte par la muqueuse (inclusion muqueuse)

Plan frontal

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Signaler les anomalies d’évolution

PLAN SAGITTAL PLAN HORIZONTAL

AlignéeAlignée LingualeLinguale Vestibulaire Vestibulaire

Verticale Verticale

Oblique Oblique

HorizontaleHorizontalePréciser l’inclinaison de la couronne

dans le compte rendu

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Les racines sont surtout à considérer dans leur forme et leur nombre Groupées

▪ Coniques▪ Renflées

Séparées▪ Convergentes▪ Divergentes▪ Coudées

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La présence d’une ou deux racines divergentes à angle droit dans le plan frontal peut être à l’origine de complications et de difficultés lors de la luxation

L’évolution de la dent de sagesse mandibulaire se fait dans un espace réduit, gênant l’évolution et source de complications En arrière : Trigone rétromolaire En avant : Dent de 12 ans (2ème molaire). Souvent

bloque complètement la dent de sagesse dans sa progression

En dehors : la table osseuse externe est épaisse

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Préciser les rapports avec la 2ème molairePréciser l’état de la 2ème molaireÉtudier l’environnement de la 2ème molaire

En dedans : Table osseuse interne plus mince, parfois lysée jusqu’au niveau du collet de la dent. Cette cloison fragile sépare la dent du nerf lingual Ce dernier chemine à la face interne

de la mandibule entre périoste et gencive

Dans 20 %des cas, il peut longer la crête alvéolaire sous la gencive où il se trouve alors très exposé.

En haut : Segment osseux rétromolaire

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En bas : le canal alvéolaire inférieur où chemine le paquet vasculo-nerveux alvéolaire inférieur Rapports avec les racines de la dent de

sagesse : variables Possibilité d’un contact direct avec un des

apex dentaires Exceptionnellement un passage à travers

la dent

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Lennart Flygare & Anders Öhman,Preoperative imaging procedures for lower wisdom teeth removal, Clin Oral Invest (2008) 12:291–302

Coupe transversale d’un Dentascanner mandibulaire : Situation inter-radiculaire du canal mandibulaire gauche

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Dent de sagesse supérieure incluse

oblique distale

Dent de sagesse supérieure en position

d’inclusion verticale normale

Dent de sagesse supérieure enclavée

oblique mésiale.

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En arrière : fosse ptérygomaxillaire. Cet espace très proche est d’accès difficile et le risque d’y laisser glisser la dent n’est pas rare

En avant : sinus maxillaire En dehors : muscle buccinateur, inséré en partie sur l’os

maxillaire En dedans : le canal palatin postérieur où chemine l’artère

palatine supérieure En bas : la 2ème molaire qui peut bloquer son évolution.

Lorsque la dysharmonie entre ces deux dents est très importante ou évolue depuis une longue période, la 2ème molaire peut être en version vestibulaire, gênant l’avulsion de la dent de sagesse

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La dentition définitive apparait entre 6 et 21 ans et consiste dans chacun des quatre quadrant : 2 incisives 1 canine 2 prémolaires 3 molaires

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LINGUALLINGUAL

VESTIBULAIREVESTIBULAIRE

MÉSIAL

DISTALDISTAL

MÉSIAL

VESTIBULAIREVESTIBULAIRE

Si le bilan radiologique initial (panoramique dentaire et/ou clichés rétro-alvéolaires ou occlusaux) fait suspecter une proximité du canal mandibulaire (son trajet se superpose aux images apicales) pouvant générer une chirurgie délicate

Technique de choix pour la localisation et le bilan pré-thérapeutique des dents incluses et des germes retenus

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Localiser la dent sur l’arcade dentaire : ectopique? Préciser sa taille et sa forme Préciser sa position et son évolution : Il guide l’abord chirurgical en indiquant la position vestibulaire ou linguale

de la dent ou du germe La position exacte en hauteur et profondeur par rapport à la crête osseuse Étudier ses rapports avec la 2ème molaire Localiser avec précision le canal mandibulaire par

rapport aux apex qui peuvent siéger à distance, au contact en position linguale, vestibulaire ou apicale, voire dans le canal mandibulaire

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Préciser les rapports anatomiques avec les structures environnantes : racines des dents adjacentes sinus maxillaires La tubérosité maxillaire et son épaisseur fosses nasales

Rechercher une pathologie des 3° molaires ou de leur environnement : Il met en évidence la présence d’un éventuel obstacle (kyste, odontome, dent surnuméraire…) ou d’une complication (kyste folliculaire)

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Apporte la dimension axiale, antéropostérieure, qui manquait au panoramique dentaire

Permet une analyse plus fine des rapports des dents avec leur environnement osseux et tissulaire

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Réalisé en phase préopératoire, le Dentascanner permet de poser l’indication mais il est également un élément indispensable pour évaluer et diriger la technique opératoire

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