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Les métastases osseuses: qui peut traiter et comment?
Dr Maxime Tardieu CHLS
Samedi 28 janvier 2012
Métastases osseuses (MO)
• Présentes chez 2/3 des paDents aEeints de cancer
• 3ème site de localisaDon secondaire
Métastases osseuses (MO)
• Présentes chez 2/3 des paDents aEeints de cancer
• 3ème site de localisaDon secondaire • Douleurs +++
– 2/3 des paDents – Réfractaires (5-‐15%)
ComplicaDons
• Fractures pathologiques (10%)
ComplicaDons
• Compression neurologique (5%)
ObjecDfs du traitement
• 3 axes principaux: – Le traitement de la douleur – La stabilisaDon osseuse – La destrucDon tumorale
ObjecDfs du traitement
• 3 axes principaux: – Le traitement de la douleur – La stabilisaDon osseuse – La destrucDon tumorale
Augmenter le temps de survie sans symptôme
Le choix du traitement
• Doit être adapté au paDent et à sa maladie – Etat général -‐ opérabilité – Stade de la maladie cancéreuse survie esDmée? – Risque fracturaire – Risque neurologique
Le choix du traitement
• Doit être adapté au paDent et à sa maladie – Etat général -‐ opérabilité – Stade de la maladie cancéreuse survie esDmée? – Risque fracturaire – Risque neurologique – Possibilités techniques
Le chirurgien
L’oncologue
Le radiothérapeute
Le radiologue
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP)
L’oncologue
Traitement général
• Traitement général spécifique – Chimiothérapie, hormonothérapie…
Efficacité variable (sensibilité tumorale)
– Biphosphonates Diminue les douleurs osseuses Effet sur les évènements osseux
• Traitement général spécifique – Chimiothérapie, hormonothérapie…
Efficacité variable (sensibilité tumorale)
– Biphosphonates Diminue les douleurs osseuses Effet sur les évènements osseux
• Traitement général non spécifique – Antalgiques (Morphiniques ++, AINS, NeurolepDques..) – CorDcoïdes
Le chirurgien
Le radiothérapeute
Le radiologue
Traitement local
Le radiothérapeute
Radiothérapie =Traitement de référence des MO
Principales indicaDons
• Douleurs rebelles localisées
Principales indicaDons
• Douleurs rebelles localisées • Fractures pathologiques
• En prévenDon • En post-‐opératoire
Principales indicaDons
• Douleurs rebelles localisées • Fractures pathologiques
• En prévenDon • En post-‐opératoire
• Compression médullaire • Lente, sans instabilité rachidienne, récusée chirurgicalement
• En complément d’une chirurgie de décompression
Radiothérapie
• Modalité: – MO localisée (s) Radiothérapie externe – MO diffuses
• IrradiaDon hémi corporelle • Radiothérapie métabolique (radioisotope IV)
• Limites: – Nombres de MO, volume tumoral – Radiosensibilité – Possibilité de ré irradiaDon (récidive)
Radiothérapie
• DiminuDon des douleurs – 70 à 80 % des cas – Retardée: 50% dans les 15 j – Pendant plusieurs mois (3-‐12 mois)
Radiothérapie
• DiminuDon des douleurs – 70 à 80 % des cas – Retardée: 50% dans les 15 j – Pendant plusieurs mois (3-‐12 mois)
• ConsolidaDon: – 65 à 85% des cas – Retardée: commence à 1 mois, maximum à 3 mois
Radiothérapie
• DiminuDon des douleurs – 70 à 80 % des cas – Retardée: 50% dans les 15 j – Pendant plusieurs mois (3-‐12 mois)
• ConsolidaDon: – 65 à 85% des cas – Retardée: commence à 1 mois, maximum à 3 mois
• Effet anD tumoral local
Le chirurgien
Chirurgie
• A visée curaDve – MO unique et cancer de bon pronosDc exérèse carcinologique (ex: vertébrectomie)
Chirurgie
• A visée palliaDve – Dépister et traiter les lésions à risque fracturaire
• DestrucDon corDcale > 50%, • Lésion ostéolyDque > 3 cm diamètre • …
Ostéosynthèse prévenDve
Chirurgie
• A visée palliaDve – Traiter les fractures
Chirurgie
• A visée palliaDve – Traiter les fractures
• Métaphyse, diaphyse: enclouage, plaques
Chirurgie
• A visée palliaDve – Traiter les fractures
• Métaphyse, diaphyse: enclouage, plaques • Epiphyse: prothèse
Chirurgie
• A visée palliaDve – Traiter les fractures
• Métaphyse, diaphyse: enclouage, plaques • Epiphyse: prothèse • Rachis: fixaDon orthopédique et/ou laminectomie postérieure
Chirurgie
• A visée palliaDve – Traiter les fractures
• Métaphyse, diaphyse: enclouage, plaques • Epiphyse: prothèse • Rachis: fixaDon orthopédique et/ou laminectomie postérieure
– Chirurgie de décompression (urgence <24h)
Le radiologue
Radiologie intervenDonnelle
• InfiltraDons corDsonnées, Neurolyse • CimentoplasDe • Technique d’ablaDon tumorale
– Radiofréquence – CryoablaDon – AlcoolisaDon, Laser, microonde, US focalisés
• EmbolisaDons
A Gangi
CimentoplasDe
• Principe – InjecDon percutanée de ciment (PMMA) au sein d’une lésion osseuse
CimentoplasDe
• Buts: – Antalgique +++
Pallier 4 de l’OMS Miguel R, Cancer Control 2000
CimentoplasDe
• Buts: – Antalgique +++
– StabilisaDon – consolidaDon
Pallier 4 de l’OMS Miguel R, Cancer Control 2000
VertébroplasDe
• IndicaDons: – MO douloureuses
VertébroplasDe
• IndicaDons: – MO douloureuses
• Ne sont pas des indicaDons: – Fracture asymptomaDque, stable – Douleurs répondant au traitement médical
VertébroplasDe
• Technique – Anesthésie locale, sédaDon, AG – Guidage fluoroscopique et/ou scanner
VertébroplasDe
• DiminuDon des douleurs – > 70% des cas – Précoce: dans les 24h – Pas dépendante du volume injecté
VertébroplasDe
• Contre-‐indicaDons absolues: – InfecDon locale – Coagulopathie – Compression médullaire
VertébroplasDe
• Contre-‐indicaDons relaDves: – > 5 MO – Signes neurologiques – Rupture du mur postérieur, épidurite
VertébroplasDe
• Contre-‐indicaDons relaDves: – > 5 MO – Signes neurologiques – Rupture du mur postérieur, épidurite Debulking
RF KyphoplasDe
Diminue le risque de fuite
VertébroplasDe
• ComplicaDons < 10% – Mineures:
• Hématome au point de poncDon • Fuites de ciment
VertébroplasDe
• ComplicaDons < 10% – Majeures: < 3%
• Embolie pulmonaire de ciment • Compression médullaire ou radiculaire
CimentoplasDe non vertébrale
• IndicaDons: – Lésions douloureuses – Ostéolyse à risque fracturaire – Chirurgie non retenue – Cotyle++, tête humérale, omoplate
Technique d’abalDon par radiologie intervenDonnelle
• Radiofréquence • AlcoolisaDon • CryoablaDon • Laser • Microonde • Ultrasons (US) focalisés
Principe
• MeEre en contact direct différents agents chimiques ou physiques avec la tumeur dans le but de la détruire de façon la plus complète possible
SédaDon de la douleur Contrôle tumoral local
Radiofréquence (RF)
• Electrode placée dans la tumeur • Echauffement Dssulaire (60-‐100C)° nécrose
• 5-‐20 min
Radiofréquence
• IndicaDon: – MO Douloureuse < 6 cm – Extension des parDes molles – > 1 cm d’une structure nerveuse
-‐ AG -‐ Guidage scannographique
Radiofréquence
• RéducDon significaDve des douleurs 80-‐95 % • Rapide (24h) • AblaDon complète pas indispensable
– interface périoste – tumeur ++
CryoabalDon
• Sonde à extrémité acDve intra lésionnelle • CongélaDon (-‐40°C, Argon) avec formaDon d’un glaçon visible au TDM mort cellulaire
• Plusieurs cycles • Efficacité > 80% • Avantages:
– Effet anesthésique propre – Ne dépend pas de la nature Dssulaire
A. Gangi, J Radiol 2007
A. Gangi, J Radiol 2007
A. Gangi, J Radiol 2007
Les embolisaDons
EmbolisaDon préopératoire
• Tumeurs hyper vasculaires • 24 à 72 heures avant la chirurgie • Diminue les pertes sanguines et améliore les suites opératoires • MicroparDcules calibrés (PVA, embosphère)
EmbolisaDon palliaDve
• MO non opérable, chimioR • Douloureuses sous traitement
EmbolisaDon antalgique (par nécrose tumorale) Efficacité quasi constante
• Echappant au traitement local (Rxth, RF…) Chimio embolisaDon Efficacité 50%
Conclusion
• Le traitement des MO fait appel à la compétence de plusieurs intervenants
• La radiothérapie est le traitement de référence
• La radiologie intervenDonnelle prend une place grandissante dans la prise en charge des MO: RF et cimentoplasDe
• La discussion en RCP permet d’établir la stratégie thérapeuDque la plus adaptée
Bibliographie • B Kastler. Traitement de la douleur en oncologie. J Radiol 2011.07.014 • J Chiras. VertébroplasDe: état de l’art. J Radiol 2007; 88:1255-‐60 • B Kastler. Radiofréquence bipolaire et cimentoplasDe dans le traitement des métastases
osseuses. J Radiol 2007; 88:1242-‐7 • M Gremaud, Traitement des méta os par les biphophonates 75 31127 Revue médicale suisse
2006 • A. Gangi. Traitement de la douleur en oncologie; J Radiol 2007 • R. Zahi, Stratégie thérapeuDque dans la prise en charge chirurgicale des fractures
pathologiques du rachis, Maitrise orthopédie 2009 • J.M Simon: Radiothérapie des métastases osseuse du rachis. Rachis vol 14, oct 2002 • Taneichi H, Risk factors and probability of vertebral body collapse in metastatses of the
thoraci et lumbar spine, Spine 1997 • Tschirhart CE. Bioméchanical assessment of stability in the metastaDc spine following
percutaneous vertebroplasty: effects of cement disribuDon paEerns and volume. J Biomech 2005
• TTT des méta os par radio int, J Palussière, formaDon SFC BulleDn di cancer N°11, nov 2009 • T Moser AbalDon des tumeurs osseuses sous contrôle de l’imagerie: revue des techniques
actuelles J radio 2008
Bibliographie • A. Debet-‐Mejean. Traitement chirurgical des métatastases des os long des cancers
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2008 • A. Esteso, Référneciel douleur et métastases osseuses, Cancer Est 2008. • Sundaresan Spine 2002 Surgery for solitary méta of the spine, raDonale and results of
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Annals of oncology 22: 782-‐786, 2011), • JFR 2010 -‐ 3348 -‐ Traitement de la douleur, 1e par:eMis à jour le 29/06/2011 par SFR Principes
thérapeu:ques des métastases osseuses • JFR 2010 -‐ 3348 -‐ Traitement de la douleur, 2e par:eMis à jour le 29/06/2011 par SFR Traitement de la
douleur osseuse en oncologie par les techniques percutanées • JFR 2010 -‐ 4348 -‐ Traitement des métastases, 1e par:eMis à jour le 29/06/2011 par SFRPourquoi un
traitement local des métastases ? • Hamady Role of cimetoplasty in the mamangement of compression veretbral body fracture Postgrad Med
2009)