Les infections urinairesLes infections urinaires12 février 2009

D’Oliveira VirginieMichel Céline

Quelquejay Olivia

PLANPLAN

Introduction Stratégies de diagnostic bactériologique Les femmes enceintes Les enfants Cystite simple, compliquée, à répétition Canneberge Pyélonéphrite Prostatites Les tableaux bâtards Les cystites médicamenteuses

Introduction (1)Introduction (1)

Bactériurie asymptomatique

Basse : cystite (dysurie, pollakiurie, sans perte vaginale ni prurit vaginal)

Haute : pyélonéphrite

Introduction (2)Introduction (2)

Simple : évolution depuis moins de 3 jours, femme âgée de 15 ans à 65 ans, sans terrain à risque particulier (diabète, grossesse, insuffisance rénale, immunodépression, etc.) absence d’ATCD ou contexte évocateur d’une anomalie urologique (vessie dite « neurologique », lithiase rénale, etc.) absence d’épisode d’infection dans les 3 mois précédents. (HAS). On peut inclure femme > 65 ans sans comorbidité.

Compliquée : le reste + homme + nosocomiale (risque de complications plus fréquentes, difficultés thérapeutiques particulières)

Les stratLes stratéégies de diagnostic gies de diagnostic bactbactéériologique (1)riologique (1)

Adulte BU :

– suffit en cas de cystite aiguë simple.– A faire en cas de suspicion de cystite compliquée, mais

sera accompagnée d’un ECBU si BU positive– BU négative (LE – et Ni -) VPN > 95% (grade A)

ECBU : cystite récidivante, et tous les autres cas

Les stratLes stratéégies de diagnostic gies de diagnostic bactbactéériologique (2)riologique (2)

Femme enceinte : Bactériurie asymptomatique = patiente asympto + 2

cultures positives avec la même bactérie (seuil de bactériurie >= 105 UFC / ml, la leucocyturie n’intervenant pas dans la définition)

BU tous les mois à partir 4ème mois (accord professionnel) Femme à haut risque d’IU gravidique (uropathie sous

jacente organique ou fonctionnelle, troubles mictionnel (mictions insuffisantes, …) infection vaginale, ATCD de cystite aiguë récidivante, diabète) : ECBU (Grade A) mensuel (accord professionnel)

Les stratLes stratéégies de diagnostic gies de diagnostic bactbactéériologique (3)riologique (3)

Enfant : pas de BU avant 3 mois

le recueil des urines pose problème

ECBU + Ssi : bactériurie > 105/ml (UFC) ET leucocyturie >104/ml

Les stratLes stratéégies de diagnostic gies de diagnostic bactbactéériologique (4)riologique (4)

Les stratLes stratéégies de diagnostic gies de diagnostic bactbactéériologique (5)riologique (5)

méthodes– ponction sus-pubienne sous écho : la plus fiable– prélèvement par cathétérisme : même pb – prélèvement per-mictionnel – poche à urine : nombreuses contaminations

Conserver les urine à +4°C pour une durée max de 24h

Ensemencer dans les 20 minutes

Les stratLes stratéégies de diagnostic gies de diagnostic bactbactéériologique (6)riologique (6)

ECBU positif

leuco : 104 / ml

germe : un seul type, seuil variable selon bactérie (105 UFC/ml pour E. Coli, 103 UFC/ml pour S. saprophyticus)

Les stratLes stratéégies de diagnostic gies de diagnostic bactbactéériologique (7)riologique (7)

Germes en causes

Surtout entérobactéries (90%) Escherichia Coli : 80% Staphylococcus saprophyticus : 3% à 7% (Ni - à

BU) Proteus mirabilis Klebsiella spp

Les stratLes stratéégies de diagnostic gies de diagnostic bactbactéériologique (8)riologique (8)

Quand faire ECBU de contrôle ?

femme enceinte : 8 à 10 jours après l’arrêt du traitement suivi ECBU mensuel si bactériurie asympto, cystite aiguë et pyélo

ECBU à 4 à 6 semaine à la fin du ttt si pyélo compliquée (accord professionnel), prostatite.

ECBU à 48h-72h du début ATB si, évolution défavorable (tous type IU), pyélo gravidique ou compliquée

Enfant : ECBU à 48-72h de tt si inefficace

Les femmes enceintes (1)Les femmes enceintes (1)1 . Bactériurie asymptomatique

Les femmes enceintes (2)Les femmes enceintes (2)2 . Cystite aigue

Les femmes enceintes (3)Les femmes enceintes (3)3 . Pyélonéphrite aigue: hospitalisation, ECBU, echo, bilan de retentissement foetal

Les enfants (1)Les enfants (1)

Cotrimoxazole (CI avt 1 mois): SMT 30 mg/Kg/j, TMT 6 mg/Kg/j en 2 prises

Céfixime 8 mg/Kg/j en 2 prises (AMM pour les > 3 ans)

Durée de TTT 3 à 5 jours

1. TTT cystite aigue (petite fille de > 3 ans)

Les enfants (2)Les enfants (2)

TTT d’attaque pdt 2 à 4 jours : Ceftriaxone IV ou IM : 50 mg/Kg/j en 1 inj Cefotaxime IV : 100 mg/Kg/j en 3 ou 4 inj Si entérocoque : amox 100 mg/Kg/j en 3 ou 4 inj

En association avec aminosides : GENTA 3 mg/Kg/j en 1 inj IM ou IV en cas de pyélo sévère (sd septicémique, ID, < 3mois, uropathie malformative), en monothérapie si allergie C3G, en assoc amox si infection entérocoque

Durée totale de 10 à 14 jours

2. TTT pyélonéphrites aigues

Les enfants (3)Les enfants (3)

Def : 3 épisodes/anAucun consensus sur intérêt et durée du

traitementCotrimoxazole si > 1 mois (SMT 5 à 10

mg/Kg/j et TMT 1 à 2 mg/Kg/j)Nitrofurantoine si > 6 ans : 1 à 2 mg/Kg/jPlusieurs mois en continu

3. Infections récidivantes

Cystite simple de lCystite simple de l’’ adulte adulte

Traitement minute : en 1ère intention : fosfomycine trométamol,

(monuril , uridose) en dose unique ;

en 2ème intention : nitrofurantoïne,(furadantine) pendant 5 jours,

ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, loméfloxacine, norfloxacine, ofloxacine) en dose unique ou pendant 3 jours.

Cystite compliquCystite compliquééee

Traitement probabiliste, :en 1ère intention : furadantine;en 2ème intention : céfixime,ou FQ

Traitement après obtention de l’antibiogramme, s’il peut être différé de 48h :

Durée totale de traitement : > 5 jours, sauf pour la furadantine(> 7 jours).

Selon les situations, le traitement peut être prolongé.

Cystites Cystites àà r rééppéétition (1)tition (1)

Sporadique : moins de 2 épisodes dans les 6 mois écoulés, ou moins de 3 épisodes dans l’année écoulée

A répétition : 4 épisodes sur 12 mois

Cystites Cystites àà r rééppéétition (2)tition (2)

Examen recommandé : au moins un ECBU.

Traitement curatif : chaque épisode doit être traité comme une cystite simple ;

possibilité d'auto-déclenchement par la patiente, après éducation, en fonction du résultat d’une BU.

Traitement prophylactique : à évaluer au cas par cas.

Indications dIndications d’’un traitement un traitement prophylactiqueprophylactique

après des rapports sexuels : si échec de la miction post-coïtale

ATBprophylaxie en prise unique avant et jusqu’a 2 heures après le rapport

Infections urinaires très fréquentes et /ou invalidantes : ATBprophylaxie continue sur 6 mois

risque récidives Infections urinaires peu fréquentes ou peu invalidantes :

traitement de chaque épisode, sans prophylaxie, Certaines patientes peuvent bénéficier d’un traitement

prescrit et auto-administré après éducation

Quel traitement Quel traitement prophylactique?prophylactique?

Il n’y a pas à ce jour de molécules ayant une AMM spécifique dans cette indication.

- Furadantine (50 mg 1 fois /jour le soir),- ou Bactrim (dosage « forte » 800 mg:½ /j

ou dosage « adulte » 400 mg : 1 /j).. Une réévaluation régulière de la

prescription est recommandée

PrPréévention des cystitesvention des cystites

Miction post-coïtale  Spermicide : favorise cystite Le méthénamine : pas recommandée Le nitrate d’argent par instillation : pas recommandée Apports hydrique suffisants (>= 1.5 L/j) (accord

professionnel) Mictions non retenues (accord professionnel) Régulations du transit intestinal (accord professionnel) S’essuyer d’avant en arrière (accord professionnel) La canneberge

La cannebergeLa canneberge

Inhibition de l’adhérence d’Escherichia Coli sur les muqueuses.

Femme jeune : efficacité modeste. Dose : 7.5g de concentré dans 50 ml d’eau ou 750 ml de jus de fruit ou 2 cp de concentré par jour.

Femme âgée : peu d’étude Risque d’interaction avec warfarine (Coumadine°)

PYELONEPHRITE AIGUPYELONEPHRITE AIGUËË SIMPLESIMPLE

Examens recommandés : BU, ECBU et, dans les 24h, échographie systématique des voies urinaires.

Traitement probabiliste : C3G ou FQ per os Si sepsis grave : hospitalisation et ajout initial d'un

aminoside Traitement de relais per os après obtention de

l’ATBG: Durée de traitement en cas d’évolution favorable

10-14 jours, sauf pour les fluoroquinolones 7 jours 

PYELONEPHRITE AIGUPYELONEPHRITE AIGUËË COMPLIQUEECOMPLIQUEE

Examens recommandés : BU, ECBU et uro-TDM ou échographie des voies urinaires en urgence.

Traitement probabiliste : C3G ou FQ Si forme grave (pyélonéphrite sur obstacle, sepsis

grave, choc septique, ...) : hospitalisation indispensable et ajout initial d'un aminoside

Traitement de relais per os après obtention de l’antibiogramme

Durée totale de traitement : 10-14 jours, voire 21 jours ou plus selon la situation clinique. 

PROSTATITE AIGUPROSTATITE AIGUËË

Examens recommandés : BU, ECBU et une échographie des voies urinaires par voie sus-pubienne, en urgence.

Traitement probabiliste : C3G ou Fluoroquinolones

Traitement de relais par voie orale après obtention de l’antibiogramme :

- Fluoroquinolones ou Bactrim. Durée totale de traitement : de 14 jours à au

moins 3 semaines, selon le contexte

Les tableaux bâtards (1)Les tableaux bâtards (1)

Par définition, pas de vrai solution Et si ça peut vous aider :

– 4 symptômes pour dg cystite simple : dysurie, pollakiurie, absence de perte vaginale, absence de prurit vaginal (VPP = 95%)

– un seul symptôme : VPP = 50%– 2 symptômes mais si prurit vaginale : VPP = 34%

Mais se souvenir de l’histoire naturelle des IU : pas d’urgence à traiter

Les tableaux bâtards (2)Les tableaux bâtards (2)

Moins de 10% des bactériurie sont suivie d’une IU symptomatique

50% à 70% des cystites aiguës simples guérissent spontanément, mais persistance des symptômes pendant plusieurs mois

1 seule cystite aiguë simple compliquée en pyélonéphrite chez 300 placebo.

Un retard au traitement de cystite aiguë simple n’a pas de conséquence néfaste.

Cystite mCystite méédicamenteusedicamenteuse

AINS : acide tiaprofénique (Surgam°)

Cytotoxique : cyclophosphamide (Endoxan°) et ifosphamide (Holoxan°). Antidote = le mesna

RRééfféérences bibliographiquesrences bibliographiques

Recommandations AFSSAPS : diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l’adulte

Recommandations AFSSAPS : diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires du nourrisson et de l’enfant

La revue Prescrire