Les infections urinaires 12 février 2009 DOliveira Virginie Michel Céline Quelquejay Olivia.

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Les infections Les infections urinaires urinaires 12 février 2009 D’Oliveira Virginie Michel Céline Quelquejay Olivia

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Les infections urinairesLes infections urinaires12 février 2009

D’Oliveira VirginieMichel Céline

Quelquejay Olivia

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PLANPLAN

Introduction Stratégies de diagnostic bactériologique Les femmes enceintes Les enfants Cystite simple, compliquée, à répétition Canneberge Pyélonéphrite Prostatites Les tableaux bâtards Les cystites médicamenteuses

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Introduction (1)Introduction (1)

Bactériurie asymptomatique

Basse : cystite (dysurie, pollakiurie, sans perte vaginale ni prurit vaginal)

Haute : pyélonéphrite

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Introduction (2)Introduction (2)

Simple : évolution depuis moins de 3 jours, femme âgée de 15 ans à 65 ans, sans terrain à risque particulier (diabète, grossesse, insuffisance rénale, immunodépression, etc.) absence d’ATCD ou contexte évocateur d’une anomalie urologique (vessie dite « neurologique », lithiase rénale, etc.) absence d’épisode d’infection dans les 3 mois précédents. (HAS). On peut inclure femme > 65 ans sans comorbidité.

Compliquée : le reste + homme + nosocomiale (risque de complications plus fréquentes, difficultés thérapeutiques particulières)

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Les stratLes stratéégies de diagnostic gies de diagnostic bactbactéériologique (1)riologique (1)

Adulte BU :

– suffit en cas de cystite aiguë simple.– A faire en cas de suspicion de cystite compliquée, mais

sera accompagnée d’un ECBU si BU positive– BU négative (LE – et Ni -) VPN > 95% (grade A)

ECBU : cystite récidivante, et tous les autres cas

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Les stratLes stratéégies de diagnostic gies de diagnostic bactbactéériologique (2)riologique (2)

Femme enceinte : Bactériurie asymptomatique = patiente asympto + 2

cultures positives avec la même bactérie (seuil de bactériurie >= 105 UFC / ml, la leucocyturie n’intervenant pas dans la définition)

BU tous les mois à partir 4ème mois (accord professionnel) Femme à haut risque d’IU gravidique (uropathie sous

jacente organique ou fonctionnelle, troubles mictionnel (mictions insuffisantes, …) infection vaginale, ATCD de cystite aiguë récidivante, diabète) : ECBU (Grade A) mensuel (accord professionnel)

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Les stratLes stratéégies de diagnostic gies de diagnostic bactbactéériologique (3)riologique (3)

Enfant : pas de BU avant 3 mois

le recueil des urines pose problème

ECBU + Ssi : bactériurie > 105/ml (UFC) ET leucocyturie >104/ml

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Les stratLes stratéégies de diagnostic gies de diagnostic bactbactéériologique (4)riologique (4)

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Les stratLes stratéégies de diagnostic gies de diagnostic bactbactéériologique (5)riologique (5)

méthodes– ponction sus-pubienne sous écho : la plus fiable– prélèvement par cathétérisme : même pb – prélèvement per-mictionnel – poche à urine : nombreuses contaminations

Conserver les urine à +4°C pour une durée max de 24h

Ensemencer dans les 20 minutes

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Les stratLes stratéégies de diagnostic gies de diagnostic bactbactéériologique (6)riologique (6)

ECBU positif

leuco : 104 / ml

germe : un seul type, seuil variable selon bactérie (105 UFC/ml pour E. Coli, 103 UFC/ml pour S. saprophyticus)

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Les stratLes stratéégies de diagnostic gies de diagnostic bactbactéériologique (7)riologique (7)

Germes en causes

Surtout entérobactéries (90%) Escherichia Coli : 80% Staphylococcus saprophyticus : 3% à 7% (Ni - à

BU) Proteus mirabilis Klebsiella spp

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Les stratLes stratéégies de diagnostic gies de diagnostic bactbactéériologique (8)riologique (8)

Quand faire ECBU de contrôle ?

femme enceinte : 8 à 10 jours après l’arrêt du traitement suivi ECBU mensuel si bactériurie asympto, cystite aiguë et pyélo

ECBU à 4 à 6 semaine à la fin du ttt si pyélo compliquée (accord professionnel), prostatite.

ECBU à 48h-72h du début ATB si, évolution défavorable (tous type IU), pyélo gravidique ou compliquée

Enfant : ECBU à 48-72h de tt si inefficace

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Les femmes enceintes (1)Les femmes enceintes (1)1 . Bactériurie asymptomatique

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Les femmes enceintes (2)Les femmes enceintes (2)2 . Cystite aigue

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Les femmes enceintes (3)Les femmes enceintes (3)3 . Pyélonéphrite aigue: hospitalisation, ECBU, echo, bilan de retentissement foetal

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Les enfants (1)Les enfants (1)

Cotrimoxazole (CI avt 1 mois): SMT 30 mg/Kg/j, TMT 6 mg/Kg/j en 2 prises

Céfixime 8 mg/Kg/j en 2 prises (AMM pour les > 3 ans)

Durée de TTT 3 à 5 jours

1. TTT cystite aigue (petite fille de > 3 ans)

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Les enfants (2)Les enfants (2)

TTT d’attaque pdt 2 à 4 jours : Ceftriaxone IV ou IM : 50 mg/Kg/j en 1 inj Cefotaxime IV : 100 mg/Kg/j en 3 ou 4 inj Si entérocoque : amox 100 mg/Kg/j en 3 ou 4 inj

En association avec aminosides : GENTA 3 mg/Kg/j en 1 inj IM ou IV en cas de pyélo sévère (sd septicémique, ID, < 3mois, uropathie malformative), en monothérapie si allergie C3G, en assoc amox si infection entérocoque

Durée totale de 10 à 14 jours

2. TTT pyélonéphrites aigues

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Les enfants (3)Les enfants (3)

Def : 3 épisodes/anAucun consensus sur intérêt et durée du

traitementCotrimoxazole si > 1 mois (SMT 5 à 10

mg/Kg/j et TMT 1 à 2 mg/Kg/j)Nitrofurantoine si > 6 ans : 1 à 2 mg/Kg/jPlusieurs mois en continu

3. Infections récidivantes

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Cystite simple de lCystite simple de l’’ adulte adulte

Traitement minute : en 1ère intention : fosfomycine trométamol,

(monuril , uridose) en dose unique ;

en 2ème intention : nitrofurantoïne,(furadantine) pendant 5 jours,

ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, loméfloxacine, norfloxacine, ofloxacine) en dose unique ou pendant 3 jours.

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Cystite compliquCystite compliquééee

Traitement probabiliste, :en 1ère intention : furadantine;en 2ème intention : céfixime,ou FQ

Traitement après obtention de l’antibiogramme, s’il peut être différé de 48h :

Durée totale de traitement : > 5 jours, sauf pour la furadantine(> 7 jours).

Selon les situations, le traitement peut être prolongé.

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Cystites Cystites àà r rééppéétition (1)tition (1)

Sporadique : moins de 2 épisodes dans les 6 mois écoulés, ou moins de 3 épisodes dans l’année écoulée

A répétition : 4 épisodes sur 12 mois

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Cystites Cystites àà r rééppéétition (2)tition (2)

Examen recommandé : au moins un ECBU.

Traitement curatif : chaque épisode doit être traité comme une cystite simple ;

possibilité d'auto-déclenchement par la patiente, après éducation, en fonction du résultat d’une BU.

Traitement prophylactique : à évaluer au cas par cas.

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Indications dIndications d’’un traitement un traitement prophylactiqueprophylactique

après des rapports sexuels : si échec de la miction post-coïtale

ATBprophylaxie en prise unique avant et jusqu’a 2 heures après le rapport

Infections urinaires très fréquentes et /ou invalidantes : ATBprophylaxie continue sur 6 mois

risque récidives Infections urinaires peu fréquentes ou peu invalidantes :

traitement de chaque épisode, sans prophylaxie, Certaines patientes peuvent bénéficier d’un traitement

prescrit et auto-administré après éducation

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Quel traitement Quel traitement prophylactique?prophylactique?

Il n’y a pas à ce jour de molécules ayant une AMM spécifique dans cette indication.

- Furadantine (50 mg 1 fois /jour le soir),- ou Bactrim (dosage « forte » 800 mg:½ /j

ou dosage « adulte » 400 mg : 1 /j).. Une réévaluation régulière de la

prescription est recommandée

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PrPréévention des cystitesvention des cystites

Miction post-coïtale  Spermicide : favorise cystite Le méthénamine : pas recommandée Le nitrate d’argent par instillation : pas recommandée Apports hydrique suffisants (>= 1.5 L/j) (accord

professionnel) Mictions non retenues (accord professionnel) Régulations du transit intestinal (accord professionnel) S’essuyer d’avant en arrière (accord professionnel) La canneberge

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La cannebergeLa canneberge

Inhibition de l’adhérence d’Escherichia Coli sur les muqueuses.

Femme jeune : efficacité modeste. Dose : 7.5g de concentré dans 50 ml d’eau ou 750 ml de jus de fruit ou 2 cp de concentré par jour.

Femme âgée : peu d’étude Risque d’interaction avec warfarine (Coumadine°)

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PYELONEPHRITE AIGUPYELONEPHRITE AIGUËË SIMPLESIMPLE

Examens recommandés : BU, ECBU et, dans les 24h, échographie systématique des voies urinaires.

Traitement probabiliste : C3G ou FQ per os Si sepsis grave : hospitalisation et ajout initial d'un

aminoside Traitement de relais per os après obtention de

l’ATBG: Durée de traitement en cas d’évolution favorable

10-14 jours, sauf pour les fluoroquinolones 7 jours 

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PYELONEPHRITE AIGUPYELONEPHRITE AIGUËË COMPLIQUEECOMPLIQUEE

Examens recommandés : BU, ECBU et uro-TDM ou échographie des voies urinaires en urgence.

Traitement probabiliste : C3G ou FQ Si forme grave (pyélonéphrite sur obstacle, sepsis

grave, choc septique, ...) : hospitalisation indispensable et ajout initial d'un aminoside

Traitement de relais per os après obtention de l’antibiogramme

Durée totale de traitement : 10-14 jours, voire 21 jours ou plus selon la situation clinique. 

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PROSTATITE AIGUPROSTATITE AIGUËË

Examens recommandés : BU, ECBU et une échographie des voies urinaires par voie sus-pubienne, en urgence.

Traitement probabiliste : C3G ou Fluoroquinolones

Traitement de relais par voie orale après obtention de l’antibiogramme :

- Fluoroquinolones ou Bactrim. Durée totale de traitement : de 14 jours à au

moins 3 semaines, selon le contexte

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Les tableaux bâtards (1)Les tableaux bâtards (1)

Par définition, pas de vrai solution Et si ça peut vous aider :

– 4 symptômes pour dg cystite simple : dysurie, pollakiurie, absence de perte vaginale, absence de prurit vaginal (VPP = 95%)

– un seul symptôme : VPP = 50%– 2 symptômes mais si prurit vaginale : VPP = 34%

Mais se souvenir de l’histoire naturelle des IU : pas d’urgence à traiter

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Les tableaux bâtards (2)Les tableaux bâtards (2)

Moins de 10% des bactériurie sont suivie d’une IU symptomatique

50% à 70% des cystites aiguës simples guérissent spontanément, mais persistance des symptômes pendant plusieurs mois

1 seule cystite aiguë simple compliquée en pyélonéphrite chez 300 placebo.

Un retard au traitement de cystite aiguë simple n’a pas de conséquence néfaste.

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Cystite mCystite méédicamenteusedicamenteuse

AINS : acide tiaprofénique (Surgam°)

Cytotoxique : cyclophosphamide (Endoxan°) et ifosphamide (Holoxan°). Antidote = le mesna

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RRééfféérences bibliographiquesrences bibliographiques

Recommandations AFSSAPS : diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l’adulte

Recommandations AFSSAPS : diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires du nourrisson et de l’enfant

La revue Prescrire