Les indications de l’imagerie dans la douleur abdominale chez l’enfant

Kamilia CHBANI

Service de Radiologie pédiatrique, hôpital Abderrahim Harouchi, CHU Ibn Rochd

Introduction

Les douleurs abdominales constituent une cause

très fréquente de consultation en pédiatrie.

La cause de ces douleurs est le plus souvent

bénigne.

Dans certains cas, toutefois, elles révèlent une

affection dont il est urgent de faire le

diagnostic.

Introduction

L’anamnèse et l’examen clinque

permettent de résoudre la plupart

des causes de douleurs abdominales

La pathologie en cause varie avec l’âge de l’enfant et le

terrain pathologique

Etiologies: liste longue

Etiologies ou l’imagerie a un impact important sur la

prise en charge

Pathologie du nouveau né et traumatique: exclus

Introduction

Le clinicien pédiatre doit savoir proposer les

examens d’imagerie adaptés à chaque situation

clinique

Introduction

Le clinicien pédiatre doit savoir proposer les

examens d’imagerie adaptés à chaque situation

clinique

Place capitale de l’échographie dans la

prise en charge diagnostique .

L’échographie

L’échographie

Examen d’imagerie de première intention en

pédiatrie:

◦ Doit toujours faire suite à un examen clinique soigné

◦ Non irradiant

◦ Facilement accessible

◦ Ne nécessitant pas de sédation

◦ Peut être répétitif

Rôle:

Confirmation du diagnostique suspecté

cliniquement

Juge de paix dans les situations cliniques

douteuses

Orienter vers une pathologie jusque là non

suspectée.

L’échographie

Les autres moyens d’imagerie

L’ASP

Dans la très grande majorité des cas, cet examen

est totalement inutile.

Les indications classiques de l’ASP sont :

◦ les signes cliniques d’occlusion intestinale aiguë

◦ la recherche de pneumopéritoine

◦ Corps étranger ingéré

Incidences:

◦ Incidence de face en position couchée

Opacifications digestives

De moins en moins utilisées

Opacification par voie haute:

◦ Pas d’indication dans le cadre des urgences,

◦ Intérêt dans le bilan diagnostique d’une

malrotation digestive

◦ MICI

Opacification par voie basse:

◦ Réduction des invaginations intestinales aigues

◦ Constipation chronique

Le scanner

Le scanner

Indications limitées du scanner dans la

pathologie abdominale chez l’enfant, et

sont réservées aux:

◦ Insuffisances de l’échographie

◦ Discordances entre la clinique et le suivi échographique.

◦ Diagnostic positif et étiologique des pancréatites aigues

◦ Bilan d’extension des pathologies tumorales

Le scanner

Limitation justifiée par:

◦ Les risques et les contraintes techniques (irradiation,

injection de contraste iodé, balisages digestifs, agitation

de l’enfant)

◦ Les particularités anatomiques pédiatriques: pauvreté de

l’atmosphère graisseuse pédiatrique

Le scanner

Enteroscanner:

◦ Technique performante, peu invasive

◦ Permet l’étude de l’intestin grêle,

segment long et difficile à explorer:

MICI

◦ Limites: difficile à réaliser chez l’enfant

L’IRM

L’IRM

La durée de l’examen et la nécessité d’une

immobilité totale des enfants rendent cette

technique peu adaptable à la pratique

pédiatrique.

Les indications pédiatriques de l’IRM

abdominale ont évolué:

◦ la cholangio-wirsungo IRM: suspicion d’anomalies

bilio-pancréatiques aux décours d’une pancréatite

◦ l’entéro-IRM: bilan de la maladie de Crohn.

Rendement diagnostique de l’imagerie

Excellent dans les douleurs abdominales aiguës et

récentes.

Beaucoup plus faible en cas de douleurs chroniques

et récidivantes.

L'échographie permettra cependant de rassurer le

clinicien et les parents et évitera d'autres

investigations radiologiques inutiles et souvent

irradiantes.

Douleur abdominale aigue

Petit nourrisson: 15j à 3mois

Enfant 3mois à 3 ans

Enfant plus de 3ans

Petit nourrisson: 15j à 3mois

Sténose hypertrophique du pylore

Sténose hypertrophique du pylore

Hypertrophie des fibres

musculaires circulaires de la région

antro-pylorique

Responsable d’une obstruction plus

ou moins sévère du canal pylorique

L’urgence est hydro-

électrolytique du fait des

vomissements et de la

déshydratation de l’enfant.

3 semaines à 2 mois (pic vers 1 mois)

Garçons > filles

Vomissements en jet, non bilieux

Enfant affamé

Parfois ictère et signes de

déshydratation

Sténose hypertrophique du pylore

Diagnostic =

Sténose hypertrophique du pylore

Diagnostic = Echographie.

Sténose hypertrophique du pylore

Le diagnostic est fait sur

des critères

morphologiques et

dynamiques*:

◦ Hypertrophie de la

musculeuse: 3- 4mm

◦ Allongement du canal

pylorique: 14- 20mm

◦ Distension gastrique avec

péristaltisme de lutte

Sténose hypertrophique du pylore

*Rohrschneider WK, Mittnacht H, Daree K, Troger J. Pyloric muscle in asymptomatic infants : sonographic

evaluation and discrimination from idiopathic hypertrophic pyloric stenosis. Pediatr Radiol 1998. 28 : 429-434.

Sténose hypertrophique du pylore

Coupe longitudinale Coupe transversale

Volvulus, anomalies d’accolement

Malrotation intestinale:

Anomalie congénitale de rotation et d’accolement de l’intestin

Due à une absence de rotation ou une rotation incomplète de

l’anse intestinale primitive lors du développement

embryonnaire.

Toujours congénitale mais pas forcément symptomatique.

Volvulus, anomalies d’accolement

Le volvulus du grêle sur malrotation:

Occlusion intestinale haute par torsion et enroulement plus

moins serré dans le sens horaire et crânio-caudal du grêle

proximal autour d’un mésentère commun bref de type

incomplet.

Urgence diagnostique et thérapeutique: risque de nécrose

complète du grêle et risque vital.

Volvulus, anomalies d’accolement

Volvulus, anomalies d’accolement

Clinique:

Vomissements bilieux

Intolérance alimentaire complète

Volvulus, anomalies d’accolement

Tout nouveau né ou nourrisson à ventre

plat

Vomit vert

Doit être considéré jusqu’à preuve

du contraire, comme un volvulus sur

mal rotation intestinale

Volvulus, anomalies d’accolement

Diagnostic: échographie

Signe du tourbillon ou « whirlpool sign »*

Pseudo masse mésentérique pré

vertébrale

Rechercher les signes de souffrance

vasculaire.

Volvulus, anomalies d’accolement

*Vijayaraghavan SB, Ravikumar RV, Srimathy G. Whirlpool sign in small-bowel volvulus due to a mesenteric cyst. J Ultrasound Med 2004;23:1375e7.

Volvulus, anomalies d’accolement

Nourrisson de 1 mois se présentant

pour des vomissements bilieux.

Masse hyperéchogène prévertébrale

Doppler couleur :« Whirlpool sign »:

enroulement de la veine mésentérique

supérieure dans un sens horaire

autour de l’axe de l’artère

mésentérique supérieure

L’échographie peut être suffisante pour le diagnostic

Le moindre doute impose un TOGD.

TOGD:

◦ Met en évidence la spire de torsion et la malposition de l’angle de Treitz.

L’ASP

◦ Peut montrer les signes d’une obstruction duodénale (image en double

bulle) sans permettre de faire le diagnostic.

Volvulus, anomalies d’accolement

TOGD montrant deux spires

de torsion

Signe du tourbillon

Masse mésentérique prévertébrale

Volvulus, anomalies d’accolement

Reflux gastro œsophagien

Reflux gastro œsophagien

Le RGO représente la première cause de vomissements non bilieux chez le

nourrisson.

Diagnostic d’élimination, il est indispensable de s’assurer qu’il n’existe pas

d’autres étiologies (chirurgicales ou médicales) aux vomissements

Signes digestifs ou respiratoires

Échographie:

◦ Position du cardia

◦ Voir le reflux

◦ Mesurer la longueur du segment œsophagien intra-abdominal.

TOGD avant un geste chirurgical

Enfant 3mois à 3 ans

Invagination intestinale aigue

Invagination intestinale aigue

Urgence abdominale la plus fréquente du nourrisson et du

petit enfant.

Pénétration d'un segment intestinal et de son méso dans

l'intestin d'aval occlusion mixte par obstruction de la

lumière digestive et striction des vaisseaux mésentériques au

niveau du collet.

L’invagination iléo-colique représente plus de 90% de

l’invagination de l’enfant

90% primitive ou idiopathique

Invagination intestinale aigue

Pic de fréquence : 8mois ( 3 mois à 3 ans)

Clinique:

◦ Douleurs paroxystiques,

◦ Vomissements,

◦ Rectorragie

◦ Parfois prostration, masse palpable

Invagination intestinale aigue

Diagnostic:

Invagination intestinale aigue

Diagnostic: échographie+++( sensibilité

et spécificité)

Del-Pozo G, Albillos JC , Tejedor D et al. Intussusception in children: current concepts in diagnosis and enema reduction. Radio- Graphics, 1999;19:299-319.

Invagination intestinale aigue

Image en cocarde Image en rail

Invagination intestinale aigue

ASP

Pas d’utilité

dans le

diagnostic

Signes

d’occlusion

Recherche de

pneumopéritoine

Invaginations intestinales aigues secondaires

Invaginations intestinales aigues secondaires

Y penser chez l’enfant de plus de 2

ans

Toujours analyser la tête du boudin

d’invagination ( leading point)

Invaginations intestinales aigues secondaires

Invagination sur lymphome

Enfant plus de 3ans

Appendicite

Inflammation de l’appendice

Principale cause de chirurgie

abdominale en urgence chez l’enfant

Maître symptôme: douleur de la FID

fièvre à 38-38°5C et

hyperleucocytose > à 10000/ml.

But de l’imagerie et de contribuer à

réduire le taux:

◦ Des perforations (par un diagnostic

précoce)

◦ Des appendicectomies blanches (par un

diagnostic exact).

Appendicite

Appendicite

Place de l’échographie

Prolongement de l’examen clinique

Indications:

◦ Confirmation du diagnostic (30% de laparotomies blanches sur la clinique)

◦ Topographie de l’appendice pour voie d’abord

◦ Stércolithe, abcès, plastron

Diagnostics différentiels:

◦ Adénolymphite mésentérique

◦ Inflammation du carrefours iléo-caecal, Meckel

◦ Pathologies annexielles, urinaires

Appendicite

Aspects échographiques:

◦ structure borgne, non

compressible, douloureuse

◦ Épaisseur> 3mm

◦ Infiltration de la graisse

◦ Vascularisation: hyperhémie

◦ Stércolithe avec cone

d’ombre en son sein

Trout AT , S anc hez R , L adino-Torres MF. Reevaluating the sonographic criteria for acute appendicitis in children: a review of the literature and a retrospective analysis of 246 cases. Acad Radiol, 2012;19:1382-1394.

Appendicite

Épaississement pariétal avec

augmentation du diamètre antéro-

postérieure

-Epaississement et infiltration

hyperéchogène du méso péri-

appendiculaire

-Stercolithe appendiculaire

Coupe axiale: appendicite aigue

Appendicite

Parfois, en fonction de l’évolution clinique,

l’échographie peut être refaite, en

particulier quand l’appendice n’a pas été

visualisé en totalité sur le premier examen.

Permet d’améliorer très nettement la

sensibilité du diagnostic.

Abo A , S hannon M, T aylor G et al. The influence of body mass index on the accuracy of ultrasound and computed tomography in diagnosing appendicitis in children. Pediatr Emerg Care, 2011;27:731-736.

Appendicite

Abcès appendiculaire

Appendicite

Place du scanner:

◦ Echec de l’échographie par opérateur

entrainé

◦ Formes compliquées: abcès+++

◦ Obésité: en augmentation

◦ Paramètres adaptés au poids

Doria AS, Moineddin R, Kellenberger CJ et al. US or CT for diagnosis of appendicitis in children and adults? A meta-analysis. Radiology 2006; 241: 83-94.

Appendicite

L’ASP

◦ Intérêt limité: rare visualisation d’un

stercolithe (moins de 15 % des cas)

Appendicite

Diagnostic différentiel:

◦ Digestifs: iléite terminale, colite,

adénolymphite mésentérique

◦ Urologiques: colique néphrétique,

pyélonéphrite aiguë

◦ Gynécologique: torsion annexielle

Adénolymphite mésentérique

Adénolymphite mésentérique

Diagnostic fréquent mais d’élimination

C’est une inflammation bénigne des

ganglions mésentériques dans le cadre

d’une infection virale

Les douleurs abdominales peuvent être

intenses et mimer une cause chirurgicale

éliminer une urgence chirurgicale

Adénolymphite mésentérique

Echographie:

Signes positifs:

Ganglions mésentériques multiples, groupés,

arrondis, dont certains sont supra-

centimétriques

Ganglions douloureux au passage de la sonde

Doppler couleur: hyperhémie

Adénolymphite mésentérique

Ganglions mésentériques nombreux

au niveau de la FID

Lymphome

L’atteinte lymphomatose se situe le plus souvent au

niveau de l’intestin grêle, notamment au sein de l’iléon

terminal.

Masse abdominale, douleur, tableau chirurgical

Parfois complications: invagination intestinale aigue.

Age ~7 ans

Iléon+++: Burkitt

Lymphome

Echographie:

Masse, adénopathies mésentériques,

épanchement intra péritonéal

Extension rein, foie, rate

Bilan d’extension: radio thorax, TDM

Lymphome

Purpura rhumatoïde

Angéite immuno allergique

◦ Atteinte principalement digestive

(duodénum, grêle) parfois avant les

signes cutanées

◦ Mais aussi urologique ( uretère, vessie,

reins)

◦ Hématome grand droit

Purpura rhumatoïde

Échographie

◦ Épaississement

pariétal digestif

dédifférencié,

hypervascularisé,

◦ Invagination iléo-

iléale

Hépatite aigue (A)

Triade

Hépatomégalie

ADP hilaires

Épaississement vésiculaire

Douleur abdominale chronique

Douleur abdominale chronique

Affecterait 10% de la population vers

9-10 ans

Cause organique n’est retrouvée que

dans 5% des cas

Origine psychogène souvent évoquée

Problème des colopathies fonctionnelles

Douleur abdominale chronique

Nécessité d’un examen clinique

soigneux

Bilan biologique orienté

Imagerie peu performante

Maladies inflammatoires intestinales, colites, iléites

Tableau pseudo appendiculaire

Pas de caractéristiques pédiatriques

Échographie

Enteroscanner

Entéro IRM

Maladie de crohn

Affection inflammatoire chronique,

ulcéreuse et sténosante

Siège préférentiellement dans la

région iléo-cæcale.

Diagnostic difficile: faisceau

d’arguments cliniques, histologiques et

d’imagerie.

Maladie de crohn

Échographie:

◦ Toutes les anomalies pariétales peuvent se voir,

passant par tous les stades, allant du simple

épaississement (> 3 mm) sans perte de

différenciation à un épaississement

dédifférencié.

◦ Ces lésions peuvent être associées à une

infiltration de la graisse péritonéale adjacente

Maladie de crohn

Épaississement bien différencié

du côlon gauche en coupe

longitudinale, les différentes

couches pariétales sont

parfaitement distinctes

entre les flèches.

Épaississement dédifférencié du sigmoïde

en coupe transversale, noter la perte

totale de la différenciation des couches

pariétales et la sclérolipomatose (SL).

Maladie de crohn

L’IRM

◦ Supérieure à l’échographie pour apprécier les

lésions digestives et surtout péri-digestives.

◦ Indications:

◦ Formes frustes

◦ Formes particulière avec atteinte ano-périnéale

◦ Recherche de complication à type de fistules,

abcés ou sténoses

Tuberculose abdominale

Un des problèmes majeurs de santé publique.

Diagnostic difficile.

L’imagerie permet d’orienter et de suspecter le

diagnostic devant certaines associations lésionnelles

La confirmation reste souvent histologique.

Le principal diagnostic différentiel de la tuberculose

digestive se fait avec la maladie de crohn qui reste

rare chez l’enfant.

Tuberculose abdominale

L’échographie montre :

•un épaississement de la région iléo caecale qui est généralement

modéré, inférieur à 2 cm, asymétrique régulier, hypoechogène

localisé ou multifocal.

• hyperhémie pariétale associée à un caractère hypervasculaire.

La TDM constitue l'examen de choix, elle permet

•l'évaluation de l'atteinte pariétale.

•l'extension péri digestive.

•la mise en évidence des complications.

Tuberculose abdominale

Épaississement pariétal digestif régulier en « sandwich »

Epaississement pariétal digestif hyper vascularisé au doppler

Ascite cloisonnée associée

ADP du hile hépatique

ADP confluentes partiellement calcifiées, réalisant une masse abdominale hétérogène avec des zones de

nécrose centrale et une prise de contraste

Multiples ADP abdominales de taille variable, calcifiées

Tuberculose abdominale

Causes urologiques et gynécologiques

Plusieurs maladies néphrologiques, urologiques et

gynécologiques peuvent se présenter par une douleur

abdominale récurrente.

En général, elles sont associées à des signes et symptômes

plus spécifiques qui sont détectables à l’anamnèse ou à

l’examen physique.

En cas de doute, l’échographie abdominopelvienne permet

d’élucider les différentes causes.

Take home message

Échographie, échographie,

échographie

Oubliez ASP, sauf nourrisson avec

tableau de volvulus

Scanner si enfant pléthorique

discordance clinique échographie

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