Le nouveau-né de mère obèse

P r D E L P H I N E M I TA N C H E Z

P Ô L E D E P É R I N ATA L I T É

H Ô P I TA L T R O U S S E A U , A P - H P, M É D E C I N E S O R B O N N E U N I V E R S I T É - PA R I S 6

PA R I S 1 2 È M E

RÉSEAU PÉRINATAL PARISIEN LUNDI 18 JUIN 2018

60% des grossesses aux USA concernent des femmes en surpoids ou obèses (Ogden CM, Jama 2014)

Obésité maternelle et nouveau-né Quelle est la part spécifique de l’obésité maternelle dans la morbidité fœtale et néonatale?

◦ Revue systématique de la littérature (focus 2013-2017)

◦ Priorise les méta-analyses, revues systématiques, RCT et grandes cohortes

◦ En tenant compte des facteurs confondants : HTA, diabète

Mitanchez D, Chavatte-Palmer P, Acta Paediatr 2018

Wang Z, Obes Rev 2013

0R: 3.56 95%IC[3.05-4.21]

CHU SY, Diabetes Care 2007 RÉSEAU PÉRINATAL PARISIEN LUNDI 18 JUIN 2018

Prise de poids gestationnelle et prévalence de la macrosomie

Faucher MA, Women Birth 2015

47 à 72% des femmes obèses prennent plus de poids que les recommandations

Obésité maternelle et mortalité fœtale et néonatale

RR/5 unités d’IMC maternel = 1,15 [1,07-1,23] RR/5 unités d’IMC maternel = 1,16 [1,0-1,35]

JAMA, 2014

Mortalité périnatale Mortalité néonatale

+ 15%/5 unités d’IMC

29856 grossesses Exclusion des anomalies congénitales et des diabètes prégestationels

Risque + 6 à 7%/unité d’IMC

Le risque de mort fœtale ou néonatale X 2 à 3 chez les femmes obèses en début de grossesse.

Tennant PWG, Hum Reprod 2011

Prématurité

Malformations

Malformations Risque ajouté

Anomalies du tube neural

Spina bifida X 2

Hydrocéphalie + 50 à 70%

Malformations ano-rectales + 50 à 70%

Malformations cardiaques + 30%

Anomalies des membres + 30%

Fentes labiales et palatine + 20%

Hernie de coupole diaph X 2

Omphalocele

Correa A, Nut Rev 2013 Stothard KJ, Jama 2009 Blomberg MI, Birth Defects Res 2010

Malformations fœtales Rôle du diabète prégestationnel?

◦ Arguments + : fréquence du DT2 associé, nature des malformations décrites

◦ Arguments - : peu de modification du risque après exclusion des cas de DT2, « nouvelles malformations» (omphalocèle, HCD?)

Effet spécifique de l’obésité? ◦ Diminution de la sensibilité de l’échographie fœtale: risque

de non détection 1/100 vs 1/250 (Dashe JS, Obstet Gynecol 2009)

◦ Déficit relatif en certains nutriments (folates?)

◦ Rôle des polluants stockés dans les adipocytes?

Morbidité néonatale

Risque d’hospitalisation en unité de soins intensifs/réanimation néonatale

Heslehurst N, Obes Rev 2008

+ 35% de risque

Risque de complications néonatales en fonction du mode d’accouchement

Blomberg M, Obstet Gynecol 2013

Hémorragies cérébrales, atteinte des nerfs crâniens, traumatismes obstétricaux (dont plexus brachial), asphyxie, convulsions, inhalation méconiale, INBP, difficultés alimentaires, hypoglycémie.

3798 patientes avec GDM

Hypoglycémie néonatale •Risque en cas d’obésité maternelle (OR ajusté sur parité, âge maternel, tabagisme), pas d’ajustement sur le diabète maternel :

IMC 30-34,9 1,95 [1,87-2,03]

IMC 35-39,9 2,06 [1,98-2,15]

IMC ≥ 40 3,48 [3,20-3,78]

Blomberg M, Obstet Gynecol 2013

Ajusté sur la glycémie à jeun et la pression artérielle moyenne

BJOG, 2010

Macrosomie et croissance fœtale

X 2 à 3

Mères non

obèses

Mères

obèses

Terme SA 39.6 [1.3] 39.4 [1.5]

Sexe masculin % 54 45

Poids naissance g

Garçons

Filles

3430 [447]

3295 [428]

3360 [485]

3340 [479]

LGA (%) 9 11

SGA (%) 9 9

Plis cutanés mm*

Leptine ng/ml**

17.9 [3.3]

9.6 [8.8]

19.4 [3.9]

12.3 [10.0]

Obésité maternelle et masse grasse

*p < 10-4; ** p=0,004 moyenne [SD]

Mitanchez D, PlosOne 2017

L’ effet de l’obésité maternelle sur la masse grasse est différent chez les filles et chez les garçons

Mères non

obèses

Mères obèses

Garçons

Plis cutanés mm

Poids du placenta g

Leptine ng/ml

Peptide C ng/mL

IGF1 ng/mL

18.1 [3.5]

570 [130]

8.2 [7.9]

0.73 [0.52]

77.4 [26.0]

18.8 [4.2]

600 [150]

8.7 [6.5]

0.83 [0.49]

72.7 [31.6]

Filles

Plis cutanés mm*

Poids du placenta

Leptine ng/ml**

Peptide C ng/mL

IGF1 ng/mL

17.7 [3.1]

550 [120]

11.1 [9.4]

0.80 [0.85]

88.0 [36.0]

19.9 [3.6]

600 [130]

15.4 [11.3]

1.06 [0.83]

92.4 [40.8]

moyenne [SD] *p <10-4, **p < 10-2

Mitanchez D, PlosOne 2017

Obésité maternelle et devenir de l’enfant

Obésité maternelle et obésité dans la descendance : méta-analyse

Yu Z, PlosOne 2013

OR, 1.95; 95% CI, 1.77–2.13

OR,3.06; 95% CI, 2.68–3.49

Gaillard R, Hypertension 2014

Cohorte de 4871 enfants + parents Recrutés en début de grossesse Évalués à l’âge de 6 ans

Tension artérielle, cholestérol, triglycérides, Insuline, peptide C

Prise de poids maternelle et obésité chez l’enfant

Mamun AA, Obesity Reviews 2014

Excès de prise de poids défini/ recommandations IOM

Gaillard R, Int J Obesity

5908 couples mère-enfant Suivis depuis le début de la grossesse Évaluation à 6 ans

Gaillard R, Int J Obesity

5908 couples mère-enfant Suivis depuis le début de la grossesse Évaluation à 6 ans

Tension artérielle, cholestérol, triglycérides, insuline, peptide C

Mesures préventives pendant la grossesse

Recommandation sur la prise de poids recommandée (IOM), surveillance régulière, exercice physique. 445 femmes randomisées, 374 analysées.

Ronnberg AK, BJOG 2015 RÉSEAU PÉRINATAL PARISIEN LUNDI 18 JUIN 2018

Ronnberg AK, Acta Obstet Gynecol Scand 2017

300 enfants étudiés à 5 ans

Effets limités des mesures préventives débutées au cours de la grossesse

Interventions sur le mode de vie ou la diététique pendant la grossesse : Shepherd E, Cochrane 2017

◦ Effet possible sur le contrôle de la prise de poids

◦ Mais pas ou peu d’effet sur le risque de diabète gestationnel, la macrosomie ou l’hypertension

Il n’existe aucune étude randomisée sur des interventions pré-conceptionnelles. Opray N, Cochrane 2015

Effet de la chirurgie bariatrique sur la croissance fœtale. Galazis N, 2014

Effet de la chirurgie bariatrique sur l’obésité entre 2 et 18 ans. 45 enfants nés avant BS/113 nés après IMC maternels moyens : 48+/-8 versus 31+/-9 Différence de Z-score significative que chez les garçons : 0.57+/-1.7 versus 1.4+/-1.3 Kral JG, Pediatrics 2006

Effets de la chirurgie bariatrique

Mécanismes

D’après Wankhade UD, Mol Cel Endocrinol 2016

Conclusions L’obésité maternelle en elle-même est associée à une augmentation des risques de complications chez le fœtus, le nouveau-né et dans l’enfance.

L’effet de l’obésité maternelle sur la croissance est à analyser dans le contexte du diabète et de la prise de poids gestationnelle : elle est associée à une augmentation de la masse grasse, avec un effet différent chez les filles et chez les garçons.

Les stratégies nutritionnelles maternelles pour limiter ces risques restent à définir.

Les conséquences à long terme concernent le surpoids et l’obésité, mais aussi les risques cardiovasculaires.

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