conception et test d'un outil d'auto-questionnement du patient obèse ...
Physiopathologie de l’obésité et évaluation préopératoire · 2011-06-20 · Circonstances de...
Transcript of Physiopathologie de l’obésité et évaluation préopératoire · 2011-06-20 · Circonstances de...
-
Physiopathologie de lobsitet
valuation propratoire
Jounes dAnesthsie et de Ranimation de Picardie Mercredi 15 Juin 2011
Jean-Etienne Bazin CHU Estaing Clermont-Ferrand
-
Conflits dintrts
Poids de 120 kg et taille de 1,88 m IMC : 35
-
OMS: obesity is a disease1997
-
20 millionsde personnes en surpoids .
5,9 millions dobses
-
Obesus: engraiss
-
Dfinitions
! Prsence excessive de graisses dans lorganisme
20-30 % 20-25 % 10 - 12 % 7 %
-
Dfinitions
Augmentation de masse grassesuffisante pour affecter ltat de santphysique ou mental et rduirelesprance de vie
-
Adiposit
P / T2
Indice de masse corporelle IMC = Poids (kg) /Taille (m)
Adolphe Quetelet. Edinburgh Medical Journal 1817
-
Dfinitions!BMI = IMC = P/ T2
Risque de morbi/mortalit
BMIKg.m-2
25 30
Surpoids
Obsit morbide
55
Obsit super morbide
Obsit
40
-
Assurances : facteur de risque1950-60
-
Ne renseigne pas sur le rapport MG/Mc
Limites du BMI
-
Limites du BMINe renseigne pas sur le type dobsit
Gynode Androde
-
Des Obsits
-
Adiposit abdominale
88 90 cm Chez la femme100 102 cm chez lhomme
-
Consquences physiopathologiques desobsits
-
Consquences physiopathologiques delobsit
!Troubles cardiovasculaires:Excs de masse corporelle
Augmentation de la demande mtabolique
Adaptation cardiovasculaire
-
Consquences physiopathologiques delobsit
Troubles cardiovasculaires:Augmentation de la volmie
- masse graisseuse- activit rnine-angiotensine- mais Vol Sanguin/Poids diminue
Augmentation du dbit cardiaque- 0,1 L.min-1/kg- diminution des RVS- augmentation de la frquence cardiaque
Hypertension artrielle- en moyenne 3 mmHg/10 kg- mcanisme exact inconnu- rle probable de lhyperinsulinisme- HVG- rversible
-
Consquences physiopathologiques delobsit
Troubles cardiovasculaires:Ischmie myocardique
- obsit risque majeur et indpendant- surtout si obsit androde- angine de poitrine symptme direct
Troubles du rythme- hypoxie, hypercapnie, hypokalimie,- coronaropathie, SAS, HVG, infiltration...- risque de mort subite
Insuffisance cardiaque- hypertrophie concentrique du VG- altration initialement leffort- aggravation progressive
-
Consquences physiopathologiques delobsit
!Troubles respiratoires:Augmentation de la consommation d!O2
- masse adipeuse- travail musculaire (respiratoire,)
Diminution des compliances pulmonaires(-30%) - infiltration adipeuse --> Syndrme obstructif- cyphose thoracique
Modification des volumes pulmonaires - Diminution de la CV- diminution de la CRF dans l!obsit morbide- Si CRF < VF, shunts- major par l"!anesthsie (50%)
--> augmentation du shunt
- diminution du VRE
!Troubles respiratoires:!
-
Principaux mcanismes lorigine de la rduction desvolumes pulmonaires et des atlectasies...
ABDOMEN- Dplacement cphalique du diaphragme
Anesthsie gnrale Pression intra-abdominale
COEUR- Poids
POUMON- Perte du tonus musculaire- Haute FiO2 > 80%- Altration fonctionnelle du surfactant- Poids
Duggan and Kavanagh Anesthesiology 2005; 102:838-854
-
P Abdominale
Position initialedu diaphragmePosition initialedu diaphragme
Modifications respiratoires lies lanesthsie et la chirurgie
Dcubitus dorsalInduction anesthsique
CurarisationClioscopie, manuvres
chirurgicales, positions!
CRF
!"#$%&'()*+*(,#"-./"-01('&2(./&21303(-$24"256(789:
-
Tte
Fin inspiration
Fin expiration++
En dcubitus dorsal ; compression des partiescaudales et postrieures des lobes infrieurs par :
1. Cur2. Poumon suprieur3. Contenu abdominal
Majoration en fin dexpiration
(intrt dune PEP)
-
Dcubitus dorsal
-
Pelosi et al.
Compliances diminues CRF diminue
-
Pelosi Anesth Analg 1998
Non aerated tissue (+ 20%)Poorly aerated tissue (+ 70%)
r = 0.86P < 0.01
Corrlation entre
diminution CRF et BMI
-
Pelosi Anesth Analg 1998
Corrlation entre
diminution oxygnation et BMI
-
Evaluation du systme respiratoire
Juvin et coll. (2004, Beaujon) = srie de 434 patientsconscutifs (Lap Band ou By Pass) :
12 % Asthme 43 % Insuffisance respiratoire restrictive(dyspne, hypercapnie) 44 % Reflux Gastro-sophagien
Etat ventilatoire :Dyspne de repos, deffort, en position opratoireSaO2PetCO2 mesure de la PetCO2 la consultation
-
Recherche dun reflux ou de dysphagie
Pyrosis, dyspsie, dysphagieSurtout nocturne
Chez les patients porteurs dun anneau.Pas de dgonflage de lanneau si pas desymptomatologie fonctionnelle,Possibilit duneopacificationMittermair RP et coll. Am J Surg 2003
Cette recherche est capitale pour dfinir le typedinduction.
-
"Patients prmdiqus avec de ladiphenhydramine, du droperidol et du fentanyl
"Recueil du liquide gastrique aprs inductionde lanesthsie et intubation
Volume and pH of gastric juice inobese patients
Vaughan; Anesthesiology 1975
-
"Patients nonprmdiqus
"Recueil du contenugastrique laveugle
Comparison of the volume and pH of gastric juiceof obese patients and lean surgical patients
Harter R.L. Anesth Analg 1997
Patie
nt
risq
ue d
inha
latio
n (%
)I II III
"Groupe I : IMC < 30
"Groupe II : 30 < IMC < 40
"Groupe III : IMC > 40
-
Gastric residue is not morecopious in obese patients
Patients jeun depuis 8 heuresPas danesthsie ni de prmdicationAspiration gastrique sous contrle de la
vue
2,8( 1,6-7)2,3 (1,3-7)pH
26 823 13Volume (ml)
MincesIMC = 22
ObsesIMC = 46
P.Juvin. Anesth Analg 2001
-
Circonstances de prise en charge dun patient obse porteur dun SAS ?
Consultation danesthsie
2 Situations
1. S.A.S djdiagnostiqu
Recommandations appliquer(CPAP postopratoire
Immdiat)
2. S.A.SNon-diagnostiqu
a. Quand le suspecter ?b. Quels critres ?
c. Que faire ?Eviter de faire le diagnostic postriori
devant une complication cardio-respiratoire post-opratoire
-
SAS et interrogatoire pr-opratoireSilverberg BMJ 2000, Malhotra A Lancet 2002
Ronflement ? Conjoint : Pauses respiratoires ? Somnolence diurne ou sommeil
non-rparateur ? Tour de cou ? Histoire familiale ? Antcdent damygdalectomie ?
Si doute diagnostique, en labsence durgence vitale , la chirurgie doit tre diffre
-
= 4 items
2467 questionnaires dont211 patients avecpolysomnographie
-
= 4 + 4 = 8 items
Chung et al. Anesthesiology 2008
-
Difficults dintubation
Intubation difficile plus frquente 13 % etjusqu 30% si surcharge suprieure 75% dupoids idal
-
Difficults dintubation
Causes : - Adiposit face et joues, langue et palais,
muqueuse pharynge... - cou court - augmentation de la masse mammaire - limitation de louverture de bouche - limitation de la flexion et rotation du rachis
cervical
-
Difficults dintubation
Laugmentation de lIMC nest pas en soi unfacteur prdictif dID.
Ezri T et coll Can J Anesth 2003 ;50:179-83 Brodsky JB et coll Anesth Analg 2002; 94:732-36
Juvin P et coll. Difficult tracheal intubation is more common in obese than inlean patients. Anesth Analg 2003: 97:595-600.
-
Signes prdictifs dune intubationdifficile chez ladulte
Antcdents dID Critres recommands (grade C)
Classe de Mallampati >II DTM 35kg/m2 SAOS avec primtre cou >45,6cm (Gonzalez H et coll. Anesth
Analg 2008) Pathologie cervico-faciale tat pr clamptique
Confrence dexperts intubation difficile - 2006
-
Surtout problme de position
Position de Jackson
Position de Brodsky et Lemmens Anesth Analg 2002
Position de Whelan et Calicott Anesth Analg 2006
-
Critres prdictifs de laventilation au masque difficile
Prsence de 2 des 5 critres suivants (grade C) ge >55 ans IMC >26kg/m2 Limitation de la protusion mandibulaire dentation Ronfleur Prsence dune barbe
VMD multiplie par 4 le risque dID (grade D)
Confrence dexperts intubation difficile - 2006
-
SAS: Intubation difficileHiremath AS et al, Br J Anaesth 1998;80: 606-11
n = 15 x 2
Tout patient ayant une Intubation Difficileinexplique doit avoir une recherche de SAS
-
La consultation danesthsie dun patient obse en pratique
-
La consultation danesthsie dun patient obse en pratique
-Dfinir le type dobsit
-
Taille/hanche : > 1 Androde < 1 Gynode
-
La consultation danesthsie dun patient obse en pratique
-Dfinir le type dobsit-Dfinir le retentissement respiratoire et hmodynamique
-
Polypne, Dyspne SaO2 FeCO2
-
Dcubitus dorsal- Le simple fait de passer en dcubitus
dorsal provoque une augmentation duretour veineux donc du DCAugmentation de la consommationmyocardique dcompensationmyocardique fatale (obesity supinedeath syndrome)
- Parfois on peut observer un syndromede compression cave
-
La consultation danesthsie dun patient obse en pratique
-Dfinir le type dobsit-Dfinir le retentissement respiratoire et hmodynamique-Dfinir les risques dIOT difficile
-
> 45 cm
-
La consultation danesthsie dun patient obse en pratique
-Dfinir le type dobsit-Dfinir le retentissement respiratoire et hmodynamique-Dfinir les risques dIOT difficile-Dfinir les risques de reflux (choix de linduction)
-
Rechercher des signes de reflux gastro-oesophagien :- Pyrosis- Reflux- Toux- Essentiellement la nuit
-
La consultation danesthsie dun patient obse en pratique
-Dfinir le type dobsit-Dfinir le retentissement respiratoire et hmodynamique-Dfinir les risques dIOT difficile-Dfinir les risques de reflux (choix de linduction)-Rechercher lexistence dun SAS STOP-BANG
-
La consultation danesthsie dun patient obse en pratique
-Dfinir le type dobsit-Dfinir le retentissement respiratoire et hmodynamique-Dfinir les risques dIOT difficile-Dfinir les risques de reflux (choix de linduction)-Rechercher lexistence dun SAS STOP-BANG-Dfinir et prvenir des risques opportunit du geste
-
Reflux
Ronflementet SAS
Respirationet Hypercapnie
-
Merci de votre attention !