Transcript of Le diabète de type 1 chez l’enfant Dr BOUK’HIL K.S Maître-Assistant en Pédiatrie Service...
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- Le diabte de type 1 chez lenfant Dr BOUKHIL K.S Matre-Assistant
en Pdiatrie Service Pdiatrie B CHU Bni Messous
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- Le diabte de type 1 est une maladie chronique affectant lenfant
ladolescent et ladulte jeune. Elle est caractrise par: # une prise
en charge quotidienne assez difficile # un risque de complications
invalidantes Elle implique toute la famille
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- Dfinition Diabte sucr = groupe de maladies mtaboliques
caractrises par une hyperglycmie chronique, dues une anomalie de la
scrtion dinsuline et/ou de son action.
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- Critres diagnostiques ADA-OMS (1997) - symptme du diabte
(polyurie, polydipsie, perte de poids inexplique) + glycmie 2 g/l,
quel que soit lheure du prlvement, y compris postprandiale. -
glycmie jeun (8 heures de jeun ou plus) 1,26 g/l, 2 reprises -
glycmie 2 heures aprs 75 g de glucose per os 2 g/l (la pratique de
lHGPO nest pas recommande en pratique clinique).
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- Ampleur du problme dans le monde
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- Particularits pidmiologiques chez lenfant Incidence du diabte
de type I augmente Passage de 7,4/100.000 9,6/100.000 entre 1987 et
1997 Incidence augmente surtout entre 0 et 4 ans ge moyen de
dcouverte 8 ans 1 enfant / 1000 Incidence du diabte de type II
augmente mais ne reprsente que 5% des diabtes de lenfant
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- Physiopathologie
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- Mode de rvlation chez lenfant Sd polyuro-polydipsique ( 90 %
des cas) : - dinstallation progressive en qqs semaines - ou
brutalement en quelques jours nursie secondaire Asthnie ( 50 %),
perte de poids (6-22 %), polyphagie
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- Apparition des signes rapidement progressive Dure moyenne = 4,4
semaines (< 2 mois pour 90 % des cas)
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- Tableau classique - Anamnse : syndrome cardinal
(SPP-Polyphagie- Amaigrissement) - Clinique : enfant dshydrat, +/-
en tat de choc, avec respiration ample, haleine actonmique +
conscience fluctuante Tableau pseudo-chirurgical Acidoctose encore
trop frquente > 30 %
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- A ce stade, le diagnostic est simple / rapide - Glycosurie
(bandelette dans les urines) - Hyperglycmie (glucomtre dosage
biologique) - Trs souvent, ctonurie - Parfois acidose
mtabolique
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- Chez le nourrisson vomissements, anorexie, pas de prise
pondrale; volution rapide vers lacidoctose (parfois en qqs heures)
dshydratation diurse conserve, sans diarrhe dtresse respiratoire
prise pour bronchiolite
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- Dpendance permanente et vitale vis vis de linsuline Risque
daccidents aigus court terme (hypo et acidoctose) Risque de
complications dgnratives long terme Principes thrapeutiques
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- Objectifs gnraux Croissance staturo-pondrale et pubertaire
normales ( courbe de croissance +++) Pas dacido-ctose ( car
prvention possible) Peu dhypoglycmies Amliorer le pronostic de la
maladie.
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- Objectifs mtaboliques Reculer les complications dgnratives
Objectifs moins stricts chez les jeunes enfants HbA1c 8%
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- Archives of Physiology and Biochemistry 2008; 114(1): 3 10 GPP
GJ Pic prandiaux Insulinosecrtion basale Profil insulinmique
physiologique Polonsky KS et al. N Engl J Med.
1988;318:1231-1239
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- Aux armes, citoyens ! Activit physique Dittique Insuline
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- Principes de linsulinothrapie
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- Les diffrents types dinsuline Selon le mode de fabrication:
Insulines animales: bovine et porcine [extractive] Insuline humaine
[synthtique et semi synthtique] Analogues de linsuline Selon le
profil daction: Rapide Intermdiaire Lente
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- Hexamre dinsuline (forme soluble) Les insulines humaines
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- Dissociation de linsuline humaine soluble aprs injection
s/cutane Subcutaneous tissue Molar concentration 10 -3 10 -4 10 -5
10 -8 hexamerdimermonomer Molecular structure Adapted from Brange
et al. 1990 Diffusion Capillary membrane
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- Limitations des insulines classiques *Ne reproduisent pas le
profil physiologique de scrtion dinsuline rapide: rsorbe trop
lentement dure daction trop prolonge (insulinmie trop +++ en
interprandial) lente: pic daction gnant dure daction trop courte
*Dure daction dpendant de la dose et du site dinjection ;
reproductibilit limite
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- Analogue = insuline modifie dans sa squence dacides amins pour
modifier la cintique de dissociation sans modifier son affinit pour
les rcepteurs l insuline Les analogues de linsuline
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- Structure chimique des Analogues Lents Insuline Glargine :
Obtenue par substitution en A21 dun AA lAsparagine par la glycine
et ladjonction de deux AA darginine et position N-terminale de la
chaine B Insuline dtmir : Obtenue par fixation dun AG (acide gras)
en position B29 et la suppression dun AA la Thronine en B30
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- Adapted from Brange J, et al. Diabetes Care 1990:13;92354.
Capillary 10 -6 T T 10 -4 Phenol T T T T T T T T T T 10 -5 Zn 2+ T
T T 10 -3 Molar conc (M) Human insulin (soluble / regular) T T T T
T T T T T StructuresHexamersR-formatT-formatDimerMonomer
Rapid-acting insulin analogues aspart/lispro T T T T T T Phenol Zn
2+ T T T T T T T T T T T T T T T T T T Proprits pharmacocintiques
des Analogues rapides Absorption sous cutane de linsuline
rapide:
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- Proprits pharmacocintiques des Analogues Lentes Rosskamp RH
Long Acting Insuline Analogs Diabetes Care 1999;22 (12).
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- Profil pharmacocintique des diffrents types dinsuline N Engl J
Med 2005;352:174-83.
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- Avantages des analogues de linsuline Analogues rapides
Absorption et dbut daction plus rapide Dure daction plus courte
Prvisibilit (Meilleur contrle de la GPP ) Scurit Analogues lents
Dure daction plus longue Profil plat (pas de pic dinsuline et
meilleure stabilit de linsulinmie basale) Prvisibilit Scurit (moins
dhypoglycmie) Meilleure qualit de lquilibre glycmique Meilleur
confort de vie
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- Archives of Physiology and Biochemistry 2008; 114(1): 3 10 GPP
GJ Pic prandiaux Insulinosecrtion basale Profil insulinmique
physiologique DT1 = perte des deux phases scrtoires
insuliniques.
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- Les diffrents schmas dinsulinothrapie Le rgime insulinique doit
tre personnalis et tenir compte: - Des moyens du patient - De son
aptitude se prendre en charge - De sa motivation
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- Schma compatible avec une vie scolaire habituelle. Schma deux
injections par jour, au petit djeuner et au dner Schma simple doses
fixes 2 injections au lieu d1 Ncessite rgularit dans lhoraire des
repas et des injections Rpartition glucides en 3 repas classiques
et 2 collations
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- Insulinothrapie conventionnelle Injection du matin : 2/3 dose
totale - 1/2 rapide, - 1/2 intermdiaire. Injection du soir : 1/3
dose totale - 2/3 rapide, - 1/3 intermdiaire. Dose totale :1 2
UI/kg /24 heures
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- traitement optimal chez ladolescent et ladulte jeune Schma
basal-prandial (intensif) Le plus physiologique (meilleur contrle
glycmique) Horaires des repas plus flexibles Adaptation des doses
en fonctions des apports alimentaires Collations entre les repas
inutiles Autocontrles frquents Injections multiples 10 % 20 % 40-50
% Goter = 5 %
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- Adaptation des doses dinsuline Rgle dor Ladaptation des doses
doit tre logique et rflchie, et ne peut se faire sans un cahier de
traitement correctement tenu.
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- Objectifs thrapeutiques = Cibles adaptes HbA1c < 7,5% +
frquence / svrit hypo Rewers et al Pediatr Diabetes 2007 ; 8 :
408-18
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- Rgles dadaptation des doses dinsuline
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- Insulinothrapie la pompe
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- Indications pdiatriques Demble : diabte nonatal, DID < 1 an.
Secondaires : instabilit glycmique sous traitement conventionnel
(au moins 3 injections), grand enfant, adolescent.
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- Indications privilgies Petit enfant : le DID de lenfant de
moins de 5 ans est en augmentation. Diabte instable. Hypoglycmies
svres & frquentes : retentissement crbral, pas de signes
dalerte des hypoglycmies chez lenfant. Hypoglycmies : dans 2/3 des
cas chez lenfant de moins de 5 ans et chez lui, 50% durant la
nuit.
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- La pompe insuline nest pas un pancras artificiel
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- Principes de la dittique
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- Principes de la dittique du diabtique Lapport de glucose doit
correspondre aux besoins encore accrus par la croissance Les
aliments glucidiques ne sont plus simplement diviss en glucides
simples et complexes, et ont t reclasss grce lindex glycmique
Lalimentation de lenfant atteint de DT1 ne doit pas tre fractionne
a priori, mais surtout synchronise laction des insulines.
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- Objectifs de la dittique du diabtique 1 lalimentation doit
assurer : un bon quilibre nutritionnel (les besoins doivent tre les
mmes que pour les autres enfants) un apport alimentaire rgulier
pour limiter les variations de la glycmie 2 chaque repas dot
apporter une quantit daliments glucidiques, rgulire dun jour lautre
3 en plus des 3 repas principaux, le rythme de lalimentation est
adapt au schma de traitement : un repas doit tre pris aprs une
injection dinsuline rapide la prise des collations et du goter
dpend du type dinsuline utilise
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- Dittique: indispensable Ration calorique conforme lge 55%
glucides ; 33% lipides; 12% protides Eviter les sucres rapides
(sauf exception et prcds dun bolus dinsuline rapide)
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- Dittique Tenir compte de lindex glycmique des aliments Savoir
tablir des quivalences glucidiques Bien rpartir les aliments
constituant le repas Attention aux produits dits pour
diabtiques
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- Index glycmique Evaluation du pouvoir hyperglycmiant d'un
aliment donn par rapport un aliment de rfrence, en gnral le glucose
(IG = 100).
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- 1 part de lgumes verts = 10 g de glucides 100 g de fculents =
20 g de glucides 1 petit pain = 20 g de glucides 1 fruit = 20 g de
glucides Plateau apportant 70 grammes de glucides Index glycmique
calcul : 46 Equivalences glucidiques
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- Plateau apportant 70 grammes de glucides 1 part de lgumes verts
= 10 g de glucides 1 fruit = 20 g de glucides 1 petit pain = 20 g
de glucides 1 yaourt sucr = 20 g de glucides Index glycmique calcul
: 50
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- Plateau apportant 70 grammes de glucides 1 yaourt sucr = 20 g
de glucides 100 g de compote = 20 g de glucides 1 petite salade de
fruits = 20 g de glucides 1 part de lgumes verts = 10 g de glucides
Index glycmique calcul : 57
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- Rpartition des types daliments sur les 2 principaux repas
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- Alimentation quilibre et densit nutritionnelle dun repas
(vitamines, anti oxydants, fruits ) Les besoins sont les mmes que
pour un enfant normal 1800 cal/m 2 sc ou 1000 + (A x 100). Les
glucides Les lipides Les protides 55% 30% 15% Les produits
laitiers: Au moins litre de lait par jour ( ou lquivalent) Viande
poisson uf: Au moins 1 fois / jour Les fculents et produits
craliers: Base de lalimentation Jamais tout seuls Les lgumes :
obligatoire, en grande quantit Les fruits Au moins 1 fois par jour
jamais tout seuls Les produits sucrs: Occasionnellement pendant le
repas Les boissons sucres: A viter ! Les graisses: Attention aux
fast-food Leau: La seule boisson indispensable Tous les aliments:
Dans les bonnes proportions
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- Les rgles alimentaires de lenfant diabtique 1- Manger de tout,
en bonnes proportions 2- Manger les glucides en quantit suffisante
en quilibrant le repas 3- Composer les repas de faon telle, que la
quantit de glucides varie peu dun jour lautre Entre + plat de
rsistance + dessert Crudits + Lgumes + Pain ou pte, viande + 1fruit
ou laitage maigre Crudits + Fculent un peu de pain + lgumes+ viande
+ 1 fruit ou laitage maigre Ou Validation des choix alimentaires
par lauto surveillance de la glycmie
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- 4 - Lalimentation est rpartie en 3 repas. Elle nest pas
fractionne 5 - Lalimentation est synchronise aux injections
dinsuline et adapte au schma dinsulinothrapie. Les rgles
alimentaires de lenfant diabtique
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- Les dulcorants Le fructose Les dulcorants de synthse Les
polyols Les dulcorants intenses: Aspartam, acesulfam K, saccharine,
sucralose non stables la chaleur
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- Activit sportive
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- Lactivit physique est un lment naturel de lhygine de vie
pratique par lenfant.Le rle du mdecin est de le promouvoir
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- Sport Augmente la sensibilit linsuline Aide lutter contre les
hyperglycmies Activit rgulire conseille Prcautions pour viter les
hypoglycmies
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- Prcautions pour viter les hypoglycmies (1)
- Page 64
- Prcautions pour viter les hypoglycmies (2)
- Page 65
- ducation thrapeutique
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- Education= autonomie de la famille Education des parents
capitale pour une bonne PEC enseigner tous les aspects du diabte
tenir compte de ltat de choc initial
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- Conclusion - Les rgles de linsulinothrapie sont simples, mais
les problmes pratiques sont complexes. - Quel que soit le schma,
une bonne ASG et un bon ajustement des doses sont essentiels -
Lducation des parents est primordiale.