Le diabète de type 1 chez l’enfant Dr BOUK’HIL K.S Maître-Assistant en Pédiatrie Service...

Le diabte de type 1 chez lenfant Dr BOUKHIL K.S Matre-Assistant en Pdiatrie Service Pdiatrie B CHU Bni Messous

Le diabte de type 1 est une maladie chronique affectant lenfant ladolescent et ladulte jeune. Elle est caractrise par: # une prise en charge quotidienne assez difficile # un risque de complications invalidantes Elle implique toute la famille

Dfinition Diabte sucr = groupe de maladies mtaboliques caractrises par une hyperglycmie chronique, dues une anomalie de la scrtion dinsuline et/ou de son action.

Critres diagnostiques ADA-OMS (1997) - symptme du diabte (polyurie, polydipsie, perte de poids inexplique) + glycmie 2 g/l, quel que soit lheure du prlvement, y compris postprandiale. - glycmie jeun (8 heures de jeun ou plus) 1,26 g/l, 2 reprises - glycmie 2 heures aprs 75 g de glucose per os 2 g/l (la pratique de lHGPO nest pas recommande en pratique clinique).

Ampleur du problme dans le monde

Particularits pidmiologiques chez lenfant Incidence du diabte de type I augmente Passage de 7,4/100.000 9,6/100.000 entre 1987 et 1997 Incidence augmente surtout entre 0 et 4 ans ge moyen de dcouverte 8 ans 1 enfant / 1000 Incidence du diabte de type II augmente mais ne reprsente que 5% des diabtes de lenfant

Physiopathologie

Mode de rvlation chez lenfant Sd polyuro-polydipsique ( 90 % des cas) : - dinstallation progressive en qqs semaines - ou brutalement en quelques jours nursie secondaire Asthnie ( 50 %), perte de poids (6-22 %), polyphagie

Apparition des signes rapidement progressive Dure moyenne = 4,4 semaines (< 2 mois pour 90 % des cas)

Tableau classique - Anamnse : syndrome cardinal (SPP-Polyphagie- Amaigrissement) - Clinique : enfant dshydrat, +/- en tat de choc, avec respiration ample, haleine actonmique + conscience fluctuante Tableau pseudo-chirurgical Acidoctose encore trop frquente > 30 %

A ce stade, le diagnostic est simple / rapide - Glycosurie (bandelette dans les urines) - Hyperglycmie (glucomtre dosage biologique) - Trs souvent, ctonurie - Parfois acidose mtabolique

Chez le nourrisson vomissements, anorexie, pas de prise pondrale; volution rapide vers lacidoctose (parfois en qqs heures) dshydratation diurse conserve, sans diarrhe dtresse respiratoire prise pour bronchiolite

Dpendance permanente et vitale vis vis de linsuline Risque daccidents aigus court terme (hypo et acidoctose) Risque de complications dgnratives long terme Principes thrapeutiques

Objectifs gnraux Croissance staturo-pondrale et pubertaire normales ( courbe de croissance +++) Pas dacido-ctose ( car prvention possible) Peu dhypoglycmies Amliorer le pronostic de la maladie.

Objectifs mtaboliques Reculer les complications dgnratives Objectifs moins stricts chez les jeunes enfants HbA1c 8%

Archives of Physiology and Biochemistry 2008; 114(1): 3 10 GPP GJ Pic prandiaux Insulinosecrtion basale Profil insulinmique physiologique Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239

Aux armes, citoyens ! Activit physique Dittique Insuline

Principes de linsulinothrapie

Les diffrents types dinsuline Selon le mode de fabrication: Insulines animales: bovine et porcine [extractive] Insuline humaine [synthtique et semi synthtique] Analogues de linsuline Selon le profil daction: Rapide Intermdiaire Lente

Hexamre dinsuline (forme soluble) Les insulines humaines

Dissociation de linsuline humaine soluble aprs injection s/cutane Subcutaneous tissue Molar concentration 10 -3 10 -4 10 -5 10 -8 hexamerdimermonomer Molecular structure Adapted from Brange et al. 1990 Diffusion Capillary membrane

Limitations des insulines classiques *Ne reproduisent pas le profil physiologique de scrtion dinsuline rapide: rsorbe trop lentement dure daction trop prolonge (insulinmie trop +++ en interprandial) lente: pic daction gnant dure daction trop courte *Dure daction dpendant de la dose et du site dinjection ; reproductibilit limite

Analogue = insuline modifie dans sa squence dacides amins pour modifier la cintique de dissociation sans modifier son affinit pour les rcepteurs l insuline Les analogues de linsuline

Structure chimique des Analogues Lents Insuline Glargine : Obtenue par substitution en A21 dun AA lAsparagine par la glycine et ladjonction de deux AA darginine et position N-terminale de la chaine B Insuline dtmir : Obtenue par fixation dun AG (acide gras) en position B29 et la suppression dun AA la Thronine en B30

Adapted from Brange J, et al. Diabetes Care 1990:13;92354. Capillary 10 -6 T T 10 -4 Phenol T T T T T T T T T T 10 -5 Zn 2+ T T T 10 -3 Molar conc (M) Human insulin (soluble / regular) T T T T T T T T T StructuresHexamersR-formatT-formatDimerMonomer Rapid-acting insulin analogues aspart/lispro T T T T T T Phenol Zn 2+ T T T T T T T T T T T T T T T T T T Proprits pharmacocintiques des Analogues rapides Absorption sous cutane de linsuline rapide:

Proprits pharmacocintiques des Analogues Lentes Rosskamp RH Long Acting Insuline Analogs Diabetes Care 1999;22 (12).

Profil pharmacocintique des diffrents types dinsuline N Engl J Med 2005;352:174-83.

Avantages des analogues de linsuline Analogues rapides Absorption et dbut daction plus rapide Dure daction plus courte Prvisibilit (Meilleur contrle de la GPP ) Scurit Analogues lents Dure daction plus longue Profil plat (pas de pic dinsuline et meilleure stabilit de linsulinmie basale) Prvisibilit Scurit (moins dhypoglycmie) Meilleure qualit de lquilibre glycmique Meilleur confort de vie

Archives of Physiology and Biochemistry 2008; 114(1): 3 10 GPP GJ Pic prandiaux Insulinosecrtion basale Profil insulinmique physiologique DT1 = perte des deux phases scrtoires insuliniques.

Les diffrents schmas dinsulinothrapie Le rgime insulinique doit tre personnalis et tenir compte: - Des moyens du patient - De son aptitude se prendre en charge - De sa motivation

Schma compatible avec une vie scolaire habituelle. Schma deux injections par jour, au petit djeuner et au dner Schma simple doses fixes 2 injections au lieu d1 Ncessite rgularit dans lhoraire des repas et des injections Rpartition glucides en 3 repas classiques et 2 collations

Insulinothrapie conventionnelle Injection du matin : 2/3 dose totale - 1/2 rapide, - 1/2 intermdiaire. Injection du soir : 1/3 dose totale - 2/3 rapide, - 1/3 intermdiaire. Dose totale :1 2 UI/kg /24 heures

traitement optimal chez ladolescent et ladulte jeune Schma basal-prandial (intensif) Le plus physiologique (meilleur contrle glycmique) Horaires des repas plus flexibles Adaptation des doses en fonctions des apports alimentaires Collations entre les repas inutiles Autocontrles frquents Injections multiples 10 % 20 % 40-50 % Goter = 5 %

Adaptation des doses dinsuline Rgle dor Ladaptation des doses doit tre logique et rflchie, et ne peut se faire sans un cahier de traitement correctement tenu.

Objectifs thrapeutiques = Cibles adaptes HbA1c < 7,5% + frquence / svrit hypo Rewers et al Pediatr Diabetes 2007 ; 8 : 408-18

Rgles dadaptation des doses dinsuline

Insulinothrapie la pompe

Indications pdiatriques Demble : diabte nonatal, DID < 1 an. Secondaires : instabilit glycmique sous traitement conventionnel (au moins 3 injections), grand enfant, adolescent.

Indications privilgies Petit enfant : le DID de lenfant de moins de 5 ans est en augmentation. Diabte instable. Hypoglycmies svres & frquentes : retentissement crbral, pas de signes dalerte des hypoglycmies chez lenfant. Hypoglycmies : dans 2/3 des cas chez lenfant de moins de 5 ans et chez lui, 50% durant la nuit.

La pompe insuline nest pas un pancras artificiel

Principes de la dittique

Principes de la dittique du diabtique Lapport de glucose doit correspondre aux besoins encore accrus par la croissance Les aliments glucidiques ne sont plus simplement diviss en glucides simples et complexes, et ont t reclasss grce lindex glycmique Lalimentation de lenfant atteint de DT1 ne doit pas tre fractionne a priori, mais surtout synchronise laction des insulines.

Objectifs de la dittique du diabtique 1 lalimentation doit assurer : un bon quilibre nutritionnel (les besoins doivent tre les mmes que pour les autres enfants) un apport alimentaire rgulier pour limiter les variations de la glycmie 2 chaque repas dot apporter une quantit daliments glucidiques, rgulire dun jour lautre 3 en plus des 3 repas principaux, le rythme de lalimentation est adapt au schma de traitement : un repas doit tre pris aprs une injection dinsuline rapide la prise des collations et du goter dpend du type dinsuline utilise

Dittique: indispensable Ration calorique conforme lge 55% glucides ; 33% lipides; 12% protides Eviter les sucres rapides (sauf exception et prcds dun bolus dinsuline rapide)

Dittique Tenir compte de lindex glycmique des aliments Savoir tablir des quivalences glucidiques Bien rpartir les aliments constituant le repas Attention aux produits dits pour diabtiques

Index glycmique Evaluation du pouvoir hyperglycmiant d'un aliment donn par rapport un aliment de rfrence, en gnral le glucose (IG = 100).

1 part de lgumes verts = 10 g de glucides 100 g de fculents = 20 g de glucides 1 petit pain = 20 g de glucides 1 fruit = 20 g de glucides Plateau apportant 70 grammes de glucides Index glycmique calcul : 46 Equivalences glucidiques

Plateau apportant 70 grammes de glucides 1 part de lgumes verts = 10 g de glucides 1 fruit = 20 g de glucides 1 petit pain = 20 g de glucides 1 yaourt sucr = 20 g de glucides Index glycmique calcul : 50

Plateau apportant 70 grammes de glucides 1 yaourt sucr = 20 g de glucides 100 g de compote = 20 g de glucides 1 petite salade de fruits = 20 g de glucides 1 part de lgumes verts = 10 g de glucides Index glycmique calcul : 57

Rpartition des types daliments sur les 2 principaux repas

Alimentation quilibre et densit nutritionnelle dun repas (vitamines, anti oxydants, fruits ) Les besoins sont les mmes que pour un enfant normal 1800 cal/m 2 sc ou 1000 + (A x 100). Les glucides Les lipides Les protides 55% 30% 15% Les produits laitiers: Au moins litre de lait par jour ( ou lquivalent) Viande poisson uf: Au moins 1 fois / jour Les fculents et produits craliers: Base de lalimentation Jamais tout seuls Les lgumes : obligatoire, en grande quantit Les fruits Au moins 1 fois par jour jamais tout seuls Les produits sucrs: Occasionnellement pendant le repas Les boissons sucres: A viter ! Les graisses: Attention aux fast-food Leau: La seule boisson indispensable Tous les aliments: Dans les bonnes proportions

Les rgles alimentaires de lenfant diabtique 1- Manger de tout, en bonnes proportions 2- Manger les glucides en quantit suffisante en quilibrant le repas 3- Composer les repas de faon telle, que la quantit de glucides varie peu dun jour lautre Entre + plat de rsistance + dessert Crudits + Lgumes + Pain ou pte, viande + 1fruit ou laitage maigre Crudits + Fculent un peu de pain + lgumes+ viande + 1 fruit ou laitage maigre Ou Validation des choix alimentaires par lauto surveillance de la glycmie

4 - Lalimentation est rpartie en 3 repas. Elle nest pas fractionne 5 - Lalimentation est synchronise aux injections dinsuline et adapte au schma dinsulinothrapie. Les rgles alimentaires de lenfant diabtique

Les dulcorants Le fructose Les dulcorants de synthse Les polyols Les dulcorants intenses: Aspartam, acesulfam K, saccharine, sucralose non stables la chaleur

Activit sportive

Lactivit physique est un lment naturel de lhygine de vie pratique par lenfant.Le rle du mdecin est de le promouvoir

Sport Augmente la sensibilit linsuline Aide lutter contre les hyperglycmies Activit rgulire conseille Prcautions pour viter les hypoglycmies

Prcautions pour viter les hypoglycmies (1)

Prcautions pour viter les hypoglycmies (2)

ducation thrapeutique

Education= autonomie de la famille Education des parents capitale pour une bonne PEC enseigner tous les aspects du diabte tenir compte de ltat de choc initial

Conclusion - Les rgles de linsulinothrapie sont simples, mais les problmes pratiques sont complexes. - Quel que soit le schma, une bonne ASG et un bon ajustement des doses sont essentiels - Lducation des parents est primordiale.

Le diabète de type 1 chez l’enfant Dr BOUK’HIL K.S Maître-Assistant en Pédiatrie Service...

Documents

Transcript of Le diabète de type 1 chez l’enfant Dr BOUK’HIL K.S Maître-Assistant en Pédiatrie Service...