Post on 19-Feb-2020
La tuberculose
Cours IFSI Septembre 2018 Dr Capucine Martins CCA Maladies infectieuses
Epidémiologie de la tuberculose
TB : une infection fréquente
Dans le monde (2016) :
• 6,3 millions de nouveaux cas
• 1,4 millions décès
▫ 9ième cause de décès dans le monde
En France (2015) :
• 7,1 cas pour 100 000 hbt
• 4 741 cas
• Guyane, Ile de France, Mayotte
• 1% de TB multirésistante
• Problème de la Résistance aux ttt
▫ TB MDR = R rifampicine et isoniazide
▫ 600 000 nouveaux cas de R à la rifampicine
490 000 nouveaux cas de TB-MDR (3,3%)
Inde, Chine et la Russie (47%) .
• En France, personne à risque de TB :
▫ Personne née dans une zone d’endémie
▫ Personne vivant en situation de précarité
▫ Collectivité (prison, foyers…)
▫ Immunodépression cellulaire
Co-infection par le VIH
• 20 à 30 fois plus de risque de faire une TB si VIH +
• 1,4 million de nouveaux cas de tuberculose chez les VIH+ (10%)
▫ 74% vivaient en Afrique.
• 0,4 millions décès dus à la TB (40% )
Impact du VIH sur la TB
– Augmentation de la prévalence
– Augmentation de la mortalité
Donnée 2016
La tuberculose n’est pas une maladie
strictement humaine !
Définition et physiopathologie
Définition
• Tuberculose pulmonaire
▫ infection du parenchyme pulmonaire
▫ bacille du complexe tuberculosis = bacille de Koch ou BK,
▫ transmission interhumaine par voie aérienne.
▫ Déclaration obligatoire à INVS
• Tuberculose extra pulmonaire
▫ non transmissible
Mycobactéries
Complexe tuberculosis
Mycob. atypiques Mycob. de la lèpre
M. tuberculosis
M. bovis, BCG
M. africanum
M. canettii…
M. ulcerans
M. marinum
M. avium
M. xenopi
M. fortuitum…
M. leprae
M. lepraemurium
Caractéristiques des mycobactéries
• Paroi = acides mycoliques
Coloration : BAAR = bacille acido-alcolo résistant
Résistance aux antibiotiques
• Temps de doublement = 20h
Délai de culture long
• 3 à 6 semaines en milieu solide
• 1 à 2 semaines en milieu liquide
Coloration à l’auramine
Coloration de Ziehl-Neelsen
Microscopie électronique
Coloration de Ziehl-Neelson : histologie
Physiopathologie:
• Bacille de Koch (BK)
▫ Contamination : interhumaine
▫ Vecteur : goutelettes
Sécrétion des voies aériennes supérieures
Sécrétion bronchique
• La tuberculose pulmonaire évolue en trois étapes :
▫ Stade I : primo-infection tuberculeuse par le BK
▫ Stade II : phase de latence
▫ Stade III : développement de la maladie
Histoire naturelle de l’infection par
M.tuberculosis
Contamination 2 ans
5% TBM
5% ITL TBM
90% ITL (guérison?) ITL (guérison?)
immunodépression
reste de la vie…
10%
Sans traitement :
50% décès
25% guérison
25% TBM chronique
ITL : infection tuberculeuse
latente
TBM : tuberculose maladie
Infections tuberculeuses
Tuberculose maladie (TBM)
• Symptomatique
▫ Toux, crachats, AEG…
▫ Atteinte extra-pulmonaire
• IDR positive
• Imagerie : lésions
• Durée (sans traitement) :
parfois plusieurs années
• Evolution : séquelles, décès,
guérison
Infection tuberculeuse latente
(ITL)
• Asymptomatique
▫ Aucune plainte
▫ Etat général conservé
• IDR positive
• Imagerie : (presque) normale
• Durée (sans traitement) : à vie ?
• Evolution : TBM, contrôle
immunitaire (guérison ?)
Diagnostic TB Pulmonaire
TB pulmonaire : diagnostic clinique
• Symptômes généraux
▫ Altération de l’état général (AEG) : Amaigrissement ++, Dénutrition
▫ Fièvre
▫ Sueurs nocturnes
• Symptômes respiratoires
▫ Toux
▫ Expectorations purulentes
▫ Hémoptysie
• Evolution +/- trainante
• Notion de contage, provenance d’une zone endémie, ID ?
Tableau de pneumopathie, mais souvent :
- AEG plus importante + sueurs
- Evolution plus lente
- Echec des antibiotiques habituels
TB pulmonaire : diagnostic radiologique
TB pulmonaire :
diagnostic bactériologique
= présence de M.tuberculosis dans les sécrétions pulmonaires
• Examen direct :
coloration de Ziehl-Neelson ou à l’auramine
présence de BAAR
résultats en 24-48h
• Culture
colonies bactériennes
résultats en plusieurs semaines
• PCR
Recueil des prélèvements à visée bactériologique BK crachats
▫ Matin au réveil
▫ > 3 jours
▫ +/- crachats induits Aérosols de sérum physiologique ou sérum salé hypertonique
kinésithérapie respiratoire
Si crachats impossibles : BK tubages (= crachats déglutis)
▫ Matin, au réveil, > 3 jours
▫ Avant le lever
▫ A jeun
Si absence de BAAR à l’examen direct : fibroscopie bronchique
Aspiration
Lavage broncho-alvéolaire (LBA)
Crachats post-fibroscopie ++++
▫ Tout de suite après la fibroscopie
▫ + le lendemain matin
ECBC +
Recherche BK
Autre
• Biologie:
▫ Absence de sd inflammatoire
▫ Sérologie VIH
• Histologie:
▫ Biospsie lésion
Granulome épithéloide et gigantocellulaire
Diagnostic TB Extra Pulmonaire
• Ganglionnaire : cervical, médiastin, aires périphériques, abdomen
• Osseuse : spondylodiscite = mal de Pott
• Uro-génitale • Pulmonaire: miliaire, pleurésie • Digestive
• Hépatique, splénique, SR
• Méningo-encéphalique • Cardiaque : péricardite • Cutanée • Oculaire …
25%
Prélèvements bactériologiques
• Ponctions et/ou biopsies +++ ▫ Ganglions, os, peau….
▫ Si collection purulente (ganglions, abcès) : cicatrisation très longue (plusieurs semaines)
• PL : culture /PCR
• Hémoculture mycobactérie (forme disséminée)
• BK urinaires ▫ Totalité des urines de la première miction matinale
▫ > 3 jours
Autres examens biologiques
• Biologie standard ▫ syndrome inflammatoire
▫ hyperleucytose, lymphopénie
▫ hypoNa (SNC)
▫ Bilan hépatique pertubé
• Dépistage systématique d’une infection par le VIH
Les tests
IntraDermoRéaction à la tuberculine (IDR)
• Technique ▫ Injection intra-dermique (≠ SC)
▫ Tubertest : 0,1 ml = 5 UI
▫ Lecture à 72h
• Principe : détection d’une immunité retardée
Stimulation des lymphocytes T sécrétion IFN-γ réaction inflammatoire locale
• Intérêt ▫ Détecte un contact antérieur avec une mycobactérie
▫ Mycobactéries concernées : M.tuberculosis, BCG, mycobactéries atypiques
▫ Ne permet pas de différencier une ITL d’une TBM
Lecture à 72h
IDR < 5 mm : négative
IDR > 5 mm : positive : infection non récente, ou
infection si ID
IDR > 10 mm : positive : infection probable
!! Si vaccination < 10 ans
IDR > 15 mm : positive infection récente
• Test interféron, mesure la réponse cellulaire T
▫ Pas de relecture
▫ Non modifié par la vaccination
• Indication:
▫ L’enquête autour d’un cas, > 15 ans
▫ Professionnel de santé ou métier à risque
▫ Découverte VIH
▫ Avant la mise sous antiTNFalpha
QuantiFERON-TB
QuantiFERON-TB (2)
1) Prélever le sang total du patient (1ml/tube)
2) Incubation 16 heures à 37°C
• délai minimal avant l’incubation (à T° ambiante)
• jamais au réfrigérateur !
• en pratique, à Dijon : jamais le vendredi et le we
3) Laboratoire : détection de l’IFNγ dans le plasma par ELISA
Traitement et surveillance
Antibiothérapie anti-tuberculeuse
• 4 molécules ▫ Isoniazide 4 mois ▫ Rifampicine 2 mois + ▫ Ethambutol ▫ Pyrazinamide
• A jeun ou avec un repas léger ( absorption)
• Durée total de traitement : 6 mois
• Cas particuliers : 9-12 mois TB neuro-méningée et osseuse
Pourquoi une quadrithérapie ?
- Prévention de l’émergence de résistances
- Activité sur tous les bacilles :
- Bacilles à métabolisme actif
- Bacilles à métabolisme ralenti (« dormants »)
- Bacilles extra-cellulaires
- Bacilles intra-cellulaires (macrophages)
Prévention des rechutes
Effets secondaires et surveillance
Isoniazide
Neuropathie distale ( B6)
Hépatotoxicité
Cytopénies
Arthralgies
Examen clinique (douleurs)
Transaminases
NFS
Rifampicine
Inducteur enzymatique
sous-dosage : AVK, OP
Hépatotoxicité
Cytopénies
Intolérance digestive
Urines orangées
Transaminases
NFS
Ethambutol NORB Examen ophtalmologique
Pyrazinamide
Hyperuricémie asymptomatique
Crise de goutte
Hépatotoxicité
Examen clinique
Transaminases
Contagiosité et précaution
Transmission aéroportée
• Un patient bacillifère émet (toux, éternuements…) des gouttelettes
contenant M. tuberculosis
▫ Evaporation des gouttelettes les plus petites « droplets nuclei»
= gouttelettes asséchées (1 à 5μm)
= supports du micro-organisme
▫ Viabilité prolongée dans l’environnement
▫ Véhiculés par des flux d’air sur de longues distances
Examen direct = présence de BAAR = patient bacillifère
Isolement « air »
• Dès la suspicion ++++
• Chambre individuelle porte fermée ▫ Traitement de l’air :
Évacuation vers l’extérieur sans recirculation
Chambres en dépression
SAS
Renouvellement régulier de l’air (ouvrir les fenêtres)
▫ Visiteurs : En nombre minimum
Attention aux immunodéprimés (VIH+)
Port de masque de protection respiratoire FFP2
▫ Mouchoir devant la bouche si toux ou éternuement
• Déplacements du patient hors de la chambre
▫ réduits au minimum
▫ masques chirurgicaux
• Mesures associées
▫ Traitement antituberculeux précoce
contagiosité rapidement réduite
▫ Information du patient
▫ Procédures induisant la toux proscrites
CLAT
• Recherche « cas source »
• Recherche du patient des « cas secondaires »
• IDR/ Quantiféron
• + Radiographie
• Vaccination:
▫ CI si déficit immunitaire
▫ Plus obligatoire depuis 2007
▫ Enfant +++: à risque, ATCD familiaux, né pays endémie, Ile de France
TAKE HOME MESSAGES
• Tableau de pneumopathie trainante
• Contamination aéroportée, transmission interhumaine
▫ = isolement AIR + masques dès la suspicion
▫ Chambre individuelle à SAS si possible
• Importance de la qualité des prélèvements bactériologiques
pour le diagnostic
• Traitement long,
▫ nécessitant une surveillance des prises médicamenteuses
▫ et de la tolérance du traitement régulière (foie ++)
• DO => CLAT
• ALD 100%
Merci de votre attention