La tuberculose

Cours IFSI Septembre 2018 Dr Capucine Martins CCA Maladies infectieuses

Epidémiologie de la tuberculose

TB : une infection fréquente

Dans le monde (2016) :

• 6,3 millions de nouveaux cas

• 1,4 millions décès

▫ 9ième cause de décès dans le monde

En France (2015) :

• 7,1 cas pour 100 000 hbt

• 4 741 cas

• Guyane, Ile de France, Mayotte

• 1% de TB multirésistante

• Problème de la Résistance aux ttt

▫ TB MDR = R rifampicine et isoniazide

▫ 600 000 nouveaux cas de R à la rifampicine

490 000 nouveaux cas de TB-MDR (3,3%)

Inde, Chine et la Russie (47%) .

• En France, personne à risque de TB :

▫ Personne née dans une zone d’endémie

▫ Personne vivant en situation de précarité

▫ Collectivité (prison, foyers…)

▫ Immunodépression cellulaire

Co-infection par le VIH

• 20 à 30 fois plus de risque de faire une TB si VIH +

• 1,4 million de nouveaux cas de tuberculose chez les VIH+ (10%)

▫ 74% vivaient en Afrique.

• 0,4 millions décès dus à la TB (40% )

Impact du VIH sur la TB

– Augmentation de la prévalence

– Augmentation de la mortalité

Donnée 2016

La tuberculose n’est pas une maladie

strictement humaine !

Définition et physiopathologie

Définition

• Tuberculose pulmonaire

▫ infection du parenchyme pulmonaire

▫ bacille du complexe tuberculosis = bacille de Koch ou BK,

▫ transmission interhumaine par voie aérienne.

▫ Déclaration obligatoire à INVS

• Tuberculose extra pulmonaire

▫ non transmissible

Mycobactéries

Complexe tuberculosis

Mycob. atypiques Mycob. de la lèpre

M. tuberculosis

M. bovis, BCG

M. africanum

M. canettii…

M. ulcerans

M. marinum

M. avium

M. xenopi

M. fortuitum…

M. leprae

M. lepraemurium

Caractéristiques des mycobactéries

• Paroi = acides mycoliques

Coloration : BAAR = bacille acido-alcolo résistant

Résistance aux antibiotiques

• Temps de doublement = 20h

Délai de culture long

• 3 à 6 semaines en milieu solide

• 1 à 2 semaines en milieu liquide

Coloration à l’auramine

Coloration de Ziehl-Neelsen

Microscopie électronique

Coloration de Ziehl-Neelson : histologie

Physiopathologie:

• Bacille de Koch (BK)

▫ Contamination : interhumaine

▫ Vecteur : goutelettes

Sécrétion des voies aériennes supérieures

Sécrétion bronchique

• La tuberculose pulmonaire évolue en trois étapes :

▫ Stade I : primo-infection tuberculeuse par le BK

▫ Stade II : phase de latence

▫ Stade III : développement de la maladie

Histoire naturelle de l’infection par

M.tuberculosis

Contamination 2 ans

5% TBM

5% ITL TBM

90% ITL (guérison?) ITL (guérison?)

immunodépression

reste de la vie…

10%

Sans traitement :

50% décès

25% guérison

25% TBM chronique

ITL : infection tuberculeuse

latente

TBM : tuberculose maladie

Infections tuberculeuses

Tuberculose maladie (TBM)

• Symptomatique

▫ Toux, crachats, AEG…

▫ Atteinte extra-pulmonaire

• IDR positive

• Imagerie : lésions

• Durée (sans traitement) :

parfois plusieurs années

• Evolution : séquelles, décès,

guérison

Infection tuberculeuse latente

(ITL)

• Asymptomatique

▫ Aucune plainte

▫ Etat général conservé

• IDR positive

• Imagerie : (presque) normale

• Durée (sans traitement) : à vie ?

• Evolution : TBM, contrôle

immunitaire (guérison ?)

Diagnostic TB Pulmonaire

TB pulmonaire : diagnostic clinique

• Symptômes généraux

▫ Altération de l’état général (AEG) : Amaigrissement ++, Dénutrition

▫ Fièvre

▫ Sueurs nocturnes

• Symptômes respiratoires

▫ Toux

▫ Expectorations purulentes

▫ Hémoptysie

• Evolution +/- trainante

• Notion de contage, provenance d’une zone endémie, ID ?

Tableau de pneumopathie, mais souvent :

- AEG plus importante + sueurs

- Evolution plus lente

- Echec des antibiotiques habituels

TB pulmonaire : diagnostic radiologique

TB pulmonaire :

diagnostic bactériologique

= présence de M.tuberculosis dans les sécrétions pulmonaires

• Examen direct :

coloration de Ziehl-Neelson ou à l’auramine

présence de BAAR

résultats en 24-48h

• Culture

colonies bactériennes

résultats en plusieurs semaines

• PCR

Recueil des prélèvements à visée bactériologique BK crachats

▫ Matin au réveil

▫ > 3 jours

▫ +/- crachats induits Aérosols de sérum physiologique ou sérum salé hypertonique

kinésithérapie respiratoire

Si crachats impossibles : BK tubages (= crachats déglutis)

▫ Matin, au réveil, > 3 jours

▫ Avant le lever

▫ A jeun

Si absence de BAAR à l’examen direct : fibroscopie bronchique

Aspiration

Lavage broncho-alvéolaire (LBA)

Crachats post-fibroscopie ++++

▫ Tout de suite après la fibroscopie

▫ + le lendemain matin

ECBC +

Recherche BK

Autre

• Biologie:

▫ Absence de sd inflammatoire

▫ Sérologie VIH

• Histologie:

▫ Biospsie lésion

Granulome épithéloide et gigantocellulaire

Diagnostic TB Extra Pulmonaire

• Ganglionnaire : cervical, médiastin, aires périphériques, abdomen

• Osseuse : spondylodiscite = mal de Pott

• Uro-génitale • Pulmonaire: miliaire, pleurésie • Digestive

• Hépatique, splénique, SR

• Méningo-encéphalique • Cardiaque : péricardite • Cutanée • Oculaire …

25%

Prélèvements bactériologiques

• Ponctions et/ou biopsies +++ ▫ Ganglions, os, peau….

▫ Si collection purulente (ganglions, abcès) : cicatrisation très longue (plusieurs semaines)

• PL : culture /PCR

• Hémoculture mycobactérie (forme disséminée)

• BK urinaires ▫ Totalité des urines de la première miction matinale

▫ > 3 jours

Autres examens biologiques

• Biologie standard ▫ syndrome inflammatoire

▫ hyperleucytose, lymphopénie

▫ hypoNa (SNC)

▫ Bilan hépatique pertubé

• Dépistage systématique d’une infection par le VIH

Les tests

IntraDermoRéaction à la tuberculine (IDR)

• Technique ▫ Injection intra-dermique (≠ SC)

▫ Tubertest : 0,1 ml = 5 UI

▫ Lecture à 72h

• Principe : détection d’une immunité retardée

Stimulation des lymphocytes T sécrétion IFN-γ réaction inflammatoire locale

• Intérêt ▫ Détecte un contact antérieur avec une mycobactérie

▫ Mycobactéries concernées : M.tuberculosis, BCG, mycobactéries atypiques

▫ Ne permet pas de différencier une ITL d’une TBM

Lecture à 72h

IDR < 5 mm : négative

IDR > 5 mm : positive : infection non récente, ou

infection si ID

IDR > 10 mm : positive : infection probable

!! Si vaccination < 10 ans

IDR > 15 mm : positive infection récente

• Test interféron, mesure la réponse cellulaire T

▫ Pas de relecture

▫ Non modifié par la vaccination

• Indication:

▫ L’enquête autour d’un cas, > 15 ans

▫ Professionnel de santé ou métier à risque

▫ Découverte VIH

▫ Avant la mise sous antiTNFalpha

QuantiFERON-TB

QuantiFERON-TB (2)

1) Prélever le sang total du patient (1ml/tube)

2) Incubation 16 heures à 37°C

• délai minimal avant l’incubation (à T° ambiante)

• jamais au réfrigérateur !

• en pratique, à Dijon : jamais le vendredi et le we

3) Laboratoire : détection de l’IFNγ dans le plasma par ELISA

Traitement et surveillance

Antibiothérapie anti-tuberculeuse

• 4 molécules ▫ Isoniazide 4 mois ▫ Rifampicine 2 mois + ▫ Ethambutol ▫ Pyrazinamide

• A jeun ou avec un repas léger ( absorption)

• Durée total de traitement : 6 mois

• Cas particuliers : 9-12 mois TB neuro-méningée et osseuse

Pourquoi une quadrithérapie ?

- Prévention de l’émergence de résistances

- Activité sur tous les bacilles :

- Bacilles à métabolisme actif

- Bacilles à métabolisme ralenti (« dormants »)

- Bacilles extra-cellulaires

- Bacilles intra-cellulaires (macrophages)

Prévention des rechutes

Effets secondaires et surveillance

Isoniazide

Neuropathie distale ( B6)

Hépatotoxicité

Cytopénies

Arthralgies

Examen clinique (douleurs)

Transaminases

NFS

Rifampicine

Inducteur enzymatique

sous-dosage : AVK, OP

Hépatotoxicité

Cytopénies

Intolérance digestive

Urines orangées

Transaminases

NFS

Ethambutol NORB Examen ophtalmologique

Pyrazinamide

Hyperuricémie asymptomatique

Crise de goutte

Hépatotoxicité

Examen clinique

Transaminases

Contagiosité et précaution

Transmission aéroportée

• Un patient bacillifère émet (toux, éternuements…) des gouttelettes

contenant M. tuberculosis

▫ Evaporation des gouttelettes les plus petites « droplets nuclei»

= gouttelettes asséchées (1 à 5μm)

= supports du micro-organisme

▫ Viabilité prolongée dans l’environnement

▫ Véhiculés par des flux d’air sur de longues distances

Examen direct = présence de BAAR = patient bacillifère

Isolement « air »

• Dès la suspicion ++++

• Chambre individuelle porte fermée ▫ Traitement de l’air :

Évacuation vers l’extérieur sans recirculation

Chambres en dépression

SAS

Renouvellement régulier de l’air (ouvrir les fenêtres)

▫ Visiteurs : En nombre minimum

Attention aux immunodéprimés (VIH+)

Port de masque de protection respiratoire FFP2

▫ Mouchoir devant la bouche si toux ou éternuement

• Déplacements du patient hors de la chambre

▫ réduits au minimum

▫ masques chirurgicaux

• Mesures associées

▫ Traitement antituberculeux précoce

contagiosité rapidement réduite

▫ Information du patient

▫ Procédures induisant la toux proscrites

CLAT

• Recherche « cas source »

• Recherche du patient des « cas secondaires »

• IDR/ Quantiféron

• + Radiographie

• Vaccination:

▫ CI si déficit immunitaire

▫ Plus obligatoire depuis 2007

▫ Enfant +++: à risque, ATCD familiaux, né pays endémie, Ile de France

TAKE HOME MESSAGES

• Tableau de pneumopathie trainante

• Contamination aéroportée, transmission interhumaine

▫ = isolement AIR + masques dès la suspicion

▫ Chambre individuelle à SAS si possible

• Importance de la qualité des prélèvements bactériologiques

pour le diagnostic

• Traitement long,

▫ nécessitant une surveillance des prises médicamenteuses

▫ et de la tolérance du traitement régulière (foie ++)

• DO => CLAT

• ALD 100%

Merci de votre attention