LA RÉDACTION DES NOTES D’OBSERVATION AU DOSSIER

Colloque de l’AEESICQCégep de Ste-Foy

Juin 2005Yvon Brassard

SI ON COMMENÇAIT PAR LE DÉBUT

POURQUOI ÉCRIRE DES NOTES AU DOSSIER?

Transmission d’informations sur la condition clinique du client, les soins prodigués et leurs résultats

Continuité des soins Reflet de la qualité et de

l’efficacité des soins Obligation légale

QU’ENSEIGNE-T-ON VRAIMENT?

SE PROTÉGER

DISTINCTION

NOTES D’OBSERVATION

VS

NOTES D’ÉVOLUTION

OBLIGATION LÉGALE

Le dossier tenu par un centre hospitalier (53), un centre d’accueil (55), un CLSC (56) comprend notamment:

Les notes d’évolution rédigées par les médecins, les dentistes, les pharmaciens et les membres du personnel clinique.

OBLIGATIONS DÉONTOLOGIQUES

L’infirmière ou l’infirmier ne doit pas, au regard du dossier du client ou de tout rapport, registre ou autre document lié à la profession:

Les falsifier, notamment en y altérant des notes déjà inscrites ou en y insérant des notes sous une fausse signature;

Fabriquer de tels dossiers, rapports, registres ou documents;

Y inscrire de fausses informations; Omettre d’y inscrire les

informations nécessaires

(Code de déontologie des infirmières et infirmiers, article 14)

QUALITÉS DES NOTES D’ÉVOLUTION

Véridiques Pertinentes Factuelles Complètes Précises Concises Chronologiques Lisibles Exemptes de fautes

d’orthographe et de syntaxe

MYTHES ET FAUSSES CROYANCES

Il vaut mieux en écrire trop que pas assez

On doit faire une note au début de chaque service

Il faut écrire des notes régulièrement

Le principe voulant que ce qui est écrit a

été fait et ce qui n’est pas écrit n’a pas été fait

N’EST PAS ABSOLU

VOUS AVEZ DIT « PROTECTION »?

Saturométrie non faite car impossible d’avoir le saturomètre qui est sous clé

VOUS AVEZ DIT « PERTINENT »?

Pt assis au fauteuil à mon arrivée, lit le journal en prenant son café dans un verre en styrofoam

VOUS AVEZ DIT « PRÉCIS »?

Vomit tout son dîner sauf le dessert

VOUS AVEZ DIT « CONCIS »?

KT 500

VOUS AVEZ DIT « CLAIR »?

Souffrant ++ Très anxieux Bonne miction Sécrétions

abondantes

VOUS AVEZ DIT « PAS DE FAUTES »?

Diète sans selle Départ pour esso Levé sur chaise

des anges Soluté un corps

salin en cours Mis en chambre

des allemands

UNE NOTE D’ÉVOLUTION, CE N’EST PAS …

Un jugement de valeur Un diagnostic médical Une remarque défensive, accusatrice

ou incriminant un autre professionnel Une copie des prescriptions médicales Un problème administratif Une supposition non vérifiée

PRINCIPES DE RÉDACTION

Ne pas écrire n’importe quoi, n’importe comment

UN GRAND PRINCIPE

Les notes d’évolution doivent

être écrites de façon à ce que la

personne qui les lit, étant extérieure à la situation, en ait

une perception claire et objective

sans en avoir été le témoin direct

Un principe bien reconnu en matière de preuve

civile veut que celui qui signe un document est lié par son contenu. Le fait de signer un écrit

exprime que l’auteur de la signature a consenti aux affirmations qui y

sont énoncées (Lettre de Me Hélène d’Anjou,

avocate aux services juridiques de l’OIIQ,

décembre 1992)

POUR DONNER PLUS DE CRÉDIBILITÉ AUX NOTES D’ÉVOLUTION

Identifier clairement le moment où l’observation est faite (AAAA-MM-JJ et hh:mm)

Écrire au présent ou au passé mais jamais au futur

Ne pas employer de formulations toutes faites et vides de sens

Éviter la répétition des inscriptions Éviter tout ce qui prête à de

l’interprétation Ne jamais faire disparaître

d’informations sous quelque forme que ce soit

Rédiger les notes au fur et à mesure Corriger les erreurs correctement:

« fausse note », « erreur de dossier »

Ne pas écrire de notes à la place des autres professionnels impliqués dans la situation du client

Ne pas laisser d’espaces libres et ne rien écrire en-dehors du cadre de la feuille

Utiliser judicieusement la « note tardive »

Signer correctement et lisiblement: S. Turgeon ét. soins inf.

IMPACTS DE LA LOI 90

DANS LE CADRE DE L’EXERCICE INFIRMIER, LES ACTIVITÉS SUIVANTES SONT RÉSERVÉES À L’INFIRMIÈRE ET À L’INFIRMIER:

Évaluer la condition physique et mentale d’une personne symptomatique

Exercer une surveillance clinique de la condition des personnes dont l’état de santé présente des risques, incluant le monitorage et les ajustements du plan thérapeutique infirmier

Déterminer le plan de traitement relié aux plaies et aux altérations de la peau et des téguments et prodiguer les soins et les traitements qui s’y rattachent

Effectuer le suivi infirmier des personnes présentant des problèmes de santé complexes

Décider de l’utilisation des mesures de contentions

MATIÈRE À RÉFLEXION

Le dossier du client n’est pas un lieu de débat (Locher, 1993)

Il est facile de penser que la personne qui ne rédige pas ses notes de façon professionnelle démontre le même manque de professionnalisme dans les soins qu’elle prodigue (Watson, 2003)

La documentation au dossier devrait démontrer l’évaluation clinique faite et les soins prodigués, de même que l’évolution du client. Cela peut se révéler un moyen indispensable pour se souvenir de ce qui s’est passé en cas de litige (Wood, 2003)

C’est la grande qualité clinique des notes d’observation de l’infirmière qui leur confère leur crédibilité et, conséquemment, toute leur valeur juridique (Desrosiers, 1994)