LA PREVENTION DES ACCIDENTS AVEC

EXPOSITION AU SANG ET FLUIDES BIOLOGIQUES (AES)

EN DIALYSE

Accident d ’Exposition au Sang (AES)

« On définit comme accident avec exposition au sang (AES) tout contact percutané (piqûre, coupure) ou muqueux (œil, bouche) ou sur peau lésée (eczéma, plaie) avec du sang ou un produit biologique contenant du sang »

CTIN - 1999 - « 100 recommandations »

AESSources des données :

• Réseau « Surveillance des AES » du CCLIN

Paris Nord : extraction données hémodialyse

• « Surveillance des AES - Raisin 2004» données

Sud Ouest

• Circulaire DGS/DH n°98/249 du 20 avril 1998

• Recommandations de la SFHH « Bonnes

pratiques d’hygiène en hémodialyse »

• Plan

– Le risque infectieux

– Types d’accident et fonction des personnels

– Taches en cours et mécanismes de survenue

– Evitabilité et matériels en cause

– Recommandations pour la prévention des AES en

dialyse

1. LE RISQUE INFECTIEUX

Risque de transmission virale

• Virus transmissibles après AES– VIH, VHC, VHB

• Risque de transmission virale d ’un patient à un soignant après exposition percutanée– VIH : 0,3%– VHC : 3%– VHB : 30%

Facteurs de risque de transmission

• Profondeur de la blessure

• Type d ’aiguille (aiguille creuse plus à risque)

• Calibre de l ’aiguille

• Résistance du virus– VHB ET VHC résistants dans l ’environnement

• Charge virale du patient

• Moyens de protection du soignant

Facteurs de risque de transmission en hémodialyse (1)

• Ponction de l ’abord vasculaire– introduction et retrait des aiguilles artérielle et

veineuse (de gros calibre et creuses)– retrait du mandrin de cathéter à fistule– compression en cas d ’hématome– arrêt d ’un saignement au point de ponction

• Prélèvements sanguins

• Injections médicamenteuses

Facteurs de risque de transmission en hémodialyse

(2)• Dépose des aiguilles en fin de dialyse

• Fuites ou déconnexion du circuit sanguin

• Élimination des matériels piquants et des déchets souillés

GERES

Risque constant d’exposition au sang : - par piqûre accidentelle - par contact ou projection

Risque infectieux Virus

•Risque viral bien documenté : VIH :

-virus faiblement transmissible,- virus fragile,- risque éventuel lié à des erreurs

majeures de procédures,- risque professionnel toujours

présent !!!

Risque infectieux AES (toutes disciplines)

Nombre de séroconversions professionnelles VIH chez le personnel de santé en France (InVS – au 31/12/2005)

(N = 34)

(N = 14)

Risque infectieux Virus

•Risque viral bien documenté : VHB :

-virus très transmissible : concentration sanguine de 108 virions par ml

-virus relativement résistant dans l’environnement :

stabilité possible de 7 jours sur une surface inerte,

-incidence très faible depuis la vaccination

Risque infectieux Virus

•Risque viral bien documenté : VHC :

- virus assez transmissible, - virus probablement assez résistant dans l’environnement :

transmission croisée,

- pas de prophylaxie possible, - risque professionnel +++ !!!

Risque infectieux AES (toutes disciplines)

Nombre de séroconversions professionnelles VHC documentées chez le personnel de santé en France (InVS – au 31/12/2005)

Nombre

de cas

21

5 5

7

12

4

2 2 23

5

23

0

2

4

6

8

10

12

14

1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003

Année de l ’accident CCLIN-SO

Séroconversions professionnelles VHC

• 55 séroconversions professionnelles VHC au 31 décembre 2005 (InVS 2006)

• Professionnels concernés – 38 IDE (70 %), 4 agents hospitaliers, 6 médecins, 3 laborantins, 3 AS

et 1 sage femme

• Services concernés – Dont 8 cas en hémodialyse

• Types d ’AES : 51 piqûres, 3 coupures, 1 projection

• Mécanisme – recapuchonnage, rangement de matériel, élimination dans conteneur à

OPCT au moins 25 séroconversions évitables par le respect des précautions

standard

Séroconversions professionnelles VIH

• Au 31 décembre 2005 (Invs)– 14 séroconversions documentées – 34 infections VIH présumées (dernière en 2001)

• Répartition par profession 12 IDE, 1 interne en médecine, 1 secouriste

• Services concernés– Aucun cas en hémodialyse

• Types d ’AES : 30 piqûres, 7 coupures, 4 projections, 7 inconnus

• Mécanisme en cause au moins 8 séroconversions et 12 infections présumées

évitables par l ’application des précautions standard

2. TYPE D’ACCIDENT ET FONCTION DES PERSONNELS

Données épidémiologiques des AES

• GERES– groupe d ’étude sur le risque d ’exposition des soignants (1991)– objectifs : assurer la sécurité des professionnels de santé en

réduisant le nombre des AES et donc le risque de contamination en particulier par le VIH et VHC

– dynamique / épidémiologie– guide matériel sécurité

• RAISIN : réseau d ’alerte , d ’investigations et de surveillance des infections nosocomiales– recensement national des AES (médecins du travail volontaires)

Tableau 1 : AES selon le type d’expositionsource : CCLIN Paris-Nord => 1999

EXPOSITION N %

Piqûres 85 70,2 %

Superficielles 45 52,9 %

Profondes 20 23,5 %

Non précisées 20 23,5 %

Coupures 6 5,0 %

Superficielles 3 50,0 %

Profondes 3 50,0 %

Projections 30 24,8 %

Visage 13 43,3 %

Peau lésée 12 40 %

Yeux 4 13,3 %

Non précisées 1 3,3 %

Total 121 100,0 %

AES - Statistiques de la région Sud-Ouest services de dialyse (2)

Exposition 2000(N=45)

2001(N=39)

2002(N=55)

2003(N=56)

2004(N=62)

Piqûre30 30 37 38 44

Coupure1 2 1 3 1

Projection14 6 17 14 17

Lieu : poste de dialyse

21 17 14 23 31

AES selon le type d’expositionCCLIN SO

30 30

37 38

44

14

6

1714

17

1 2 13

1

21

1714

23

31

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2000 2001 2002 2003 2004

Piqûres

Projections

Coupures

Poste de dialyse

Tableau 2 : AES selon la fonction des personnels source : CCLIN Paris-Nord => 1999

FONCTIONPiqûre Projection Coupure Total

N % N % N % N %

Infirmière 65 69,9 % 23 24,7 % 5 5,4 % 93 100 %

Aide-soignant 11 78,8 % 3 21,4 % 0 0,0 % 14 100 %

Elève IDE 6 75,0 % 2 25,0 % 0 0,0 % 8 100 %

Médecin 3 75,0 % 1 25,0 % 0 0,0 % 4 100 %

Autre 0 0,0 % 1 100 % 0 0,0 % 1 100 %

Non docum. 0 0,0 % 0 0,0 % 1 100 % 1 100 %

Total 85 70,2 % 30 24,8 % 6 5,9 % 121 100 %

AES - Statistiques de la région Sud-Ouest services de dialyse (1)

2000 2001 2002 2003 2004

Nb AES

Dont dialyse

3194

45 (1,4%)

3044

39 (1,3%)

3358

55 (1,6%)

3612

56 (1,55%)

62

IDE+élèves

AS

médecin

28+2

11

2

26+2

8

2

38+3

11

2

35+3

15

1

47+1

14

1

Ancienneté prof

<5 ans

11 9

14 20 16

Ancienneté service

<5 ans

19 19 31 31 37

3. TÂCHES EN COURS ET MECANISMES DE SURVENUE

Mécanismes en cause dans les AES CCLIN Paris-Nord

100 %120Total

1,7 %2En manipulant des prélèvements

2,5 %3En intervenant sur un appareil

2,5 %3En manipulant une lame

4,2 %5En manipulant une seringue

14,2 %17Autre mécanisme

17,5 %21En manipulant des conteneurs

18,3 %22En manipulant des instruments souillés

39,2 %47En manipulant une aiguille

%FréqMECANISME

Tâches en cause dans la survenue de l’AES CCLIN Paris-Nord

100,0 %121Total

0,8 %1Transport

0,8 %1Ménage

0,8 %1Pose de Swann

0,8 %1Nursing

1,7 %2Ponction

2,5 %3Autre

2,5 %3Manipulation de déchets

3 ,3 %4Pose ou dépose de perfusion

3,3 %4Manipulation de matériel

4,1 %5Aide à une procédure médicale

6,6 %8Rangement de matériel

11,6 %14Injection

14,9 %18Prélèvement sanguin

46,3 %56Dialyse

%FréqTÂCHE

Tâches et mécanismes en causeAES dialyse - CCLIN SO

15346 . Dont instruments souillés trainant

4 (6.5%)12 (21.4%)8 (14.5%)6 (15.4%)8 (17.8%)- Manip. Instruments souillés

72235 . En piquant ou retirant aiguille d’un bouchon

510533 . désadaptation

26 (41.9%)20 (35.7%)23 (41.8%)20 (51.3%)20 (44.4%)- Manip. aiguille

Mécanismes en cause

37585- Tâches hors patient

13 (21%)20 (35.7%)24 (43.6%)19 (48.7%)22 (48.9%)- dialyse

3224262024- Autres soins

14 (22.6%)12 (21.4%)10 (18.2%)6 (15.4%)10 (22.2%)-Injection

Tache

20042003200220012000

4. ÉVITABILITÉ ET MATERIEL EN CAUSE

Tableau 5 : Accident percutané et matériel en cause source : CCLIN Paris-Nord => 1999

MATERIEL en cause Fréq %

Aiguilles total 65 71,4 %

Non précisé 16 17,6 %

Autres total 10 10,9 %

Conteneur 6 6,6 %

Bistouri 2 2,2 %

Ciseaux 1 1,1 %

Tubes de prélèvement 1 1,1 %

TOTAL 91 100,0 %

Tableau 6 : détail pour les aiguilles source : CCLIN Paris-Nord => 1999

Aiguille en cause Fréq %

Aiguille non précisé 9 9,9 %

Aiguille sous cutanée 11 12,1 %

Aiguille intraveineuse 8 8,8 %

Aiguille à fistule 12 13,2 %

Aiguille épicrânienne 5 5,5 %

Prélèvement sous vide 5 5,5 %

Aiguille intramusculaire 4 4,4 %

Système hémoculture 3 3,3 %

Aiguille de ponction 2 2,2 %

Chambre implantable 1 1,1 %

Aiguille suture droite 1 1,1 %

Aiguille à Redon 1 1,1 %

Stylo à insuline 1 1,1 %

Intradermique 1 1,1 %

Lancette 1 1,1 %

Évitabilité des AES

• L ’évitabilité des AES peut être estimée selon des critères définis par le GERES– à partir du recensement des mécanismes de l ’AES

• manipulation des aiguilles– recapuchonnage, désadaptation

• manipulation d ’objets souillés– objets traînants

– utilisation adaptée des conteneurs– port de gants ou de lunettes (projections cutanéo-

muqueuses)– en fonction du moment de survenue de l ’AES

• avant ou après le geste

Évitabilité des AES CCLIN Paris-Nord

• 63% des APC évitables par respect précautions standard + utilisation matériel de sécurité existants au moment de la période d ’étude– 15 AES survenus avec matériels existants en « version

sécurisée »

• 37,2% des AES survenus pendant le geste• 51,2% des AES survenus après le geste

– en considérant mécanismes et moment de survenue de l ’AES

plus de la moitié des AES auraient pu, en théorie, être évités

Évitabilité des AES CCLIN SO

• En considérant, dans les mécanismes de

survenue des AES, les manipulations d ’aiguilles

et les manipulations d ’objets souillés

– 48 à 67% des AES, selon les années, auraient pu pu ,

en théorie, être évités

Évitabilité des AES - tous services CCLIN SO

• AES survenus après le geste considérés comme plus facilement évitables

2005 2004 2003 2002 2001 2000

% 54.0 55.3 57.5 57.8 56.7 57.9

• AES évitables : survenus après le geste et liés directement ou indirectement au non respect des Précautions Standard

2005 2004 2003 2002 2001 2000

% 49.8 43.7 45.7 46.0 44.5 45.4

Prévention des AES CCLIN Paris-Nord

• Port de gants

– port de gants lors de la survenue de l ’AES : 56,2%

– non port de gants : 35,5%

– item non documenté : 8,3%

Respect des précautions « standard » Évolution de 2000 à 2005

CCLIN SO - tous services

2000 2001 2002 2003 2004

2005

Port de gants 51.0 54.9 58.7 60.7 62.7

66.2

Conteneur 64.0 65.0 68.0 67.8 70.7 72.5à proximité

Bonne observance des Précautions Standard

Tableau 7 : sérologie des patients-sources en cause dans les AES source : CCLIN Paris-Nord => 1999

SEROLOGIEVIH VHB VHC

N % N % N %

Négative 85 70,2 % 52 43 % 49 40,5 %

Inconnue MT 33 27,3 % 56 46,3 % 43 35,5 %

Positive 3 2,5 % 6 5,0 % 29 24 %

Non docum. 0 0,0 % 7 5,8 % 0 0,0 %

Total 121 100 % 121 100 % 121 100 %

Statut sérologique du PSCCLIN SO (1)

• 2000• Statut patient source

– VIH VIH + : 3 cas– VIH - : 38 cas– VIH inconnu : 4

cas

– VHC VHC + : 17 cas– VHC - : 24 cas– VHC inconnu : 4 cas

– VHB HBs + : 2 cas– HBs - : 35 cas– HBs inconnu : 8 cas

• 2001• Statut patient source

– VIH VIH + : 1 cas– VIH - : 27 cas

– VIH inconnu : 11 cas

– VHC VHC + : 5 cas– VHC - : 23 cas

– VHC inconnu : 11 cas

– VHB HBs - : 25 cas– HBs inconnu : 13 cas

Statut sérologique du PSCCLIN SO (2)

• 2002• Statut patient source

– VIH VIH + : 0 cas

– VIH - : 43 cas

– VIH inconnu : 12 cas

– VHC VHC + : 8 cas– VHC - : 33 cas

– VHC inconnu : 14 cas

– VHB HBs + : 2 cas– HBs - : 34 cas

– HBs inconnu : 19 cas

• 2003• Statut patient source

– VIH VIH + : 2 cas– VIH - : 49 cas

– VIH inconnu : 5 cas

– VHC VHC + : 14 cas– VHC - : 36 cas

– VHC inconnu : 6 cas

– VHB HBs + : 5 cas– HBs -

: 40 cas

– HBs inconnu : 11 cas

Statut sérologique du PSCCLIN SO (3)

• 2004• Statut patient source

– VIH VIH + : 0 cas

– VIH - : 57 cas

– VIH inconnu : 4 cas

– VHC VHC + : 14 cas– VHC - : 44 cas

– VHC inconnu : 4 cas

– VHB HBs + : 2 cas– HBs - : 49 cas

– HBs inconnu : 11 cas

AES - Statistiques de la région Sud-Ouest services de dialyse

2000 2001 2002 2003 2004

Lavage 43 36 51 55 60

Lavage antiseptique 35 35 48 42 52

Exam séro initial 43 39 53 55 60

Exam séro ultérieur 36 38 52 54 58

Prophy VIH proposée 3 2 3 5 1

Statut patient source inconnu

1 1 1

Patient source VIH + 2 1 2 2

Refus TTT proposé 0 0 0 1 (patient

jugé non à risque)

5. RECOMMANDATIONS POUR LA PREVENTION DES AES EN

DIALYSE

Prévention des AES• Prévention primaire : prévention collective

– formation et information des personnels (nature

risques, précautions à prendre/agents biologiques)

• Prévention secondaire

– protection individuelle (gants, lunettes)

– vaccination

– autres moyens (conteneurs, matériel de sécurité)

– organisation des soins

Vaccination• Article L 3111-4 du Code de la Santé Publique

– « toute personne qui ..., exerce une activité professionnelle l ’exposant à des risques de contamination doit être immunisée contre l ’hépatite B, ...»

obligation vaccinale hépatite B pour les soignants

• Taux d ’anticorps protecteurs > 10 mUI/ml

Respect des Précautions Standard (1)

• Pour tous les patients, quel que soit leur statut infectieux, dans tous les services

• Port de gants– dès qu ’il existe un risque de contact avec du sang

ou tout autre produit d ’origine humaine, et/ou lorsque les mains du soignant comportent des lésions

– le gant ne protège pas de la piqûre ni de la coupure, mais il permet de réduire la quantité de sang inoculée

– ne doit pas dispenser du lavage des mains

Respect des Précautions Standard (2)

• Port de protections oculaires– lunettes– masques à visière intégrée– choix de matériel tel que les soignants ne

soient pas susceptibles de le manipuler avec les gants

Respect des Précautions Standard (3)

• Conteneurs : Beaucoup trop d ’AES liés à l ’élimination différée des déchets de soins– imperforable– ne pas les remplir au-delà de la limite indiquée– utiliser des conteneurs disponibles au plus près – du soins, sur le haut du chariot

• Matériel de sécurité– système de prélèvement, hémoculture, aiguilles à fistule,

aiguilles pour CIP, systèmes « needle-less »…– préférez des systèmes automatiques ou unimanuels– l ’implantation de matériel de sécurité nécessite la formation

préalable des personnels

• Recommandations SFHH

• Mise à disposition de matériel de sécurité

– Matériel de sécurité pour les prélèvements

veineux, injections, autres gestes invasifs

– Matériels choisis avec l’aide des personnels et

introduits après formation de l’ensemble des

utilisateurs NIVEAU 2

– Procédures  « needle-less » (sans aiguille)

• Dispositif d’enregistrement et de suivi des AES (1)

– Mise en place d’une surveillance épidémiologique, analyse des AES, diffusion des données de la surveillance NIVEAU 3

– Mise en place d’une surveillance sérologique régulière après consentement éclairé des patients pour détecter des accidents de séroconversion NIVEAU 2

• Dispositif d’enregistrement et de suivi des AES (2)

– Surveillance sérologique proposée aux personnels après consentement éclairé R

– Protocole connu de tous et affiché pour la prise en charge après AES R

– Référent pour la chimiothérapie, identifié et joignable 24 heures sur 24 R

• Organisation des locaux et planification des soins– Travail en effectifs suffisants NIVEAU 3– Etablissement et maintien d’une bonne

organisation des soins– Respect des protocoles établis et connus de

tous– Limitation au minimum nécessaire du nombre

de personnes circulantes– Vérification de la compliance du patient lors

de tout geste

• Mesures spécifiques à l’hémodialyse (1)

– Formation spécifique, validée, des personnels à la pratique de l’hémodialyse NIVEAU 2

– Etude de l’utilisation d’aiguilles à fistule de sécurité après essai et formation NIVEAU 3

– Contrôle des pressions du circuit de la CEC et limitation des causes de surpression.Ne pas faire modifier les fourchettes d’alarmes de pression

• Mesures spécifiques à l’hémodialyse (2)

– Surveillance des abords vasculaires pendant

le déroulement de la séance

– Vérification de toutes les connexions du

circuit et de leur verrouillage adéquat

– Education du patient à la conduite à tenir en

cas de reprise du saignement

Conclusion

• Services de dialyse sont des services à risque d ’AES (piqûre et projection)

• Patients à risque notamment / VHC

– Précautions Standard - bonnes pratiques en dialyse - organisation du travail

– matériel de sécurité– vigilance / déclaration des AES