Post on 12-Nov-2020
La main douloureuse du patient dialysé: penser en priorité à l’ischémie
« Toxicité » de la FAV chez l’hémodialysé
Les retentissements possibles
- CMH- HTAP- Insuffisance cardiaqueà haut débit
Vol vasculaire généralisée Vol vasculaire distal
Toxicité de la FAV sur la main = Hypoperfusion tissulaire distale
Conséquence d’un hémodétournement
Physiopathologie complexe et mal comprise
3 mécanismes impliqués et souvent intriqués:
f i s t u l eFistule
Veine de drainage
Artère nourricière
- Hyperdébit de la FAV (bras > avant bras)
- Artériopathie sous jacente
Collatéralité inefficaceAtteinte artérielle d’aval diffuse
Atteinte artérielle d’amont diffuse
Le patient: polyvasculaire, Age, femme,FAV multiples, années de dialyse
- Hyperpression veineuse chronique
• Symptôme très fréquent (60% des hémodialysés*)
• A ne pas négliger car c’est un état pathologique et constitue un signal d’alarme
• Peut être absente (à cause des neuropathies)….Regarder àchaque ponction de la FAV…et...La main et interroger le patient si anomalies constater (coloration, œdème, amyotrophie, lésions et leur évolutivité …)
• Information donnée au patient (Education thérapeutique):
Risques liés à la FAV
et prévention
Douleur chez l’hémodialysé
* Murtagh FE and al J Pall Med 2007
Davison SN and al Sem Dial 2014
Douleur avec l’ischémie tissulaire « artérielle »
Stade 1Main pâle, bleutée, engourdie ou froide. Non algique
Stade 2A: Douleurs tolérable à l’effort et/ou pendant la dialyseB: Douleurs intolérable à l’effort et/ou pendant la dialyse
Stade 3Douleurs permanentes et/ou perte motrice
Stade 4: Douleurs associées A: Plaies, ulcérations, nécrose ou gangrène limités avec préservation de la fonction de la mainB: Plaies nécrotiques irréversibles et perte significativeDe la fonctionnalité de la main
*Beathard GA and al; Semin Dial 2013
Ischémie tissulaire « artérielle »
• Incidence: 1,6 à 8%*
• FDR: Fistule au bras (OR: 8,42); Diabète (OR: 6,04);
Sexe féminin (OR: 2,77); Artériopathie connue
(OR: 2,7); Age >60 ans (OR: 1,03); tabac; procédures
multiples de FAV*
• Symptômes cliniques autres que la douleur
Couleur Chaleur Atteinte nerveuse ou musculaire
Troubles trophiques
Apparition
blanche oubleutée
Froide ParesthésieAmyotrophie
plaie punctiformeUlcérationGangrène
AigueSub aigue< 1 mois
Chronique
Ex: 15 jours après création FAV
*Beathard GA and al; Semin Dial 2013
Ischémie tissulaire « artérielle »
• Ne pas hésiter à faire des explorations complémentaires!
pour dépister, confirmer le diagnostic, éliminer les diagnostics différentiels et orienter la thérapeutique.
Echo-doppler
- Calcul du débit- Etat des lieux ( exploration de l’artère ulnaire,sténoses artérielles curables)
- Test de compression Franco G 2018 Journal de Médecine VasculairePhotos H Coispeau
Ischémie symptomatique:PDB < 60mmHgDBI < 0,4Patient à risque: DBI < 0,6
Phlestymographie Laser Dopplerou
- Pression Digitale Basale- Index de Bras Doigt- Variation de la pression digitalesous compression
+
Ischémie tissulaire « artérielle »
• Ne jamais négliger une plaie!
Débit FAV: 500 ml/minArt Radiale distale non perçueArtère cubitale sub occluseDBI < 0,25
LIGATURE FAV
Onychopathies unilatérales et syndrome de vol vasculaire secondaire à une fistule de dialyseR Poupard, P Celerier, O FritzVol 142 Issue 12; 2015: S629-630
Ischémie tissulaire « artérielle »
• Ne jamais négliger une plaie!
Rahnama-moghadam and al J Farm Pract 2017
Ischémie tissulaire « artérielle »
• Diagnostic différentiel: Emboles artérielles
Etiologie: Maladies emboligènes (troubles du rythme, emboles de cholesterol ou septique); Thrombophilie (Syndrome des AC anticardiolipides ou hémopathies); artérites inflammatoires (maladie de buerger, sclérodermie, lupus, cryoglobulinémie…)
Chez un patient porteur d’une FAV: faux anévrysmes, ectasie d’un moignon
Douleur Brutal avec des troubles trophiques segmentaires,Doigts ou main blanches ou bleutés etfroides
Rare mais y penser si atypique
Douleur et Ischémie tissulaire « veineuse »
• Inconstante (gêne lié à l’œdème)
• Etiologie: Sténose d’aval de la FAV (peut être lié au CVC, PM…)
• Symptômes cliniques possibles
• Diagnostic: Echo-doppler et/ou
fistulographie
Couleur Chaleur atteinte NerveuseMusculaire
Toublestrophiques
Apparition
Bleutée Chaude Absente Possible Sub aigueChronique
Douleur avec l’Ischémie « neurologique »
• Neuropathie monomyélique ischémique
Rare 0,5 à 3%
Immédiatement après création de l’AV.
Facteurs de risques: FAV proximal, diabète et neuropathie
Signes cliniques: douleurs permanentes doigts et main, main chaude, troubles de la sensibilité superficielles et profondes, impotence fonctionnelles
Diagnostic: Clinique+++ et EMG
URGENCE THERAPEUTIQUE: Ligature FAV
(1/3 des cas pas de récupération)
Beathard and al; 2013 Semin Dial 26(3):287-314
Autre syndrome algique de la main du dialysé
• Syndrome du canal carpien
Très fréquent : 10-30% dans certaines séries dont 60 % symptomatique
Localisation: Bilatéral ou unilatéral (2/3 des cas cotés FAV)
Symptômes cliniques:
FDR: FAV proximal, Diabète et ancienneté de dialyse
Diagnostic: EMG (détection précoce à faire afin d’éviter les lésions
irréversibles neurologiques) Gargouri and al. Nephrol thérap 2014
Katsukko and al Hand surg 2013Gousheh and al. Plast Reconstruct Surg 2005
Couleur chaleur Atteinte nerveusemusculaire
Troublestrophiques
Apparition
Normale Chaude DyesthésiesAtrophie éminence thénar
Aucun Chronique
Autre syndrome algique de la main du dialysé
• Arthropathies amyloïdesSurtout les articulations inter phalangiennes distales (tous les os) de façon bilatérales.
Articulations douloureuses, gonflées± inflammatoires (stade 1/ Radio avec existences
de géodes épiphysaires et pincement interlignes). Evolution ↓ de la douleur et articulation
Instable (stade 2/radio interligne grignotée et destruction de la tête phalangienne).
Autres articulations touchées: Epaules, têtes fémorales, rachis cervical
Corrélées à la durée de la dialyse (>10 ans)
• Arthropathies microcristallinesDouleur d’horaire inflammatoire touchant toutes les articulations, sans lien avec
la dialyse. Articulations gonflées et rougeurs localisées.
• Syndrome d’algoneurodystrophie….
Johnatan Kay and al. Rhumatology 2000Unek I and al. Hemod Inter 2005
Dogme: « Toute douleur chronique ou plaie
tardant à cicatriser sur la main du côté FAV est
jusqu’à la preuve du contraire due au « vol » de
la FAV sur la vascularisation de la main!!!! »
L Turmel