Patient Agite

7/31/2019 Patient Agite

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Le malade agit :valuation et conduite

tenir

Dr P. Fossion

CHU Brugmann


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Le malade agit : valuation et

conduite tenir Lagitation est une conduite non spcifique qui

se traduit par un excs dactivit, demouvement qui peut tre associ des

conduites auto ou htro agressives

Lagitation rsulte de variables internes aupatient mais aussi des interactions avec lemilieu et en particulier en situation durgence

avec les soignants. Agitation et violence sont souvent lies mais

pas toujours


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conduite tenir Les ractions violentes ne doivent tre

sur estimes ni sous estimes

17 % des patients admis aux urgencessont violents

40 % des psychiatres ont subi une ouplusieurs agressions durant leur carrire


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conduite tenir Sans tre exhaustif quelques lments :

Connatre les lieux et les moyens disponibles Avoir repr lissue

Avoir une pice ouverte large sans projectiles Avoir des moyens dappel laide Ne pas tre seul Connatre les intervenants Accs une trousse durgence dont le contenu est

connu Avoir rpt les procdures en cas de ncessit de

maitriser le patient: qui fait quoi? Comment? Accs lisolement, aux moyens de contention. Disponibilit de lits Possibilit dloigner les proches


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Interaction avec le patient

Se prsenter Engager un dialogue Ddramatiser la situation

Le plus souvent exclure les tiers non directement soignants Toujours noncer clairement ce qui va tre fait en le justifiant Laisser un choix dans la mesure du possible au patient Avoir lattitude la moins restrictive compatible avec la scurit et

la ncessit dun examen clinique Importance de la communication non verbale des patients et

des soignants Plusieurs dimensions analyser

lutilisation de lespace les mouvements la paralangage..


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Les distances dinteraction

CHEZ LHOMME on observe 4 distances :

la distance intime-15-40 cm (la prsence de lautresimpose)

la distance personnelle: 40 125 cm (petite sphreprotectrice cre pour sisoler des autres)

la distance sociale: 120 210 cm

la distance publique: 360 750 cm (elle est situehors du cercle o lindividu est directementconcern).


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Ces distances ne sont pas universelles, il fautles relativiser en fonction des cultures

Par exemple, ce qui chez les Arabes (et lesmridionaux) est habituel et a mme une valeurpositive : toucher lautre, senteur sera ressenti chezun nord-amricain ou un europen comme une

attitude dimpolitesse extrme, et de non-respect.


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Chez un mme individu en fonction deson angoisse

Ces espaces sont dautant plus larges quelangoisse augmente :

Le corps dun patient en phase aigupsychotique peut se confondre avec la

pice : y pntrer se confond alors uneagression intime


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Lorsque les individus ne respectent pasles rgles tablies,

cest--dire lorsquils franchissent deslimites non conformes aux attentes desautres selon les circonstances,

ces derniers ressentent gnralement un

malaise.


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La pntration par surprise danslespace intime ou personnel peut

entrainer des ractions : fuite

agression

malaise entrainant une rticence, un

blocage de lentretien plus rarement faciliter lentretien en

focalisant lattention sur soi


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Dans la mesure du possible il faut uneorganisation de lespace

Laisser choisir la bonne distance aupatient

Contenu de lchange diffrent face unpatient allong ou assis

Champs des regards Position des mains, les gestes


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Comptition

Coopration

Collaboration


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Examen du patient agit

Entretien avec lentourage puis avec le patient Antcdents psychiatriques et mdicaux Antcdents de violence ou suicidaires Traitements actuels Dbut de lpisode Facteur de stress Prise de toxique Existence dune personne ressource Examen

Somatique gnral et neurologique lmentaire pouls TA temprature

glycmie Examen psychiatrique

Vigilance contenu et cours de la pense

Bilan standard : glycmie, iono Eventuellement recherche de toxique


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Diagnostic : Rechercher une cause organique mme si

rare en pratique

Importance des prises de toxiques oumdicamenteuses

3 groupes tiologiques : Effets des toxiques et intoxications

mdicamenteuses ou iatrognie

Troubles organiques

Affections psychiatriques


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Effets des toxiques et intoxicationsmdicamenteuses ou iatrognie

Alcool Psychostimulants

Sevrage en sdatifs

Complications mdicamenteuses

Effets confusionnels des associations chezles personnes ges avec escaladeagitation sdation


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Troubles organiques :

Hypoglycmie Hypoxie Troubles du SNC dont pilepsie temporale

Infections Traumas cachs Affections psychiatriques :

Troubles de personnalit : borderline,psychopathique

Dlires paranodes Les troubles de lhumeur

Les tats de stress aigu avec ou sans dissociation Ractions dangoisse intense


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Traitement

Selon tiologie

Environnement:

Calme Rassurant

Porte ouverte

Espace

Secours

Contention douce


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Traitement

Mdication:

Selon tiologie Cot efficacit / effets 2R

Onset / dure daction

Mode dadministration


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Traitement

Neuroleptisation vs tranquillisation

BZD = AP (NLT NLA) BZD + AP plus efficace

NLA: avantages s/ hostilit


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Traitement

Onset:

Haldol IM: 30-60 min

Olanzapine IM: 15-45 min

Offset rapide peu dsirable:

Timing pour MAP :

! Midazolam

! Ketamine


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Traitement

Mode dadministration: Dialogue oral

Comprims

Orodispersible

Olanzapine

Risperidone

Solution

Haloperidol DHB

Risperidone

Amisulpride


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Traitement

Zyprexa velotab Fond en 15 sec, pas de titration

velotab / comprimBio-quivalent

Efficacit et scurit identiques

Dissolution: jus (orange), lait, eau, caf

Lumire!

Forme 5 mg ou 10 mg

Big Mac : 20 mg Zyp vt + Tem exp 2,5mg


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Traitement

Effets secondaires:

! Akathisie

! Dpression respi: BZD + alcool

! Personnes ges: BZD, AC cachs

! Ketamine ! Effets cardio


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Contention physique

Restreindre ou matriser les mouvements dunpatient par un dispositif fix sur un lit ou un

brancard Mesure dexception, temporaire, qui ne constitue pas

elle seule un traitement

Toujours lassocie une sdation mdicamenteuse


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Prise en charge de lagitation

Approche relationnelle viter lescalade de la violenceet le passage lacte auto ou htro-agressif.

chec

contention mdicamenteuse physique La contention physique sadresse au patient dangereux

en attendant que la sdation mdicamenteuse agisse.

Traitement tiologique +++


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lments prdictif dun passage lacte

Contention


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Pratique de la contention

Sujet saisi par 4 soignants (1 par membre) sur ordre dun5me soignant, coordinateur, qui soccupe de la tte et lamaintient sur le cot (morsure, regard)

Sujet allong sur le dos Fixation des membres puis attache ventrale Attaches verrouilles Sujet partiellement dshabill, couvert par un drap Fouille des vtements, ceinture retire. Relever la tte et les jambes contention mdicamenteuse


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Contention physique

Aucune preuve de lefficacit thrapeutique La justifier par crit sur le dossier mdical

Consquences de la contention: Blessures + lsions cutanes

Perte dapptit, dshydratation, constipation Comportement dsorganis + troubles motifs

Prevention of Falls and Fall Injuries in the Older Adult, coll. Nursing Best Practice Guideline ,2002.


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Surveillance

Si possible dans une pice spcifique + calme Rvaluation priodique

Fiche de surveillance spcifique: Horaires: dbut et leve Surveillance clinique Soins dhygine + confort Vrifier les sangles (efficacit et scurit) Prescriptions mdicales

Agitation contrle clinique au calme. Agitation persistante intoxication:

Glasgow, scope, TA, SpO2. Dfaillance organique Ra

Dignit physique et morale


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La mise en observation

La mesure juridique de mise en observationd'un malade mental est une exception auxdeux principes de base :

Le diagnostic et le traitement des troublespsychiques ne peuvent donner lieu aucune restriction individuelle de libert

La personne librement admise dans unservice psychiatrique peut le quitter toutmoment

La mesure existe sous 2 formes: mesureurgente et mesure non urgente


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La mesure urgente : il s'agit d'une relle urgencemdicale caractrise par la ncessit d'intervenirunilatralement car aucune autre solution n'estenvisageable dans l'immdiat sans risquer des

dommages irrversibles pour l'intress et/ou lasocit. N.B Depuis l'entre en viguer de la loi sur lamise en observation, la mesure urgente est la plusutilise.

La mesure non urgente : le patient ncessite dessoins sous contraintes car il rpond aux critresrepris dans la loi (cf. tableau ci-dessous) mais sontat permet encore de patienter les 10 joursncessaires la mise en place de la procdure.
http://www.eolepsy.be/urgente.htmhttp://www.eolepsy.be/non%20urgente.htmhttp://www.eolepsy.be/non%20urgente.htmhttp://www.eolepsy.be/non%20urgente.htmhttp://www.eolepsy.be/non%20urgente.htmhttp://www.eolepsy.be/urgente.htm


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Quels sont les critrespermettant la mesure de

protection?La personne doit tre atteinte d'une maladiementale

La personne met gravement en pril sasant et sa scurit et/ou elle constitue unemenace grave pour la vie ou l'intgritd'autrui

La personne refuse les soins

Il est impossible d'appliquer tout autretraitement


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La loi ne prcise pas la maladie mentale et laisse cetravail l'expertise mdicale.

Pour le diagnostic de maladie mentale, le mdecin sebase sur un manuel de classification des troubles

mentaux (DSM IV ou autre classificationinternationalement reconnue)

Pour information, la jurisprudence admet nanmoinsque le trouble de la personnalit asociale, lestroubles lis l'utilisation de substances (alcoolisme

et toxicomanies) et les diffrentes formes dedmence (en particulier chez les personnes ges)ne sont pas considres, en tant que tels, commemaladie mentale.


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Comment valuer la

dangerosit?Ceci est une valuation non

scientifique et subjective. Une

connaissance nuance du sujet par lepraticien et l'utilisation de ressourcespersonnelles et de ses comptencesdans cette valuation s'impose. La

peur est mauvaise conseillre!


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Le refus des soins

Le patient n'a pas conscience ouminimise son tat et refuse tout

traitement mdicamenteux et/ou priseen charge thrapeutique.

Le clinicien peut aussi penser quel'acceptation du traitement par le

patient n'est qu'apparente et/ou nesera pas stable dans le temps


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Qu'entendre par absenced'alternative une mesure de

protection? L'impossibilit de soigner sans

contrainte le malade l'hpital ou

ailleurs. Le refus total de soins du malade:

ceci implique l'chec de recherche desolutions alternatives acceptes par

le patient (soins domicile, prise encharge des soins par un proche,...).


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Qui demande?

Toute personne qui se soucie pour quelqu'unprsentant les critres repris dans la loi (famille,proches, travailleurs sociaux, mdecins,...). Cettepersonne dpose une requte auprs du greffe de la

justice de paix du lieu o se trouve officiellement lemalade, accompagn par une lettre dans laquelle lapersonne crit son nom, adresse, sa relation avec lemalade et la raison d'intervenir.

Cette personne doit dposer avec la requte unrapport mdical circonstanci qu'elle aura demandpralablement un mdecin.
http://www.eolepsy.be/MEO.htmhttp://www.eolepsy.be/MEO.htm


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Que contient le rapport

circonstanci? Les donnes personnelles Le nom du patient (comme inscrit sur sa carte d'identit),

date et lieu de naissance, adresse officielle et le lieud'examen.

La description de la pathologie ou des troubles Le rapport doit tayer clairement les critres de mise en

observation. La symptomatologie est dcrite en termes nonmdicaux et indique une pathologie psychiatrique (lemagistrat doit pouvoir comprendre et valuer le rapport).

Exclure explicitement que les symptmes se sontprsents sous influence d'alcool ou d'autres substanceset donc exclure le caractre passager des troubles.

Date et signature Le rapport est valable 15 jours
http://www.eolepsy.be/MEO.htmhttp://www.eolepsy.be/MEO.htmhttp://www.eolepsy.be/MEO.htmhttp://www.eolepsy.be/MEO.htm

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