ALLERGIQUE, MON PATIENT ?
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ALLERGIQUE, MON PATIENT ?ALLERGIQUE, MON PATIENT ?
VRAIMENT ?VRAIMENT ?
QUE FAIRE ?QUE FAIRE ?
Allo Docteur, j’ai mal à l’estomac vous savez
bien que je suis allergique à l’aspirine !!!
Allo Docteur, le Tahor me donne des boutons… je suis sur que j’ai de l’
allergie !!!
Allo Docteur, je suis allergique à TOUT !!!
QUELLE EST LA REALITE ?
• 10% de la population en générale• En constante augmentation• Deux fois plus qu’il y a quinze ans
Attention tout n’est pas Attention tout n’est pas allergique !allergique !
Soyons raisonnablesSoyons raisonnables
OU EST LE VRAI ?
Vraies Allergies
Fausses Allergies
Intolérances
Réactions normales
ALLERGIQUE ?De l’importance d’être sûr !
• Ne pas installer madame Bouton dans la maladie :
• Ne pas distribuer des antiH1 pour rien .
• Ne pas mettre les radiologues dans une situation impossible
• Injecter : risque ou perte de chance ?
MES CHOIX
• Allergies respiratoires (rhinite, toux, asthme)
• Acariens, animaux, pollens, moisissures
• Allergies alimentaires
vraies (arachide, œuf, fruits de mer) et fausses
• Allergie à l’iode
Tableaux cliniques
• Cutané :eczéma• urticaire• Orl :rhinite…..:éternuements en salves• prurit nasal• écoulement• et/ou obstruction nasale• Oculaire :conjonctivite
Tableaux cliniques
• Respiratoires : asthme toux spasmodique
• Combinaison de ces différents tableaux
• Gravité variable selon la localisation
Tableaux cliniques
Urticaire• Papules limitées ou confluentes plaques• Oedémateuses-erythémateuses-fugaces< 24h• Migratrices-prurigineuses• Parfois œdème plus profond: ex:œdème
laryngé• Aigu ou chronique• Causes multiples :aliments-médicaments• infections virales-effort-froid• stress-parasitoses- mal gle
Tableaux cliniques
Tableaux cliniques
ALLERGIE RESPIRATOIRE
LE NEZLES BRONCHES
……
EST-CE ALLERGIQUE ?
Pour le savoir : l’interrogatoire et le bilan
• L’interrogatoire:– Et dans la famille proche ?– Eternuements, prurit nasal ou oculaire,
écoulement…– Dans quels lieux ?– En quelle saison ? acariens ………toute l’année
bouleau…………mars, avril.
graminées…….mai, juin……
– Quel effet des antihistaminiques ?
LE BILAN ALLERGIQUE : que faire ?
• Phadiatop cocktail des allergènes de l’environnement
• Test sensible et spécifique très discriminant
– Négatif ? pas d’allergie
– Positif ? allergie probable (quelques faux positifs)
IGE totales ? A ne plus faire ! +++IGE totales ? A ne plus faire ! +++
aucune spécificitéaucune spécificité
Eosinophilie ? Non discriminante !Eosinophilie ? Non discriminante !
BILAN ALLERGIQUE (suite)
• IGE spécifiques : oui– très fiable– Permet de doser les IGE vis-à-vis d’un allergène particulier– 5 allergènes remboursés– Résultat de 0,1 ku à 100 ku : positivité si > 1ku
En pratique :
Phadiatop si positif : faire tests cutanés si tests douteux ou mauvaise concordance avec la clinique faire IGE spécifiques
ET LES TESTS CUTANES ?
• A tout âge : y compris les touts petits ! • Seulement si conséquences thérapeutiques• Arrêt des anti H 1, 7 jours avant• Indication : théoriquement, suspicion clinique• En pratique : suspicion clinique et phadiatop +• Simple, rapide et reproductible• Positivité = sensibilisation, pas allergie !• Traitons des symptômes, pas des tests !
COÛTS
• Phadiatop : 14,85 €
• IGE spécifiques : 14,85 € / allergène
• Tests cutanés : 29 € (10 allergènes)
LE TEMPS DE L’ALLERGIE
• On ne démarre pas une carrière d’allergique aux allergènes de l’environnement à 70 ans !
• L’allergie diminue d’intensité et de fréquence après 50 ans
• C’est un privilège de l’âge !
QUE PRESCRIRE ?
• Traitement anti-allergique : ils se valent tous !– éviter la valse
• Tous les schémas sont possibles
• Attention à la prise de poids– ils ouvrent l’appétit chez ceux qui mangent déjà
bien !
• Et le traitement local ?– Lomusol, Allergodil à la demande– Corticoïde sur 3 à 4 semaines … Compliance ??
Médicaments
• Anti histaminiques• primalan-cétirizine-(zyrtec)-clarityne-• aérius-kestin-wystam-inorial
• Anti allergiques locaux:• lomusol –rhinaaxia-allergodil • Corticoide local :nasacort-nasonex-rhinocort-avamys
•
ET LA DESENSIBILISATION ?
Injectable ? de moins en moins– Contraintes :
consignes médico-légales ++++risques possibles
Orale ? Orale ? de plus en plusde plus en plus
Toujours les mêmes précautionsToujours les mêmes précautions : :
Ne pas mélanger plus de deux allergènesNe pas mélanger plus de deux allergènes Prendre ce qui gêne le plusPrendre ce qui gêne le plus Lien avec la clinique (concordance dates Lien avec la clinique (concordance dates
pollens)pollens)
QUELLE DESENSIBILISATION ?
• Orale : facile mais prise quotidienne nécessite une bonne régularité
• Enfants de plus de 6 ans (gouttes sous la langue 2 mn)
• Risque zéro
• Effet secondaire nul
• Efficacité : identique à la voie injectable
DESENSIBILISATION (suite)
• Dose maximale en 10 jours : on est vite efficace
• Injectable ou orale :– si pas d’effet en 18 mois inutile de poursuivre 10
ans !– Si ça marche poursuivre en moyenne 3 ans
MEILLEURES INDICATIONS ?
Rhinite et toux allergiqueRhinite et toux allergique
ALLERGIES ALIMENTAIRES
Où est le coupable ?Où est le coupable ?
Quelle galère !!!Quelle galère !!!
?
: Docteur il m’a fait une éruption Dimanche après midi: Docteur il m’a fait une éruption Dimanche après midi
: Qu’a t-il mangé ?: Qu’a t-il mangé ?
: Mais il a mangé comme d’ habitude !: Mais il a mangé comme d’ habitude !
ALORS… LES ALIMENTS ?Les vraies allergies, Ige
dépendantes
• C’est un urticaire ou un œdème• Immédiatement après la prise de l’aliment
Pas deux heures après !Pas deux heures après !
• 0 à 1 an :
• 1 à 15 ans : 75% des cas
• Lait, noisette, kiwi, pois, lentilles, bœuf, blé, lupin, sésame
ET QUELS ALIMENTS ?
MULTIALLERGIQUES ?
• Les allergies multiples sont RARES
60% des enfants 1 aliment25% des enfants 2 aliments7% des enfants 3 aliments
ET LES ADULTES ?
• Moins fréquents
• Plus disparates
• Fruits de mer, œuf, arachide, poisson, céleri, crevette, noisette, kiwi, banane
COMMENT SAVOIR ?
Trophatop enfant ou FX5
Trophatop adulte
ET LES REACTIONS CROISES ?
• Réactions en général modérées : - prurit buccal, gorge…..
Bouleau pomme, pèches, poires, melon, fruits secs, cerise, carotteGraminées pomme de terre, tomate
Armoise carottes, céleri, persil, fenouil, persil,
acariens
DOUTE SUR UNE REACTION CROISEE ?
• Dans ce cas :– Tests cutanés négatifs– IGE spécifiques négatives
• Attention : un aliment peut donner une réaction croisée ou une vraie allergie
exemple : le céleri
FAUSSES ALLERGIES ALIMENTAIRES
• TRES FREQUENTES
• Signes moins aigus et plus retardés
• Aliments riches en histamine ou en tyramine :vin, cidre, chocolat, gruyère, brie, roquefort,
figue, raisin, tomate, choux, charcuterie emballée, jus de fruits
Tests cutanés et Ige toujours négatifs
ASSOCIATIONS A RISQUE
• Effort + Fausse Allergie Alimentaire– aliments pris avant l’effort
sujet jeune inconstant débute aux extrémités risque ??
LES REACTIONS Aux produits de contraste iodés L’IODE ?
• Produits de contraste
Triodés haute osmolalité : Télébrix , radioselectan
Triodés non ioniques basse osmolalité : iopamiron, omnipaque, optiject, xenetix
Non ioniques iso-osmolaire : Visipaque
• Ce n’est pas l’iode qui est en cause ! • L’allergène impliqué n’est pas connu !
QUELLE FREQUENCE ?• Réactions immédiates : < 1h après injection
• Réactions graves : PC anciens : 0,22% PC actuels : 0,02 à 0,04%
• Réactions légères à modérées : PC anciens : 4 à 12% PC actuels : 1 à 3%
• Mais études non récentes
• Décès : 1/170.000 examens tous produits confondus
FACTEURS DE RISQUE ?
• En cas de réaction à un PCI antérieur : odd ratio 2 à 6 selon que réaction modérée à
sévère
• Asthme sévère : odd ratio 2 à 4
• Terrain atopique : risque très discuté
• Antécédents d’allergies médicamenteuses : pas de réaction croisée avec PCI
• .
MECANISME DE CES REACTIONS ?
• Les réactions anaphylactiques sont potentiellement les plus sévères
• IGE : dégranulations des basophiles et mastocytes
• Réactions anaphylactoïdes :• Non IGE : activation du complément, • effet toxique direct avec libération d’histamine
• Réactions retardées.
CLINIQUE
• Rash cutané• Urticaire, angio-oedeme• Bronchospasme collapsus
A différentier de :• Flush, sensation de chaleur, nausées,
vomissements• Malaise vagal, hypoglycémie
!
REACTIONS RETARDEES
• Fréquence 0,4 à 8%• Enquête difficile (facteurs intercurrents)• Délai de quelques heures à 7 jours
après…..
• Signes cutanéo-muqueux modérés• Facteurs de risques peu nets • Tests à lecture retardée
ET LA PREMEDICATION ?
• Antihistaminique et corticoïdes :diminue les réactions pseudo allergiques
• N’évite pas une vraie anaphylaxie !
LES RUMEURS ……
Choc anaphylactique
• Réaction la plus grave de l’ hypersensibilité immédiate
• Causes: latex• médicaments anesthésie: curares• venins d’ hyménoptères• produits de contraste iodé• antibiotiques(blactamines) antalgique• aliments
Choc anaphylactique• Tableau de choc: collapsus tachycardie • ± bronchospasme• ± urticaire • ± œdème laryngé• Traitement : suppression de la cause• oxygénothérapie – voie iv• corticoide iv fortes doses• ± intubation• adrénaline si besoin +++• •