La dénutrition chez le sujet âgé

Cours IFSI Novembre 2009

PLAN

I - Introduction

II - Définitions et complications liées à la dénutrition

III - Les besoins nutritionnels

IV - Facteurs de risque

V - Evaluer l’état nutritionnel

VI - Les traitements

VII - Conclusion

I - Introduction

• Phénomène très fréquent en gériatrie

• 40 à 60 % des PA hospitalisées

• 30 % des patients admis en maison de retraite

• 4 % de dénutris contre 3 % de diabétiques

II – Définitions et complications

• Modification de la composition corporelle ayant de conséquences délétères sur l’individu

• Déséquilibre énergétiques entre les apports et les dépenses

II – Définitions et complications

• Dénutrition exogène

Par insuffisance des apports alimentaires

• Dénutrition endogène

Par hypercatabolisme ou mauvaise absorption

II – Définitions et complications

• Source de complication graves• Provoque une déficience de l’immunité

(infections pulmonaires accrues)• Provoque une diminution de la masse

musculaire qui accroît le risque de chute, ce qui conduit à la grabatisation, à l’alitement et au risque d’escarre

• Diminution trophicité cutané : escarres• Diminue l’autonomie et la qualité de vie• Facteur de mortalité ( espérance de vie)

III – les besoins nutritionnels

• Ne sont pas différents par rapport à la population adulte

• 60 % de dépenses de repos, 10 % d’effet thermique des aliments, 20 % lié à l’activité physique

• Besoins énergétiques 30 kcal/kg/j : > 1500 kcal / j

• Besoin eau : 1,5 l / j

III – les besoins nutritionnels

• Les besoins en protéines

- 12 % de la ration énergétique

- Les protéines: 1,1 à 1,2 gr / kilo / jour au lieu de 1 gr/kg/j chez l’adulte par absence de réserve

- Les protéines : viandes, poissons, œufs, laitage, charcuterie

III – les besoins nutritionnels

• Les besoins en glucides

- 50% de la ration énergétique, 40 % de sucres lents contre 10 % de rapide

- Les glucides : rapides (chocolat,sucre), lents (féculents, légumes secs)

III – les besoins nutritionnels

• Les besoins en lipides

- 35 % de l’apport énergétique

- Les graisses animales (acides gras saturés) : beurre et crème

- Les graisses végétales (acides gras mono-insaturés et poly-insaturés) : huile et margarine

III – les besoins nutritionnels

• Les apports en vitamines et minéraux- vitamine D : synthèse cutanée sous action du rayonnement

solaire : sujet âgé peu exposé donc nécessité d’une

supplémentation- calcium : 1gr-1,5 gr/j apport alimentaire en général trop

faible nécessitant une supplémentation pour éviter l’ostéoporose

- Fer, vitamine B12 et B9 et magnésium identiques à l’adulte

IV – Facteurs de risque

A – Facteurs de risque d’une dénutrition exogène

- Abondance de médicaments- Perte d’autonomie- Mauvais état dentaire ou prothèse non portée- Facteurs économiques avec restriction budgétaire- Isolement social- Intoxication alcoolo-tabagique- Mycoses digestives- Maladie avec troubles de la déglutition- Les régimes

IV – Facteurs de risque

A – Facteurs de risque d’une dénutrition exogène

• Aucune nécessité de régime strict en Gériatrie

• Ils entraînent l’anorexie, une perte de plaisir, et un déséquilibre nutritionnel.

• Le régime sans sel est indiqué en cas d’insuffisance cardiaque sévère et corticothérapie.

IV – Facteurs de risque

B – Facteurs de risque d’une dénutrition endogène

Syndrome inflammatoire prolongé responsable d’un hypercatabolisme

- Aigu : infection, chirurgie

- Chronique : cancer, rhumatisme, insuffisance cardiaque et respiratoire

IV – Facteurs de risque

• Les causes de malnutrition sont nombreuses et intriquées

• Le vieillissement, en lui seul, n’est pas une cause de malnutrition

• De nombreux cercles vicieux peuvent se créer et rendre la situation difficile.

V – Evaluation de l’état nutritionnel

1 – Repérer les patients à risque

2 – L’interrogatoire

3 – La clinique

4 – La biologie

5 – Diagnostic du type de dénutrition

6 – Evaluer la sévérité

V – Evaluer l’état nutritionnel

1 – Repérer les patients à risque

• Isolement social à domicile• Revenus faibles• Evènements psychologiques (décès proche)• Pathologies chroniques (AVC, démence,

cécité, polymédication)• Pathologies aiguës (pneumopathies,

hospitalisations répétées)• Régime au long cours

V – Evaluer l’état nutritionnel

2 – L’interrogatoire

• Enquête alimentaire sur sept jours

• Regarder les restes sur le plateau

V – Evaluer l’état nutritionnel

3 – La Clinique

• Le poids (cassure de la courbe de poids)

• Calcul de l’indice de Quetelet ou BMI

• Circonférence brachiale (patho<21)

• Pli cutané tricipital

V – Evaluer l’état nutritionnel

3 – La Clinique

• Le BMI ou IMC (indice de masse corporel)

• Formule : poids / (taille)²

• Chez une PA, le BMI doit se situer entre 22 et 29.

V – Evaluer l’état nutritionnel

4 – La Biologie

• L’albuminémie

- normale > à 40 g/l

- pathologique < à 35 g/l

• Dosage de la CRP

- normale < à 10 mg/l

- protéine de l’inflammation

V – Evaluer l’état nutritionnel

5 - Diagnostic du type de dénutrition

• La dénutrition exogène :

- Poids - BMI - Albumine- CRP

• La dénutrition endogène :

- Poids- BMI - Albumine- CRP

V – Evaluer l’état nutritionnel

5 - Diagnostic du type de dénutrition

• La dénutrition est le plus souvent mixte

• Le vieillissement n’est jamais à lui seul une cause, il faut rechercher une carence d’apport puis une situation d’hypercatabolisme.

V – Evaluer l’état nutritionnel

6 - Evaluer la sévérité

• Calculer les apports alimentaires, s’alerter si apports caloriques < à 1500 kcal/j ou moins de 1 g de protéine /j

• Cassure de la courbe de poids, s’alerter si perte de 1kg en 1 mois ou 4 kg en 6 mois.

V – Evaluer l’état nutritionnel

6 - Evaluer la sévérité

• L’albuminémie

Dénutrition grave : Albumine < à 25 g/l

Dénutrition sévère : Albumine < à 30 g/l

Dénutrition modérée : Albumine < à 35 g/l

• Calcul du P.I.N.I

Index pronostic

Peu utilisé en pratique courante

V – Evaluer l’état nutritionnel

6 - Evaluer la sévérité

• Le P.I.N.I ( Pronostic Inflammatory Nutritionnel Index)

- Normal si = 1

- De 1 à 10 = risque de mortalité faible

- > 25 = risque de mortalité important

VI –Le traitement

A - Le traitement préventif

B - Le traitement curatif

VI - Le traitement

A - Le traitement préventif

- Expliquer l’importance d’une alimentation variée et prioriser les protéines

- Stimuler l’appétit : goûts du patient, présentation des repas et la qualité, convivialité des repas

- Augmenter le nombre de repas et réduire la quantité proposée à chaque repas

- Compenser des déficits physiques : table à hauteur, couverts faciles à manipuler, tapis anti-dérapant

- Encourager à la participation aux ateliers cuisines

VI - Le traitement

A - Le traitement préventif

- Repérer les patients à risque - Regarder le traitement et lutter contre l’effet anorexigène

de certains médicaments (nausées,sécheresse de bouche) - Courbe de poids- Adapter la texture à l’état dentaire (régime mouliné)- Si trouble de la déglutition : régime semi-liquide- Lutter contre la constipation- Maintenir une bonne hygiène buccale- Signaler aux médecins ou psychiatres les « refus de

manger ».

• Evaluation Nutritionnelle : mini MNA• Votre appétit s’est-il modifié récemment ( 3 derniers mois )• Perte d’appétit sévère 0 point• Perte d’appétit Modérée 1 point• Pas de Perte d’Appétit 2 points• Avez vous perdu du poids depuis 3 mois• Perte de poids > 3kg 0 point• Ne sait pas 1 point• Perte de poids de 1 à 3 kg 2 points• Pas de perte de poids 3 points• Autonomie• Allez vous du lit au fauteuil 0 point• Marchez vous à l’intérieur 1 point• Sortez vous de chez vous 2 points• Maladie aiguë ou stress important dans les 3 derniers mois• Oui 0 point• Non 2 points• Vous sentez vous déprimé• Dépression sévère ou démence 0 point• Dépression ou démence modérée 1 point• Dépression mineure ou pas de dépression 2 points• Index de masse Corporelle : IMC[1] (=BMI)• IMC < 19  0 point• IMC de 19 à 21  1 point• IMC de 21 à 23 2 points• IMC > 23 3 points•  • Score de dépistage:• -          > 12 pts :nutrition normale• -          < 11 pts : possibilité de malnutrition à compléter par un bilan plus approfondi•  •

[1] Index de masse Corporelle : IMC = poids /Taille2 •  

VI - Le traitement

B - Le traitement curatif

- Evaluer l’état nutritionnel et poser le diagnostic pour mettre en place un traitement à visée curative

VI - Le traitement

B - Le traitement curatif

• Etape n°1 : Préserver l’oralité, c’est préserver le plaisir :

- choix des mets, texture adaptée, fractionner les repas, favoriser la convivialité

- Regarder l’ordonnance et la polymédication

- Stimulation appétit par antidépresseur

VI - Le traitement

B - Le traitement curatif

Etape n°2 : augmenter les apports alimentaires

- Les compléments alimentaires- fortimel, ressources…- Satiété dans les 2 à 3 heures qui suivent, - proposer à 20 h par exemple pour espacer des

repas.

VI - Le traitement

B - Le traitement curatif

- Prendre en charge les situations d’hypercatabolisme

- Solliciter diététicienne

VI - Le traitement

B - Le traitement curatif

• Etape n°3 :

- Nutrition parentérale sur KT centrale( durée limitée, risques infectieux et de thrombose).

- Nutrition entérale : par SNG ou gastrostomie

: CI : l’occlusion

VI - Le traitement

B - Le traitement curatif

Les risques : pneumopathie d’inhalation

55 % de pneumopathies d’inhalation dans le premier mois et la moitié en meurt.

Par absence de déglutition des sécrétions salivaires,

Par vidange gastrique non faite sur constipation,

par remontée gastrique la nuit

Importance de la position semi assise pendant l’alimentation

VI - Le traitement

B - Le traitement curatif

• Discussion en équipe, avec le patient et sa famille

• Accord du patient

• Discussion éthique

• Proposer pour une durée déterminée

VII - Conclusion

La dénutrition est fréquente en pratique gériatrique

Elle a des conséquences graves

Importance d’un travail de prévention et d’éducation par l’IDE