Post on 19-Jan-2020
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La Chirurgie Bariatrique
JPh. M.m.K. Magema, M.D.
+ IMC ou BMI: pds (kg)/ Taille(m)2
+ Maladie à part entière Mortalité annuelle: 2,8 x 106
OMS: 1,4 x109 > 20 ans. (2010)
+ Conséquences de l’obésité
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+ Conséquences de l’obésité
Syndrome métabolique(prévalence 39,2%)
Diabète( prévalence 14,2%)
HTA
Maladies cardio-vasculaires
SAS
RGO
+ Options thérapeutiques
+ Indications chirurgicales reconnues par l’Institut International de Santé (NIH )
Obésité morbide : Index de Masse Corporelle (IMC) supérieur à 40 kg/m2
Obésité sévère : IMC >= 35 kg/m2 + facteurs de comorbidités (diabète, HTA SAS, arthrose invalidante, RGO)
Post échec du traitement médical : au moins un an avant d’envisager la chirurgie (régime diététique, prise en charge par psychologue et activité physique).
+ Indications chirurgicales reconnues par l’Institut International de Santé (NIH )
Post chirurgie bariatrique: complication ou résultat insuffisant de perte de poids (IMC > 35 kg/m2)
>=18 ans
L’âge limite supérieur est fonction de l’âge physiologique.
Indications NIH >< Critères l'INAMI.
+ Contre indications
L’alcoolisme et autres addictions non contrôlées
le tabac n’est pas encore une limitation à cette chirurgie
Conditions anesthésiques
Troubles psychiatriques non controlés
Etat cognitif
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+ LES PROCÉDURES L’Anneau Gastrique
+ LES PROCÉDURES L’Anneau Gastrique
+ LES PROCÉDURES LE GBP
+ GBP
+ GBP: MÉCANISMES D’ACTION, EFFICACITÉ
Restriction alimentaire et la malabsorption
Effet satiétogène central
Effet de restriction
Malabsorption :graisses > protéines et hydrates de carbone
Absorption des oligo-éléments,
risque d’anémie, de névrite, de dermatite,
d’alopécie et de troubles osseux
+ LES PROCÉDURES LA SLEEVE GASTRECTOMIE
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+ LA SLEEVE GASTRECTOMIE MÉCANISMES D’ACTION, EFFICACITÉ
Volume gastrique
Ghreline
Sécrétion acide gastrique
Digestion incomplète
Vidange gastrique
+ LES PROCÉDURES LE MINI GASTRIC BYPASS
+ Améliorations Pds et métaboliques
86 % diabète
68% HTA Résolu ou amélioré
81% SAS
97% Hyperlipidémie
+ Carences
Carence Vit B12, Folate, Fer
Conséquences: Anémie, troubles neurologiques, alopécie
Suivi biologiques réguliers
Supplémentation en oligo-éléments et vitamines
+ EFFETS SECONDAIRES – COMPLICATIONS Mortalité globale: 0,5%,ANAES Volume chirurgical annuel
Ré- intervention de 1,6 à 18,4%.
Complications générales
Respiratoires
Cardiaques
Hépatiques
Rénales - Rhabdomyolyse
Complications spécifiques
Dumping Syndrome, carences
Hémorragies
Fistules
RGO – Ulcères
Sténoses
Occlusions
+ ECHEC DE LA PERTE DE POIDS, ECHEC DE L’INTERVENTION
Meilleurs résultats à long terme: obésité / ses conséquences
GBP: Stabilité pondérale de 80 % à 10 ans dans la littérature.
Succès une perte de 50% de l’excès pondéral.
SG à 3 ans, PEP est de 77,5% et 53,3% à 6 ans.
+ Causes mécaniques: trop large poche gastrique / fistule
gastro-gastrique
Cause comportementale: addiction alimentaire.
Cause neuro-endocrine-métabolique: augmentation de l’appétit et de la conservation énergétique en réponse à la privation à long terme.
Chirurgie de re-intervention: taux importants de complications (>15%) => sélection des patients minutieuse.
Un support psycho-diététique et sportif sera privilégié
La distalisation du GBP est une option à considérer.
+ QUELLE EST MA PLACE DANS TOUT CELA ?
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+ Contexte Psychologique du patient obèse Beaucoup de patients obèses :
Discriminations et abus
Honteux ou mal à l'aise : chirurgie seule solution, n'ont pas pu perdre autrement..
Peur de la chirurgie, des changements après.
+ L’infirmer (ère)
Partie intégrante d'une Equipe,
Connait l'opération et ses suites.
L'infirmière doit lutter pour maintenir la dignité du patient.
Acceuil, salle de narcose,... : informer et rassurer le patient sur ce à quoi il doit s'attendre à son réveil : perfusions, sonde urinaire, bottes de compression, sonde gastrique, nausées, douleurs.
+ Salle d’opérations
Positionement: essentiel
Eviter de glisser sur la table, Obésité Gynoïde /androïde
Poids des jambes: plaies poplitées,..
Bandes de compression, de fixation: nerf fémoro-cutané,..
Bras: 85 ° max
Vérifier la stabilité du patient lors
de la mobilisation de la table
AVANT de commencer
l’intervention.
Anesthésie. Status cardio-vasculaire/ pulmonaire
Graisse: stockage des médicaments
Cardio-Respiratoire:Obésité:
Augmentation du travail cardiaque, du risque d’infarctus, risque d’insuffisance ventriculaire droite( Syndr de Pickwick)
Augm MVO2 et production de CO2
Augmentation du volume ventilatoire/minute
Le risque opératoire péjoré par hernie hiatale
Airways challenges: intubation Ventilation au masque est difficile, surtout si SAS.
Difficultés masque: coaptation, taille..
Souplesse de la nuque, cou court.
Nécessité d’un temps très court entre l’induction et l’intubation.
Intubation potentiellement difficile: matériel à disposition,�séquence rapide??? Set de trachéostomie??
A disposition: ATB, antihémétiques, curares,…
Disponibilité jusqu’après le réveil
Badigeon: plis,
Matériel
Disponibilité, stérilité, traçabilité.
Contrôle: Compresses, aiguilles, accessoires.
Réveil et tranfert en salle de réveil
Antalgiques, anti-émétiques, aspiration
Communiquer les informations importantes.
Position de la tête
Sécurité : Prévention des complications per-opératoires
Prévention des complications per-opératoires
Hypothermie: Augm MVO2 et W card
couverture sur la partie supérieure du corps.
Température de la salle: chaude
Ok diminuer: patient couvert et début chirurgie.
Augmenter la Température en fin d’intervention et couvrir le patient.
Prévention des complications per-opératoires Veress: Plaie digestive, vasculaire, splénique,
hépatique, ..
Pression: si trop élévée:
risque respiratoire et cardiaque.
Risque de Laparotomie en urgence
Réalisation de la poche:
Prévention des complications per-opératoires
Tube gastrique:
Importance de la mobilisation:
Poche gastrique
Importance du diamètre du tube, de sa rigidité, !!! Coudures
Transection de l’oesophage
Test en fin d’intervention:
Perforation, pression de gonflage.
Prévention des complications per-opératoires TVP, embolie pulmonaire:
Zones de compressions : linges, couvertures, appuis,..
Prévention TVP:
Bas anti-thrombose, systèmes actifs, HBPM.
So… La chirurgie de l’obésité est un élément important dans la prise
en charge de l’obésité, pathologie à part entière.
Interventions lourdes avec un risque de complications précoces et tardives.
Un travail d’Equipe et un support institutionnel sont primordiaux pour des résultats optimaux.
So… La chirurgie de l’obésité est un élément important dans la prise
en charge de l’obésité, pathologie à part entière.
Interventions lourdes avec un risque de complications précoces et tardives.
Un travail d’Equipe et un support institutionnel sont primordiaux pour des résultats optimaux.
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Merci
+ Dumping Syndrome, Syndrome post-cibal
Modifications hormonales Cf Syndrome post-cibal
Précoce ou tardif
Inégal
Amendement avec le temps
Fractionnement des repas
R/ Éviction sucres rapides
Analogues somatostatine
+ 6.2.HÉMORRAGIES 6.2.1. Symptomatologie et diagnostic
1,2 à 1,9% des cas: poche gastrique (GBP, SG), anastomose gastro jéjunale (GBP), pied de l’anse (GBP)
Symptomatologie
Hématémèse
Méléna
Saignement abdominal.
Diagnostic :
clinique (hypovolémie)
la biologie sanguine
Endoscopie (basse pression)
+ 6.2.2. Traitement
Conservateur, avec ou sans assistance médicamenteuse
Chirurgie : paroi, intra abdominal
Endoscopie
Embolisation angiographique: !!
+ 6.3.FUITES ET FISTULES
2,1- 5,2 % GBP. X 9 si Redo ds GBP / 5,1% SG
Mortalité: 6 à 14,7 %.
J0-J2 cause mécanique / J4-J6 cause ischémique / J20- J25 tardive
Localisation: GBP: Anastomose GJ , ! Pied de l’anse SG: 4/5 Proximal.
Complication la plus redoutable après EP
Taille Symptomatologie.
+ 6.3.1. Diagnostic
peut être difficile après GPB. Différents symptômes:
Tachycardie >=120 bpm (fistule: 72 à 92% des cas) ou EP
Polypnée, mal être, état fébrile ou subfébrile, douleur
Ecoulement dans le drain, IR, I respiratoire, thrombo-embolie, choc septique...peuvent être associés.
La fièvre, leucocytose, douleur peuvent être absentes
La confirmation diagnostique en imagerie: (Transit Oeso Gastro Duodénal /Scanner)
+
+ 6.3.2. Traitement
Patient stable
Traitement conservateur:
jeun strict,
alimentation parentérale,
antibiotiques à large spectre,
drainage des collections,
antiacides...
=> Guérison: 3 sem GBP
1-2 mois SG
Patient instable ou Echec
Endoscopie
Chirurgie: Morbidité: 50%
Mortalité 2 à 10%
+ 6.4.REFLUX GASTRO OESOPHAGIEN, ULCÈRES
20% malgré que GBP = antireflux
Suture haute / estomac bypassé
Facteurs favorisants:
Helicobacter Pylori, Diabète (ratio 5,6)
AINS (ratio 11,5), Tabac (ratio 30,6), Alcool
Taille et l’orientation de la poche
Utilisation de fils de sutures non résorbables
Phénomènes ischémiques ou de tension sur les sutures
Reflux biliaire, Fistule gastro-gastrique
+ 6.4.1. Symptomatologie, diagnostic et traitement
Douleur
Hémorragies,
Sténoses anastomotiques Endoscopie
Perforation.
6.4.2. Traitement
Causal: fils , AINS , Tabac
IPP
Post SG, RGO : 23 % => 32 % conversion en Re SG / DS
+ 6.5.STÉNOSE
Fréquente après chirurgie de l’obésité
Post GBP : 5-7%, entre 4 et 10 semaines après la chirurgie
Post SG: 0,2-4%, moins fréquente
Antécédents chirurgicaux locaux (re intervention, tissus scléreux)
Tabac, Alcool, AINS,
Ecarts alimentaires (plaies répétées des sutures)
=> Jonction gastro-oesophagienne.
+ 6.5.1. Symptomatologie, Diagnostic et traitement
Intolérance alimentaire / Douleurs
=> TOGD, Endoscopie
6.5.2. Traitement
Gastroscopie: Dilatations /stent
Chirurgie
+ 6.6.OCCLUSIONS, HERNIES INTERNES GBP : 2 à 4% précoces:
Sténose ou torsion au pied de l’anse (60%)
Occlusion sur trocarts
6.6.1. Symptomatologie et Diagnostic
Coliques intermittentes, Sub occlusion à occlusion
GBP : 1 à 6% tardives:
Hernies internes (60% )
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6.6.2. Traitement
Symptômes variés
Diagnostic difficile
=> Chirurgie prompte
+ 7.RÉVERSIBILITÉ DU GBP
Indications:
Neuroglycopénie
Cachexie
=> 30 % RGO