Anesthésie et chirurgieAnesthésie et chirurgiegénito-urinairegénito-urinaire

Prof. J.F. BrichantProf. J.F. BrichantDépartement d'Anesthésie-RéanimationDépartement d'Anesthésie-Réanimation

CHU de LiègeCHU de Liège

Anesthésie pour chirurgieAnesthésie pour chirurgieurologique et gynécologiqueurologique et gynécologique

Problèmes :Problèmes :

–– InfectionsInfections–– Maladie thromboemboliqueMaladie thromboembolique–– HémorragieHémorragie–– ""TURPTURP syndromesyndrome""–– PositionPosition–– coelioscopiecoelioscopie

Résection endoscopiqueRésection endoscopiquede la prostatede la prostate

Mortalité et morbidité post-RTUP accruesMortalité et morbidité post-RTUP accrues

•• Hommes âgés (> 60 ans)Hommes âgés (> 60 ans)

•• Syndrome RTUPSyndrome RTUP

Syndrome RTUPSyndrome RTUP

Absorption du fluide d'irrigation directement par lesAbsorption du fluide d'irrigation directement par les

vaisseaux prostatiques et, plus lentement, à partirvaisseaux prostatiques et, plus lentement, à partir

des espaces périvésical et rétropéritonéal.des espaces périvésical et rétropéritonéal.

Gravenstein, Anesth Analg 1997

Résection transuretéraleRésection transuretéralede la prostatede la prostate

> 90> 903,53,51101108.88.8200200

33

63-7363-73< 1,2< 1,222,2422,24

1110-3010-30

0,176-0,5340,176-0,534

Age (années)Age (années)Durée (h)Durée (h)Masse réséquée (g)Masse réséquée (g)Volume absorbé (L)Volume absorbé (L)Vitesse absorp. (ml/min)Vitesse absorp. (ml/min)Hémorragie (L)Hémorragie (L)

MaximumMaximumMoyenneMoyenne

Syndrome RTUP : fréquenceSyndrome RTUP : fréquence

•• Incidence Incidence 10-15 %10-15 %

•• HyponatrémieHyponatrémie 4,0 %4,0 %

•• ComaComa 0,7 %0,7 %

•• Décés 0,4 %Décés 0,4 %

Syndrome RTUPSyndrome RTUP

•• Résection transurétrale de la prostateRésection transurétrale de la prostate

•• Hystéroscopie interventionnelle, résectionHystéroscopie interventionnelle, résection

d'endomètre.d'endomètre.

•• Procédures urétéroscopiques (+ irrigation)Procédures urétéroscopiques (+ irrigation)

Syndrome RTUPSyndrome RTUP

•• EtiologieEtiologie

•• Diagnostic difficleDiagnostic difficle

•• Présentation variablePrésentation variable

Syndrome RTUPSyndrome RTUP

ChronologieChronologie•• 15 min après le début15 min après le début•• 24 h après la fin24 h après la fin

SignesSignes•• NeurologiquesNeurologiques•• Cardio-circulatoiresCardio-circulatoires

Syndrome RTUPSyndrome RTUPSignes cardio-circulatoiresSignes cardio-circulatoires

–– PVC PVC

–– HypertensionHypertension

–– BradycardieBradycardie

–– ECG (QRS, ST)ECG (QRS, ST)

–– Troubles du rythmeTroubles du rythme

–– AngorAngor

–– InsuffisanceInsuffisance

respiratoirerespiratoire

–– CyanoseCyanose

–– HypotensionHypotension

–– ChocChoc

–– DécèsDécès

Syndrome RTUPSyndrome RTUPSignes neurologiquesSignes neurologiques

•• Anxiété, agitationAnxiété, agitation•• Nausées, vomissementNausées, vomissement•• Désorientation, stupeurDésorientation, stupeur•• Convulsions, comaConvulsions, coma•• Troubles visuels, cécité (glycine)Troubles visuels, cécité (glycine)•• Pupilles dilatées, aréactivesPupilles dilatées, aréactives•• ComaComa•• DécèsDécès

Syndrome RTUPSyndrome RTUPDosages sanguinsDosages sanguins

•• HyperglycémieHyperglycémie•• HyperglycinémieHyperglycinémie•• HyperammoniémieHyperammoniémie•• HyponatrémieHyponatrémie•• HypoosmolalitéHypoosmolalité•• Hémolyse, anémieHémolyse, anémie•• Insuffisance rénale aiguëInsuffisance rénale aiguë

Effets de l'absorptionEffets de l'absorption

•• NaNa++

•• Osmolarité / osmolalitéOsmolarité / osmolalité

•• TonicitéTonicité

•• Pression colloïdalePression colloïdale

•• KK++

Sodium : absorptionSodium : absorption

•• IntravasculaireIntravasculairehhyponatrémie de dilutionyponatrémie de dilution

•• ExtravasculaireExtravasculairelle lendemaine lendemain

•• Absorption sévèreAbsorption sévère[Na][Na] < < 120 mmol.120 mmol.-1-1

Corrélation symptômes-hyponatrémieCorrélation symptômes-hyponatrémie

ComaComaConvulsionsConvulsions

Tachycardie vent.Tachycardie vent.Fibrillation vent.Fibrillation vent.

100100

NauséesNauséesComaComa

QRS élargiQRS élargiST surélevéST surélevé

115115

Agitation–confusionAgitation–confusionQRS pfs élargiQRS pfs élargi120120

NeuroNeuro ECG ECGNa (mmol lNa (mmol l-1-1))

: vitesse d'absorption

Osmolalité - OsmolaritéOsmolalité - OsmolaritéOsmolalité = mOsm.kgOsmolalité = mOsm.kg-1-1

Osmolarité = mOsm.lOsmolarité = mOsm.l-1-1

Osmolarité plasmatiqueOsmolarité plasmatique2 Na2 Na++ + glucose + urée (mmol.l + glucose + urée (mmol.l-1-1))

Trou osmolaire Trou osmolaire ≅≅osmolaritosmolaritéé calc. calc. –– osmolarit osmolaritéé mesur mesurééee

Syndrome RTUP Syndrome RTUP si trou osmolaire > 10 mOsm.lsi trou osmolaire > 10 mOsm.l-1-1

TonicitéTonicité•• Indice du pouvoir osmotiqueIndice du pouvoir osmotique

•• Tonicité Tonicité ≅≅ 2 Na 2 Na++ + glucose + glucose

•• Mannitol, sorbitol (actifs)Mannitol, sorbitol (actifs) volumes extracellulairesvolumes extracellulaires

•• Glycine, urGlycine, uréée (inactifs)e (inactifs) volumes intra- et extracellulairesvolumes intra- et extracellulaires

•• HypotonicitHypotonicitéé œœddèème cme céérréébralbral

Pression colloïdalePression colloïdale

•• 0.5 0.5 ⇒⇒ 3 l absorb 3 l absorbéés s ⇒⇒ prot. s prot. séériques riques 70-80 %70-80 %(valeurs pr(valeurs prééop.)op.)

•• Pas d'effet sur l'Pas d'effet sur l'œœddèème cme céérréébralbral

•• Peu modifiPeu modifiéé ( + 0.5 mEq/litre) ( + 0.5 mEq/litre)

PotassiumPotassium

Facteurs influençant l'absorptionFacteurs influençant l'absorption

•• Pression hydrostatique du fluidePression hydrostatique du fluide

•• Pression veineuse périphériquePression veineuse périphérique

•• Nombre et taille des sinus veineux ouvertsNombre et taille des sinus veineux ouverts

•• Durée de la chirurgieDurée de la chirurgie

•• Habilité du chirurgienHabilité du chirurgien

PréventionPrévention•• Durée < 1 heureDurée < 1 heure

•• P. hydrostatique P. hydrostatique ≤≤ 70 cm H 70 cm H22OO

•• BalanceBalance

•• AnesthAnesthéésie locorsie locoréégionalegionale

•• Perfusion intraveineusePerfusion intraveineuse

•• Hypotension Hypotension →→ vasopresseurs vasopresseurs

•• Liquide d'irrigationLiquide d'irrigation

PréventionPréventionLiquide d'irrigation idéalLiquide d'irrigation idéal

•• Bonne visibilitéBonne visibilité•• Non électrolytiqueNon électrolytique•• Isotonique, isoosmolaireIsotonique, isoosmolaire•• Absence d'hémolyseAbsence d'hémolyse•• Non toxiqueNon toxique•• Elimination rapideElimination rapide•• Diurése osmotiqueDiurése osmotique

•• HH22OO clairclairhypotoniquehypotoniquehémolysehémolyse

•• LP-HartmannLP-Hartmann OK pour absorptionOK pour absorptionmais courant électriquemais courant électrique

Liquides d'irrigation (1)Liquides d'irrigation (1)

•• Cytal (Mannitol 0,5 % - Sorbitol 2,7 %)Cytal (Mannitol 0,5 % - Sorbitol 2,7 %)

hyponatrémiehyponatrémie

hyperglycémiehyperglycémie

diurèse osmotiquediurèse osmotique

Liquides d'irrigation (2)Liquides d'irrigation (2)

Glycine 1.5 % (200 mOsml/kg)Glycine 1.5 % (200 mOsml/kg)

•• Neurotransmission Neurotransmission neurotoxicit neurotoxicitéé directe (c directe (céécitcitéé))•• MMéétabolitetabolite : :

–– Acide glyoxidiqueAcide glyoxidique x phosphrylation oxidative x phosphrylation oxidative

convulsion convulsion

d dééccèèss–– Oxalate Oxalate pr préécipitationcipitation

insuffisance r insuffisance réénalenale–– Ammoniac Ammoniac enc encééphalopathiephalopathie–– Acides aminAcides aminéés s naus nauséées, vomissementses, vomissements

Hyskon (Dextran HPM 3 %)Hyskon (Dextran HPM 3 %)

•• Réactions allergiquesRéactions allergiques

•• Décompensation cardiaqueDécompensation cardiaque

•• Troubles de la coagulationTroubles de la coagulation

•• VisqueuxVisqueux

TraitementTraitement•• Signes modérésSignes modérés

(signes neuro, nausées, vomissements, stabilité(signes neuro, nausées, vomissements, stabilitécardio-vasc.,cardio-vasc.,

Na > 120 mEq/l, osmolarité Na > 120 mEq/l, osmolarité ≅≅ normale normale))

Traitement éventuelTraitement éventuel•• furosémide 20-40 mgfurosémide 20-40 mg•• ophtalmoophtalmo

•• DDDD : sédatifs, … : sédatifs, …

TraitementTraitementInconscientInconscient

•• DDDD Lésions neurologiquesLésions neurologiquesComa métaboliqueComa métaboliqueComa pharmacologiqueComa pharmacologiqueψψ

•• EvaluationEvaluation glucose, électrolytes, urée, créat. Osm.glucose, électrolytes, urée, créat. Osm.Glycine, NH4Glycine, NH4++

Gaz du sangGaz du sangECG, scan cérébralECG, scan cérébral

TraitementTraitement•• ButBut liquide intracellulaire liquide intracellulaire extracellulaire extracellulaire

(Na(Na++) = 120 mEq.l) = 120 mEq.l-1-1

•• SSéérum hypertonique 5 %, 50 ml/h pendant 2-3 hrum hypertonique 5 %, 50 ml/h pendant 2-3 hNaHCONaHCO33 8,4 % 8,4 %HHéémodialysemodialyse

•• FurosFuroséémidemide

•• Restriction hydriqueRestriction hydrique

•• DangerDanger : h : héémorragie intracrmorragie intracrâânienne, dnienne, déémymyéélinisationlinisation

Hystéroscopie interventionnelleHystéroscopie interventionnelle

•• ≅≅ Syndrome RTUPSyndrome RTUP

•• Danger accruDanger accru

–– Utérus très vasculariséUtérus très vascularisé

–– Lésions non encapsuléesLésions non encapsulées

–– Compliance basseCompliance basse

–– TrompesTrompes

Hystéroscopie interventionnelleHystéroscopie interventionnelleFréquenceFréquence

HyponatrémieHyponatrémie 30 % (4 %)30 % (4 %)

TraitementTraitement 5 % 5 %

PréventionPrévention

•• Cycle menstruelCycle menstruel

•• Réaspirer liquide péritonéalRéaspirer liquide péritonéal

•• DuréeDurée

•• Pression hydrostatiquePression hydrostatique

•• ALRALR

•• PerfusionsPerfusions

ConclusionConclusion

Les principes conduisant au syndrome RTUPLes principes conduisant au syndrome RTUP

s'appliquent également aux patientes devants'appliquent également aux patientes devant

subir une chirurgie par hysteroscopie.subir une chirurgie par hysteroscopie.