+

La Chirurgie Bariatrique

JPh. M.m.K. Magema, M.D.

+ IMC ou BMI: pds (kg)/ Taille(m)2

+ Maladie à part entière Mortalité annuelle: 2,8 x 106

OMS: 1,4 x109 > 20 ans. (2010)

+ Conséquences de l’obésité

+

+

+ Conséquences de l’obésité

Syndrome métabolique(prévalence 39,2%)

Diabète( prévalence 14,2%)

HTA

Maladies cardio-vasculaires

SAS

RGO

+ Options thérapeutiques

+ Indications chirurgicales reconnues par l’Institut International de Santé (NIH )

Obésité morbide : Index de Masse Corporelle (IMC) supérieur à 40 kg/m2

Obésité sévère : IMC >= 35 kg/m2 + facteurs de comorbidités (diabète, HTA SAS, arthrose invalidante, RGO)

Post échec du traitement médical : au moins un an avant d’envisager la chirurgie (régime diététique, prise en charge par psychologue et activité physique).

+ Indications chirurgicales reconnues par l’Institut International de Santé (NIH )

Post chirurgie bariatrique: complication ou résultat insuffisant de perte de poids (IMC > 35 kg/m2)

>=18 ans

L’âge limite supérieur est fonction de l’âge physiologique.

Indications NIH >< Critères l'INAMI.

+ Contre indications

L’alcoolisme et autres addictions non contrôlées

le tabac n’est pas encore une limitation à cette chirurgie

Conditions anesthésiques

Troubles psychiatriques non controlés

Etat cognitif

+

+

+ LES PROCÉDURES L’Anneau Gastrique

+ LES PROCÉDURES L’Anneau Gastrique

+ LES PROCÉDURES LE GBP

+ GBP

+ GBP: MÉCANISMES D’ACTION, EFFICACITÉ

Restriction alimentaire et la malabsorption

Effet satiétogène central

Effet de restriction

Malabsorption :graisses > protéines et hydrates de carbone

Absorption des oligo-éléments,

risque d’anémie, de névrite, de dermatite,

d’alopécie et de troubles osseux

+ LES PROCÉDURES LA SLEEVE GASTRECTOMIE

+

+ LA SLEEVE GASTRECTOMIE MÉCANISMES D’ACTION, EFFICACITÉ

Volume gastrique

Ghreline

Sécrétion acide gastrique

Digestion incomplète

Vidange gastrique

+ LES PROCÉDURES LE MINI GASTRIC BYPASS

+ Améliorations Pds et métaboliques

86 % diabète

68% HTA Résolu ou amélioré

81% SAS

97% Hyperlipidémie

+ Carences

Carence Vit B12, Folate, Fer

Conséquences: Anémie, troubles neurologiques, alopécie

Suivi biologiques réguliers

Supplémentation en oligo-éléments et vitamines

+ EFFETS SECONDAIRES – COMPLICATIONS Mortalité globale: 0,5%,ANAES Volume chirurgical annuel

Ré- intervention de 1,6 à 18,4%.

Complications générales

Respiratoires

Cardiaques

Hépatiques

Rénales - Rhabdomyolyse

Complications spécifiques

Dumping Syndrome, carences

Hémorragies

Fistules

RGO – Ulcères

Sténoses

Occlusions

+ ECHEC DE LA PERTE DE POIDS, ECHEC DE L’INTERVENTION

Meilleurs résultats à long terme: obésité / ses conséquences

GBP: Stabilité pondérale de 80 % à 10 ans dans la littérature.

Succès une perte de 50% de l’excès pondéral.

SG à 3 ans, PEP est de 77,5% et 53,3% à 6 ans.

+ Causes mécaniques: trop large poche gastrique / fistule

gastro-gastrique

Cause comportementale: addiction alimentaire.

Cause neuro-endocrine-métabolique: augmentation de l’appétit et de la conservation énergétique en réponse à la privation à long terme.

Chirurgie de re-intervention: taux importants de complications (>15%) => sélection des patients minutieuse.

Un support psycho-diététique et sportif sera privilégié

La distalisation du GBP est une option à considérer.

+ QUELLE EST MA PLACE DANS TOUT CELA ?

+

+

+

+ Contexte Psychologique du patient obèse Beaucoup de patients obèses :

Discriminations et abus

Honteux ou mal à l'aise : chirurgie seule solution, n'ont pas pu perdre autrement..

Peur de la chirurgie, des changements après.

+ L’infirmer (ère)

Partie intégrante d'une Equipe,

Connait l'opération et ses suites.

L'infirmière doit lutter pour maintenir la dignité du patient.

Acceuil, salle de narcose,... : informer et rassurer le patient sur ce à quoi il doit s'attendre à son réveil : perfusions, sonde urinaire, bottes de compression, sonde gastrique, nausées, douleurs.

+ Salle d’opérations

Positionement: essentiel

Eviter de glisser sur la table, Obésité Gynoïde /androïde

Poids des jambes: plaies poplitées,..

Bandes de compression, de fixation: nerf fémoro-cutané,..

Bras: 85 ° max

Vérifier la stabilité du patient lors

de la mobilisation de la table

AVANT de commencer

l’intervention.

Anesthésie. Status cardio-vasculaire/ pulmonaire

Graisse: stockage des médicaments

Cardio-Respiratoire:Obésité:

Augmentation du travail cardiaque, du risque d’infarctus, risque d’insuffisance ventriculaire droite( Syndr de Pickwick)

Augm MVO2 et production de CO2

Augmentation du volume ventilatoire/minute

Le risque opératoire péjoré par hernie hiatale

Airways challenges: intubation Ventilation au masque est difficile, surtout si SAS.

Difficultés masque: coaptation, taille..

Souplesse de la nuque, cou court.

Nécessité d’un temps très court entre l’induction et l’intubation.

Intubation potentiellement difficile: matériel à disposition,�séquence rapide??? Set de trachéostomie??

A disposition: ATB, antihémétiques, curares,…

Disponibilité jusqu’après le réveil

Badigeon: plis,

Matériel

Disponibilité, stérilité, traçabilité.

Contrôle: Compresses, aiguilles, accessoires.

Réveil et tranfert en salle de réveil

Antalgiques, anti-émétiques, aspiration

Communiquer les informations importantes.

Position de la tête

Sécurité : Prévention des complications per-opératoires

Prévention des complications per-opératoires

Hypothermie: Augm MVO2 et W card

couverture sur la partie supérieure du corps.

Température de la salle: chaude

Ok diminuer: patient couvert et début chirurgie.

Augmenter la Température en fin d’intervention et couvrir le patient.

Prévention des complications per-opératoires Veress: Plaie digestive, vasculaire, splénique,

hépatique, ..

Pression: si trop élévée:

risque respiratoire et cardiaque.

Risque de Laparotomie en urgence

Réalisation de la poche:

Prévention des complications per-opératoires

Tube gastrique:

Importance de la mobilisation:

Poche gastrique

Importance du diamètre du tube, de sa rigidité, !!! Coudures

Transection de l’oesophage

Test en fin d’intervention:

Perforation, pression de gonflage.

Prévention des complications per-opératoires TVP, embolie pulmonaire:

Zones de compressions : linges, couvertures, appuis,..

Prévention TVP:

Bas anti-thrombose, systèmes actifs, HBPM.

So… La chirurgie de l’obésité est un élément important dans la prise

en charge de l’obésité, pathologie à part entière.

Interventions lourdes avec un risque de complications précoces et tardives.

Un travail d’Equipe et un support institutionnel sont primordiaux pour des résultats optimaux.

So… La chirurgie de l’obésité est un élément important dans la prise

en charge de l’obésité, pathologie à part entière.

Interventions lourdes avec un risque de complications précoces et tardives.

Un travail d’Equipe et un support institutionnel sont primordiaux pour des résultats optimaux.

+

Merci

+ Dumping Syndrome, Syndrome post-cibal

Modifications hormonales Cf Syndrome post-cibal

Précoce ou tardif

Inégal

Amendement avec le temps

Fractionnement des repas

R/ Éviction sucres rapides

Analogues somatostatine

+ 6.2.HÉMORRAGIES 6.2.1. Symptomatologie et diagnostic

1,2 à 1,9% des cas: poche gastrique (GBP, SG), anastomose gastro jéjunale (GBP), pied de l’anse (GBP)

Symptomatologie

Hématémèse

Méléna

Saignement abdominal.

Diagnostic :

clinique (hypovolémie)

la biologie sanguine

Endoscopie (basse pression)

+ 6.2.2. Traitement

Conservateur, avec ou sans assistance médicamenteuse

Chirurgie : paroi, intra abdominal

Endoscopie

Embolisation angiographique: !!

+ 6.3.FUITES ET FISTULES

2,1- 5,2 % GBP. X 9 si Redo ds GBP / 5,1% SG

Mortalité: 6 à 14,7 %.

J0-J2 cause mécanique / J4-J6 cause ischémique / J20- J25 tardive

Localisation: GBP: Anastomose GJ , ! Pied de l’anse SG: 4/5 Proximal.

Complication la plus redoutable après EP

Taille Symptomatologie.

+ 6.3.1. Diagnostic

peut être difficile après GPB. Différents symptômes:

Tachycardie >=120 bpm (fistule: 72 à 92% des cas) ou EP

Polypnée, mal être, état fébrile ou subfébrile, douleur

Ecoulement dans le drain, IR, I respiratoire, thrombo-embolie, choc septique...peuvent être associés.

La fièvre, leucocytose, douleur peuvent être absentes

La confirmation diagnostique en imagerie: (Transit Oeso Gastro Duodénal /Scanner)

+

+ 6.3.2. Traitement

Patient stable

Traitement conservateur:

jeun strict,

alimentation parentérale,

antibiotiques à large spectre,

drainage des collections,

antiacides...

=> Guérison: 3 sem GBP

1-2 mois SG

Patient instable ou Echec

Endoscopie

Chirurgie: Morbidité: 50%

Mortalité 2 à 10%

+ 6.4.REFLUX GASTRO OESOPHAGIEN, ULCÈRES

20% malgré que GBP = antireflux

Suture haute / estomac bypassé

Facteurs favorisants:

Helicobacter Pylori, Diabète (ratio 5,6)

AINS (ratio 11,5), Tabac (ratio 30,6), Alcool

Taille et l’orientation de la poche

Utilisation de fils de sutures non résorbables

Phénomènes ischémiques ou de tension sur les sutures

Reflux biliaire, Fistule gastro-gastrique

+ 6.4.1. Symptomatologie, diagnostic et traitement

Douleur

Hémorragies,

Sténoses anastomotiques Endoscopie

Perforation.

6.4.2. Traitement

Causal: fils , AINS , Tabac

IPP

Post SG, RGO : 23 % => 32 % conversion en Re SG / DS

+ 6.5.STÉNOSE

Fréquente après chirurgie de l’obésité

Post GBP : 5-7%, entre 4 et 10 semaines après la chirurgie

Post SG: 0,2-4%, moins fréquente

Antécédents chirurgicaux locaux (re intervention, tissus scléreux)

Tabac, Alcool, AINS,

Ecarts alimentaires (plaies répétées des sutures)

=> Jonction gastro-oesophagienne.

+ 6.5.1. Symptomatologie, Diagnostic et traitement

Intolérance alimentaire / Douleurs

=> TOGD, Endoscopie

6.5.2. Traitement

Gastroscopie: Dilatations /stent

Chirurgie

+ 6.6.OCCLUSIONS, HERNIES INTERNES GBP : 2 à 4% précoces:

Sténose ou torsion au pied de l’anse (60%)

Occlusion sur trocarts

6.6.1. Symptomatologie et Diagnostic

Coliques intermittentes, Sub occlusion à occlusion

GBP : 1 à 6% tardives:

Hernies internes (60% )

+

6.6.2. Traitement

Symptômes variés

Diagnostic difficile

=> Chirurgie prompte

+ 7.RÉVERSIBILITÉ DU GBP

Indications:

Neuroglycopénie

Cachexie

=> 30 % RGO