Chirurgie bariatrique Suivi post-opératoire

10ème journée APHNEPle 11 mars 2010

Pourquoi la chirurgie ?

� Pour son efficacité !

SOS study : perte de poids

Pe

rte

de

po

ids

( %

)

Année (années)

Diète

Cerclage gastrique

Gastric Bypass

Gastroplastie verticale calibrée

Sjöström L; Swedish Obese Subjects Study Scientific Group

Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl JMed. 2004 Dec 23;351(26):2683-93

Pourquoi la chirurgie ?

� Pour son efficacité !

� Prise de poids liée au nombre de régimes : « yoyo » (obésité iatrogène)

� Déséquilibre prolongé de la balance énergétique

� Efficacité « auto-entretenue »

Pourquoi la chirurgie ?

� Diminution de la mortalité cumulée sur 16 ans– Cardio-vasculaire– Cancer

SOS study : mortalité

Mo

rta

lité

cum

ulé

e (

% )

Année

p = 0,04

Contrôle

Chirurgie

Prise en charge « médicale » …

« Sleeve gastrectomy »

Chirurgie de l’obésitéa

Cerclage Gastrique

b

« Gastric Bypass »

c

De Maria, NEJM, 2007

Effets de la chirurgie

� Restriction (rassasiement)

� Malabsorption (BPG)� Modifications

hormonales– Ghréline (BPG, sleeve)– Insulino-résistance

� Modification de l’appétit� Levée de la restriction

cognitive� Suivi organisé pour le

patient� Effet groupal ?

Effets de la chirurgie

� Risque nutritionnel� Carences vitaminiques� Risque de complications

chirurgicales tardives

� Nécessité de mesures préventives et d’un suivi

� Idées : préserver les bénéfices de la perte de poids sans obérer la qualité de vie et l’état nutritionnel

Effet propre de la chirurgie

� Déséquilibre +++ de la balance énergétique

� « enthousiasme » de la perte de poids� Et cadre de suivi

� Mais…� Contournement des contraintes possible !

� Dilatation gastrique ?� « Plasticité » intestinale ?

Après 2 ans…reprise de poids !P

ert

e d

e p

oid

s (

% )

Année ( % )

Diète

Cerclage gastrique

Gastric Bypass

Gastroplastie verticale calibrée

Place du suivi

� Prévenir les carences et les complications potentielles– Connues et mesurées

� Prévenir la reprise de poids à long terme– Toujours possible

Facteurs prédictifs d’échec ?

� Gastroplastie : études rétrospectives (âge et sexe)

� By-pass : Lanyon RI, Maxwell BM

Predictors of outcome after gastric bypass surgery.

Obes Surg. 2007 Mar;17(3):321-8.

« It is cautioned that continued success after > or =2 years could be dependent on yet other variables, with a possible contribution from some post-surgery factors. »

� Sleeve : chirurgie récente

Sjöström L; SOS Study Scientific GroupLifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med. 2004 Dec 23;351(26):2683-93

Benedetti G, Gasbarrini GBody composition and energy expenditure after weight loss

following bariatric surgery. J Am Coll Nutr. 2000 Apr;19(2):270-4

Ingesta à moyen terme

� Retour aux apports énergétiques initiaux !

Pourquoi une préparation ?

� Pour optimiser le suivi post-opératoire !!!

Pourquoi une préparation ?

� Idée : modifier des « facteurs de risque d’échec » potentiels

� Objectif : modification durable de la balance énergétique

� Moyen : implication du patient informé : acteur de son changement ≠ passivité

� Grâce à des perspectives d’évolution pondérale motivantes

Motivation…mais pas de chantage !

� Vouloir être opéré ≠ vouloir maigrir� Le chantage pré-opératoire cristallise le patient

sur l’intervention

� ⇒ faire du projet de chirurgie un levier motivationnel pour aider le patient à changer

Expérience de l’équipe de CAEProfesseur PATTOU. LILLE

� Pas de données dans la littérature

� 10 circonstances justifiant une « préparation pré-opératoire ».

Insuffisance ou absence de prise en charge médicale antérieure

� Théoriquement exigé dans les critères éligibilité

� ⇒ réorientation du patient vers une structure classique ou prise en charge « préparatoire »(mieux)

Connaissances « frustes »

� Féculents, produits laitiers, sodas…

� ⇒ « Education alimentaire » en groupe, au sein des réseaux ou, à défaut, par consultations de diététique

� ⇒ Faire tomber les croyances� ⇒ S’assurer de la compréhension du patient

Troubles du comportement alimentaire

� Sous-estimés

� Grandes amplitudes pondérales� La chirurgie n’est pas le TTT d’un TCA !

� ⇒ Prise en charge par thérapie cognitivo-comportementale préalable

Grignotage (snack)

� « prise alimentaire répétitive et de courte durée, souvent entre les repas ou s’y substituant »

� Contournement de la restriction� Circonstances : ennui, tentation…� Effet de la restriction au moment du repas entraîne une

aggravation du grignotage entre les repas

� ⇒ prise en charge comportementale

Comportement alimentaire « déviant »

� Toute prise alimentaire non motivée par un besoin énergétique vrai (faim)– Colère, anxiété, stress,…– Recherche de consolation, de réconfort, de plaisir,

de récompense,…

� ⇒ prise en charge comportementale

Sous-estimation importante

� Patients avec restriction cognitive sévère� ⇒ lever la dichotomie « interdit/autorisé »,

déculpabiliser le plaisir de manger et travailler les sensations physiologiques de faim et de satiété.

� NB : parfois, la RC semble diminuer après chirurgie (anneau garde-fou)

� ⇒ prise en charge comportementale

Sédentarité

� Sjostrom L, SOS Study Scientific GroupLifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med.2004 Dec 23;351(26):2683-93

Sédentarité

� Anneau : perte de poids moins importante si score d’activité physique faible au SF-36 Dixon JB, O’Brien PE Selecting the optimal patient for LAP-BAND placement. Am J Surg 2002 Dec;184(6B):17S-20S. Review

� CNAM, Déc 2002-Janv 2003 : 1236 anneaux, perte d’excès de poids > 50% à 2 ans. OD= 2,3 (1,7-3,3) si « reprise ou amélioration de l’activité physique » CHEVALIER Ann Surg 2007

� ⇒ Reprise de l’activité physique (30 minutes de marche /J, 6 minutes walking test ?…)

Dénutrition +++

� ATCD diète protéinée de longue durée, TTT par hormones thyroïdiennes, régimes farfelus, pathologies (patients dialysés, cirrhotiques,…)

� Amyotrophie clinique

� ⇒ Reconditionnement, réadaptation physique

Défaut de motivation

� Ambivalence : « Indication orthopédique »

� « Résistance » au changement� Sous-estimation des contraintes

� Attentes irréalistes

� ⇒ différer la chirurgie

Contexte défavorable

� Dépression (sauf si secondaire à l’obésité)

� Difficultés récentes : divorce, profession,…� Contestation de l’entourage

� Projet de grossesse +++

� ⇒ différer la chirurgie

Intérêt de la préparation

� Limiter les FdR d’échec de type « comportementaux »

� Accompagner la diminution des apports énergétiques liés au montage chirurgical en y associant la modification d’autres paramètres influençant la balance énergétique

� Etablir une alliance thérapeutique +++

Quel suivi ?

Risques

� Excès de perte de poids� Dénutrition !� Anorexie (BPG), tolérance digestive médiocre :

vomissements banalisés !� Anomalies carentielles : fer, B1� Absence de perte de poids = patient perdu de

vue !� Grossesses

Conséquences de l’amaigrissement

� Troubles psychologiques

� Séquelles cutanées

� Divorce

Donc des complications ...

� Carences vitaminiques : pour certaines connues et prévenues surtout dans les procédures malabsorptives (folates, B12…)

� Des complications neurologiques– Gayet-Wernicke après chirurgie restrictive

� Sola E Rapid onset of Wernicke's encephalopathy following gastric restrictive surgery.Obes Surg. 2003 Aug;13(4):661-2

– Neuropathies� une méta-analyse de 8 études rapporte sur 957 patients ayant bénéficié d’un by-pass gastrique, que 25% des sujets

présentaient un déficit en vitamine B12, 20% un déficit en B9 et 1% des sujets un déficit en thiamine Koffman BM,Neurologic complications after surgery for obesity. Muscle Nerve. 2006 Feb;33(2):166-76. Review.

CAE : étude prospective

� 334 patients dont 260 femmes

� 41,2 ± 9,2 ans� IMC = 49,8 ± 7,7� Chirurgie bariatrique entre

1998 et 2004� Choix du type de l'intervention

non attribué au hasard :– 190 anneaux (AAG)– 60 by-pass (BPG)– 84 dérivations bilio-

intestinales (DBI)

� Vitamine B1 (nmol/l), Folates sériques (ng/ml) et vitamine B12 plasmatique (ng/ml)

dosées en pré-op, à 3, 6 et 12 mois post-opératoires

� ANOVA pour mesures répétées

� L’évolution des pourcentages de patients avec des taux de vitamine inférieurs aux normes

190 anneaux (AAG)60 by-pass (BPG)84 dérivations bilio-intestinales (DBI)

Evolution de l'IMC après chirurgie bariatrique

35

40

45

50

55

Pré-op 3 mois 6 mois 12 mois

Anneau

By-pass

Shunt

VITAMINE B1 : effet propre de l’intervention signif icatif (p=0,012) avec interaction temps/type d’intervention (p<0,0001). Effet du temps significatif dans le groupe AAG (p=0 ,002), dans le BPG (p<0,0001) mais pas dans le groupe DBI (p=0 ,7). 150 AAG, 40 BPG, 40 DBI

Evolution du taux de Vitamine B1 après chirurgie ba riatrique

60

70

80

90

100

110

120

130

140

Pré-op 3 mois 6 mois 12 mois

Anneau

By-pass

Shunt

Pré-op3 mois

6 mois12 mois

Shunt

Anneau

By-pass

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

% de patients ayant un taux de B1 inférieur à 95 nm ol/l après chirurgie bariatrique

Shunt

Anneau

By-pass

Diminution des taux de B12 quelle que soit l’interv ention, mais plus importante après une chirurgie malabsorptive. En anova, effet propre de l’intervention significatif (p<0,001) et effet du temps significatif (p=0,002). 170 AAG, 40 BPG et 50 DBI

Evolution du taux de vitamine B12 après chirurgie b ariatrique

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

0,4

0,45

0,5

Pré-op 3 mois 6 mois 12 mois

Anneau

By-pass

Shunt

Pré-op3 mois

6 mois12 mois

Anneau

By-pass

Shunt

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

% de patients ayant un taux de B12 plasmatique < 0, 2 ng/ml

Anneau

By-pass

Shunt

Complications à long terme

� Reprise de poids !!!!!!!!!!!!!!!!!!

� Nutritionnelles : vitaminiques� Chirurgicales

� Lithiases (prévention / URSOLVAN®)

� ⇒ supplémentation vitaminique et vitamino-calcique systématique et suivi annuel

Anneau : B12 à 5 ans !En analyse de variance à 1 facteur : diminution sig nificative du taux de vitamine B12 sur 5 ans, p=0,00 013.

Evolution du taux de B12 plasmatiques en ng/ml après gastroplastie (n=45)

0,25

0,3

0,35

0,4

0 3 6 12 24 60

Temps en mois 0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

Pré-op 3 mois 6 mois 12 mois 24 mois 60 mois

Pourcentage de patients porteurs d'un anneau gas tr i que ayant un taux de VITAMINE B12 infé r ieur ou égal à 0 ,2 ng/m l

Anneau de gastroplastie

Anneau de gastroplastie

� Dilatation de poche� Glissement (Slippage)

chronique

� Avant : dans l’ACE=20%� Aujourd’hui : au-dessus

et fixation par valve gastro-gastrique=2%

� ⇒ TCA ?

Anneau de gastroplastie

� Dilatation oesophagienne– Modérée si serrage excessif/prolongé = 25%– Atonie complète (stade IV) = rare

� RGO ? : aggravation d’un RGO pré-existant =10%

Anneau de gastroplastie

� Migration intra-gastrique� Incidence : 1,5% par an

(étude sur 6 ans) S. Mikhail, F. Pattou Transgastric band migration after laparoscopic adjustable gastric banding : long term incidence appears higher than expected. Obes surg 2008

By-pass gastrique

By-pass gastrique

By-pass

� Complications osseuses ?

� Vitamine B12� Hernies internes

Sleeve gastrectomy

Gastrectomie en manchon

� Vitamine B12

� ?

Suivi : clinique

� Poids� Tolérance digestive� Compliance aux RHD� Observance des TTT vitaminiques� Retentissement psychologique et gestion des

TCA� Complications chirurgicales précoces� ⇒ 1, 3, 6 et 12 mois post-op

Suivi : biologie

� B1 les 6 premiers mois puis si vomissements

� B12 +++ à long terme ∀∀∀∀ intervention� NFS, Ferritine, 25 OH-vit D� Albumine, trans-thyrétine� Bilan thyr, coag, anti-épileptiques

� B9 érythrocytaires si projet grossesse

Suivi : radiologie

� RX si anneau

� RX si reprise de poids ou difficultés alimentaires

� FOGD (fréquence ?)� DEXA (à 2 ans) si BPG

Suivi : les co-morbidités

� HTA : adaptation du TTT anti-hypertenseur

� Diabète : adaptation thérapeutique, très précoce après by-pass

Supplémentation vitaminique

� Anneau– B1 pdt 6 mois– Fer+B9 pour F jeunes– B12 mensuelle per os

à vie

� Sleeve– Idem mais B12

trimestrielle par voie parentérale à vie

� By-pass– B1 pdt 6 mois– Fer+B9 pour F jeunes– Ca+vit D pdt ?– B12 trimestrielle à vie par

voie parentérale

Remarques

� Supplémentation polyvitaminique systématique ?

– Logique– Non remboursée– AJR pour tube digestif

normal !

� Grossesse– Idéalement 18 mois après

intervention– En phase de stabilisation

pondérale– Après bilan médical et

nutritionnel– Supplémentation

polyvitaminique systématique ?

– Iode après BPG ?

Reprise de poids ?

� Autre intervention chirurgicale !

� Escalade des montages chirurgicaux mutilants: duodenal switch, by-pass gastrique bandé !!!

Suivi annuel impératif.

Pour conclure…

� La chirurgie bariatrique, ça se prépare !

� Le suivi des patients doit être organisé !

Et le « coach » doit garder le sourire !