IRP

STRATEGIES DE TRAITEMENT

DU PSORIASIS

Louis DUBERTRET

Institut de Recherche sur la Peau

Hôpital Saint Louis - Paris

Toulouse Octobre 2006

LE PRINCIPAL PROGRES DANS LE

TRAITEMENT DU PSORIASIS N'EST PAS

UN NOUVEAU MEDICAMENT

MAIS UNE MEILLEURE ADAPTATION AUX

BESOINS DES PATIENTS A TRAVERS UNE

REVOLUTION DE LA RELATION MEDECIN

MALADE

M A I S

LA REFLEXION SUR LA PRISE EN CHARGE DU PSORIASIS A ETE A

L’ORIGINE DE LA FORMULATION D’UNE REVOLUTION MEDICALE :

LA MEDECINE CENTREE SUR LE PATIENT

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DE QUOI S’AGIT-IL ?

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DEUX PROBLEMES QUOTIDIENS SONT A RESOUDRE :

1- AJUSTER A UN PATIENT PARTICULIER, RESOLUMENT DIFFERENT, LES

CONNAISSANCES SCIENTIFIQUES ACQUISES SUR DES POPULATIONS (EVIDENCE BASED MEDECINE)

2- EVALUER LA GRAVITE DE L’ATTEINTE DE LA QUALITE DE LA VIE DANS LES MALADIES QUI ATTEIGNENT L’IMAGE DE SOIT (ET ELLES

L’ATTEIGNENT TOUTES)

LA GRAVITE DU PSORIASIS DEPEND :

1/ DU RETENTISSEMENT SUR LA QUALITE DE LA VIE

2/ DE LA RESISTANCE AUX TRAITEMENTS PRESCRITS AVEC UNE BONNE STRATEGIE

3/ DE L’ETENDUE DES LESIONS

LA QUALITE DE LA VIE ET L’IMPACT DES TRAITEMENTS SUR LA QUALITE

DE LA VIE NE SONT PAS EVALUES PAR LE MEDECIN MAIS PAR LE

MALADE

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AINSI LA GRAVITE DE LA MALADIE : ELEMENT PRINCIPAL POUR CHOISIR LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE, EST EVALUE

NON PAS PAR LE MEDECIN COMME DANS LA MEDECINE D’URGENCE, MAIS PAR LE MALADE AVEC L’AIDE DE SON MEDECIN

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C’EST LA GRAVITE DU PSORIASIS

ET DONC LE VECU DU PATIENT

QUI AUTORISE OU NON

LA PRESCRIPTION DE MEDICAMENTS SYSTEMIQUES

POUR ADAPTER LES CONNAISSANCES SCIENTIFIQUES AUX BESOINS D’UN PATIENT PARTICULIER, LA TECHNIQUE DE PRISE EN

CHARGE SE DEROULE EN 4 TEMPS :

1 QUESTIONNEMENT2 EXPLICATION3 NEGOCIATION, C’EST L’ETAPE LA PLUS

IMPORTANTE4 PRESCRIPTION

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QUESTIONSQUESTIONS

QUEL EST L'IMPACT DU PSORIASIS SUR LA VIE : - PERSONNELLE ? - FAMILIALE ? - SOCIALE ?

QUEL EST L'IMPACT DU PSORIASIS SUR L'HUMEUR ET LE COMPORTEMENT ?

QUEL EST L'IMPACT DES TRAITEMENTS DÉJÀ DONNÉS À CE PATIENT SUR SA QUALITÉ DE VIE ?

1

QUELLE EVALUATION

FAITE PAR LE PATIENT

DE L'EFFICACITÉ

DES STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES

PRÉCÉDENTES ?

QUELS SONTS LES ASPECTS LES PLUS

IMPORTANT DE LA QUALITÉ DE LA VIE POUR

CE PATIENT ?

QUESTIONSQUESTIONS 2

A LA FIN DE CES QUESTIONS,

IL APPARAIT SOUVENT QUE :

UN PSORIASIS LIMITE PEUT ÊTRE TRES SEVERE ET JUSTIFIER UN

TRAITEMENT MAJEUR

UN PSORIASIS ETENDU PEUT ÊTRE TRES BIEN TOLERE

EXPLICATIONSEXPLICATIONS

11

SUR LE PSORIASISSUR LE PSORIASIS

UNE MALADIE CONGENITALE

NOUS NE POUVONS DONC PAS PROMETTRE UNE GUERISON PERMANENTE

MAIS NOUS DEVONS PROMETTRE D'AMELIORER LA

QUALITE DE VIE

QUEL EST DONC L'OPINION DU PATIENT

SUR LES CAUSES

DES POUSSEES DE SA MALADIE ?

COMMENT LES CONTROLER ?

LE PSORIASIS EST UNE REACTION NON SPECIFIQUE A DES AGRESSIONS EXTERNES OU

INTERNES

22

EXPLICATIONSEXPLICATIONS SUR LE PSORIASISSUR LE PSORIASIS

LE RENOUVELLEMENT DE L’EPIDERME EST CONTROLE CHEZ TOUS LES HUMAINS PAR:

* Le grattage

* Les maladies infectieuses

*La prise de poids et l’arret du sport

* L’alcool et le tabac

* Les médicaments (traitements de l’hypertension)

* Les saisons

* Le cerveau:

- difficulté à exprimer ses émotions et auto-contrôle excessif

- Difficultés, positives ou négatives dans une relation importante aVec soi même ou avec les autres.

LE CONTROLE DE CES FACTEURS, LORSQU’ILS SONT IMPLIQUES, EST UNE PART IMPORTANTE DU TRAITEMENT

LE RENOUVELLEMENT DE L'EPIDERME EST FORTEMENT ACCELERE

LE TRAITEMENT COMPORTE DEUX PHASES :

33

UNE PHASE DE BLANCHIMENT QUI VA FREINER L'EPIDERME ET QUI EST FACILE A REUSSIR

UNE PHASE D'ENTRETIEN QUI SE POURSUIVRA SUR UNE PEAU APPAREMMENT NORMALE ET QUI VA ETRE DIFFICILE A REALISER

UNE PHASE DE BLANCHIMENT

EXPLICATIONSEXPLICATIONS SUR LE PSORIASISSUR LE PSORIASIS

UNE PHASE D'ENTRETIEN

Expliquer que le but principal du traitement est

d'améliorer la qualité de la vie

Le patient doit avoir un regard critique

sur la succession des traitements proposés qui, de consultation en consultation, constituent autant d’essayages successifs, jusqu’à

trouver ce qui lui convient

IRP

EXPLICATIONSEXPLICATIONSSUR LES

TRAITEMENTS

SUR LES

TRAITEMENTS

LA STRATEGIE DU TRAITEMENT

EST AUSSI IMPORTANTE QUE LE

MEDICAMENT UTILISE

11

POUR CHAQUE TRAITEMENT OU

CHAQUE ASSOCIATION DE TRAITEMENT IL FAUT EXPLIQUER :

LES CONSEQUENCES DE LA BONNE STRATEGIE THERAPEUTIQUE SUR LA VIE QUOTIDIENNE

LES EFFETS SECONDAIRES

LA SURVEILLANCE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE

EXPLICATIONSEXPLICATIONSSUR LES

TRAITEMENTS

SUR LES

TRAITEMENTS

22

LES TRAITEMENTS SYSTEMIQUES SONT PRATIQUEMENT SANS DANGER

SI

ON RESPECTE LES REGLES D'UTILISATION

(INDICATIONS, CONTRE-INDICATIONS, SURVEILLANCE)

EXPLICATIONSEXPLICATIONSSUR LES

TRAITEMENTS

SUR LES

TRAITEMENTS33

NEGOCIATIONNEGOCIATION

SUIVANT LES ETAPES DE QUESTIONS

ET D‘EXPLICATIONS

ET EN FONCTION DES REACTIONS DU

PATIENT,

IL VA FALLOIR NEGOCIER AVEC LUI

ENTRE LES DIFFERENTES STRATEGIES

THERAPEUTIQUES RAISONNABLES

NEGOCIATIONNEGOCIATION

UNE PARTIE (augmentant de consultation en

consultation) DU CHOIX THERAPEUTIQUE

DOIT ETRE FAIT PAR LE PATIENT.

IL DOIT APPRENDRE, ETAPE PAR ETAPE,

QU'IL EST CAPABLE

DE CONTROLER LUI - MEME,

AVEC L'AIDE DE SON MEDECIN,

SON PROPRE PSORIASIS.

A LA FIN DE LA NEGOCIATION LA PRESCRIPTION N’EST JAMAIS UNE

ORDONNANCE MAIS UN CONTRAT DE SOINS QUI DEVRAIT ÊTRE

IDEALEMENT SIGNE PAR LE MEDECIN ET PAR LE MALADE

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On ne peut soigner au mieux une maladie chronique si on ne parvient pas à obtenir du patient qu’il prenne lui même, progressivement, le contrôle de sa maladie

Ce phénomène d’appropriation se décline différemment selon l’éducation, l’age, la culture, mais reste toujours la condition de l’observance et, mystérieusement? de l’efficacité thérapeutique

LE BUT DU TRAITEMENT N’EST PAS SEULEMENT DE BLANCHIR LA PEAU, MAIS DE LIBERER LE PATIENT DE l’EMPRISONNEMENT RELATIF QUE PROVOQUE LA MALADIE.

ON NE PEUT LIBERER QUELQU’UN SANS SA PARTICAPTION ACTIVE

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L’EDUCATION DU PATIENT ET LA QUALITE DE LA NEGOCIATION THERAPEUTIQUE SONT LES CLES DU SUCCES THERAPEUTIQUE.

CE SUCCES PREND DU TEMPS (45 MINUTES) ET NECESSITE UNE REVOLUTION DANS LE COMPORTEMENT DES MEDECINS MAIS EGALEMENT DES MALADES.

LES MALADES NE SONT PAS PRÊT DU TOUT, LE PLUS SOUVENT, A PARTICIPER AU CHOIX THERAPEUTIQUE.

STRATEGIE GENERALESTRATEGIE GENERALE

FAIRE DISPARAITRE LES LESIONS

L'observance thérapeutique est habituellement facile a obtenir

EVITER LES RECHUTES

L'observance d'une bonne stratégie sur une peau redevenue apparemment

normale est difficile à obtenir

11

22

Le traitement initial : plusieurs possibilités.

*Blanchir puis prendre le relais par un autre traitement.

Cela nécessite de fortes doses, pendant un temps court, souvent de commencer le traitement de relais avant la fin du traitement d'attaque et surtout d'évaluer la tolérance psychologique du patient face à une rechute même partielle.

* Commencer d'emblée par un traitement au long cours

* Ajouter et arrêter les traitements associés

* Alterner les traitements

TRAITEMENTS TOPIQUESTRAITEMENTS TOPIQUES

SONT RESERVES AUX PSORIASIS LOCALISES

COMPORTANT QUE PEU DE PLAQUES STABLES

LE BLANCHIMENT EST RAREMENT OBTENU

Est très difficile à réaliser en cas de blanchiment (on ne voit plus les plaques)

Il est particulièrement ennuyeux

LE TRAITEMENT D'ENTRETIEN

TRES UTILE

EN ASSOCIATION AUX TRAITEMENTS SYSTEMIQUES

Anthraline = PUVA

Daivobet

Protopic (visage et plis: la référence)

Dérivés de la Vit D3 (pas de rebond, grande liberté d’utilisation)Corticoïdes locaux (rebonds et tachyphilaxie, jamais de façon prolongée sur le visage, risque de vergetures)

Traitements hydratants (jusqu’à 60% d’amélioration du PASI)

EFFICACITE DES TRAITEMENTS LOCAUX

TRAITEMENTS SYSTEMIQUESTRAITEMENTS SYSTEMIQUES Q U A N DQ U A N D

TROP DE LESIONS POUR UN

TRAITEMENT LOCAL

DE NOUVELLES LESIONS

APPARAISSENT

??

ALTERATION SEVERE DE

LA QUALITE DE LA VIE1

2

3

TRAITEMENTS SYSTEMIQUESTRAITEMENTS SYSTEMIQUES Q U A N DQ U A N D ??

LA SURVEILLANCE CLINIQUE

ET BIOLOGIQUE EST BIEN

ACCEPTEE PAR LE PATIENT

UN TRAITEMENT LOCAL EST

TROP ENNUYEUX,

INEFFICACE OU IMPOSSIBLE

4

5

LE LASER PULSE A COLORANT

A DOSES PURPUROGENIQUES

EST LE TRAITEMENT LE PLUS EFFICACE

DES PLAQUES PETITES , ANCIENNES, ET

RESISTANTES A TOUS LES TRAITEMENTS

(Blanchiement superieur à 3 ans)

JM MAZER et al

Aprés 18 mois: rechute

uniquement en dehors de la zone traitée

Traitement de la zone controle

3 ans après, rechute généralisée sauf dans la zone traitée

UVB TL01

* UN PEU MOINS EFFICACE QUE LA PUVA

* PLUS COMMODE QUE LA PUVA

* MOINS GENOTOXIQUE QUE LA PUVA

* LA MEILLEURE ASSOCIATION AVEC LE SORIATANE

* TRAITEMENT D’ATTAQUE ET TRAITEMENT D’ENTRETIEN ?

ILS DOIVENT REMPLACER LA PUVA

DU BON USAGE DES RETINOÏDES

DU BON USAGE DES RETINOÏDES

LORSQU’ILS SONT EFFICACES,

LES RETINOIDES SYSTEMIQUES (Etretinate et Acitretine)

SONT LE MEILLEUR TRAITEMENT D’ENTRETIENT DU PSORIASIS AU TRES

LONG COURS (Recul 28 ans)

LORSQU’ILS SONT EFFICACES,

LES RETINOIDES SYSTEMIQUES (Etretinate et Acitretine)

SONT LE MEILLEUR TRAITEMENT D’ENTRETIENT DU PSORIASIS AU TRES

LONG COURS (Recul 28 ans)

Les Retinoïdes sont la seule famille de médicaments pourlesquels l’ajustement

des doses est guidé :

Non par l’efficacitéNon par l’efficacité

(efficacité maximale après 6 à 12 mois)

Mais par la tolérance cliniqueMais par la tolérance clinique

i.e.i.e. par le patient.

Il est nécessaire de trouver,

par ajustement toutes les deux semaines,

la dose maxima bien tolérée

Retinoïdes

La dose maxima bien tolérée

est plus efficace

(blanchiment 40%)

Que les fortes doses

(blanchiment 25 %)

Retinoïdes

Commencer à faible dose (10 mg/jour)

Augmenter la dose moyenne de 5 mg/jour toutes les deux semaines

Trouver la dose maximale bien tolérée (habituellement une chéilite légère)

Retinoïdes

KoebnerKoebner

EfficacyEfficacy

DOSESDOSES

EEFFFFEECCTTSS

No efficacyNo efficacy

Retinoïdes

Teratogène chez la femme

Fragilité de la peau des phanères,

des muqueuses

Augmentation des lipides sanguins

Cytolyse hépatique ?

Retinoïdes

Pas de cirrhose imputable aux rétinoïdes

ALAT or ASAT x 2 or 3

surtout chez les obèses et les diabétiques

considéré à faible risque par les hépatologues Il faut diminuer le poids

Pas de sucre, pas de graisse, pas d’alcool

Retinoïdes

* L’Hypercholestérolemie n’est pas une

contre-indication des rétinoïdes

Elle nécessite un suivi biologique précis

(une fois par mois) si nécessaire

* L’hypertriglyceridemie est une contre-

indication des rétinoïdes

Retinoïdes

Ne pas oublier

l’association Roaccutane 5 à 10 mgr/jour / Soriatane

dans les psoriasis associés à une dermatite seborrhéique sévère

Surveillance

cholesterol avant traitement

triglycerides après un moisALAT tous les trois moisASAT

Attention : dépression, céphaléesAttention : dépression, céphalées

Après 10 ou 20 ans de traitementAprès 10 ou 20 ans de traitement

- osteophytose ? Si douleur localisée : radiographie.

- osteoporose ? Tous les 5 ans ostéodensitométrie ?

Retinoïds

Les Rétinoïdes chez l’enfant

* Le meilleur traitement systèmique

* Jamais plus de 0,5 mg/kg/jour.

* Habituellement très bien toléré mais céphalées et irritabilité plus fréquentes que chez l’adulte

* Pas de problèmes osseux mais le suivi se fait en collaboration avec le pédiatre.

LE PATIENT IDEAL POUR L’ ACITRETINELE PATIENT IDEAL POUR L’ ACITRETINE

SANS ANOMALIES LIPIDIQUES

MINCEJEUNE

METHOTREXATE

METHOTREXATEMETHOTREXATE

LE MEILLEUR TRAITEMENT ANTI-PSORIASIQUE

PAR VOIE SYSTEMIQUE

BON MARCHE

COMMODE (traitement une fois par semaine)

METHOTREXATEMETHOTREXATE

VOIE INTRAMUSCULAIRE PARFOIS PLUS

EFFICACE ET MIEUX TOLEREEMEILLEURE

OBSERVANCE PLUS LOGIQUE PENDANT LES

PREMIERS MOIS DU TRAITEMENT

1ere INJECTION = 5mg POUR ELIMINER UNE

EVENTUELLE REACTION D'INTOLERANCE

DIMINUER LES DOSES CHEZ LES GENS AGES

PRESCRIPTION

METHOTREXATE

Une injection intra musculaire ou sous cutanéee chaque VENDREDI• Première injection: 5 mg• Si la tolérance est bonne injections suivantes (15 à 25 mgr) chaque VENDREDI

Avec le Methotrexate éviter le Bactrim et les fortes doses discontinues d’aspirine ou d’AINS

Contraception efficace avant le début du traitement et à poursuivre trois mois après l’arrêt (pas mutagénique mais teratogénique++)

En cas de toux inexpliquée ou d’essoufflement ou en cas de suspicion d’effet secondaire arrêter le traitement et contactez votre médecin

SPECIAFOLDINE

5 mgr chaque jour sauf le VENDREDI

Avant traitement

• NFS (si macrocytose = contrindication du Methotrexate)• ASAT, ALAT • Créatininémie • Sérologie hépatites B and C• Si doute sérologie HIV• Test de grossesse

Sous traitement

Doser le Mercredi ou le Jeudi

• Chaque semaine durant deux mois puis chaque mois:NFS plaquettes

• Chaque mois:Enzymes hépatiques

• Tous les trois mois:Procollagène III

SURVEILLANCE BIOLOGIQUE

PAS DE MACROCYTOSE

FONCTION RENALE NORMALE

FONCTION HEPATIQUE NORMALE

PAS D'INGESTION D'ALCOOL

METHOTREXATEMETHOTREXATE

BIEN TOLERE SI

METHOTREXATEMETHOTREXATE

ALCOOLBACRIM, ACIDE ACETYL

SALICYLIQUE ET LES AINS

PROCREATION DURANT LE TRAITEMENT ET PENDANT TROIS APRES LE TRAITEMENT

(aussi bien pour les hommes que pour les femmes)

E V I T E R

•La biopsie hépatique était la principale limitation de la prescription de Méthotrexate: La morbidité associée aux biopsies hépatiques est de 0.02% à 10%, La mortalité de 0.01% à 0.1%.

EN FAIT

* Les cirrhoses induites par le Méthotrexate sont rares. * Une biopsie hépatique normale peut être observée après une biopsie montrant une cirrhose.

Les Rhumatologues ne font pas de PBH sous methotrexate

* Un dosage normal de Procollagène III tous les 3 mois semble associé à un très faible risque de cirrhose hépatique

Zachariae H, J Am Acad Dermatol 2000;42:531-534 * Le fibroscan va beaucoup nous aider

IL EST POSSIBLE, POUR BEAUCOUP DE PATIENTS,

EN ACCORD AVEC LES HEPATOLOGUES

DE NE PAS FAIRE DE BIOPSIES HEPATIQUES

LES ANCIENS GUIDELINES AMERICAINS NE DOIVENT PLUS ETRE SUIVIS

LE METHOTREXATE EST PHOTODETRUIT EN UN COMPOSE FORTEMENT PHOTOTOXIQUE ([diamino-2,4 pteridinyl]-6 carboxaldehyde)

Pour éviter un accident :

FAIRE L’INJECTION DE METHOTREXATE JUSTE APRES LA DERNIERE SCEANCE DE PUVA DE

LA SEMAINE

Le Methotrexate diminue de 70%

le risque de mort par accident cardiovasculaire

Chez les patients souffrants de polyarthrite rhumatoïde

ou de rhumatisme psoriasique

PATIENT IDEAL POURLE METHOTREXATE

PATIENT IDEAL POURLE METHOTREXATE

PATIENT EN BONNE SANTE SANS CONSOMMATION

D'ALCOOL

INDICATION IDEALE : RHUMATISME PSORIASIQUE

CICLOSPORINE

La Ciclosporine a d’abord d’abord été utilisée

comme un traitement au long courslong cours chez

des patients résistants à tous les autres

traitements

La Ciclosporine est maintenantmaintenant souvent

utilisée en cure courtecure courte de 3 ou 4 mois

comme traitement systémique de première

intention

CYCLOSPORINECYCLOSPORINE AVANT TRAITEMENT

MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE

3 MESURES DE LA CREATINEMIE LE MATIN, A JEUN,

SANS EFFORT MUSCULAIREPOUR AVOIR

LA CREATINEMIE MOYENNE DE BASE

EXAMEN CLINIQUE COMPLET1

2

3

RECHERCHER UNE INFECTION GENITALE A HPV CHEZ LA FEMME

VERIFIER QUE LE PATIENT N’EST PAS A RISQUE DE CANCER (grand

fumeur, PUVA)

MESURER LES LIPIDES SANGUINS

CYCLOSPORINECYCLOSPORINE AVANTTRAITEMENT

IL FAUT AUSSI

CYCLOSPORINECYCLOSPORINE

COMMENCER A FAIBLES DOSES ( 2 à 2,5 mg/kg/j)

NE JAMAIS DONNER PLUS DE 5 mg/kg/j

ASSOCIER DES TRAITEMENTS TOPIQUES (DAIVONEX)

CYCLOSPORINECYCLOSPORINE

SURVEILLER CHAQUE MOIS LA PRESSION ARTERIELLE, LA CREATININEMIE ET

PENDANT LES TROIS PREMIERS MOIS DE TRAITEMENTS LES LIPIDES SANGUINS

EXAMEN GYNECOLOGIQUE ANNUEL CHEZ LA FEMME

EXPLORATION FONCTIONNELLE RENALE ANNUELLE APRES CHAQUE ANNEE DE

TRAITEMENT CUMULATIF

UNE INSUFFISANCE RENALE PEUT APPARAÎTRE

ALORS QUE LA CREATININEMIE RESTE

NORMALE

CICLOSPORINE ET CANCER

1252 patients suivis en prospectif pendant 5 ans

Age moyen : 43 ans

Durée moyenne d’exposition à la Ciclosporine : 1,9 ans

47 cancers observés (3,8%) dont 49% de la peau (incidence x 6)

Pas d’augmentation de l’incidence des cancers non cutanés

Effet significatif de l’incidence des carcinomes cutanés de:

durée d’exposition à la Ciclosporine

durée d’exposition à la PUVA

durée d’exposition au methotrexate

durée d’exposition aux immunosuppresseurs

PAUL C. et al J Invest Derm

La Ciclosporine

Est contrindiquée après de forte doses

cumulative de PUVA = risque de cancer spinocellulaires

***

La Ciclosporine est le meilleur traitement du psoriasis des ongles

NE PAS OUBLIERNE PAS OUBLIER

IRP

La dose quotidienne doit être calculée à

partir du pods théorique pour

éviter de surdoser les obèses

CYCLOSPORINECYCLOSPORINE

IRP

Quand Quand

La dose est faibleLa dose est faible

La ceatininémie est basseLa ceatininémie est basse

La diastolique est basseLa diastolique est basse

L’age est jeuneL’age est jeune

La durée dutraitement courteLa durée dutraitement courte

La tolerance est excellenteLa tolerance est excellenteIRP

Une grossesse Une grossesse

est possible est possible

sous Ciclosporinesous Ciclosporine

Ciclosporine

Le patient idéal pour la CiclosporineLe patient idéal pour la Ciclosporine

jeunejeune

avec une tension avec une tension diastolique bassediastolique basse

Bien Bien portanteportante

C’est uneC’est une femmefemme

MinceMince

DE NOUVEAUX MEDICAMENTS

ILS REPRESENTENT UN NOUVEL ESPOIR POUR NOS PATIENTS EN ECHEC THERAPEUTIQUE

ILS ONT DES MECANISMES D’ACTION TRES SPECIFIQUES AVEC :

- L’ESPOIR D’UNE ABSENCE DE TOXICITE D’ORGANE

- L’ESPOIR DE POUVOIR ÊTRE UTILISE SANS DANGER EN ASSOCIATION AVEC LES TRAITEMENTS CLASSIQUES

- ILS NECESSITENT UN EFFORT DE RECHERCHE CLINIQUE IMPORTANT AFIN DE TROUVER, POUR CHACUN D’EUX, LA MEILLEURE UTILISATION.

DEUX GRANDES FAMILLES :

• LES INHIBITEURS DE L’ACTIVATION DES LYMPHOCYTES T

Indiqués dans les psoriasis peu inflammatoires, stables

Pas d’action sur le rhumatisme psoriasisque

• LES INHIBITEURS DU TNF ALPHA

Indiqués dans les psoriasis inflammatoires en poussée

Efficaces sur le rhumatisme psoriasique

Efalizumab (Raptiva®)

0,7 puis 1 mg/kg sous cutanée une fois par semaine en continu

PASI >75 : 30 % à 3 mois ; 55 % à 2 ans= proche du Soriatane

•Excellente qualité de vie (effet psychotrope +)•Quelques patients totalement blanchis•Rebonds graves à anticiper•Aggravations sous traitement chez certains non répondeurs•Surveillance : thrombopénie rare

Etanercept (Enbrel®)Deux fois par semaine, sous cutanée 50 mg par injection 3 mois, puis 25 mg

PASI >75 : • 25 mg : 33 % à 3 mois ; 50 % à 6 mois• 50 mg : 50 % à 3 mois ; 60 % à 6 mois= Soriatane

•Tolérance excellente•Pas de rebond après arrêt•Rechute en moyenne trois mois après arrêt•IDR•Attention aux infections

Infliximab (Remicade®),

Perfusion intraveineuse sur 3 heures5 mg/kg S0 ; S2 ; S6 ; puis toutes les 8 semainesPASI >75 : 90 % à 3 mois ; 40 % 6 mois après l’arrêt du traitement

•Efficacité proche de la Ciclosporine•IDR•surveillance des anticorps anti-nucléaires•contre-indiqué si : insuffisance cardiaque, SEP, tuberculose, •Risque infectieux +++

Adalimumab (Humira®) sous cutanée

80 mg puis 40 mg tous les 15 jours

•Efficacité : = ou > au Methotrexate •Tolérance excellente (anticorps complètement humanisé)•Attention aux infections +++

Le surpoids Le DiabèteL’Hypertension Le StressL’Abus d’alcool Le Tabac L’Hyper lipidémie

Aggravent le psoriasisDiminuent l’efficacité des traitements

Augmentent les risques d’effets secondaires

On ne peut prendre en charge une maladie chronique sans une approche globale,

physique et psychique,

du patient