Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

LES TRAUMATISMES LES TRAUMATISMES CRANIO – ENCEPHALIQUESCRANIO – ENCEPHALIQUES

Stéphane LITRICO nathalieStéphane LITRICO nathalieService de Neurochirurgie – Hôpital PasteurService de Neurochirurgie – Hôpital Pasteur

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Épidémiologie

Première cause d’admission aux urgences

57 000 hospitalisations / an

• Accident de la Voie Publique Accident de la Voie Publique 60%60%

• Accident de sport ou du travail Accident de sport ou du travail 20%20%

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Épidémiologie

Première cause d’admission aux urgences

57 000 hospitalisations / an

CHEZ L’ENFANTCHEZ L’ENFANT

• Accident de la Voie PubliqueAccident de la Voie Publique 40%40%

• Accidents DomestiquesAccidents Domestiques 30%30%

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

MORTALITE

40 à 60 % des Traumatismes Crâniens Graves

SEQUELLES

60 % des Traumatismes Crâniens Graves

Épidémiologie

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Les Lésions Élémentaires

Lésions cutanées et sous-cutanéesLésions cutanées et sous-cutanées

• Ecchymose

• Bosse sérosanguine

• Plaie linéaire

étoilée

avec perte de substance

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Les Lésions Élémentaires

Lésions cutanées et sous-cutanéesLésions cutanées et sous-cutanées

ATTENTION

Chez le Nourrisson

Risque de Céphalématome

Avec spoliation sanguine importante

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Les Lésions Élémentaires

Lésions osseuses et duralesLésions osseuses et durales

• Fracture linéaire ou comminutive de la voute

• Embarrure (enfoncement osseux)

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Les Lésions Élémentaires

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Les Lésions Élémentaires

Lésions osseuses et duralesLésions osseuses et durales

CAS PARTICULIER :

LA FRACTURE DU ROCHERLA FRACTURE DU ROCHER

Otorragie

Paralysie faciale

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Les Lésions Élémentaires

Lésions osseuses et duralesLésions osseuses et durales

CAS PARTICULIER :

LA FRACTURE DE LA BASE DU LA FRACTURE DE LA BASE DU CRANECRANE

Rhinorrhée

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Les Lésions Élémentaires

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Les Lésions Élémentaires

Lésions extra duralesLésions extra durales

Hématome Extra Dural

Saignement entre l’os et la dure mère Artère Méningée Moyenne Symptomatologie retardée Intervalle libre

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Les Lésions Élémentaires

Lésions sous duralesLésions sous durales

Hématome Sous Dural

Saignement entre la dure mère et l’arachnoïde

Veines corticales Très rapidement progressif

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Les Lésions Élémentaires

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Les Lésions Élémentaires

Lésions sous arachnoïdiennesLésions sous arachnoïdiennes

Hémorragies diffusesHémorragies diffuses

Lésions cortico sous-corticalesLésions cortico sous-corticales

Contusions hémorragiquesContusions hémorragiques

Œdème cérébralŒdème cérébral

Hématomes intra cérébraux secondairesHématomes intra cérébraux secondaires

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Prise en Charge du Traumatisé

• Interrogatoire– Circonstances de survenue

– Perte de Connaissance initiale

– Plaintes fonctionnelles

– Antécédents

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Prise en Charge du Traumatisé

• Examen– Évaluation de la vigilance :

Score de Glasgow

– Recherche de signes de localisation

– Examen des pupilles bilatéral

– Examen général : signes de pancarte et recherche de lésions associées

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Le Score de GlasgowREPONSE OCULAIRE REPONSE VERBALE REPONSE MOTRICE

Ouverture spontanée

4

Appropriée, orientée

5

Ordre à la demande

6

Ouverture à la demande

3

Confuse mais cohérente

4

Orientée à la douleur

5

Ouverture à la douleur

2

Incohérente

3

Retrait en flexion

4

Pas d’ouverture

1

Incompréhensible

2

Flexion stéréotypée

3

Absente

1

Extension stéréotypée

2

Absente

1

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Le Score de GlasgowREPONSE OCULAIRE REPONSE VERBALE REPONSE MOTRICE

Ouverture spontanée

4

Appropriée, orientée

5

Ordre à la demande

6

Ouverture à la demande

3

Confuse mais cohérente

4

Orientée à la douleur

5

Ouverture à la douleur

2

Incohérente

3

Retrait en flexion

4

Pas d’ouverture

1

Incompréhensible

2

Flexion stéréotypée

3

Absente

1

Extension stéréotypée

2

Absente

1

Le Score de GlasgowREPONSE OCULAIRE REPONSE VERBALE REPONSE MOTRICE

Ouverture spontanée

4

Appropriée, orientée

5

Ordre à la demande

6

Ouverture à la demande

3

Confuse mais cohérente

4

Orientée à la douleur

5

Ouverture à la douleur

2

Incohérente

3

Retrait en flexion ; évitement non adapté

4

Pas d’ouverture

1

Incompréhensible

2

Flexion stéréotypée;

3

Absente

1

Extension stéréotypée

2

Absente

1

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Le Score de Glagow

• Varie entre 15 et 3 !

• Simple, Reproductible

• A la portée des acteurs non médicaux

Le Score de Glagow

• Trois critères :– ouverture des yeux – réponse verbale – réponse motrice

• Additionner les trois chiffres obtenus dans chaque élément (Y + V + M )

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Le Score de Glagow

• 3 : coma profond ou mort

• 15 : personne parfaitement consciente

• < ou = 7 : coma ↔ trauma crânien grave

• Notion d'inconscience en premiers secours correspond globalement à un total inférieur à 7 ou 8

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Prise en Charge du Traumatisé

• Fonctions vitales :

– Tension artérielle :‼ choc hypovolémique,doit faire rechercher d’autres lésions associées

– Saturation : pour oxygénation cérébrale correcte

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Prise en Charge du Traumatisé

• Trauma rachis cervical :

– ‼ Tout trauma crânien est associé à un trauma du rachis jusqu’à preuve du contraire

– Mobilisation en bloc ‼

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Les Lésions Élémentaires

Examen du scalp et de la faceExamen du scalp et de la face

– Embarrure– Plaie du scalp– Plaie crânio-cérébrale = effraction de la dure-

mère

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Les Lésions Élémentaires

Examen du scalp et de la faceExamen du scalp et de la face

– Ecoulement de LCR par conduit auditif externe ( otorrhée )

– Ecoulement de LCR par le nez ( rhinorrhée )

– Hématome péri orbitaire

Les Lésions Élémentaires

Examen du scalp et de la faceExamen du scalp et de la face

• ATTENTION !!!

VACCINATION ANTI-TETANIQUE

A jour ?

Interrogatoire patient ou famille.

Rappel tous les 10 ans.

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Prise en Charge du Traumatisé

Mydriase unilatérale = Engagement = Urgence

Un traumatisme crânien isolé n’est jamais responsable

d’un choc hypovolémique chez l’adulte

Tout traumatisme crânien doit être considéré

comme un traumatisé du rachis potentiel

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Prise en Charge du Traumatisé

GROUPE I GROUPE II GROUPE IIIAsymptomatique

Céphalées modérées

Pas de perte de connaissance

Bosse sérosanguine

Contusion ou plaie simple du scalp

Glasgow 15

Perte de connaissance

Céphalées croissantes

Crise comitiale

Vomissements

Intox OH ou drogues

Polytraumatisé

Enfant < 2 ans

Glasgow 15

Altération de la conscience

Diminution progressive de la

conscience

Signes neurologiques focaux

Plaie pénétrante

Embarrure

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Prise en Charge du Traumatisé

GROUPE I GROUPE II GROUPE IIIAsymptomatique

Céphalées modérées

Pas de perte de connaissance

Bosse sérosanguine

Contusion ou plaie simple du scalp

Glasgow 15

Perte de connaissance

Céphalées croissantes

Crise comitiale

Vomissements

Intox OH ou drogues

Polytraumatisé

Enfant < 2 ans

Glasgow 15

Altération de la conscience

Diminution progressive de la

conscience

Signes neurologiques focaux

Plaie pénétrante

Embarrure

Pas de radio du crâne

Pas de scanner

Pas d’hospitalisation

Retour à domicile

Fiche d’information

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Prise en Charge du Traumatisé

GROUPE I GROUPE II GROUPE IIIAsymptomatique

Céphalées modérées

Pas de perte de connaissance

Bosse sérosanguine

Contusion ou plaie simple du scalp

Glasgow 15

Perte de connaissance

Céphalées croissantes

Crise comitiale

Vomissements

Intox OH ou drogues

Polytraumatisé

Enfant < 2 ans

Glasgow 15

Altération de la conscience

Diminution progressive de la

conscience

Signes neurologiques focaux

Plaie pénétrante

Embarrure

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Prise en Charge du Traumatisé

GROUPE I GROUPE II GROUPE IIIAsymptomatique

Céphalées modérées

Pas de perte de connaissance

Bosse sérosanguine

Contusion ou plaie simple du scalp

Glasgow 15

Perte de connaissance

Céphalées croissantes

Crise comitiale

Vomissements

Intox OH ou drogues

Polytraumatisé

Enfant < 2 ans

Glasgow 15

Altération de la conscience

Diminution progressive de la

conscience

Signes neurologiques focaux

Plaie pénétrante

Embarrure

Hospitalisation

Surveillance

clinique

pendant 48 h

Scanner

au moindre doute

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Prise en Charge du Traumatisé

GROUPE I GROUPE II GROUPE IIIAsymptomatique

Céphalées modérées

Pas de perte de connaissance

Bosse sérosanguine

Contusion ou plaie simple du scalp

Glasgow 15

Perte de connaissance

Céphalées croissantes

Crise comitiale

Vomissements

Intox OH ou drogues

Polytraumatisé

Enfant < 2 ans

Glasgow 15

Altération de la conscience

Diminution progressive de la

conscience

Signes neurologiques focaux

Plaie pénétrante

Embarrure

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Prise en Charge du Traumatisé

GROUPE I GROUPE II GROUPE IIIAsymptomatique

Céphalées modérées

Pas de perte de connaissance

Bosse sérosanguine

Contusion ou plaie simple du scalp

Glasgow 15

Perte de connaissance

Céphalées croissantes

Crise comitiale

Vomissements

Intox OH ou drogues

Polytraumatisé

Enfant < 2 ans

Glasgow 15

Altération de la conscience

Diminution progressive de la

conscience

Signes neurologiques focaux

Plaie pénétrante

Embarrure

Hospitalisation

en soins intensifs

Neurochirurgien

Scanner en urgence

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

L’Hématome Extra Dural

Saignement entre l’os et la dure mère• Forme typique :

– Perte de connaissance initiale– Intervalle libre (quelques minutes à plusieurs heures)

– Détérioration secondaire de la conscience

Il existe de nombreuses autres formes cliniques

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

L’Hématome Extra Dural

Signes neurologiques fonction de la localisation• Temporal +++ :

– Déficit moteur controlatéral– Mydriase homolatérale– Engagement temporal rapidement mortel

• Frontal :– Agitation– Obnubilation– Syndrome frontal

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

L’Hématome Extra Dural

Signes neurologiques fonction de la localisation• Occipital :

– Troubles visuels

– Céphalées

– Vomissements

• Fosse postérieure :– Hypertension intracrânienne aiguë

– Mort cérébrale précoce

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

L’Hématome Extra Dural

Scanner Cérébral en Urgence

• Sans injection de produit de contraste

• Aspect de lentille biconvexe hyperdense

• Effet de masse sur les structures cérébrales

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

L’Hématome Extra Dural

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

L’Hématome Extra Dural

Traitement• Intervention en urgence• Volet crânien• Aspiration des caillots• Coagulation du vaisseau responsable• Suspension de la dure mère• Fermeture sur drain de Redon sous-cutané

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

L’Hématome Extra Dural

MORTALITE GLOBALE

5 à 10 %

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

L’Hématome Sous Dural Aigu

Aspect clinique

• Traumatisme important• Troubles de conscience précoce• Signes de localisation• Crises convulsives• Évolution vers l’engagement cérébral et le décès

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

L’Hématome Sous Dural Aigu

Scanner Cérébral en Urgence

• Sans injection de produit de contraste• Aspect en croissant hyperdense• Effet de masse sur les structures cérébrales• Lésions intra cérébrales fréquemment associées

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

L’Hématome Sous Dural Aigu

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

L’Hématome Sous Dural Aigu

Traitement

• Intervention en urgence• Volet osseux ou tréphine• Incision de la dure mère• Lavage de l’espace sous dural• Fermeture sur drain non aspiratif

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

L’Hématome Sous Dural Chronique

Sujets âgés – Éthyliques – Prise d’anticoagulants

• Traumatisme crânien souvent bénin et oublié• Intervalle libre de 15 jours à plusieurs mois• Apparition de :

– Céphalées – nausées – vomissements– Ralentissement psychomoteur– Syndrome confusionnel – syndrome démentiel– Troubles de l’équilibre– Déficit moteur

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

L’Hématome Sous Dural Chronique

Scanner cérébral

• Collection hypodense ou isodense

• Effet de masse sur les structures cérébrales

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

L’Hématome Sous Dural Chronique

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

L’Hématome Sous Dural Chronique

Traitement

• Trou de Trépan

• Drainage pendant 48 heures

• TDM de contrôle à 48 heures