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Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

LES TRAUMATISMES LES TRAUMATISMES CRANIO – ENCEPHALIQUESCRANIO – ENCEPHALIQUES

Florent PENNESFlorent PENNESService de Neurochirurgie – Hôpital PasteurService de Neurochirurgie – Hôpital Pasteur


Épidémiologie

Première cause d’admission aux urgences

57 000 hospitalisations / an

• Accident de la Voie Publique Accident de la Voie Publique 60%60%

• Accident de sport ou du travail Accident de sport ou du travail 20%20%


Épidémiologie

Première cause d’admission aux urgences

57 000 hospitalisations / an

CHEZ L’ENFANTCHEZ L’ENFANT

• Accident de la Voie PubliqueAccident de la Voie Publique 40%40%

• Accidents DomestiquesAccidents Domestiques 30%30%


MORTALITE

40 à 60 % des Traumatismes Crâniens Graves

SEQUELLES

60 % des Traumatismes Crâniens Graves

Épidémiologie


Les Lésions Élémentaires

Lésions cutanées et sous-cutanéesLésions cutanées et sous-cutanées

• Ecchymose

• Bosse sérosanguine

• Plaie linéaire

étoilée

avec perte de substance



Lésions cutanées et sous-cutanéesLésions cutanées et sous-cutanées

ATTENTION

Chez le Nourrisson

Risque de Céphalématome

Avec spoliation sanguine importante



Lésions osseuses et duralesLésions osseuses et durales

• Fracture linéaire ou comminutive de la voute

• Embarrure (enfoncement osseux)




CAS PARTICULIER :

LA FRACTURE DU ROCHERLA FRACTURE DU ROCHER

Otorragie

Paralysie faciale




CAS PARTICULIER :

LA FRACTURE DE LA BASE DU LA FRACTURE DE LA BASE DU CRANECRANE

Rhinorrhée



Lésions extra duralesLésions extra durales

Hématome Extra Dural

Saignement entre l’os et la dure mère

Artère Méningée Moyenne

Symptomatologie retardée

Intervalle libre



Lésions sous duralesLésions sous durales

Hématome Sous Dural

Saignement entre la dure mère et l’arachnoïde

Veines corticales

Très rapidement progressif



Lésions sous arachnoïdiennesLésions sous arachnoïdiennes

Hémorragies diffusesHémorragies diffuses

Lésions cortico sous-corticalesLésions cortico sous-corticales

Contusions hémorragiquesContusions hémorragiques

Œdème cérébralŒdème cérébral

Hématomes intra cérébraux secondairesHématomes intra cérébraux secondaires


Prise en Charge du Traumatisé

• Interrogatoire– Circonstances de survenue

– Perte de Connaissance initiale

– Plaintes fonctionnelles

– Antécédents



• Examen– Évaluation de la vigilance :

Score de Glasgow

– Recherche de signes de localisation

– Examen des pupilles bilatéral

– Examen général : signes de pancarte et recherche de lésions associées


Le Score de GlasgowREPONSE OCULAIRE REPONSE VERBALE REPONSE MOTRICE

Ouverture spontanée4

Appropriée, orientée5

Ordre à la demande6

Ouverture à la demande3

Confuse mais cohérente4

Orientée à la douleur5

Ouverture à la douleur2

Incohérente3

Retrait en flexion4

Pas d’ouverture1

Incompréhensible2

Flexion stéréotypée3

Absente1

Extension stéréotypée2

Absente1


Le Score de Glagow

• Varie entre 15 et 3 !

• Simple, Reproductible

• A la portée des acteurs non médicaux



Mydriase unilatérale = Engagement = Urgence

Un traumatisme crânien isolé n’est jamais responsable

d’un choc hypovolémique chez l’adulte

Tout traumatisme crânien doit être considéré

comme un traumatisé du rachis potentiel



GROUPE I GROUPE II GROUPE III

AsymptomatiqueCéphalées modérées

Pas de perte de connaissance

Bosse sérosanguineContusion ou plaie

simple du scalpGlasgow 15

Perte de connaissance Céphalées croissantes

Crise comitialeVomissements

Intox OH ou droguesPolytraumatiséEnfant < 2 ans

Glasgow 15

Altération de la conscience

Diminution progressive de la conscience

Signes neurologiques focaux

Plaie pénétranteEmbarrure











Glasgow 15





Pas de radio du crâne

Pas de scanner

Pas d’hospitalisation

Retour à domicile

Fiche d’information











Glasgow 15















Glasgow 15





Hospitalisation

Surveillance

clinique

pendant 48 h

Scanner

au moindre doute











Glasgow 15















Glasgow 15





Hospitalisation

en soins intensifs

Neurochirurgien

Scanner en urgence


L’Hématome Extra Dural

Saignement entre l’os et la dure mère• Forme typique :

– Perte de connaissance initiale– Intervalle libre (quelques minutes à plusieurs heures)

– Détérioration secondaire de la conscience

Il existe de nombreuses autres formes cliniques



Signes neurologiques fonction de la localisation• Temporal +++ :

– Déficit moteur controlatéral– Mydriase homolatérale– Engagement temporal rapidement mortel

• Frontal :– Agitation– Obnubilation– Syndrome frontal



Signes neurologiques fonction de la localisation• Occipital :

– Troubles visuels

– Céphalées – Vomissements

• Fosse postérieure :– Hypertension intracrânienne aiguë

– Mort cérébrale précoce



Scanner Cérébral en Urgence

• Sans injection de produit de contraste

• Aspect de lentille biconvexe hyperdense

• Effet de masse sur les structures cérébrales



Traitement• Intervention en urgence• Volet crânien• Aspiration des caillots• Coagulation du vaisseau responsable• Suspension de la dure mère• Fermeture sur drain de Redon sous-cutané



MORTALITE GLOBALE

5 à 10 %


L’Hématome Sous Dural Aigu

Aspect clinique

• Traumatisme important• Troubles de conscience précoce• Signes de localisation• Crises convulsives• Évolution vers l’engagement cérébral et le décès



Scanner Cérébral en Urgence

• Sans injection de produit de contraste• Aspect en croissant hyperdense• Effet de masse sur les structures cérébrales• Lésions intra cérébrales fréquemment associées



Traitement

• Intervention en urgence• Volet osseux ou tréphine• Incision de la dure mère• Lavage de l’espace sous dural• Fermeture sur drain non aspiratif


L’Hématome Sous Dural Chronique

Sujets âgés – Éthyliques – Prise d’anticoagulants

• Traumatisme crânien souvent bénin et oublié• Intervalle libre de 15 jours à plusieurs mois• Apparition de :

– Céphalées – nausées – vomissements– Ralentissement psychomoteur– Syndrome confusionnel – syndrome démentiel– Troubles de l’équilibre– Déficit moteur


L’hématome Sous Dural Chronique

Scanner cérébral

• Collection hypodense ou isodense

• Effet de masse sur les structures cérébrales



Traitement

• Trou de Trépan

• Drainage pendant 48 heures

• TDM de contrôle à 48 heures

CONTUSIONassocie œdème, hémorragie et nécrose

Clinique

hypertension intracrânienne (score de Glasgow)

signes de localisation

Scanner

lésions hétérogènes: hyperdense en cas d’hémorragies entourées d’un halo hypodense par œdème

parfois hématome constitué

CONTUSION• Prise en chargeen cas de coma: intubation, ventilation (hypoxie aggrave l’œdème)

maintien d’une capnie à 25-30 mmHg

sédation: hypnovel, fentanyl

monitorage de la PIC (pression intracrânienne)

PLAIES CRANIOCEREBRALESissue de matière cérébrale à travers un orifice osseux

brèche ostéoméningée

importance du scanner pour évaluer les lésions

Traitement initial:

nettoyage et parage cutané ; ablation des corps étrangers

superficiels, fermeture cutanée

traitement antibiotique à large spectre

Traitement secondaire:

évacuation secondaire des zones hémorragiques et des

foyers d’attrition; fermeture dure-mère et reconstruction

FISTULES DE LCSRhinorrhée

écoulement de LCS dans les fosses nasales à partir du

canal frontonasal, de l’ ethmoïde ou du sphénoide

brèche ostéoméningée de la base du crâne)

Clinique

écoulement de liquide clair par le nez (parfois dégluti)

ecchymose en lunettes, anosmie

à distance du traumatisme une brèche ostéo-méningée

doit être suspecter en cas de méningite (ou d’abcès)

FISTULES DE LCS• Bilan: scanner (coupes coronales et fenêtres osseuses)

pneumatocèle, visualisation de la brèche

transit isotopique (injection sousoccipitale d’un traceur)• Traitement

volet bifrontal, cranialisation des sinus frontaux (exerese

de la paroi postérieure,obturation canaux nasofrontaux)

exploration extradurale poursuivie jusqu’au jugum

plastie de dure-mère (épicrane), étanchéité renforcée à

l’aide de colle biologique

FISTULES DE LCSOtorrhée

écoulement de LCS par l’oreille

beaucoup plus rare, tendance à la fermeture spontanée

fracture de l’os pétreux (toit de la caisse du tympan)

• Traitement

abord chirurgical exceptionnel

drainage lombaire temporaire

FISTULE CAROTIDO-CAVERNEUSE

• Clinique

souvent à distance du traumatisme

exophtalmie pulsatile

souffle systolo-diastolique à l’auscultation

peut se compliquer d’un syndrome du sinus caverneux

avec une ophtalmoplégie • Diagnostic : scanner, IRM, angiographie• Traitement endovasculaire

DISSECTION DE LA CAROTIDEsurvient sur la carotide interne extra-crânienne• Cliniqueaccident ischémique à type d’hémiparésie

homolatéralecervicalgies• Diagnosticéchodoppler des vaisseaux du couAngiographie• Traitementhéparinisationtraitement chirurgical

PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISES CRANIENS GRAVES

• TC grave: score de Glasgow ≤ 8• Prise en charge immédiate

maintien ou restauration des fonctions ventilatoires et cardio-circulatoires

• intubation (risque de lésion cervicale associée)• ventilation artificielle

SpO2 ≥ 90% et normocapnie (pression partielle CO2 expiré à 35 mmHg)

• maintien de la pression artérielle systolique≥90 mmHg

MONITORAGE ENCEPHALIQUEMesure de la pression intracrânienne (PIC)

intraventriculaire ou intraparenchymateuse

Saturation jugulaire (SjO2)

bon indicateur de l’oxygénation cérébrale

Exploration électrophysiologique (EEG)

détection de crises sans manifestations cliniques

Surveillance des TC graves sédatés et curarisés

PRISE EN CHARGE DE L’HTIC• Traitement spécifique si PIC > 25-30 mmHg

• prise en compte de la pression de perfusion cérébrale

(PPC) égale à la pression de perfusion moyenne (PAM) moins la pression intracranienne (PIC)

PPC = PAM - PIC

• maintien d’une PPC > 70mmHg

PRISE EN CHARGE DE L’HTIC

• Mesures générales

sédation, analgésie

normocapnie,

maintien de la volémie

éviter la gène au retour veineux

lutte contre l’hyperthermie, prophylaxie des convulsions

élevation de la tête du lit, sans dépasser 30°

PRISE EN CHARGE DE L’HTICDrainage contrôlé du liquide céphalo-rachidienTraitement spécifique de l’hypertension intracrânienne• mannitol à 20%: 0,25 à 1 g/kg en 20 mn (maintien d’une normovolémie)• augmentation de la ventilation pour obtenir une PaCO2 entre 30 et 35 mm Hg (surveillance débit sanguin cérébral et SjO2)Traitement de l’HTIC réfractaire barbituriques (taux circulant maximum: 30μg/ml) (craniotomie décompressive)

CONCLUSIONGravité en raison des séquelles :

états végétatifs, séquelles psycho-motrices, épilepsie

chez l’enfant: troubles du comportement, retard scolaire

Pronostic fonction de l’age et de la gravité initiale Score de Glasgow < 7

Importance de la prevention (accident de la voie publique)

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