Pr N SALLES

Pôle de Gérontologie Clinique

CHU – Bordeaux

Indications des traitements IPP en gériatrie

Déclaration de liens d’intérêt

Je déclare n’avoir aucun lien d’intérêt.

Tahor

Hausse de 4,2% versus 2010

Inexium 329,4 millions d’euros remboursés

hausse de 11,2% vs 2010

Seretide

Crestor

Humira

Enbrel

Lucentis

Doliprane

Plavix

Glivec

Prescription croissante avec l’âge

IPP au long cours chez plus de

80% des patients (> 50 ans)

Prescription inappropriée dans 25-70%

Top Ten – Assurance-maladie en 2011

MG : 1ers prescripteurs d’IPPP (Hommes > 50 ans)

• Action anti-sécrétoire puissante, dose-dépendante – Demi-vie plasmatique courte: 1 à 2 heures – Plateau entre le 3ème et le 5ème jour de traitement – pH gastrique > 4 pendant 10 à 14h

• Effet maximal si administration en 1 prise avant le 1er repas

Demi-dose Pleine dose

Esoméprazole (Inexium) 20 mg/j 40 mg/j

Lansoprazole (Lanzor, Ogast) 15 mg/j 30 mg/j

Oméprazole (Mopral, Zoltum) 10 mg/j 20 mg/j

Pantoprazole (Inipomp, Eupanthol, Pantozol) 20 mg/j 40 mg/j

Rabéprazole (Pariet) 10 mg/j 20 mg/j

Les IPP

• Action anti-sécrétoire puissante, dose-dépendante – Demi-vie plasmatique courte: 1 à 2 heures – Plateau entre le 3ème et le 5ème jour de traitement – pH gastrique > 4 pendant 10 à 14h

• Effet maximal si administration en 1 prise avant le 1er repas

Demi-dose Pleine dose

Esoméprazole (Inexium) 20 mg/j 40 mg/j

Lansoprazole

Oméprazole GENERIQUES

Pantoprazole

15 mg/j 30 mg/j

10 mg/j 20 mg/j

20 mg/j 40 mg/j

Rabéprazole (Pariet) 10 mg/j 20 mg/j

Les IPP

Coût du traitement IPP

• Risque accru de pathologies infectieuses – Pulmonaires : données contradictoires

• Gulmez SE et al. Arch Intern Med 2007 ; 167 : 950-5 • Laheij RJ et al. JAMA 2004 ; 292 : 1955-60 • Kantorova I et al. Hepatogastroenterology 2004 ; 51: 757-761 • Mallow S et al. Curr Surg 2004 ; 61: 452-458

– Digestives à Clostridium difficile

• Dial S et al. JAMA 2005 ; 294 : 2989-95

• Risque accru de fractures du col fémoral • Yang YX et al. JAMA 2006 ; 296 : 2947-53

• Hyponatrémie • Hamilton DV, Lewis HR. Br J Hosp Med 2009;70:663

Effets secondaires des IPP

Indications des IPP

Indications validées des IPP

- RGO - Traitement des ulcères peptiques - Éradication Helicobacter pylori - Syndrome de Zollinger-Ellison - Prévention des lésions induites:

- AINS et âge > 65 ans - AINS et traitement corticoïde - AINS et traitement AVK (warfarin/coumadine) - AINS et ATCD d’UGD / hémorragie digestive - Aspirine et traitement corticoïde - Aspirine et traitement AVK (warfarin/coumadine) - Aspirine et AINS

Eur J Clin Pharmacol (2010)

Agence Française de Sécurité Sanitaire des produits de Santé (AFSSAPS) 2007

Recommandations de bonnes pratiques

Prescription d’IPP dans les situations à risque

– Age > 65 ans et ATCD d’UGD compliqué ou pas

– Association d’antiagrégants, corticoïdes ou AVK

Prévention des lésions induites par AINS

IPP Prévention des lésions dues aux AINS

Oméprazole (Mopral) Pleine dose jusqu’à la fin du traitement AINS

Lansoprazole (Lanzor)

Pantoprazole (Inipomp)

Esoméprazole (Inexium)

Demi-dose jusqu’à la fin du traitement AINS

Le Rabéprazole (Pariet) n’a pas cette indication

Recommandations (HAS–2001) En gériatrie

RGO typique après 60 ans

avec signes d’alarme

Bilan d’anorexie

ou autres signes d’alarme

Bilan de dysphagie Bilan de dysphagie

Dyspepsie récente après 50 ans

avec signes d’alarme

Symptomatologie de dyspepsie

avec signes d’alarme

Syndrome ulcéreux typique Bilan d’anorexie

ou autres signes d’alarme

Anémie chronique

Carence martiale, signes digestifs

Anémie chronique

Carence martiale, signes digestifs

FOGD > Coloscopie

Saignement digestif aigu

d’origine haute

Saignement digestif aigu

d’origine haute

Situations où la FOGD est recommandée

Recommandations (HAS–2001) En gériatrie

RGO typique après 60 ans

avec signes d’alarme

Bilan d’anorexie

ou autres signes d’alarme

Bilan de dysphagie Bilan de dysphagie

Dyspepsie récente après 50 ans

avec signes d’alarme

Symptomatologie de dyspepsie

avec signes d’alarme

Syndrome ulcéreux typique Bilan d’anorexie

ou autres signes d’alarme

Anémie chronique

Carence martiale, signes digestifs

Anémie chronique

Carence martiale, signes digestifs

FOGD > Coloscopie

Saignement digestif aigu

d’origine haute

Saignement digestif aigu

d’origine haute

Situations où la FOGD est recommandée

RGO et ses complications

Éradication d’Helicobacter pylori

Ulcères gastriques et duodénaux évolutifs

Hémorragies digestives hautes

Syndrome de Zollinger Ellison

Indications validées des IPP après FOGD

Recommandations de l’AFSSAPS

RGO en gériatrie

Recommandations – IPP

Absence de preuves Manifestations extra-digestives (ORL, toux, asthme, …) sans lésions œsophagiennes sauf si RGO documenté par PHmétrie

RGO + œsophagite non sévère IPP à demi-dose

Sauf Oméprazole : pleine dose

Durée de 4 semaines ou au long cours si Hernie Hiatale

RGO + œsophagite sévère (circonférentielle)

IPP pleine dose pendant 8 semaines

Demi-dose au long cours si Hernie Hiatale

1. Oesophagite non sévère: IPP demi-dose 4 semaines

2. Oesophagite sévère: IPP pleine dose 8 semaines

RGO et ses complications

Éradication d’Helicobacter pylori

Ulcères gastriques et duodénaux évolutifs

Hémorragies digestives hautes

Syndrome de Zollinger Ellison

Indications validées des IPP après FOGD

Recommandations de l’AFSSAPS

UGD et infection H. pylori

Ulcère duodénal non compliqué + H. pylori

Trithérapie seule pendant 7 jours

Poursuite IPP : si AINS

Ulcère duodénal compliqué + H. pylori

Tri-thérapie 7 jours

Poursuite IPP pleine dose 3-7 semaines

Ulcère gastrique + H. pylori

Tri-thérapie 7 jours

IPP pleine dose 3-7 semaines

En institution 70 à 85% > 70 ans

Transmission

oro-orale, oro-fécale

(Regev et al. Helicobacter 1999)

En Europe

60 à 80% > 70 ans

0

20

40

60

80

100

1918

1928

1938

1948

1958

1968

1973

1978

1983

1987

Effet cohorte

(Gause-Nilson I Age Ageing 1998)

H. pylori chez la personne âgée

Éradication H. pylori

IPP Éradication d’Helicobacter pylori

Lansoprazole Oméprazole Pantoprazole Rabéprazole

Pleine dose x 2/J pendant 7 jours

Esoméprazole Demi-dose x 2/J pendant 7 jours

Antibiothérapie associée en première intention (7 jours)

Cas général

CID à Clarithromycine

CID aux bêtalactamines

Clarithromycine 1 g/J + Amoxicilline 2 g/J

Amoxicilline 2 g/J + métronidazole 1 g/J

Clarithromycine 1 g/J + métronidazole 1g/J

UGD (AINS)

– Traitement IPP pleine dose

• Pendant 4 semaines (UD) et 8 semaines (UG)

UGD sans infection H. pylori

Lésions aigues de stress: absence de consensus Aucun IPP n’a l’AMM dans ces situations (Ex. Réa) 2 facteurs de risque principaux

Intubation et ventilation mécanique > 48h Présence de troubles de la coagulation

Ulcères anastomotiques Traitement IPP pleine dose 8 semaines Traitement demi dose prolongé

RGO et ses complications

Éradication d’Helicobacter pylori

Ulcères gastriques et duodénaux évolutifs

Hémorragies digestives hautes

Syndrome de Zollinger Ellison

Indications validées des IPP après FOGD

Recommandations de l’AFSSAPS

• IPP : seul traitement recommandé – Si FOGD dans les délais recommandés (< 24h)

• Traitement IPP avant FOGD non recommandé

• Si signes endoscopiques de gravité – Hémorragie en jet – vaisseau visible – caillot adhérent

– Fortes doses d’IPP ( la mortalité) • Omeprazole IV 80 mg en bolus puis 8mg/h pendant 72 h

• Puis relais voie orale à pleine dose pendant 8 semaines

• Si absence de signes de gravité – IPP pleine dose par voie orale (si possible) pendant 8 semaines

Hémorragie digestive haute

1. Hp +

• Ulcère duodénal non compliqué: éradication – IPP 7 jours

• Ulcère duodénal compliqué: éradication – IPP 3 à 7 sem

• Ulcère gastrique: éradication – IPP pleine dose 3 à 7 sem

3. AINS • Ulcère gastrique ou duodénal: IPP 4 à 8 semaines

2. Hp – • Ulcère duodénal: IPP pleine dose 4 semaines • Ulcère gastrique: IPP pleine dose 8 semaines

Indications non validées

Recommandations de l’AFSSAPS

• Prévention des lésions induites par les AINS en l’absence de facteurs de risque

• Prévention des lésions induites par un traitement aspirine faible dose

• Manifestations extra digestives de RGO

• Dyspepsie

Situations cliniques Recommandations

Recommandations (AAP – AVK)

Cardio prophylaxie AAP IPP pour les patients à risque

Antiagrégant plaquettaire et Anti vitamine K (AAP et AVK)

Mesurer le bénéfice – risque Traitement IPP indiqué INR recommandé: 2 – 2,5

Haut risque d’hémorragie et traitement par aspirine

Switch Clopidogrel non recommandé Indication IPP si haut risque

ATCD d’UGD et AAP indiqué Test & Treat H. pylori si AAP long cours

UGD hémorragique

Décision d’arrêt des AAP basée sur l’évaluation du risque de thrombose et d’hémorragie digestive

FOGD et double AAP FOGD réalisée sous double AAP

Réintroduction des AAP après saignement digestif aigu

Réintroduction des AAP doit être précoce

Impact négatif des IPP sur Clopidogrel

• Interaction pharmacodynamique IPP – Clopidogrel – Voies métaboliques hépatiques identiques

• Clopidogrel : prodrogue nécessitant une conversion par les isoformes hépatiques du cytochrome P450 (CYP2C19) en métabolites actifs

• IPP : prodrogues également bioactivées par CYP2C19

• Compétition CYP2C19 entre IPP et Clopidogrel – Etudes in vitro : différents degrés d'effet inhibiteur des

IPP sur le Clopidogrel

• Oméprazole et Lansoprazole effet inhibiteur +++

• Pantoprazole et Rabéprazole effet inhibiteur +

(Chan FKL. J Gastroenterol Hepatol. 2011)

« Take home messages »

Indications des IPP: Œsophagite, ulcères gastroduodénaux, infection à H. pylori

Durée et doses définies des IPP

Cas du traitement AAP Rechercher infection à H. pylori et l’éradiquer Traitement IPP chez les patients à risque

- ATCD d’ulcère hémorragique

- Age > 65 ans - Traitement concomitant d’AINS - Infection à H. pylori

Conclusion

Stopper les IPP au long cours (> 1 an) - Sans preuve FOGD - Prescrits pour UGD documenté il y a plusieurs années - Prescrits pour prévention des lésions sous aspirine seule - (…)

Halte aux renouvellements automatiques d’ordonnances

Réévaluer l’indication de

la poursuite du traitement +++

Risque hémorragique des AAP

Effets secondaires des AAP : 3 cohortes (10 ans) (Gastroenterol Hepatol. Décembre 2011)

1) AAP et ATCD UGD hémorragique et éradication H. pylori

• Taux saignement : 1,1 pour 100 patients année (IC 95% 0,9–2)

2) AAP et ATCD UGD sans notion d’infection à H. pylori

• Taux saignement :5,8 pour 100 patients année (IC 95% 3,5–9,6)

3) AAP sans ATCD gastroduodénal

• Taux saignement : 0,7 pour 100 patients année (IC 0,4–1,1)

IPP Ulcère gastrique sans infection Hp

Lansoprazole Oméprazole Pantoprazole Rabéprazole

Pleine dose pendant 8 semaines

L’ésoméprazole n’a pas cette indication

IPP Ulcère duodénal sans infection Hp

Lansoprazole Oméprazole Pantoprazole Rabéprazole

Pleine dose pendant 4 semaines

L’ésoméprazole n’a pas cette indication

UGD sans infection H. pylori

UGD sans infection H. pylori

Ulcères anastomotiques Traitement IPP pleine dose 8 semaines Traitement demi dose prolongé

Lésions aigues de stress: absence de consensus Aucun IPP n’a l’AMM dans ces situations (Ex. Réa) 2 facteurs de risque principaux

Intubation et ventilation mécanique > 48h et troubles de la coagulation

IPP Traitement des lésions dues aux AINS

Lansoprazole Oméprazole

Pleine dose pendant 4 à 8 semaines

Esoméprazole Demi-dose pendant 4 à 8 semaines

Le Rabéprazole et le Pantoprazole n’ont pas cette indication

• Peu de données dans la littérature

• Test diagnostique aux IPP ?

– Non validé par la conférence de consensus

• Étude réalisée chez des patients âgés en EHPAD

– Indications de la FOGD: saignement digestif haut

– Diagnostics: UGD ou érosions sans signes de gravité

– Décisions thérapeutiques

• Absence de traitement endoscopique et IPP 4 à 8 semaines

– Avis des auteurs: test aux IPP possible et suivi clinique

Que dire du « test aux IPP » ?

(Walter LC, et al. JAMA 2001, Suatengco R J Nat Med Ass 1995)