IPP – 9 juin 2012 Impôt des personnes physiques Cas pratique J. Van Hecke.
Indications des traitements IPP en gériatrie · •Action anti-sécrétoire puissante,...
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Pr N SALLES
Pôle de Gérontologie Clinique
CHU – Bordeaux
Indications des traitements IPP en gériatrie
Déclaration de liens d’intérêt
Je déclare n’avoir aucun lien d’intérêt.
Tahor
Hausse de 4,2% versus 2010
Inexium 329,4 millions d’euros remboursés
hausse de 11,2% vs 2010
Seretide
Crestor
Humira
Enbrel
Lucentis
Doliprane
Plavix
Glivec
Prescription croissante avec l’âge
IPP au long cours chez plus de
80% des patients (> 50 ans)
Prescription inappropriée dans 25-70%
Top Ten – Assurance-maladie en 2011
MG : 1ers prescripteurs d’IPPP (Hommes > 50 ans)
• Action anti-sécrétoire puissante, dose-dépendante – Demi-vie plasmatique courte: 1 à 2 heures – Plateau entre le 3ème et le 5ème jour de traitement – pH gastrique > 4 pendant 10 à 14h
• Effet maximal si administration en 1 prise avant le 1er repas
Demi-dose Pleine dose
Esoméprazole (Inexium) 20 mg/j 40 mg/j
Lansoprazole (Lanzor, Ogast) 15 mg/j 30 mg/j
Oméprazole (Mopral, Zoltum) 10 mg/j 20 mg/j
Pantoprazole (Inipomp, Eupanthol, Pantozol) 20 mg/j 40 mg/j
Rabéprazole (Pariet) 10 mg/j 20 mg/j
Les IPP
• Action anti-sécrétoire puissante, dose-dépendante – Demi-vie plasmatique courte: 1 à 2 heures – Plateau entre le 3ème et le 5ème jour de traitement – pH gastrique > 4 pendant 10 à 14h
• Effet maximal si administration en 1 prise avant le 1er repas
Demi-dose Pleine dose
Esoméprazole (Inexium) 20 mg/j 40 mg/j
Lansoprazole
Oméprazole GENERIQUES
Pantoprazole
15 mg/j 30 mg/j
10 mg/j 20 mg/j
20 mg/j 40 mg/j
Rabéprazole (Pariet) 10 mg/j 20 mg/j
Les IPP
Coût du traitement IPP
• Risque accru de pathologies infectieuses – Pulmonaires : données contradictoires
• Gulmez SE et al. Arch Intern Med 2007 ; 167 : 950-5 • Laheij RJ et al. JAMA 2004 ; 292 : 1955-60 • Kantorova I et al. Hepatogastroenterology 2004 ; 51: 757-761 • Mallow S et al. Curr Surg 2004 ; 61: 452-458
– Digestives à Clostridium difficile
• Dial S et al. JAMA 2005 ; 294 : 2989-95
• Risque accru de fractures du col fémoral • Yang YX et al. JAMA 2006 ; 296 : 2947-53
• Hyponatrémie • Hamilton DV, Lewis HR. Br J Hosp Med 2009;70:663
Effets secondaires des IPP
Indications des IPP
Indications validées des IPP
- RGO - Traitement des ulcères peptiques - Éradication Helicobacter pylori - Syndrome de Zollinger-Ellison - Prévention des lésions induites:
- AINS et âge > 65 ans - AINS et traitement corticoïde - AINS et traitement AVK (warfarin/coumadine) - AINS et ATCD d’UGD / hémorragie digestive - Aspirine et traitement corticoïde - Aspirine et traitement AVK (warfarin/coumadine) - Aspirine et AINS
Eur J Clin Pharmacol (2010)
Agence Française de Sécurité Sanitaire des produits de Santé (AFSSAPS) 2007
Recommandations de bonnes pratiques
Prescription d’IPP dans les situations à risque
– Age > 65 ans et ATCD d’UGD compliqué ou pas
– Association d’antiagrégants, corticoïdes ou AVK
Prévention des lésions induites par AINS
IPP Prévention des lésions dues aux AINS
Oméprazole (Mopral) Pleine dose jusqu’à la fin du traitement AINS
Lansoprazole (Lanzor)
Pantoprazole (Inipomp)
Esoméprazole (Inexium)
Demi-dose jusqu’à la fin du traitement AINS
Le Rabéprazole (Pariet) n’a pas cette indication
Recommandations (HAS–2001) En gériatrie
RGO typique après 60 ans
avec signes d’alarme
Bilan d’anorexie
ou autres signes d’alarme
Bilan de dysphagie Bilan de dysphagie
Dyspepsie récente après 50 ans
avec signes d’alarme
Symptomatologie de dyspepsie
avec signes d’alarme
Syndrome ulcéreux typique Bilan d’anorexie
ou autres signes d’alarme
Anémie chronique
Carence martiale, signes digestifs
Anémie chronique
Carence martiale, signes digestifs
FOGD > Coloscopie
Saignement digestif aigu
d’origine haute
Saignement digestif aigu
d’origine haute
Situations où la FOGD est recommandée
Recommandations (HAS–2001) En gériatrie
RGO typique après 60 ans
avec signes d’alarme
Bilan d’anorexie
ou autres signes d’alarme
Bilan de dysphagie Bilan de dysphagie
Dyspepsie récente après 50 ans
avec signes d’alarme
Symptomatologie de dyspepsie
avec signes d’alarme
Syndrome ulcéreux typique Bilan d’anorexie
ou autres signes d’alarme
Anémie chronique
Carence martiale, signes digestifs
Anémie chronique
Carence martiale, signes digestifs
FOGD > Coloscopie
Saignement digestif aigu
d’origine haute
Saignement digestif aigu
d’origine haute
Situations où la FOGD est recommandée
RGO et ses complications
Éradication d’Helicobacter pylori
Ulcères gastriques et duodénaux évolutifs
Hémorragies digestives hautes
Syndrome de Zollinger Ellison
Indications validées des IPP après FOGD
Recommandations de l’AFSSAPS
RGO en gériatrie
Recommandations – IPP
Absence de preuves Manifestations extra-digestives (ORL, toux, asthme, …) sans lésions œsophagiennes sauf si RGO documenté par PHmétrie
RGO + œsophagite non sévère IPP à demi-dose
Sauf Oméprazole : pleine dose
Durée de 4 semaines ou au long cours si Hernie Hiatale
RGO + œsophagite sévère (circonférentielle)
IPP pleine dose pendant 8 semaines
Demi-dose au long cours si Hernie Hiatale
1. Oesophagite non sévère: IPP demi-dose 4 semaines
2. Oesophagite sévère: IPP pleine dose 8 semaines
RGO et ses complications
Éradication d’Helicobacter pylori
Ulcères gastriques et duodénaux évolutifs
Hémorragies digestives hautes
Syndrome de Zollinger Ellison
Indications validées des IPP après FOGD
Recommandations de l’AFSSAPS
UGD et infection H. pylori
Ulcère duodénal non compliqué + H. pylori
Trithérapie seule pendant 7 jours
Poursuite IPP : si AINS
Ulcère duodénal compliqué + H. pylori
Tri-thérapie 7 jours
Poursuite IPP pleine dose 3-7 semaines
Ulcère gastrique + H. pylori
Tri-thérapie 7 jours
IPP pleine dose 3-7 semaines
En institution 70 à 85% > 70 ans
Transmission
oro-orale, oro-fécale
(Regev et al. Helicobacter 1999)
En Europe
60 à 80% > 70 ans
0
20
40
60
80
100
1918
1928
1938
1948
1958
1968
1973
1978
1983
1987
Effet cohorte
(Gause-Nilson I Age Ageing 1998)
H. pylori chez la personne âgée
Éradication H. pylori
IPP Éradication d’Helicobacter pylori
Lansoprazole Oméprazole Pantoprazole Rabéprazole
Pleine dose x 2/J pendant 7 jours
Esoméprazole Demi-dose x 2/J pendant 7 jours
Antibiothérapie associée en première intention (7 jours)
Cas général
CID à Clarithromycine
CID aux bêtalactamines
Clarithromycine 1 g/J + Amoxicilline 2 g/J
Amoxicilline 2 g/J + métronidazole 1 g/J
Clarithromycine 1 g/J + métronidazole 1g/J
UGD (AINS)
– Traitement IPP pleine dose
• Pendant 4 semaines (UD) et 8 semaines (UG)
UGD sans infection H. pylori
Lésions aigues de stress: absence de consensus Aucun IPP n’a l’AMM dans ces situations (Ex. Réa) 2 facteurs de risque principaux
Intubation et ventilation mécanique > 48h Présence de troubles de la coagulation
Ulcères anastomotiques Traitement IPP pleine dose 8 semaines Traitement demi dose prolongé
RGO et ses complications
Éradication d’Helicobacter pylori
Ulcères gastriques et duodénaux évolutifs
Hémorragies digestives hautes
Syndrome de Zollinger Ellison
Indications validées des IPP après FOGD
Recommandations de l’AFSSAPS
• IPP : seul traitement recommandé – Si FOGD dans les délais recommandés (< 24h)
• Traitement IPP avant FOGD non recommandé
• Si signes endoscopiques de gravité – Hémorragie en jet – vaisseau visible – caillot adhérent
– Fortes doses d’IPP ( la mortalité) • Omeprazole IV 80 mg en bolus puis 8mg/h pendant 72 h
• Puis relais voie orale à pleine dose pendant 8 semaines
• Si absence de signes de gravité – IPP pleine dose par voie orale (si possible) pendant 8 semaines
Hémorragie digestive haute
1. Hp +
• Ulcère duodénal non compliqué: éradication – IPP 7 jours
• Ulcère duodénal compliqué: éradication – IPP 3 à 7 sem
• Ulcère gastrique: éradication – IPP pleine dose 3 à 7 sem
3. AINS • Ulcère gastrique ou duodénal: IPP 4 à 8 semaines
2. Hp – • Ulcère duodénal: IPP pleine dose 4 semaines • Ulcère gastrique: IPP pleine dose 8 semaines
Indications non validées
Recommandations de l’AFSSAPS
• Prévention des lésions induites par les AINS en l’absence de facteurs de risque
• Prévention des lésions induites par un traitement aspirine faible dose
• Manifestations extra digestives de RGO
• Dyspepsie
Situations cliniques Recommandations
Recommandations (AAP – AVK)
Cardio prophylaxie AAP IPP pour les patients à risque
Antiagrégant plaquettaire et Anti vitamine K (AAP et AVK)
Mesurer le bénéfice – risque Traitement IPP indiqué INR recommandé: 2 – 2,5
Haut risque d’hémorragie et traitement par aspirine
Switch Clopidogrel non recommandé Indication IPP si haut risque
ATCD d’UGD et AAP indiqué Test & Treat H. pylori si AAP long cours
UGD hémorragique
Décision d’arrêt des AAP basée sur l’évaluation du risque de thrombose et d’hémorragie digestive
FOGD et double AAP FOGD réalisée sous double AAP
Réintroduction des AAP après saignement digestif aigu
Réintroduction des AAP doit être précoce
Impact négatif des IPP sur Clopidogrel
• Interaction pharmacodynamique IPP – Clopidogrel – Voies métaboliques hépatiques identiques
• Clopidogrel : prodrogue nécessitant une conversion par les isoformes hépatiques du cytochrome P450 (CYP2C19) en métabolites actifs
• IPP : prodrogues également bioactivées par CYP2C19
• Compétition CYP2C19 entre IPP et Clopidogrel – Etudes in vitro : différents degrés d'effet inhibiteur des
IPP sur le Clopidogrel
• Oméprazole et Lansoprazole effet inhibiteur +++
• Pantoprazole et Rabéprazole effet inhibiteur +
(Chan FKL. J Gastroenterol Hepatol. 2011)
« Take home messages »
Indications des IPP: Œsophagite, ulcères gastroduodénaux, infection à H. pylori
Durée et doses définies des IPP
Cas du traitement AAP Rechercher infection à H. pylori et l’éradiquer Traitement IPP chez les patients à risque
- ATCD d’ulcère hémorragique
- Age > 65 ans - Traitement concomitant d’AINS - Infection à H. pylori
Conclusion
Stopper les IPP au long cours (> 1 an) - Sans preuve FOGD - Prescrits pour UGD documenté il y a plusieurs années - Prescrits pour prévention des lésions sous aspirine seule - (…)
Halte aux renouvellements automatiques d’ordonnances
Réévaluer l’indication de
la poursuite du traitement +++
Risque hémorragique des AAP
Effets secondaires des AAP : 3 cohortes (10 ans) (Gastroenterol Hepatol. Décembre 2011)
1) AAP et ATCD UGD hémorragique et éradication H. pylori
• Taux saignement : 1,1 pour 100 patients année (IC 95% 0,9–2)
2) AAP et ATCD UGD sans notion d’infection à H. pylori
• Taux saignement :5,8 pour 100 patients année (IC 95% 3,5–9,6)
3) AAP sans ATCD gastroduodénal
• Taux saignement : 0,7 pour 100 patients année (IC 0,4–1,1)
IPP Ulcère gastrique sans infection Hp
Lansoprazole Oméprazole Pantoprazole Rabéprazole
Pleine dose pendant 8 semaines
L’ésoméprazole n’a pas cette indication
IPP Ulcère duodénal sans infection Hp
Lansoprazole Oméprazole Pantoprazole Rabéprazole
Pleine dose pendant 4 semaines
L’ésoméprazole n’a pas cette indication
UGD sans infection H. pylori
UGD sans infection H. pylori
Ulcères anastomotiques Traitement IPP pleine dose 8 semaines Traitement demi dose prolongé
Lésions aigues de stress: absence de consensus Aucun IPP n’a l’AMM dans ces situations (Ex. Réa) 2 facteurs de risque principaux
Intubation et ventilation mécanique > 48h et troubles de la coagulation
IPP Traitement des lésions dues aux AINS
Lansoprazole Oméprazole
Pleine dose pendant 4 à 8 semaines
Esoméprazole Demi-dose pendant 4 à 8 semaines
Le Rabéprazole et le Pantoprazole n’ont pas cette indication
• Peu de données dans la littérature
• Test diagnostique aux IPP ?
– Non validé par la conférence de consensus
• Étude réalisée chez des patients âgés en EHPAD
– Indications de la FOGD: saignement digestif haut
– Diagnostics: UGD ou érosions sans signes de gravité
– Décisions thérapeutiques
• Absence de traitement endoscopique et IPP 4 à 8 semaines
– Avis des auteurs: test aux IPP possible et suivi clinique
Que dire du « test aux IPP » ?
(Walter LC, et al. JAMA 2001, Suatengco R J Nat Med Ass 1995)