INCOMPATIBILITES DES INCOMPATIBILITES DES MEDICAMENTS: MEDICAMENTS:

que fautque faut--il savoir?il savoir?Dr Caroline Fonzo-Christe

Pharmacie des HUG

1st EPNCIC ConferenceMontreux, May 21st 2009

Mini-symposium: filtres en ligne – pourquoi?Formation post-graduée de néonatologie et de médecine

intensive pédiatrique – HUG – 19.11.2009

22

POINTS PRINCIPAUXPOINTS PRINCIPAUX

C’est quoi une incompatibilité entre médicaments? Quelle est la fréquence aux soins intensifs? Peut-on les prévenir? Peut-on en traiter les conséquences?Que faut-il savoir?

33

POINTS PRINCIPAUXPOINTS PRINCIPAUX

C’est quoi une incompatibilité entre médicaments? Quelle est la fréquence aux soins intensifs? Peut-on les prévenir? Peut-on en traiter les conséquences?Que faut-il savoir?

44

PARTENAIRES?PARTENAIRES?Incompatibilité

Médic A

Médic B

Solvant + excipients

Solvant + excipients

Environnement• Température• Lumière

Matériel• PVC (DEHP)• Silicone•…

Facteurs• Concentration• Temps de contact

55

OOÙÙ??Incompatibilité

66

INCIDENTS EN CLINIQUE?INCIDENTS EN CLINIQUE?

McNearney T et al. Dig Dis Sci 2003;48:1352-4

Knowles JB et al. JPEN 1989;13:209-13

Hill SE et al. JPEN 1996;20:81-87

Incompatibilité

77

CEFTRIAXONECEFTRIAXONE-- CALCIUMCALCIUM

Prescrire 1997;17:506

Bradley JS et al. Pediatrics 2009;123:609-13

Incompatibilité

88

TYPE DE REACTIONS?TYPE DE REACTIONS?

Réactions physico-chimiques:

• Réaction acide-base (pH)

• Changement solubilité

• Complexation

• Rupture d’émulsion

• Réaction environnement ou matériel

Conséquences

• précipités (visible)• coloration (visible)• formation gaz (visible)• changement pH (invisible)• conc. médicament (invisible)

Incompatibilité

99

pH ET MEDICAMENTSpH ET MEDICAMENTS

Médics acides Médics basiques

pH < 7 pH > 7

Amiodarone (Cordarone®) pH = 4 Aciclovir (Zovirax®) pH = 11

Adrénaline pH = 3 Cotrimoxazole (Bactrim®) pH = 10

Dobutamine (Dobutrex®) pH = 3 Furosémide (Lasix®) pH = 9

Midazolam (Dormicum®) pH = 4 Ganciclovir (Cymevene®) pH = 9

Morphine HUG pH = 3.5 Esoméprazole (Nexium®) pH = 9

Vancomycine (Vancocin®) pH = 3 Phénytoine (Phenhydan®) pH = 12

Incompatibilité

1010

ACIDES ET BASESACIDES ET BASESMise en solution: utilisation des sels de la substance active• Un acide est soluble en milieu basique

médicament en solution est basique• Une base est soluble en milieu acide

médicament en solution est acide

furosémide sodique (pH 9) + vancomycine HCl (pH 3) From: KIK 2.1, BBraun, 2002

Ne pas mélanger ou administrer en Y des solutions acides et basiques!

furosémide sodique (pH 9) + midazolam HCl (pH 4)

Incompatibilité

1111

SOLVANT (DILUANT)SOLVANT (DILUANT)

Glucose 5%-20% pH = 4.0 - 6.0 amiodarone, amphotéricine BNaCl 0,9% pH = 7.0 - 7.5 aciclovir, phénytoine, furosémide

Attention avec le pH du solvant !

Solvant pH Approprié pour

From: KIK 2.1, BBraun, 2002

Incompatibilité

1212

SOLUBILITE SOLUBILITE «« effet Pastiseffet Pastis »»

médicaments excipient

amiodarone Cordarone® polysorbate (tween)paracétamol Perfalgan® mannitol, phosphate, NaOHesoméprazole Nexium® NaOH, EDTAphénytoine Phenhydan® glycofurol-75, EDTAclonazépam Rivotril® propylèneglycol, acide acétique

Co-solvant et/ou ajustement pH: solubilité

Dilution du produit dilution des co-solvants changement du pH Risque de précipitation !

Incompatibilité

Prescrire 1997;17:5065

COMPLEXATIONCOMPLEXATION

13

Formation de complexes insolubles

Pas de calcium et de ceftriaxone en Y !Nouveau-né: pas de calcium IV si ceftriaxone

dans les 48 h précédentes !

1414

EMULSION LIPIDIQUE EMULSION LIPIDIQUE

Risque de coalescence:

pH

conc. AA

électrolytes àhautes valences (Ca2+, Mg2+, PO4

3-)

réversible

irréversible

Une émulsion n’est pas une solution aqueuse !

Incompatibilité

1515

EMULSION LIPIDIQUE EMULSION LIPIDIQUE

Incompatibilité

Lipofundin ou Disoprivan

+ GaramycineSéparation phases en 24h

Phase huileuse + colorant (Rouge Soudan III)

PHOTODEGRADATIONPHOTODEGRADATIONIncompatibilité

Décomposition du médicament à la lumière (soleil, photothérapie)

A conserver à l’abri de la lumièreEx. furosémide, adrénaline, vécuronium

A administrer à l’abri de la lumièrenifédipine, isoprénaline, nitroprussiatelipides (néonatologie)

CORDARONE ET LUMIERECORDARONE ET LUMIEREIncompatibilité

N.Marcoz 2003, http://pharmacie.hug-ge.ch/ens/travmaitrise/2003_nm_amiodarone_po.pdf

0.6 mg/ml

≥ 5 mg/ml

CORDARONE ET LUMIERECORDARONE ET LUMIERE

USI: 15 mg*PC ad 50 mlStabilité si conc. > 5 mg/ml (patients >15kg)Mais:

pas de seringue opaque 10 et 20 mlRéf. pédiatriques: stable 24h sans protection lumière

Incompatibilité

pas de protection, même si conc. < 5 mg/ml

SORPTIONSORPTION

Interaction physique entre molécule et contenant (sites de liaison à la surface)Sorption perte de principe actifau PVC

Ex: amiodarone, nitroglycérine, tacrolimusHUG:

Flexs Bioren et seringues BD en PP Tubulures standard en PVCRallonges p/seringue en PE

aux filtres PALLEx. phénobarbital

Incompatibilité

DESORPTIONDESORPTIONExtraction de DEHP du contenant en PVC DEHP: diethylhexylphtalate (plastifiant):

hépatotoxique, carcinogéniquefriabilité du matériel, libération particules

Extraction par co-solvant: huile de ricin (castor oil), huile de ricin ethoxylée (PEG-35 castor oil, Cremophor), polysorbate 80

Ex: Taxol, Sandimmun, PrografPas de problème en seringue

Incompatibilité

Si perfusion en flex: tubulure sans DEHP

2121

POINTS PRINCIPAUXPOINTS PRINCIPAUX

C’est quoi une incompatibilité entre médicaments? Quelle est la fréquence aux soins intensifs? Peut-on les prévenir? Peut-on en traiter les conséquences?Que faut-il savoir?

2222

ERREURS MEDICAMENTEUSESERREURS MEDICAMENTEUSES

Soins intensifs adulte7.2 - 18.6% associations incompatibles

Soins intensifs de pédiatrie 3.6% associations incompatibles

1 Bertsche T et al. Am J Health Syst Pharm 2008;65:1834-402 Tissot E et al. Intensive Care Med 1999;25:353-9 3Gikic M et al. Pharm World Sci 2002;22:88-91

Fréquence

2323

POINTS PRINCIPAUXPOINTS PRINCIPAUX

C’est quoi une incompatibilité entre médicaments? Quelle est la fréquence aux soins intensifs? Peut-on les prévenir?

dans l’unité de soinsPeut-on en traiter les conséquences?Que faut-il savoir?

OUTILS OUTILS

Evaluation interpretationtableaux croisés code couleur basé sur le pH(modèle de Schaffhouse)

Problèmes principaux: exhaustivitéévaluation 2 par 2

2424

Prévention

De Giorgi et al. ESCP 2008. http://pharmacie.hug-ge.ch/rd/posters/escp08_idg_incompat.pdf

2525

TABLEAUX CROISESTABLEAUX CROISES

Prévention

http://files.chuv.ch/internet-docs/pha/medicaments/pha_phatab_compatibilitessip.pdfhttp://www.adhb.govt.nz/newborn/DrugProtocols/IVCompatibilities.htm

2626

CODE COULEUR (pH)CODE COULEUR (pH)

SI adulte Schaffhouse depuis 10 ans

Vogel Kahmann I. et al. Anaesthesist 2003;52:409-12

Prévention

2727

CODE COULEUR (pH)CODE COULEUR (pH)

Vogel Kahmann I. et al. Anaesthesist 2003;52:409-12

cathéters

Pharmacie d’unité

Prévention

2828

CODE COULEUR (pH)CODE COULEUR (pH)78 combinaisons médicaments (636 médics)

Vogel Kahmann I. et al. Anaesthesist 2003;52:409-12

Prévention

Administration en Y de médics potentiellement incompatibles

2929

POINTS PRINCIPAUXPOINTS PRINCIPAUX

C’est quoi une incompatibilité entre médicaments? Quelle est la fréquence aux soins intensifs? Peut-on les prévenir?

à la pharmaciePeut-on en traiter les conséquences?Que faut-il savoir?

ETUDES IN VITRO

Compatibilité Nutriflex et Disoprivan et médicaments

Prévention

Granulométrie• diamètre moyen < 500 nm• % globules > 5µm < 0.4%

3131

NUTRIFLEX NUTRIFLEX

DCI Concentrations testées

Compatibilitéavec APT en Y

/ 1h

Compatibilitéavec APT en Y

/ 4hFurosémide 10 mg/ml C CEsoméprazole 0.8 mg/ml I IOctréotide 25 µg/ml C CCyclosporine 2.5 mg/ml C CCéfépime 100 mg/ml C IMéropénème 50 mg/ml C CCo-Amoxicilline 50 mg/ml (amox.) C IMétronidazole 5 mg/ml C CParacétamol 10 mg/ml C CVancomycine 10 mg/ml C CMidazolam 2.5 mg/ml C COndansétron 2 mg/ml C C

Bouchoud L et al. SFNEP 2009

Prévention

DISOPRIVANDISOPRIVAN

Stucki C et al. ESCP 2009

Prévention

SITE INTERNET PHARMACIESITE INTERNET PHARMACIE

http://pharmacie.hug-ge.ch/infomedic/utilismedic.html

Prévention

3434

APT: APT: risque de prrisque de préécipitationcipitationPhosphate mmol/L (Na2HPO4)

Cal

cium

mm

ol/L

(CaC

l 2)

12

10

8

7

6

5

4.5

4

3.5

3

2

1

121087654.543.5321

StabilityZone

IntermediateZone

PrecipitateZone

Phosphate mmol/L (Na2HPO4)

Cal

cium

mm

ol/L

(CaC

l 2)

12

10

8

7

6

5

4.5

4

3.5

3

2

1

121087654.543.5321

12

10

8

7

6

5

4.5

4

3.5

3

2

1

121087654.543.5321

StabilityZone

IntermediateZone

PrecipitateZone

50

40

30

20

10

5040302010

Phosphate mmol/L (G1P)

Cal

cium

mm

ol/L

(CaC

l 2or

Ca-

Glu

)

Stability Zone

50

40

30

20

10

5040302010

50

40

30

20

10

5040302010

Phosphate mmol/L (G1P)

Cal

cium

mm

ol/L

(CaC

l 2or

Ca-

Glu

)

Stability Zone

Utilisation de sels de calcium et de phosphates organiques

Prévention

Bouchoud Bertholet L. et al. GSASA 2008. http://pharmacie.hug-ge.ch/rd/posters/gsasa08_lb.pdf

3535

POINTS PRINCIPAUXPOINTS PRINCIPAUX

C’est quoi une incompatibilité entre médicaments? Quelle est la fréquence aux soins intensifs? Peut-on les prévenir?Peut-on en traiter les conséquences?Que faut-il savoir?

SAUVETAGE DE CATHETER SAUVETAGE DE CATHETER

Occlusions non–thrombotiques des cathéters chez patients pédiatriques:

Précipité médics Résidus lipides

3636

Traitement

Kerner J et al. JPEN 2006;30: S73-S81

Médics acides Médics basiques

0.55 ml/kg 70% ethanol , max 3 ml

0.2 à 1 ml 0.1 N HCl

1 ml 0.1 N NaOH ou Na -

bicarbonate

3737

POINTS PRINCIPAUXPOINTS PRINCIPAUX

C’est quoi une incompatibilité entre médicaments? Quelle est la fréquence aux soins intensifs? Peut-on les prévenir?Peut-on en traiter les conséquences?Que faut-il savoir?

3838

A SAVOIRA SAVOIR

Médic A

Médic B

Solvant + excipients

Solvant + excipients

Médics acides

Médics basiques

REGLESREGLES

3939

Toujours SEULS:Sang et dérivés : risque d’agglutination et d’hémolyse

Attention avec: pH extrêmes: risque de précipitation Médicaments avec co-solvants : risque de précipitationEmulsions lipidiques : risque de rupture

Réduire le temps de contact:Connexion proche du patient

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