Post on 29-May-2018
ATCD
• 2010 : AVC ischémique responsable d'une
dysarthrie et d'une hémiparésie faciale droite.
• 2010 : Pace maker pour BAV 2 mobtiz 2
• Cardiopathie hypertensive et dysrythmique
HISTOIRE DE LA MALADIE
• Admis aux urgences le 07/11/2011pour:
- douleurs abdominales diffuses sans
irradiation particulière, d’installation
progressive, intensité modérée
-Nauvées + vomissements bilieux
- arrêt du transit
• évoluant depuis quelques jours.
HISTOIRE DE LA MALADIE
• A noter par ailleurs un syndrome
septique évoluant depuis un mois dans
un contexte de sub ictère
EXAMEN CLINIQUE
• Apyrexie
• État général altéré
• Subictère conjonctival
• Abdomen distendu dans son ensemble, pas de cicatrice de laparotomie, tympanique, pas de défense, orifices hernière libre, BHA+
• Reste de l’examen sans particularité
CONCLUSION
• Patient de 87 ans sans ATCD de chirurgie
abdominale, admis pour syndrome occlusif
dans un contexte de syndrome septique et
de sub ictère. Orifices herniaires libre à
l’examen.
DIAGNOSTICS A EVOQUER
• 1-Occlusion sur bride
• 2- Néo du colon
• 3- Iléus biliaire
• 4- Hernie étranglée
• 5- Péritonite appendiculaire
• 6- Ulcère perforé
• 7- Cholécystite aigue
• 8- Pancréatite aigue
• 9- Constipation médicamenteuse
• 0- Ischémie mésentérique
DIAGNOSTICS A EVOQUER
• Occlusion sur bride
• Néo du colon
• Iléus biliaire
• Hernie étranglée
• Péritonite appendiculaire
• Ulcère perforé
• Cholécystite aigue
• Pancréatite aigue
• Constipation médicamenteuse
• Hépatite aigue
• Ischémie mésentérique
BILAN
• 1- BIOLOGIE
• 2- ASP
• 3- ECHO ABDOMINALE
• 4- TDM ABDOMINALE
• 5- IRM ABDOMINALE
• 6- ARTERIOGRAPHIE
-
BILAN
• BIOLOGIEGB=13900
PNN=88%=12200
CRP=142mg/l
Hb=12,6
Pq=350.000/mm3
TP=73%
Urée=9,87 ( aug)
Creat=85 norma
Formule MDRD=74,12
-
PAL=693
BT=43
BC=33
GGT=653
ASAT= 28
ALAT=47
Lipase= 31.2
ASP: qu’observez-vous?
• 1- Opacité calcique en hypochondre droit
• 2- NHA type colique
• 3- NHA type grelique
• 4- Pneumopéritoine
• 5- Tumeur de la valvule iléo-caecale
ASP: qu’observez-vous?
• Opacité calcique en hypochondre droit
• NHA type colique
• NHA type grelique
• Pneumopéritoine
• Tumeur de la valvule iléo-caecale
ASP
4 ordres de signes:
- Pneumopéritoine ( perforation de viscère creux)
- Calcifications ( biliaires, pancréatiques, urinaires
ou vasculaires)
- Dilatation gazeuse ou liquidienne de l’intestin
(occlusion)
- Signes d’épanchement intrapéritonéal
( discutable)
-
* En cas de constipation chronique chez certaines personnes âgées ou en milieu psychiatrique, un
ASP peut parfois être indiqué.
ECHOGRAPHIE: que
recherchez-vous
• 1- Lithiases vésiculaires
• 2- Lithiases du cholédoque
• 3- Dilatation des voies biliaires
• 4- Pancréatite
• 5- Bride
• 6- Hématome du grêle
• 7- Corps étranger gastrique
ECHOGRAPHIE: que
recherchez-vous
• Lithiases vésiculaires
• Lithiases du cholédoque
• Dilatation des voies biliaires
• Pancréatite
• Bride
• Hématome du grêle
• Corps étranger gastrique
ECHOGRAPHIE: résultats
• Examen peu contributif.
• vésicule lithiasique de type scléro-atrophique.
• Structure canalaire dilatée pouvant correspondre à la voie biliaire principale mais on ne peut éliminer formellement une structure digestive.
• Poursuite bilan étiologique.
ECHOGRAPHIE
• A demander non comme une exploration de
l’abdomen dans son entier mais avec une
orientation diagnostic précise: vésiculaire
• Examen type en urgence pour la vésicule
lithiasique et ses complications, épanchements
liquidiens…
• Examen opérateur dépendant
• Gêné par la présence de gaz dans l’intestin ( iléus)
ou un pannicule adipeux important
TDM: qu’observez-vous?
• 1- Eventration médiane
• 2- Hernie de la ligne blanche
• 3- Aérobilie
• 4- Distension grêle
• 5- Distension gastrique
• 6- Distension colique
• 7- Dilatation des voies biliaires
TDM: qu’observez-vous?
• Eventration médiane
• Hernie de la ligne blanche
• Aérobilie
• Distension grêle
• Distension gastrique
• Distension colique
• Dilatation des voies biliaires
TDM
• Hernie sous ombilical à contenu épiploïque
• Foie normale
• Dilatation des VBIE et EH
• Aérobilie
• Vésicule biliaire à paroi épaissie, pas de lithiase
retrouvé
• Distension grêle
TDM
• Les indications se sont élargies
• Caractère contributif au diagnostic des
pathologies intestinales ( occlusion,
diverticulite, peritonite…)
TDM
• Utilité indiscutable:
1.Apporte diagnostic ou le confirme
2.Etabli un pronostic
3.Guide la démarche thérapeutique médicale
4.Défini l’attitude chirurgicale et surtout la
voie d’abord ( coelio, laparo élective)
TDM
• Il est integré dans une démarche de qualité
de soins que les médecins et les autorités
sanitaires décideuses ne peuvent ignorer
SURVEILLANCE
• Augmentation du syndrome inflammatoire ;
augmentation de la cholestase ; persistances
de l’occlusion. La sonde gastrique reste
productive
• Compte tenu de l'histoire clinique, suspicion
d'occlusion de l'intestin grêle sur iléus
biliaire sur une fistule cholécysto-
duodénale.
• Indication de laparotomie exploratrice
BLOC
• Jonction grêle plat, grêle dilaté en relation
avec un calcul biliaire de 5cm de grand axe,
responsable de l'occlusion.
• Il s'agit donc bien d'un iléus biliaire.
• Réalisation d'une ouverture en regard du
calcul, extraction du calcul, suture du grêle
• On déroule la totalité de l'intestin grêle il
n'est pas visualisé d'autre calcul.