Glycogen, Hyaluronate, and Some Other Polysaccharides Greatly
Actes de dermo-esthétique - samcep.com€¦ · Défaut de liaison hyaluronate- récepteur CD44 ......
-
Upload
truongkiet -
Category
Documents
-
view
215 -
download
0
Transcript of Actes de dermo-esthétique - samcep.com€¦ · Défaut de liaison hyaluronate- récepteur CD44 ......
ACTES DE DERMATOLOGIE-ESTHETIQUE:REGLES ET VIGILANCE
Pr. Gérard GUILLETCHU - Poitiers
Cours DIU Janvier 2014
L’Esthétique et la peau
• La peau-vitrine:– Momies d’Egypte: maquillages et miroirs dans les tombes– La peau..est la vie
• Objectifs de la « simple » cosmétique : – Remise en ordre par camouflage
en trichant sans ou avec mesure (tendance au naturel) – Maintenance et valorisation de la personne:
« nous le valons bien »...
L ’esthétique médicale
• Domaines / objectifs :– Cosmétique médicale et actes invasifs – Maintenance/réparation…et embellissement
• Exercice:– Partage entre dermatologie /médecine/chirurgie– Demande de traitements non ou micro-invasifs…
Retour sur la médecine versus chirurgie
La banalisation
• Messages de marketing« Accepteriez vous de laisser 50 dollars vous séparer de la vraie beauté ? »
• Prouesses promesses– toxine qui détend le visage
– injections qui le remodèlent
– laser qui efface rougeurs et tâches
– Épilation « finale »
– liposuccion qui re-sculpte le corps
(NB: 1/4 des obèses donneraient 3 ans de vie !)
La situation de l’esthétique
• Consommation– Préoccupation accrue en 60 ans (sur échelle de 0 à 3):
• Femmes: 1.5 2.1//Hommes : 0,9 1,5
– Consommation accrue de cosmétiques• x3 en 25 ans (milliards d’€, même en crise)
– Demande d’actes : 56% des femmes et 15% des hommes
• Entrée de l’esthétique– dans le vocabulaire nouveau :
• effet tenseur, coup d’éclat, remodelage, réjuvénation, resurfaçage..
• Peau mature…
– dans la pratique ?
Les Limites
• Défaut de repère scientifique :– Capacité de régénération ? (derme/épiderme)
• Possibilités du fibroblastes..?
– Cellules souches (cf prix Nobel) ?
• Complications..possibles– Connaître, c’est prévoir …– Et c’est choisir d ’agir….ou pas.
Pathologie ou esthétique ?Les contraintes financières
• Le problème du non remboursement…– non remboursement des actes dermo-esthétiques– même en prolongement d ’une pathologie ( rosacée,
pilosité)
• La taxation ( 19.6%) en dermatologie– Tempérée par le quota ( 30%) d ’activité esthétique
Société et Dermo-esthétique
• Les mensonges: • Promesses de Jouvence ...contre réalités biologiques
• Modèles retouchés... désir d ’y ressembler– Outil de liberté ?? …et esclavage .
• Les demandes– Disgrâces pathologiques
• Rosacée,mélasma , lentigos, pilosité/hirsutisme
– Vieillissement physiologique cutané • Tâches, couperose, ridules et rides, ptose, …
La motivation
• Meilleure image message positif :– symbolique de la belle peau sans défaut– symbolique du poil, symbolique du teint…etc..
– symbolique de la jeunesse créative → lutte anti-âge
• Raisons– estime de soi à renforcer :
pour « tous ceux qui se trouvent pas mal du tout mais qui pourraient mieux faire »
– espérance de plaire et d’être aimé– pression de l’entourage ou du travail
L’intervention médicale
• Maîtriser les risques• échec• iatrogénie...esthétique (réseau http://vigipil.eu.)
• Gérer…les complications
• Apporter un « mieux-être » :• Aider les demandeurs à s’accepter
NB: 43% finissent par le faire « spontanément »
Le demandeur
• Terrain fragile– insatisfaction, angoisse, dépression, fragilité narcissique,
…aggravées par échec et complications possibles
• Prudence: obligation d’information ..– risques de la technique: lasers, injectables, peelings
– délais de survenue des complications: – parfois très longs ex: granulomes: 20j... à…10 ans!
– évolution des complications: • durables ( non résorbables) ou non ( résorbable).
La peau vieillissante
Variabilité:Environnementaux Environnementaux
Expositions solaires excessives, tabac…..Expositions solaires excessives, tabac…..
Facteurs individuels Facteurs individuels ↔↔génétique et hormonesgénétique et hormonesRécepteurs d’oestrogènes et androgènes : Récepteurs d’oestrogènes et androgènes :
Kératinocytes, Fibroblastes, Follicules, Glandes sébacéesKératinocytes, Fibroblastes, Follicules, Glandes sébacées
Mécanismes :Dégâts et accumulationsDégâts et accumulationsAffaiblissement métabolique et fonctionnel Affaiblissement métabolique et fonctionnel
I- I- Part génétique :Part génétique :Prolifération cellulaire Prolifération cellulaire , , Différenciation cellulaire Différenciation cellulaire
Réparation par les télomérases Réparation par les télomérases mort cellulaire mort cellulaire
II- II- Part hormonale (hormones et récepteurs)Part hormonale (hormones et récepteurs)Réduction œstrogénique amincissement
-Atrophie épidermique,
-- Production de collagène, élastine, glycosaminoglycans Perte de 2% collagène par an // à la perte osseusePerte de 2% collagène par an // à la perte osseuse
Hyper androgénie relative
Hyperpilosité, alopécie, atrophieHyperpilosité, alopécie, atrophie
PEUT-ON RÊVER ?PEUT-ON RÊVER ?
III -Accumulation inéluctable de dommages
• UltravioletsUltraviolets
• Stress oxydant Stress oxydant (radicaux libres -1956)(radicaux libres -1956) • Phosphorylation d’ATP → formes réactives d’O2 Phosphorylation d’ATP → formes réactives d’O2
interagissant avec d’autres moléculesinteragissant avec d’autres molécules
• Inflammation : Inflammation : Processus naturel Processus naturel d’autodéfensed’autodéfense → → molécules potentiellement délétèresmolécules potentiellement délétères
Fondements histologiques du vieillissement:
Que peut on y faire ?
Diminution de tous les constituants Épiderme aminci (corps muqueux)/Épiderme aminci (corps muqueux)/Couche cornée épaissieCouche cornée épaissie
Élastose actinique, DermatoporoseÉlastose actinique, Dermatoporose Sécrétion sébacée et sudorale Sécrétion sébacée et sudorale … …peau sèchepeau sèche
Perte de connexion épiderme/derme →→ Ridules, et aspect de vêtement trop grandRidules, et aspect de vêtement trop grand
TelangiectasiesDyschromies...
« Progression »
• Chronologie1°1° Perte de tonicité Perte de tonicité
2°2° Aspect flétri Aspect flétri
3°3° Formation de plis et rides + atrophie et ptose sous-jacente Formation de plis et rides + atrophie et ptose sous-jacente
• Modifications générales (++ zones photoexposées):
Peau amincie, sèche, déshydratéePeau amincie, sèche, déshydratéeElasticité et densité diminuéesElasticité et densité diminuéesPtose et rides (défaut de tissu de soutien)Ptose et rides (défaut de tissu de soutien)
L’irréparable « dermatoporose »
Syndrome d’insuffisance cutanée chronique • Surtout aux faces d’extension des membresSurtout aux faces d’extension des membres
• De plus en plus fréquent (durée de vie)De plus en plus fréquent (durée de vie)
Mécanisme: moléculaire Défaut de liaison hyaluronate- récepteurrécepteur CD44
↔↔ activation CD44 régule la prolifération kératinocytaire et activation CD44 régule la prolifération kératinocytaire et contrôle l’homéostasie localecontrôle l’homéostasie locale
I- Actes anti-âge
Efficacité limitée (Causes biologiques ) • Perte des propriétés biomécaniques et de l’élasticité, Perte des propriétés biomécaniques et de l’élasticité,
• Atteinte de l’armature vasculaireAtteinte de l’armature vasculaire
• Vieillissement cellulaireVieillissement cellulaire !!!! !!!!
• fibroblaste, kératinocyte et mélanocytefibroblaste, kératinocyte et mélanocyte
Cibles éventuelles:• ridules, rides d’expressionridules, rides d’expression
• aspect flasque et distendu, et …..rides d’usureaspect flasque et distendu, et …..rides d’usure
• couperose et tachescouperose et taches
Tous actes….
Formations diplômantes???????????????
• DES Dermatologie• D.I.U. Dermatologie esthétique , Cosmétologie et Laser • D.I.U. Laser en dermatologie, angéiologie et chirurgie
plastique• DU Medecine morphologique et anti-âge (Paris XIII)• DU Evaluation et contrôle des techniques d’injection et de comblement en
dermatologie et chirurgie (Necker Paris V)• D IU Lasers médicaux (Bordeaux)
• D.I.U. Européens des lasers médicaux (Université Pierre et Marie Curie. Paris
• Formation Toxine botulinique ( DU Montpellier)• DU Anatomo-morphologie des tissus superficiels (DU Bordeaux)
• Diplômes privés d’esthétique
Seventh Aesthetic Skin therapy:What ’s the truth ?
( Harvard Medical School-Boston 26 Oct 2012)
• Interaction peau/laser• Angiomes et malformations
• Lasers et PTD pour acné• Cellulite: laser, ultrasons, radiofréquence
• Botuline et nouvelles indications
• Materiel « maison »• Lasers non ablatifs ou ablatifs, resurfaçage et cicatrices
• Avenir des traitements fractionnels• Complications et erreurs
• Traitement du pigment :naevus congenital, Ota, Hori’s macule, Melasma
• Indication et complications du comblement• Perspectives internationales de la PTD
• Laser endoveineux et sclérothérapie• restauration pilaire
• Avenir du laser et sources lumineuses
Questions récurrentes
• Indication et risques du peeling• Quel peeling, pour quelle indication et comment ?
• Choix des différents lasers et lampes• Promesses, indications, effets secondaires
• Risques des produits de comblement• Du collagène aux acides hyaluroniques…des doutes ?
• Risques de granulomes?, mode d’injection..
• Indications en extension:• Chéloïdes, vergetures, vitiligo, psoriasis, acné
• PTD et esthétique ?
Les pièges et les risques
• Les pièges:– Image d’innocuité du geste – Promesse déçue
• Les risques– de l’acte: Terrain, Indication, Technique, « Produit »– de la reprise esthétique (post-silicone)
Evaluer le rapport bénéfice/risque
Règles de l’art et vigilance
• Des RèglesConnaissance physiopathologiqueBonne indication et bon contexteBon produit, bonne lampe, bonne technique
• De l’Art et de la techniqueRéflexion préalable et « patte personnelle »
• De la Vigilance (à deux niveaux)Suivi dermatologique
Connaître et prévenir les complications
I- Risques du terrain
• Pour les injectables: contre-indications• Maladies auto-immunes (M. Hashimoto, ACAN)
• DA ou atopie, Maladies auto-inflammatoires?• Prise d’interferon, AINS
• Pour les peelings• Psoriasis, vitiligo, DS?
• Pour les lasers• …phototype..
II- Risques des injections
• Matériel– non résorbable ( silicone )+++++
– résorbable ( rejet du 8ème au 12ème mois)
– trop épais (ac hyaluronique)– allergie ? (réticulation au carmellose), cancers??? (souris)
• Technique– zone injectée, niveau d ’injection ( trop superficiel ?)
Difficulté du retour en arrière• Seulement la chirurgie pour granulome fibreux…
III- Risques des actes« destructeurs »
peelings/lasers et PTD
Peelings (phénol)• cicatrice dyschromique• cicatrice hypertrophique
Lasers• peau sensible (ablatifs), • Impact sur la régénération• échec (détatouage)
• rebond (pigmentaire), dyschromies
PTD• Douleur…(préférence solaire)
Gestion « dermatologique » des complications
• Peau sensible et dyschromiesTrt Cosmétique spécifique et photoprotection
• Inflammation Rejet « immunologique »
Granulome à corps étranger (Dermalive, Artecol)
• Ttt par corticoïdes, laser vasculaire ( en phase inflammatoire)…et risques d’atrophie), Technique par puits d ’extraction…
• Chéloïde• essai de laser vasculaire, ablatif (CO2, Erbium)
L’ Exemple du choix d’un peeling
Premiers niveaux :• peelings bio de l’antiquité
lait d’ânesse /ac. lactique, citron /ac citrique, vin
• peelings abrasifs ou gommages
Peelings agressifs des chimistes• Unna (1882): résorcine, acide TCA, phénol
Peelings «régénérants» esthétiques risques du produit, de l’indication, de la technique et du terrain
1 ° Adéquation d’ indication
• Objectifs : • Epidermolyse et Régénerescence (ilôts résiduels ou annexes)
• Choix du produit: selon le niveau• Superficiel (lentigo, mélasma épidermique, kératoses)
TCA 10 à 25%, Résorcine, ac glycolique,
• Moyen ( mélasma dermique et ridules) TCA 30 à 50%
– Profond /derme réticulaire ( rides d’expression) Phénol
2° Apprécier les risques
• Liés au patient:– contexte :
• médicament (isotrétinoïne), herpès, grossesse...
– peau: sensible ou foncée….attention • foncée: risques constants = contre-indication• sensible: érythème/œdème des peelings moyens+++
• Liés au site :– dos des mains (réparation),cou, décolleté: zones difficiles
3°: Planifier le peeling
• Bonne indication? :– teint brouillé, melasma postinflammatoire, héliodermie,cicatrices...
• Bien planifier …Rien n’est anodin:– intégrité de barrière, zone traitée– dégraissage,
– concentration et quantité– mode d’application (tamponnement ou frottement)– durée (ac glycolique)– nombre d’applications– occlusion ?
4°: Action en trois phases
• Pré-peeling– pour une pénétration uniforme et risques pigmentaires
• Peeling• superficiel, moyen, ou phénolique
• Post-peeling: – Emollient (! croûtes), écran, vit C..?
– Prévention des complications: • infection, dépigmentation, cicatrice, érythème persistant
suivi de 2j en 2j pour peeling moyen
Règles de l’art du peeling
• Effet durable …pour peu de risques…– Mieux vaut sous-traiter (effet cumulatif des peelings
superficiels)
• Entretenir et protéger la peau dans tous les cas.– éviction tabac et soleil
– et des mois de soins quotidiens: cosmétique médicale• ex: toilette abrasive, AHA, vit A…
Maîtriser, c’est connaître
• La Physique • Les Bases biologiques d’efficacité • Les Risques (médical et légal)• La réponse attendue chez un sujet donné
• Le choix du meilleur laser…pour une indication bien choisie
• Les « promesses » technologiques (et la réalité).• La prise en charge pré et post-laser
LASERLight Amplification by the Stimulated
Emission of Radiation
• Concept d ’Einstein (1917 ). un photon stimule l’émission de photons identiques
• Premier laser (1959 - Maiman) Cristal Ruby : 694 nm
• Premières utilisations cutanées (1963 - Goldman)Carcinome baso cellulaire (1968)
• Evolution en Dermatologie : 40 ans de recherche
. Argon (488 à 514 nm) - bleu vert (→ cicatrices hypertrophiques)
. CO2 (10600 nm) (→ cicatrices et pigmentation)
. KTP, colorants, Alexandrite…• Photothérapie dynamique
⇒ traitements de première ligne
BASES PHYSIQUES
• Les modes d’action:• photothermique : énergie → chaleur• mécanique : vagues acoustiques• chimique (réaction de photosensibilisation): PTD
• Une loi (Grotthus-Draper -1817-1841)
• Seules les radiations absorbées par les espèces chimiques peuvent induire une réaction photochimique (# réflexion ou transmission)
• Trois paramètres: – ,Longueur d’onde, temps, énergie
PRINCIPES DE LA PHOTOTHÉRAPIE SÉLECTIVE
• LIMITER L ’ÉNERGIE :• Fluence ( densité energie/cm2) suffisante
mais dans un temps autorisé • Exposition plus courte que le temps de relaxation du
chromophore (moitié du temps de refroidissement)
• JOUER SUR 3 PARAMÈTRES SELON L ’ INDICATION :
• Fluence, λ , durée du pulse, … réduire les effets collatéraux
LES DIFFÉRENTS LASERS
• LES NIVEAUX D’ACTION– F (profondeur)– F(Chromophores)
• MODE : CONTINU OU PULSÉ– Continus : CO2, KTP (K/titanyl/ Phosphate), Cu, Krypton
– Pulsés (Haute énergie mais en pulses courts)– Pulse « long » : Colorants (de 450µs à 40ms)– Pulse très court : YAG (Ytrium/Al/Grenat), Q switch ruby– Ultrapulse (CO2)
EFFETS GÊNANTS / COMPLICATIONS
RESURFAÇAGE : • Erythème, œdème, acné, milium, dermite de contact, prurit• Infection (Bactéries et virus)• Pigmentation, chéloïde, ectropion...
COLORANT PULSÉ (↓ avec refroidissement) • purpura (↑ avec la fluence, chevauchements, peau sombre)• vésicules, croûtes, hyper pigmentation, cicatrices
KTP, CUIVRE, KRYPTON
• érythème, croûtes fines• insuffisance d ’effet, pigmentation… (↔ spécificité croisée pour mélanine)
QS• altération pigmentaire transitoire (qq mois)
- difficulté du traitement : tache café au lait, Becker, naevus spilus → récurrence• dépigmentation, allergie aux pigments altérés
EPILATION : • rougeur, œdème, bulles, trouble pigmentaire…
ANTICIPER LES SOINS ADAPTÉS
• BONNE ENQUÊTE PRÉVISIONNELLE• Allergies ?• Cicatrices anormales ? • Comportement solaire ? Lupus? Herpès ?
• PRISE EN CHARGE PRÉ ET POST-LASER• Préparation de la peau• Soins immédiats• Soins à moyen terme
– Prévention anti-solaire – Cosmétique de soin: peau sensible, fragile ou
allergique– Hygiène et maquillage
• Approche allergologique en cas de problème
MAITRISE DE L’ANESTHÉSIE
• Colorant pulsé et Long pulse : Inconfort mineur
• QS → anesthésie par grandes zones
• Resurfaçage :• EMLA 30 à 90 mn avant
• anxiolytique • Lidocaïne (CO2, Er YAG), anesthésie tronculaire• AG
• PDT• Acupan ?..Hypnose
LASERS VASCULAIRES
• CIBLE : OXYHÉMOGLOBINE
Problème de refroidissement → utilisation de scanner (intervalle de temps entre les spots)
• DIFFERENTS LASERS : – Lasers continus ..à pulses courts (20ans) : type KTP 532
nm
Limitation de la réaction thermique, Refroidissement ↓ érythème, œdème et croûtes
– Colorant pulsé 595nm (1986 USA)*
• INDICATIONS ELARGIES ( COLORANTS PULSÉS ) ?
→ Poïkilodermie de Civatte, cicatrices, morphée, nécrobiose lipoïdique…
LASERS PIGMENTAIRES
• MOYENS : Alexandrite 755nm,diode, QS rubis 694 nm• La profondeur exclut les lasers continus
• INDICATIONS : • lentigines, T. café au lait
• naevus bleu, Ota, cernes orbitaires, Becker…? • Pigmentation des cyclines, tatouages
• RISQUES : • Effet insuffisant
• Cicatrices , hyperchromies
ÉPILATION LASER
• Approuvée FDA en 1996• Mélanine folliculaire du bulbe en phase anagène
– Rubis long pulse (694nm), – Alexandrite (755nm) long pulse– lasers diode (800nm),
• Intérêt : • Rapide, peu douloureux…
mais… hypochromie possible
LASERS ABLATIFS
• LASER CO2 A TIR FOCALISE : Bistouri lumineux • Émet dans l ’IR, absorbé par l ’eau (1000 à 1500 nm)→ photovolatilisation: zone de dommage à 1 mm
• LASER CO2 ULTRAPULSE: resurfaçage et relissage• Importance de la distance de focalisation
• LASERS FRACTIONNES• Microcônes de coagulation dermique….beaucoup de séances…mais moindre
éviction sociale
• ERBIUM YAG (depuis 1990) - (2940 nm)• Meilleure absorption• 1 semaine de réépithélialisation
⇒ resurfaçage, xanthelasma à discuter...
LE LASER EN PROGRÈS
• Lasers fractionnels Microcônes de coagulation dermique….beaucoup de
séances…
• Laser endoveineux par sondes percutanées:Destruction sous échographie (en bloc avec anesthésie).
• Phototherapie dynamique: ALA (metvixia) Potentiel esthétique: rejuvénation….. ?
…en marge de l’esthétique
• Psoriasis focal rebelle (1981 : Parrish): – Laser excimer 308 nm ≅ 311 nm (UVB) , efficace à 75% après 10 séances
• Vitiligo? (Spencer)– Une autre sorte de stimulation avec 57% d’amélioration
• Acné : – Diodes → ¢ sébacées (± indocyanine et diode 810 nm) 1450 nm
ET …des possibilités..?
• CHELOIDES ?– 1980 : essai de laser continu (C02, Nd YAG)
– 1995 : colorant pulsé 585 nm sur cicatrices présternales– mode d ’action : Vaisseaux, hypoxie? collagénolyse?
• VERGETURES (Mc Daniel) ?– colorants pulsés :
� ↑ élastine??? mais risque pigmentaire
– systèmes à refroidissement– Nd : YAG 1320 et diode 1450 nm ↔ cicatrices atrophiques?
AU DELA DES TECHNIQUES
• Vigilance• Promesses technologiques…à vérifier• Optimisation
• Philosophie : ... • Réflexion sur le sens du numerus clausus
Mais nécessité de maîtriser une technique• Revalorisation des revenus
…ou dévalorisation du médecin auprès du public?• Mercantilisation d’une profession altruiste = Danger
» La dermato-esthétique doit rester un « art » médical.