DYSPNEES PSYCHOGENES

Comment les repérer ? Quel bilan minimal ? Philippe Carré

SOFOMEC, 17 mars 2011

La médecine chez les GrecsIn : J Poulet et JC Sournia, Histoire de la médecine,1993

« Pour Homère, le souffle est porteur de

l’activité spirituelle et des passions. Thumôs

signifie vie, puissance vitale, esprit , désir,

sentiment, âme…/.. L’esprit vital siège dans

les phrènes (le diaphragme). Le souffle vital

expirant dans la mort ou s’échappant par les

blessures, psyché( l’âme) mène une vie de

rêve dans l’Hadès »

Dyspnea : Mechanisms, Assessment and

Management. A consensus statementAm Rev Respir Crit Care Med 1999

« De toutes les fonctions vitales, l’action de

respirer, est la seule qui soit régulée non

seulement de manière automatique, mais

aussi de manière volontaire via le cortex

cérébral ../… la perception d’une difficulté

respiratoire (dyspnée) est sous l’influence

de facteurs culturels et psychologiques »

Dyspnea : Mechanisms, Assessment and

Management. A consensus statementAm Rev Respir Crit Care Med 1999

La psyché influence ++ le vécu d’une maladie organique dyspnéisante

– Type de personnalité ( stoïque / dystonique)

– « Réponse émotionnelle » à la maladie

– Anxiété, dépression

Corrélation « faible » entre la dyspnée et l’importance d’un déficit respiratoire

Les maladies chroniques

dyspnéisantes retentissent sur la psyché

Un piège clinique : les dyspnées

psychogènes aigües et chroniques(Cottraux J, Revue du Praticien 2009)

« Tout problème psychiatrique , aussi bien que le

stress quotidien, peut entraîner une dyspnée

anxieuse. Deux tableaux cliniques émergent de la

nébuleuse des dyspnées psychogènes : les crises

d’angoisse aiguë ( attaques de panique), et

l’anxiété généralisée, dont le tableau est plus

discret…/…la dyspnée peut faire partie du trouble

anxieux et se traduire par des soupirs ou une

respiration courte et bloquée »

Respiratory manifestations of

psychologic issuesSusan M Labott, Chest 2000

« Certains problèmes psychologiques ne manifestent souvent par des symptômes respiratoires : toux , dypsnée ou stridor »

Désordres anxieux – Attaque de panique

– Syndrome d’hyperventilation

Désordres somatoformes– Syndrome de dysfonction des cordes vocales

– Toux psychogène, dysphonie fonctionnelle

Dyspnée factice ( syndrome de Münchhausen)

HYPERVENTILATION(S)

Physiologiques

– Réponse « normale » à : stress, douleur, pyrexie, hypoxie d’altitude, chaleur intense..

Organiques

– Asthme, embolie pulmonaire, certaines pathologies du SNC, acidose métabolique, cirrhoses sévères…

Physiogéniques

– Syndrome d’hyperventilation

SYNDROME D’HYPERVENTILATION

« Variété de signes somatiques, affectant

plusieurs systèmes, induits par une

hyperventilation physiologiquement

inadéquate et habituellement, en totalité ou

en partie, d’origine nerveuse »

Fréquence +++ ( forme chronique : 99%)

Sous- diagnostiqué ++

Adulte jeune. Enfant.

HYPERVENTILATION :

CONSEQUENCES

Hypocapnie

Alcalose respiratoire

– Déplacement vers la G de la courbe de

dissociation de l’Hb

Alcalose et hypocapnie

– Hyperexcitabilité neuronale et axonale

– Vasoconstriction artériolaire ( peau, muscles,

tube digestif, artères cérébrales, coronaires, )

B Z, 47 ans, 2010

Dypsnée 3 mois, diff. souffler à fond, indép. de l’effort

Baillements et soupirs fréquents. Palpitations.

tremblements

Soucis familiaux ( fille ado fugueuse)

Antécédents : tabac 25 PA, stop à 40 ans . 170

cm, 77 kgs

Examen clinique, RT, spirométrie, sa02 , bio : N

Pa02 76 mmHg, PCO2 31 mmHg, pH 7, 47

EE, 26 ans, 2004

Dypsnée Plusieurs années, blocages respiratoires, indép. de

l’effort (animateur sportif), parfois la nuit

Douleurs thoraciques atypiques

Antécédents : 0 ( anxiété chronique)

Examen clinique, RT, spirométrie, sa02 , bio : N

Pa02 105 mmHg, PCO2 26 mmHg, ph 7, 49

Hyperventilation provoquée modérée--- dyspnée

et vertiges

SYNDROME D’HYPERVENTILATION

Dyspnée ( 50-90%)

Fatigue ++

Baillements et soupirs fréquents

Toux sèche, raclements de gorge, dysphonie

Palpitations, précordialgies, paresthésies, mains froides et moites, tremblements

Vertiges, céphalées, acouphènes, vision trouble, myalgies, troubles digestifs

Sensation de tête légère, de « flotter dans les nuages », incapacité à se concentrer

Crainte d’une maladie grave, troubles du sommeil..

SYNDROME D’HYPERVENTILATION

Physiopathogénie

Anxiété, traits phobiques

Mauvaise habitude respiratoire

– Respiration « thoracique »

Hypocapnie et alcalose respiratoire :

anxiogènes ( cercle vicieux)

Les symptômes sont secondaires :

– à l’ anxiété

– aux conséquences de l ’hyperventilation

SHV : COMMENT FAIRE LE

DIAGNOSTIC ?

Eliminer une cause organique– Interrogatoire et examen clinique +++

– EFR, RT, Bilan cardiaque, bio ( NFS, TSH)

Les signes d’orientation Dyspnée de repos

Baillements et soupirs fréquents

Incapacité à prendre une respiration profonde

Symptômes atypiques touchant plusieurs systèmes

Anxiété, quelques traits phobiques

Gazométrie (limites)

Test d’hyperventilation volontaire

Un diagnostic différentiel ++ : l’asthme ( association fréquente)

SHV : COMMENT TRAITER ?

Rassurer

Informer

Rééducation respiratoire (+++)

– Respiration « en carré »

– Privilégier la respiration « abdominale »

Beta-bloquants, anxiolytiques

Prise en charge psy rare ++ ( 5%)

Respiratory manifestations of

psychologic issuesSusan M Labott, Chest 2000

« Certains problèmes psychologiques ne manifestent souvent par des symptômes respiratoires : toux , dypsnée ou stridor »

Désordres anxieux – Attaque de panique

– Syndrome d’hyperventilation

Désordres somatoformes– Syndrome de dysfonction des cordes vocales

– Toux psychogène, dysphonie fonctionnelle

Dyspnée factice ( syndrome de Münchhausen)

Syndrome de dysfonction des

cordes vocales Fermeture paradoxale des CV à l’inspiration

Au repos et/ou à l’effort

Forme aiguë : détresse respiratoire

Dyspnée, cornage, wheezing

BDV : courbe inspiratoire « aplatie »

« Gold standard » : laryngoscopie

Pseudo-asthme

Association à un asthme ( 30 à 50% )

Troubles de la personnalité ++

Orthophonie, prise en charge psy

Mélange Hélium/02, intubation, trachéotomie

C V, 44 ans, 2002

Dyspnée– Qqs mois, au repos, inspiratoire ( cornage)

– « Bizarre » moins importante en fin de CS

Augmente quand elle parle (dysphonie, anxiété+++)

Antécédents– COTOREP, décès d’un nourrisson, mauvaise situation socio-économique

et familiale (fils ainé), CMPP

Bilan– Examen clinique, RT, N. Pa02 87mmHg, PCO2 34 mmHg. VEMS 86%,

CVF 75%, aplatissement Courbe Insp. BDV

– Endoscopie : CV fermées en inspiration. Agitation +++

– CS psy : somatisation

Traitement– Orthophonie et proposition de psychothérapie

CV, 44 ans,

3/03 : V Woisard ( ORL CHU Tlse)– Dysphonie : « forçage laryngé avec hyperadduction des

cordes vocales en phonation ». RDV le 16/09

1/09/03 : Aphonie

16/09/03 : V Woisard – mobilité des CV normale, mais « les essais de

phonation sont marqués par une hypercontraction laryngée à glotte fermée qui empêche toute sortie d’air ../… processus psychologique de blocage de la communication…aucun support anatomique qui empêche la patiente d’émettre un son.. »

Entre 2003 et 2010, 12

hospitalisations 04/03 : Medecine : paraparésie MS + douleurs abdo.

06/03 : Pneumologie : dyspnée ( add° CV)

4/05 : Rhumato : Cervicalgie et paraparésie des M. inf. (conversion)

6/05 : Néphrologie : Pyélonéphrite

7/01/06 : UHCD : TS méd. (séparation)

29/01/06 : Psychiatrie : agitation (départ de sa fille)

3/07 : Pneumologie : Attaque d’asthme

11/07 : Médecine : eczéma d’une main et doul. Hypochondre D

10/08 : Rhumatologie : Gonalgie G ( chute. Faiblesse MIG)

5/09 : Réanimation : Etat de mal asthmatique

9/09 : Pneumologie : Attaque d’asthme

09/10 : Pneumologie : « gonflée de partout »..

Histoire du souffle. La respiration dans

l’Antiquité occidentale

(Daniel Piperno)

« .. Pour le poète Orphée, l’ âme proviendrait d’une sorte de souffle universel, en quelque sorte « l’âme du monde »,et pénètrerait dans l’homme par la respiration. La respiration participe également aux activités sensorielles, à la digestion, à l’activité cardiaque (dont elle tempère le feu inné), à la reproduction (donnant souffle à la semence), à l’intelligence et à la pensée.. »