Post on 10-Sep-2018
GUIDE PRATIQUE POUR L’IRM DU CAVUM
Service d’Imagerie Médicale EPS Charles Nicolle. Tunis TUNISIE
N AIDI, R BENNACEUR, F ABIDI, F BEN AMARA, R HAMZA, H RAJHI, N MNIF
OBJECTIFS
La maîtrise de la radio anatomie du cavum.
La subdivision des parois du rhinopharynx
L'énumération de ces parois et des structures les
constituant sur les coupes IRM
L'analyse systématique et symétrique des espaces
péripharyngés et vasculonerveux environnants
La connaissance des modalités d’extension des
tumeurs les plus fréquentes
INTRODUCTION
La pathologie du nasopharynx ou du cavum est dominée par les atteintes tumorales malignes, essentiellement le carcinome indifférencié (UCNT).
L’imagerie et l’IRM en particulier permet de poser le diagnostic topographique et d’établir le bilan d’extension de la lésion, de déterminer le champs de radiothérapie mais aussi permet une surveillance post-thérapeutique efficace.
RAPPEL ANATOMIQUE
Le cavum est un carrefour entre la région crânioencéphalique et les espaces profonds de la face.
Il a la forme d’un cube ouvert en avant dans la cavité nasale .
On lui reconnait 6 parois : antérieure ,postérieure , supérieure , inférieure et deux latérales.
La paroi postéro-supérieure
Plan muqueux répondant
d’avant en arrière à la
partie inférieure du corps
du sphénoïde, le processus
basilaire de l’os occipital et
au ligament atloido-
occipital.
La paroi antérieure
constituée par les
choanes et la face
postérieure du
voile du palais.
Les parois latérales
Muqueuse épithéliale qui délimite
l’espace muqueux pharyngé qui
réalise 2 reliefs muqueux:
Avant: l’orifice tubaire
Arrière: la fossette de Rosenmüller
Cet espace est délimité en
profondeur par le FASCIA PHARYNGO-
BASILAIRE: barrière à la progression
du processus tumoral
La paroi inférieure
La paroi inférieure est virtuelle
Correspond à une ligne passant par le voile du palais
Le nasopharynx s’ouvre directement dans l’oropharynx
Les rapports anatomiques:
En haut : corps du sphénoïde et sinus sphénoïdal
Les rapports anatomiques:
En arrière : fosse
cérébrale postérieure
par l'intermédiaire du
clivus
Les rapports anatomiques:
Latéralement : région
para-pharyngée et
région rétrostylienne
Les rapports anatomiques:
En bas: il s’ouvre directement dans l’oropharynx.
Espaces profonds de la face
Fosse cérébrale moyenne
Fosse cérébrale postérieure
Espaces profonds de la face
Fosses nasales
Les rapports anatomiques:
PROTOCOLE D’EXPLORATION IRM:
Antenne tête-cou
De la base du crâne au plancher buccal
Séquences et plans : en écho de spin (peu sensible à l’air++)
Sans injection : Coupes axiales et coronales
En T1 sans saturation de la graisse (extension osseuse , précision anatomique ++ , envahissement de graisse parapharyngée)
En T2, à matrice élevée (pour préciser l’extension , différencier tumeur et rétentions sinusiennes)
Après injection :de 0.2 ml/kg de produit de contraste paramagnétique
Au moins coupes axiales et coronales
T1 avec saturation de graisse (EXTENSION++)
• Séquences ganglionnaires (T1, jusqu’à l’entonnoir thoracique)
• Complément cérébral en T1 et T2
PROTOCOLE D’EXPLORATION IRM:
ASPECTS IRM DE LA PATHOLOGIE DU CAVUM
La pathologie du cavum est dominée par les
atteintes malignes type UCNT.
L’imagerie et en particulier l’IRM intervient à
plusieurs étapes de la prise en charge de la
pathologie du cavum.
Pathologie tumorale maligne
1. UCNT
L’IRM va contribuer au diagnostic positif et topographique, dans le bilan d’extension permettant une classification TNM qui va conditionner la prise en charge thérapeutique, à savoir déterminer le champs d’irradiation en cas d’atteinte ganglionnaire.
Pathologie tumorale maligne
Processus tissulaire de la paroi postéo-latérale ghe du cavum en signal intermédiaire en T2 ( > muscle), Hyposignal T1, Prise de contraste modérée (< prise de contraste de la muqueuse normale
UCNT
Pathologie tumorale maligne
UCNT
Tumeur confinée au cavum: Ne dépasse pas le fascia
pharyngo-basilaire, déformation ou bombement latéral
de la tumeur au niveau des espaces graisseux
parapharyngés sans les envahir, les muscles
prévertébraux ne sont pas atteints, pas d’extension au
choanes ni aux foramens de la base du crâne ou à
l’endocrâne et la muqueuse oropharyngée est intègre.
Pathologie tumorale maligne
UCNT
Épaississement tissulaire de la paroi postéo-latérale ghe du cavum, sans extension à la graisse parapharyngée mais avec atteinte ganglionnaire , ADP rétro-pharyngée et de la chaine II gauche
Pathologie tumorale maligne
UCNT
L’extension antérieure vers les choanes est la plus fréquente vu l’absence de barrière anatomique.
Processus tissulaire du cavum étendu aux espaces parapharyngés latéralement et
aux fosses nasales en avant.
Pathologie tumorale maligne
UCNT Passage indirect
à partir des espaces
profonds de la face
Fossette ptérygo-palatine
Fissure orbitaire
Orbites
Pathologie tumorale maligne UCNT
L’extension latérale se fait
avec un franchissement du
fascia pharyngo-basilaire. Elle
ouvre la voie aux extensions
autour de la base du crâne et
aux extensions postérieures
vers l’espace vasculaire rétro-
stylien.
Engainement des vx JC par le processus tumoral du cavum qui
s’étend latéralement des 2 cotés et en avant .
Pathologie tumorale maligne
Envahissement de la fosse infra-temporale
Envahissement de l’espace rétro-stylien
UCNT
Pathologie tumorale maligne
Extension supérieure vers le sinus sphénoïdal, le corps du sphénoïde et le clivus .
Vers les grandes ailes du sphénoïde étage moyen de la base du crâne
Aux différents foramens de la base du crâne mieux étudiés sur le scanner:1 foramen ovale, 2 fissure orbitaire inférieure,
3 foramen jugulaire,
4canal condylien
UCNT
1
3
2
4
Pathologie tumorale maligne
Extension postérieure
Espace rétro-pharyngé
Muscles pré-vertébraux
Extension vertébrale
Extension intra-canalaire
UCNT
Pathologie tumorale maligne
L’extension inférieure se fait le long de la paroi latérale vers la loge amygdalienne ou vers le voile du palais.
UCNT
Pathologie tumorale maligne
UCNT EXTENSION GANGLIONNAIRE
Les cancers du cavum sont en règle très lymphophiles en particulier les UCNT.
Les chaînes lymphatiques les plus souvent intéressées sont les chaînes jugulo-carotidiennes
L’atteinte des chaînes ganglionnaires de l’espace rétro-pharyngé est fréquente
EXTENSION A DISTANCE: recherche de métastases surtout osseuses et pulmonaires.
POINTS CLES DU COMPTE RENDU
Siège de la lésion et taille dans sa plus grande dimension.
Franchissement du fascia pharyngo-basilaire ?
Non:
Tumeur restant confinée au nasopharynx (T1)
Tumeur s'étendant à l'oropharynx et/ou à la cavité orale (T2a)
Oui:
Extension para-pharyngée (T2b)
T3 si:
Extension aux structures osseuses
Extension aux sinus para-nasaux
POINTS CLES DU COMPTE RENDU T4 si:
Atteinte de la fosse infra-temporale (espace
masticateur)
Extension intra-crânienne (sinus caverneux et méninge)
Atteinte de l'hypopharynx
Atteinte de l'orbite
Extension péri-nerveuse
Englobement de la carotide par la tumeur ou les
adénopathies.
Donner une classification T du TNM prévisible par l'imagerie.
Extension ganglionnaire (classification AJCC)
Adénopathie sus-claviculaire (N3b)
Donner une classification N du TNM prévisible
par l'imagerie
POINTS CLES DU COMPTE RENDU
Pathologie tumorale maligne
Le même protocole d’examen sera réalisé
avec en cas de suspicion de fibrose post-
radique d’une séquence tardive après
injection de Gadolinium.
L’IRM permet de faire le diagnostic
différentiel entre récidive tumorale, fibrose
post-radique et épaississement muqueux
séquellaire.
IRM et Surveillance post-thérapeutique des UCNT
Pathologie tumorale maligne
Fibrose post-radique:
Aspect d’épaississement muqueux
dont le signal est < à celui du
muscle en T2, parfois le signal est
élevé en T2 du à la persistance
d’une composante inflammatoire
Absence de prise de contraste ou
prise de contraste tardive.
Pathologie tumorale maligne
Epaississement séquellaire du nasopharynx
S’observe après la radiothérapie sans qu’il y est fibrose post-radique
Pathologie tumorale maligne
Lymphome
Lymphome Malin Non Hodgkinien type Burkitt
4% des cancers du cavum
pronostic favorable
peut être longtemps asymptomatique
prévalence importante des formes localement évoluées et métastatiques
L’IRM permet le bilan d’extension loco-régional
Pathologie tumorale maligne
Lymphome
Même protocole d’exploration que pour l’UCNT
Aspect IRM non spécifique, hypersignal T2, hyposignal T1 et prise de contraste marquée
L’extension endo-cranienne et méningée est analysée sur les séquences après injection
Pathologie tumorale maligne
Autres
Différents types d’adénocarcinome, de
cylindrome peuvent être retrouvés, leurs
aspects IRM ne sont pas spécifiques.
Pathologie bénigne
Les tumeurs bénignes sont peu fréquentes
au niveau du cavum, néanmoins certains
aspects doivent être reconnus.
Hypertrophie des végétations adénoides
Kyste de Tornwaldt
Le fibrome naso-pharyngien
Pathologie bénigne
Hypertrophie des végétations adénoides:
Hypertrophie symétrique du nasopharynx
qu’on retrouve surtout chez le sujet jeune
Pathologie bénigne
Hypertrophie des végétations adénoides
Epaississement régulier et symétrique limité au cavum siège de petites zones en hypersignal T2 et isosignal T1 sans prise de contraste.
Pathologie bénigne
Kyste de Thornwald
Formation kystique arrondie strictement
médiane du toit du cavum correspondant à
un reliquat embryologique dérivé de la
notochorde.
Pathologie bénigne
Kyste de Thornwald:
Formation de signal kystique, mais vu les remaniements son signal peut chuter en T2 ou être élevé en T1, dans tous les cas il n’existe pas de prise de contraste
Pathologie bénigne
Le fibrome nasopharyngien
Tumeur rare de l’adolescent histolgiquement
bénigne mais localement agressive avec
extension aux fosses nasales, à la fosse
ptérygopalatine, au sinus sphénoidal et à
l’endocrane.
L’IRM permet un bilan d’extension précis
Pathologie bénigne
Le fibrome nasopharyngien
La tumeur se présente en isosignal au muscle en T1 et discret hypersignal en T2 avec prise de contraste intense après injection de gadolinium.
S Oueslati et al. Le fibrome nasopharyngien
à propos de 15 cas traités par embolisation.J
Radiol 2008
CONCLUSION
Le cavum est une région complexe
L’IRM permet un bilan d’extension précis des
lésions tumorales
Un protocole d’exploration standardisé permet
une analyse rigoureuse et symétrique
Le suivi après traitement est assuré par le couple
IRM - TDM.
Auto-évaluation
QCM1
Parmi les propositions suivantes lesquelles sont justes?
1. Le cancer du cavum est peu lymphophile
2. L’extension à l’endocrane de l’UCNT peut se faire à travers le foramen ovale
3. La fosse infra-temporale peut être envahie par extension antérieure
4. La prise de contraste du tissu tumoral de l’UCNT est moindre que celle de la muqueuse normale
Réponse 2-3-4
Auto-évaluation
QCM2
Parmi les propositions suivantes lesquelles sont justes?
1. La fibrose post radique du cavum se rehausse de façon marquée
2. Le fibrome naso-pharyngien est agressif localement
3. Le kyste de Thornwald peut avoir un signal élevé en T1
4. Le lymphome du cavum reste confiné au cavum
Réponse 2-3
Auto-évaluation
QCM3
Parmi les propositions suivantes lesquelles sont justes?
1. L’extension péri-nerveuse fait classer la tumeur T3
2. L’extension osseuse classe la tumeur T3
3. L’atteinte orbitaire se fait par extension antérieure
4. Le franchissement du FPB est usuel dans l’extension aux espaces para-pharyngés
Réponse 2-3-4