Post on 05-Jan-2017
Gestion hospitalière d’une maladie infectieuse hautement contagieuse : l’exemple du SARS, du
MERSB. Guery
Maladies InfectieusesCHRU Lille
HISTORIQUE
Chine (5327)
Singapour (238)
Hong Kong (1755)
Vietnam (63)
Canada (251)
USA (33)
Europe:10 pays (32)
Asie autre (46)Taiwan (665)
8422 cas, 916 décès (11%)
Am. latine (2) A du Sud (1)
Océanie (7)
SARS
MERS
1626 cas confirmés / 586 décès
Historique 16 novembre 2002: 305 cas de
pneumonie, Guangdong. 21 février: Cas index, hôtel
Métropole 26 février: Début épidémie à
l’hôpital Français de Hanoi 12 mars: Alerte mondiale
déclenchée par OMS 16 avril: SARS-CoV
« authentifié » 5 juillet: Fin officielle de
l’épidémie
Signalement Avril 2012 WHO 13 Juin 2012: 1 cas en Arabie
Saoudite Séquençage du nouveau
coronavirus réalisé en Octobre 2012
Cas confirmés Jordanie, Qatar, Arabie
Saoudite, Emirats Arabes Angleterre, France, Allemagne,
Italie, Tunisie 26 pays touchés
TRANSMISSION
SARSGouttelettes
– Contact rapproché (soignants, famille,..)
– Dynamique de l’épidémie : 2.7 infections secondaires par cas au début de l’épidémie (Riley et al, Science)
Contact: Foyer Amoy Garden-321 résidents contaminés sur
15 blocsAir (Yu et al, N Engl J Med 2004)
October 2012, ARDS transferred from Qatar to Germany. Late diagnosis on 20 November: 123 identified contacts 85: serological test 9 had performed aerosol-generating procedures using
PPErarely or never. Serology negative for all nine. 76 other hospital contacts negative, The contact investigation ruled out transmission to
contacts after illness day 20.
Twenty-four other family members living in the same household and 124 attending staff members at the hospitals did not become ill.
Pneumonia diagnosisBAL+
Transfer to Douai ICU
Admission in Valenciennes
Discharge Home
April 2013 May 2013
Exposure
MERS Renal
transplantation immunosupressed
Contact with HCW• Around 100• No PPE• No secondary
cases
Corticosteroids treatment
40 contacts (home)• No PPE• No secondary cases
The room was 20 m2, and 1·5 m separated the two patients’ beds.
Both patients shared the same bathroom.
Estimation R0: 0.7-0.8
INCUBATION
Incubation SARS
– Toronto (144 patients): 6 jours (3 à
10) (Booth et al. JAMA 2003)
– Hong Kong (57 patients à contage
daté parmi 1425): 6,4 jours (Donnelly
et al. Lancet 2003)
– En moyenne à 6 jours variant de 1 à
11 jours
Incubation MERS
Up to 9 days
Pneumonia diagnosisBAL+
Transfer to Douai ICU
Admission in Valenciennes
Discharge HomeApril 2013 May 2013
Exposure
First onset of clinical symptoms
Up to 12 days
Incubation MERS
CLINIQUE
Timing cliniqueSARS
SARSSignesCliniques
Lee et aln= 138
Peiris et aln= 50
Donnelly et al
n>1250
Booth et aln= 144
Fièvre 100 100 94 99Frissons 73 74 65 28Toux 57 62 50 69Myalgie 61 54 51 49Malaise 50 64 31
Rhinorrhée 23 24 25 2Pharyngite 23 20 23 12Dyspnée 20 31
Diarrhée 20 10 27 24Céphalées 56 20 50 35
EXCRETION VIRALE
SARS
Peiris, Lancet 2003 (n=75)– ARN coronavirus en RT-PCR:
32% à l’admission, et 68% à J14
• Selles: 97%, 14,2 jours après le début des symptômes
– Chez 20 patients à PCR positive à J1:
Chan, EID 2004 (n=332)
0102030405060708090
100
10 13 16 19 21
ANPSellesUrines
Pneumonia diagnosisBAL+
April 2013 May 2013
Admitted for pneumoniaIn Lille Infectious DiseasesNP+/‐
NP+/‐ SP+
SP+NP inc
First onset of clinical symptoms
For possible or suspect cases, especially when presenting early after the onset of symptoms, clinical samples from the LRT should be obtained for confirmation of infection.
Confirmation of an initially negative result on another sample taken a few days later should be recommended before exclusion of possible cases.
LRT>URT
MERS
MERS
ICONOGRAPHIE
Chest X Ray
(Wong et al, Radiology 2003)J1 J5 J12
SARS
MERS
CT Scan of the lungs SARS
– 24 patients– Anomalies parenchymateuses 96%– Aspect de fibrose pulmonaire chez 15/24 (62%)
MERS
Antonio et al, Radiology 2003
THERAPEUTIQUE
Ventilation
SARS
- ARDS
- Pneumothorax (Gommersall et al, Int Care Med 2004)
MERS
- Compliance conservée avec altération majeure de
l’oxygénation
- Indication plus précoce de l’ECMO?
SARS
Corticoides: Modulation de la réponse inflammatoire– Patients en aggravation secondaire– Bolus si SDRA
Lopinavir-Ritonavir– A 30j, moins de DC ou SDRA à 21 J (2,4 vs 28,8%) (Chu et al, Thorax,
2004) Plasma convalescent-Immunoglobulines (HK Med J 2003)
Chloroquine (Davidson et al, Curr Op Inf Dis 2003)
Glycyrrhizin: bon effet in vitro, non toxique, mécanisme inconnu
Interféron
– Interféron alpha pégylé (Nature Medicine 2004)
– Interféron alfacon-1+corticoïdes
MERS Antiviral activity
– Protease inhibition– Monoclonal antibodies– Ribavirin– Lopinavir– Interferon– Cyclosporin A
Host responsemodulation– Immunogobulins/convalesc
ent plasma– Glucocorticoids– Kinase inhibitors
Organisation dans les structures de santé
Problématique De l’approche nationale à l’ESR: la gestion de l’alerte Formation des professionnels Structure d’accueil
Isoler à l’hôpital
Préserver l’hôpital
Emergence avec
transmission sur le territoire
(T)
Emergence hors du territoire (exemple Ebola, MERS,…) et/ou agent classe IV (HT)
Organisation dans les structures de santé
Problématique De l’approche nationale à l’ESR: la gestion de l’alerte Formation des professionnels Structure d’accueil
Cellule de crise
Composition– Adaptable et
décisionnaire– Infectiologue,
Hygiéniste– Urgentiste/SAMU– Direction générale– Ressources humaine– Praticiens et cadre des
secteurs cibles• Pneumologie• Gyn-Obst• Blocs• ….
– Communication
Activation de la cellule de crise– Plan blanc– Astreinte dédiée après
classement– Veille en anticipation
Rôle– Adaptation des procédures– Coordination de la réponse ESR– Liens
• Local, zonal, national
Comité « Ebola »
Pôle Urgence Maladie Infectieuse Délégation qualité, risques et
vigilances Coordination Générale des soins Direction des Ressources
Humaines Département des ressources
physiques Délégation à la communication Pôle spécialités médicales et
oncologie Pôle anesthésie et réanimation
– Pôle réanimation– Pôle biologie pathologie génétique– Pôle femme mère nouveau-né– Pôle enfant– Pôle imagerie et exploitation fonctionnelles– Pôle santé publique, pharmacologie,
pharmacie– Pôle de psychiatrie, Médecine légale et
médecine en milieu pénitentiaire
Organisation dans les structures de santé
Problématique De l’approche nationale à l’ESR: la gestion de l’alerte Formation des professionnels Structure d’accueil
Formation des professionnels
Matériel– Film– Q/R– Visite du secteur
Cible– UMI/Réanimation– Pédiatrie/Réa Péd– SAMU– Autres secteurs
Déclinaison zonale
Séances de formation – Discuter notion de
formation minimum pour la PEC
– Habillage/déshabillage• 2h, 2 intervenants• 152 formés
– Sensibilisation• Film, Q/R• 350 formés
– Blietzkrieg!– Information porte ouverte
• 1 fois/semaine
Formation des professionnels
Pérennisation– Inclus dans les
formations NRBC– 2 fois par an (200
professionnels=2h/sem)
– Gestion des personnes et des listes
– Ajout d’autoformation• Référent (cadre)• Nécessité de formation
de formateur
Organisation dans les structures de santé
Problématique De l’approche nationale à l’ESR: la gestion de l’alerte Formation des professionnels Structure d’accueil
StructureArchitecture
Choix médicaux
Structures existantes
Gestion hospitalière
Aspect Pratique organisationnel En réanimation/Médecine
Les examens complémentaires
« Les annexes » : tout ce que l’on n’a pas prévu!
Les circuits hospitaliers
La responsabilité médicale
L’ARS, le cabinet, ….
Le contexte Hôpital
Un bâtiment central (1980) Plusieurs pavillons extérieurs centenaires 400 lits de MCO et 600 de LMS
Réanimation Maladies Infectieuses 16 lits 6 chambres à sas Une ventilation commune
Maladies Infectieuses 40 lits dans 2 ailes 17 chambres à sas
Urgences - Blocs
Étag
es-R
adio
Ambul
Les problèmes immédiats
Transfert de patients
10 en Maladies infectieuses
5 en Réanimation
Coupure de la ventilation
Création de sas par bâches de polyanes
Urgences - Blocs
Étag
es-R
adio
Ambul
bâches en polyanes Occultant
Les problèmes immédiats Mise en place de procédures
Circuits Dans la réanimation : soignants et patients A l’extérieur
Examens biologiques
Habillage/déshabillage Création d’un circuit et d’une filière d’élimination spécifique
SARS au sein de la filière DASRI
Urgences - Blocs
Étag
es-R
adio
Ambul
Patients
Urgences - Blocs
Étag
es-R
adio
Ambul
Zone ablation masque/gants
Zone habillage/préparation
Sas déshabillage couche externe
Soignants
En pratique 3 personnes sont autorisées à entrer dans la
chambre 1 IDE 1 AS 1 Médecin, pas d’interne
Les soins sont regroupés L’entretien de la chambre, des SAS est assuré par
l’AS Le matériel est incinéré Déchets sont mis en double emballage dans la zone
intermédiaire puis dans un 3ème emballage pour sortir de la zone
En Médecine…
Création des circuits
Centre Biologie Pathologie
UrgencesAdultes
Salengro
SAMUHôpital FourrierMaladies Infectieuses
Secteur Ebola
Urgences Obs/RéaPédiatrique JDF
BâtimentsRéanimations
Régulation Zonale =SAMU 59
Cellule Coordination Risques/Cellule Crise Etablissement
+ sécurité
Structure d’accueil
Lieu Organisation soignante de PEC (équipe dédiée)
Patient Suspect/Possible/Avéré EBOLA
Unité Maladies Infectieuses –
Hôpital FOURRIER
Non-réanimatoire
Adulte Unité Maladies InfectieusesEnfant Pôle Enfant + UMI
RéanimatoireAdulte Pôle RéanimationEnfant Réa Pédiatrique + UMI
Structure d’accueil
Une seconde chambre « Ebola »Activable
Perspective up grade tout agent classe IV
Une chambre « Ebola »
Dédiée24/24
Structure d’accueil
Volet Laboratoires
Extracteur d’acides nucléiques Centrifugeuse Microscope avec écran déporté Analyseur pour paramètres de
biochimie et hématologie
Analyses mises en œuvre • Virologie
– Détection virus Ebola (2 techniques PCR, séquençage)
• Bactériologie, mycologie– techniques conventionnelles– PCR
• Parasitologie– Plasmodium (2 techniques)
• Biochimie• Hématologie
Organisation• Binôme médico-technique H24.• Validation de la PCR virus Ebola par virologue
d’astreinte (greffe et don d’organes).• Validation des analyses d’hématologie et de biochimie
par les biologistes des disciplines concernées.
Plan blanc
Propositions
Circuits et Locaux : – HDV/BDV– Différentes phases de la pandémie (initiale…. Phase d’extension)
Déprogrammation Plan pour les personnels médicaux:
– mobilisation externes, rappel des anciens, individualisation des spécialités clés (anesth, réa, pneumo, infectio…), redistribution
Plan paramédicaux : – manque de personnel, redistribution
Gestion de la morgue Gestion des besoins en réa :
– mesures dégradées, nb de lits nécessaires à ajouter à l’activité de base, matériels, ventilateurs, moniteurs, localisation géographique
Mise en place des cellules de crise et de soutien Coordination avec la ville
Phase prépandémique
Phase pandémique I
Phase pandémique II
Gestion hospitalière
Aspect Pratique organisationnel En réanimation/Médecine
Les examens complémentaires
« Les annexes » : tout ce que l’on n’a pas prévu!
Les circuits hospitaliers
La responsabilité médical
L’ARS, le cabinet, ….
La Rx de thorax
Un appareil dédié demeurant dans la zone A
Chaque cassette est préalablement triplement
emballée
Habillage complet d’un seul manipulateur radio qui
sera aidé de l’infirmière de la chambre
Réalisation d’un scanner Plage horaire >19h Avant :
Obstruer les 2 bouches d’air situées dans l’enceinte du scanner
Prévenir le service technique : stopper le recyclage Transport du patient
A l’arrivée Tenue adaptée Drap UU sur la table
Sortie Bio-nettoyage des surfaces Elimination des tenues dans sacs jaunes DASRI Remettre en route le recyclage Désobstruer les bouches d’air
La biologie Biologie Standard
Assurée par le laboratoire Mise d’un masque de type FFP2 Port d’une paire de gants
Bactériologie Pas de P3 Pas d’examen bactériologique pendant 1,5 mois….
Hygiène hospitalière et Coronavirus Cellule de crise quotidienne ou presque
ULIN Services cliniques Services techniques Services économiques Cellule communication …
Ecriture des Procédures: Réalisation des radios au lit Passage au scanner des patients sars Modalités de bionettoyage de chambre Modalités de remise en marche de la ventilation Prise en charge d’un cas de coronavirus dans le personnel
Gestion hospitalière
Aspect Pratique organisationnel En réanimation/Médecine
Les examens complémentaires
« Les annexes » : tout ce que l’on n’a pas prévu!
Les circuits hospitaliers
La responsabilité médicale
L’ARS, le cabinet, ….
Les imprévus du SARS Coronarographie pour Sd de menace
Écrire la procédure et Convaincre le cardiologue
Accès maniaque du patient (le même…) Accès au Psychiatre….!
Biopsie pulmonaire au bloc Encadrement personnel BO Transferts
Transfert à l’institut médico légal Réalisation d’une autopsie : la DGS, le Directeur, …Marcel et
Maurice… A 20 Km
Les problèmes « annexes » Gestion de l’équipe
Équipe volontaire pour prise en charge SARS Postes de 12h au lieu de 8h Pb d’épuisement : mise en place d’une Cs spécialisée
Médiatisation sars Réunions d’information familles de nos soignants…
Gestion des médias Pose d’occultants sur la porte vitrée de la sortie de
secours,… Conférences de presse: trouver l’équilibre
Les limites 1 Désescalade difficile, voire impossible en l’absence
de données scientifiques Passage des FFP3 à des FFP2 Un service a d’emblée mis un masque « canard » sous le
FFP3. Malgré explications sur fuites et adhérences, impossible à
corriger
Les limites 2 Après la 2nd poussée épidémique à Toronto, interrogations sur
systèmes de protection intégraux ne laissant pas d’intervalle de peau à l’air libre.
Au moins pour les procédures à risque élevé (intubation..)
Singapour Toronto
Brancards d’isolement
Gestion hospitalière
Aspect Pratique organisationnel En réanimation/Médecine
Les examens complémentaires
« Les annexes » : tout ce que l’on n’a pas prévu!
Les circuits hospitaliers
La responsabilité médicale
L’ARS, le cabinet, ….
Orientation du patient Appel téléphonique
Aucun conseil ni CAT ne doit être transmise par téléphone Transfert vers le médecin d’astreinte SRAS
Lorsque le patient se présente (portier de l’hôpital) L’inviter à rester dans son véhicule Lui indiquer le parcours à suivre vers la Cs ext (fléchage
jaune au sol…) Prévenir le médecin d’astreinte SRAS
Secrétariat des urgences… Faire mettre un masque canard au patient et aux
accompagnants Pièce dédiée dans l’attente du médecin
TenueSoignant Patient
Masque FFP3 Masque Canard LunetteGants UU
Orientation ou non vers un circuit SRAS
Consultation SRAS Si le patient ne l’a pas, mise
en place immédiate d’un masque canard
Dans le couloir le personnel revêt 3M FFP3 2 surblouses Charlotte Surchaussures Gants UU (x2) Lunettes
A la sortie du patient, dans le couloir extérieur, retirer dans l’ordre Surchaussures Charlotte Lunette FFP3 Gants Surblouses
SHA
Gestion hospitalière Aspect Pratique organisationnel
En réanimation Les examens complémentaires « Les annexes » : tout ce que l’on n’a pas prévu! Les circuits hospitaliers
La pratique médicale En dehors d’un contexte épidémique Lors d’un contexte épidémique
La responsabilité médicale L’ARS, le cabinet, ….
Anticiper d’autres problèmes Code de la santé publique - article L.3114-4
Lorsqu’une épidémie menace tout ou partie du territoire ou s’y développe et que les moyens de défense locaux sont reconnus insuffisants, un décret détermine, après avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France, les mesures propres à empêcher la propagation de cette épidémie »
Ce décret a été élaboré, et a reçu l’avis favorable du CSHPF Sa publication interviendra dès lors que la situation
épidémiologique, internationale ou nationale, pourra conduire à la mise en oeuvre sur le territoire national de mesures de restriction des libertés individuelles et plus particulièrement de quarantaine.
Responsabilité Médicale Plus large que le SRAS lui-même Problème de la pathologie transmissible
Isolement respiratoire en dehors de tout contexte épidémique (recommandations CDC…)
Evolution de nos pratiques Une fois le diagnostic posé
La Responsabilité Pénale manquement délibéré à une obligation de sécurité ou de prudence.
(création du Nouveau Code Pénal) Augmentation du pouvoir des préfets de zone: obligation
d’hospitalisation Cadre de l’infection nosocomiale
Malade à malade Croisé / soignant quelque soit la combinaison
Responsabilité Médicale Problème lié à l’isolement
Soutien psychologique Accès aux info extérieures Gestion des moments de crise
Sortie des patients Faut-il négativer tous les prélèvements? Problème individuel à problème collectif : 1 patient..10, 100?
Gestion de l’information vers l’extérieur Média Personnel…. Jusqu’ou faut-il parler?
Gestion hospitalière
Aspect Pratique organisationnel En réanimation/Médecine
Les examens complémentaires
« Les annexes » : tout ce que l’on n’a pas prévu!
Les circuits hospitaliers
La responsabilité médicale
L’ARS, le cabinet, ….
Les leçons du SARS Nous sommes vulnérables et on apprend pas vite…. Structuration d’amont….. (COREB, WHO….) Mots clés:
Coopération Communication en temps réel Planification internationale & nationale Prévention Eveil de la communauté médicale et infectiologique Systèmes d’alerte sensibles mais les plus spécifiques
possibles Réponse coordonnée et rapide