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GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS/Synthèse des entretiens qualitatifs/Étude médico-économique /Phase 1
DÉCEMBRE 2015
2
Ce document doit être cité comme suit : © Généralisation du dépistage du cancer du col de l’utérus /Synthèse des entretiens qualitatifs /Étude médico-économique /Phase 1, appui à la décision, INCa, décembre 2015.
Ce document est publié par l’Institut national du cancer qui en détient les droits. Les informations figurant dans ce document peuvent être réutilisées dès lors que : (1) leur réutilisation entre dans le champ d’application de la loi N°78-753 du 17 juillet 1978 ; (2) ces informations ne sont pas altérées et leur sens dénaturé ; (3) leur source et la date de leur dernière mise à jour sont mentionnées.
Ce document est téléchargeable sur e-cancer.fr
L’Institut national du cancer (INCa) est l’agence d’expertise sanitaire et scientifique en cancérologie chargée de coordonner la lutte contre les cancers en France.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /SYNTHÈSE DES ENTRETIENS QUALITATIFS /ÉTUDE MÉDICO-ÉCONOMIQUE /PHASE 1
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE ORGANISÉ DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS/étude médico-économique / phase 1
Publié dans la collection « Appui à la décision » de l’INCa, le rapport de fin de phase 1 fait la synthèse de l’ensemble des données collectées. Il comporte en annexe les 6 rapports d’études suivants :l ANNEXE 1 Revue de la littératurel ANNEXE 2 Synthèse des entretiens qualitatifsl ANNEXE 3 Rapport sur les sites expérimentaux de dépistage organisé
du cancer du col de l’utérus (éléments d’activité 2010)
l ANNEXE 4 Analyse des données de l’échantillon généraliste des bénéficiaires (EGB) de l’assurance maladie
l ANNEXE 5 Enquête d’opinion auprès de 1 000 femmesl ANNEXE 6 Analyses d’impact budgétaire
Le rapport complet et ses annexes sont téléchargeables sur www.e-cancer.fr
Glossaire
ACP Anatomocytopathologie / Anatomocytopathologiste
AIB Analyse d’impact budgétaire
ALD Affection de longue durée
AME Aide médicale d’Etat
ARS Agence régionale de santé
ASC-H Atypical Squamous Cells-cannot exclude HSIL
ASC-US Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance
CASO Centres d'accueil de soins et d'orientations
CCAM Classification commune des actes médicaux
CCU Cancer du col de l’utérus
CHU Centre hospitalier universitaire
CHRU Centre hospitalier régional universitaire
CIM Classification internationale des maladies
CMU Couverture maladie universelle
CMU-c Couverture maladie universelle complémentaire
CNAMTS Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés
COPIL Comité de pilotage
DGS Direction générale de la santé
DI Dépistage individuel
DO Dépistage organisé
EGB Échantillon généraliste des bénéficiaires
ETP Équivalent temps plein
FCU Frottis cervico-utérin
HAS Haute autorité de santé
HPV Human Papilloma Virus
HSIL High Grade Squamous Intraepithelial Lesion
INCa Institut national du Cancer
INSEE Institut national de la statistique et des études économiques
InVS Institut national de veille sanitaire
IRIS Îlots regroupés pour l’information statistique
IST Infection sexuellement transmissible
LABM/LBM Laboratoire de biologie médicale
MG Médecin généraliste
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 3
MST Maladie sexuellement transmissible
OCDE Organisation de Coopération et de Développement Économiques
OR Odd ratio
ORS Observatoire régional de la santé
P4P Payment for Performance (paiement à la performance)
ROSP Rémunération sur objectifs de santé publique
SF Sages-femmes
SG Structure de gestion
VIH Virus de l’immunodéficience humaine
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 4
Participants
| 1.1 L’équipe Ce travail a été coordonné par Stéphanie Barré, département Dépistage du Pôle Santé
Publique et Soins de l’INCa, sous la direction de Frédéric de Bels et en collaboration avec
Valérie Ertel-Pau, département Dépistage, Julie Gaillot, département Prévention et Hélène
Vandewalle, de la mission Inégalités de l’INCa.
L’ensemble des travaux de recueil et d’analyse des données ont été réalisés par les Dr
Martin Blachier, Henri Leleu, Marc Massetti et par Océane Durvil, Nathan Jouteux, Bertrand
de Neuville et Thomas Richard, des sociétés Public Health Expertise et OpusLine.
La recherche et la gestion documentaire ont été réalisées avec l’aide de Philippe Jordan, du
département Observation, Veille, Évaluation de l’INCa.
L’analyse EGB a été réalisée par Christine Le Bihan, du département Observation, Veille,
Évaluation de l’INCa, en lien avec les prestataires.
| 1.2 Le Comité de pilotage Un comité de pilotage (COPIL) scientifique a été constitué en tant que groupe d’appui
scientifique pour l’INCa dans son pilotage du projet et afin d’apporter des avis sur les choix
méthodologiques, la mise en œuvre et les résultats de l’analyse et de l’évaluation médico-
économique.
Ce COPIL est un groupe pluridisciplinaire regroupant les professionnels suivants :
- professionnels de santé (gynécologue, médecin généraliste, sage-femme) ;
- acteurs de terrain (ARS, ORS, structures de gestion) ;
- experts de santé publique, épidémiologie, modélisation et économie de la santé ;
- représentants d’usagers du système de santé ou de patients ;
- représentants des institutions concernées (DGS, Cnamts, HAS, InVS) ;
- collaborateurs INCa du pôle Santé publique et soins.
Les membres du COPIL ont communiqué leurs déclarations d’intérêts à l’INCa qui les a
analysées conformément à sa procédure de prévention et de gestion des conflits d’intérêts
dans le cadre des recours à l’expertise externe. Les déclarations d’intérêts des membres du
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 5
COPIL ont été mises en ligne sur le site Internet de l’INCa (http://www.e-
cancer.fr/deontologie-et-declarations-publiques-dinterets/declarations-publiques-
dinterets/tous-les-experts).
Dans le cadre de la phase 1, le COPIL s’est réuni les 27 janvier 2015, 30 mars 2015 et
23 juin 2015.
La composition du COPIL de l'étude était la suivante :
Jean Jacques Baldauf (CHRU Strasbourg,
structure de gestion Alsace),
Anne Sophie (structure de gestion du
Maine et Loire),
Stéphanie Barré (INCa),
Nathalie Beltzer (InVS),
Mohamed-Béchir Ben Hadj Yahia (CHRU
Lille),
Julia Bonastre (Institut Gustave Roussy),
Frédéric de Bels (INCa),
Véronique Dalstein (CHU Reims),
Nicolas Duport (InVS),
Valérie Ertel-Pau (INCa),
Marie Flori (médecin généraliste),
Julie Gaillot (INCa),
Chrystelle Gastaldi-Ménager (Cnamts),
Ken Haguenoer (structure de gestion
d’Indre et Loire),
Philippe Jordan (INCa)
Guy Launoy (CHU Caen, Inserm),
Christine Le Bihan (INCa),
Patricia Lucidarme (sage-femme),
Emmanuel Ricard (Ligue nationale contre
le cancer),
Jean-Paul Romarin (ARS Languedoc-
Roussillon),
Catherine Rumeau Pichon (HAS),
Emmanuelle Salines (Direction générale
de la santé),
Nadia Thomas (structure de gestion
Guyane),
Alain Trugeon (ORS Picardie),
Hélène Vandewalle (INCa),
Anne Sophie Woronoff Banaszuk (CHRU
Besançon, Registre du Doubs),
Laura Zanetti (HAS).
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 6
Introduction Le cancer du col de l’utérus est lié à l’infection persistante par certains papillomavirus
humains (HPV) dits oncogènes. Le dépistage repose sur le frottis cervico-utérin (FCU) qui
permet d’identifier la présence de lésions précancéreuses.
Au niveau mondial, le cancer du col de l’utérus est le second cancer touchant la population
féminine mais il est le premier cancer en termes de mortalité [1]. Les pays développés ont
réussi à réduire le risque que représente le cancer du col de l’utérus : en France, la pratique
individuelle du dépistage par FCU depuis une soixantaine d’années a permis de reléguer le
cancer du col de l’utérus en 10e place des cancers affectant les femmes et en 12e place en
termes de mortalité par cancer. Toutefois, en France, ce dépistage est marqué par
d'importantes inégalités de recours et il constitue l’un des seuls pour lesquels le pronostic se
dégrade, avec un taux de survie à 5 ans après le diagnostic en diminution (de 68 % en
1989/1991 à 64 % en 2001/2004), avec un impact démontré du niveau socio-économique
sur la mortalité [4].
Compte tenu, notamment, de son évolution lente et de l’existence de nombreuses lésions
précancéreuses spontanément régressives ou curables, ainsi que de tests de dépistage et
de diagnostic acceptables par la population et de stratégies de traitement disponibles, le
cancer du col de l’utérus est un candidat idéal au dépistage.
En France, le dépistage du cancer du col de l’utérus est avant tout un dépistage individuel
(ou spontané) fondé sur une conférence de consensus de 1990 et sur les recommandations
de l’Anaes de 2002 et 2004 et de la HAS de 2010 : un dépistage par FCU chez les femmes
de 25 à 65 ans selon un rythme triennal, après 2 FCU normaux réalisés à 1 an d’intervalle
[1]. La pratique du FCU est encore aujourd’hui très largement le fait des médecins
gynécologues et seulement 10 % des prélèvements seraient réalisés par des médecins
généralistes ou autres effecteurs [1].
Depuis le début des années 1990, trois sites1 correspondant à quatre départements (Bas-
Rhin, Haut-Rhin, Isère et Martinique) ont mis en place des programmes pilotes de dépistage
organisé (DO) des cancers du col utérin par FCU. En 2010, 6 nouveaux sites expérimentaux
correspondant à 9 départements (Allier, Cantal, Haute-Loire, Puy-de-Dôme, Cher, Indre-et-
Loire, Maine-et-Loire, la Réunion, Val-de-Marne) se sont inscrits dans une approche intégrée
de lutte contre le CCU et ont mis en place un DO du cancer du col de l’utérus, ainsi que des
1 Un programme de DO avait été mis en place dans le Doubs en 1993 mais a été suspendu en 2004.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 7
actions innovantes en direction des femmes non suivies, des actions de prévention et/ou des
actions d’éducation à la santé (information des jeunes filles, travail avec des groupes de
femmes précaires...). En marge de ces programmes départementaux, des expérimentations
ponctuelles et ciblées ont également eu lieu à Marseille, à Lyon et dans la Meuse, ainsi que
dans les Ardennes.
Le Plan cancer 2014-2019 s’est donné pour objectif de « permettre à chaque femme de 25 à
65 ans l’accès à un dépistage régulier du cancer du col utérin via un programme national de
dépistage organisé » (action 1.1.) [4]. Il précise qu’il s’agit d’un programme de santé publique
dont l’objectif est de lutter contre les inégalités d’accès et de recours au dépistage du CCU et
prévoit et de réduire l’incidence et le nombre de décès CCU de 30 % à 10 ans. Il indique
également que « grâce à la généralisation à l’échelle nationale, l’objectif est que le taux de
couverture du dépistage dans la population cible passe de 50-60 % à 80 %, et qu’il soit plus
facilement accessible aux populations vulnérables ou les plus éloignées du système de
santé ». Enfin, le Plan cancer prévoit d’encadrer le dispositif de dépistage organisé du CCU
en définissant un cahier des charges qui prendra en compte les enseignements tirés des
expérimentations en ciblant les femmes ne réalisant pas de dépistage et les populations les
plus vulnérables.
Conformément à sa mission d’observation, de coordination et d’évaluation des actions de
lutte contre le cancer en France, l’INCa évalue l’efficience des dépistages et celle de leurs
modalités d’organisation/d’évolution. Dans ce cadre, il a confié au groupement
PHE/OpusLine une étude évaluant au plan médico-économique la généralisation du
dépistage du cancer du col de l’utérus. Cette étude était scindée en deux phases :
- une analyse permettant de caractériser les femmes ne réalisant pas de dépistage et les
populations les plus vulnérables, couplée à une analyse d’impact budgétaire permettant
d’identifier différentes options de dépistage du CCU susceptibles d’être mises en œuvre
à court terme (phase 1) ;
- une étude médico‐économique fondée sur une modélisation permettant d’évaluer
l’efficience de différentes stratégies de dépistage organisé à moyen terme et tenant
compte, notamment, des évolutions technologiques, de la démographie médicale et de
l’organisation du dispositif de dépistage (phase 2).
La phase 1 vise à caractériser de façon fine les populations ciblées par l’action 1.1 du Plan
cancer 2014-2019 et à évaluer au plan budgétaire l’impact à court terme de la mise en place
du programme national de dépistage organisé dans le cadre fixé par cette action.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 8
La phase 2 de l’étude doit permettre d’anticiper les évolutions attendues du contexte de ce
dépistage, de façon à en intégrer ou prévoir d’en intégrer les conséquences potentielles dès
la mise en place du programme national de dépistage organisé.
Le présent document constitue l’annexe 2 du rapport de phase 1.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 9
| 1.3 Objectif, méthode et bilan quantitatif des
entretiens
| 1.3.1 Objectif
La première phase de l’étude médico-économique de la généralisation du dépistage
organisé du cancer du col de l’utérus telle que précisée dans le Plan Cancer 2014-2019 vise
à analyser les modalités et l’impact de l’organisation du dépistage du cancer du col de
l’utérus et à caractériser les populations concernées, ainsi que les stratégies permettant de
les cibler et leur impact budgétaire.
Dans ce cadre, une revue de littérature et une analyse de la base de données de
l’Assurance maladie sont réalisées afin d’obtenir une vision précise des populations
concernées et des stratégies et modalités de dépistage mises en place les concernant, puis
d'alimenter à la fois l'analyse de ces modalités d'organisation du dépistage et une analyse
d’impact budgétaire.
En complément de ces travaux, il a été décidé d’interviewer en entretien qualitatif semi
directif une quinzaine d’acteurs clés de ce dépistage afin de mieux appréhender les réalités
du dépistage organisé, notamment tel qu’il a été expérimenté en France.
Ces entretiens doivent permettre d’apporter un éclairage complet et opérationnel dans la
perspective de la généralisation à l’échelle nationale du dépistage du cancer du col de
l’utérus, notamment, en particulier sur les points de vigilance et les difficultés possibles.
| 1.3.2 Méthode
Les entretiens devaient permettre de :
- Approfondir et compléter les données identifiées dans la revue de littérature, en
particulier pour les modalités identifiées pour la France, avec les données d'efficacité,
de coûts...
- Explorer les forces, les faiblesses, les opportunités et les menaces de chaque
modalité sur les questions de la mise en œuvre, de l'efficacité, de l'équité et des
coûts
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 10
- Discuter des solutions pour adresser des programmes de DO efficaces et orientés
spécifiquement vers les femmes vulnérables/ non participantes
Ils ont été réalisés selon les modalités suivantes, conformément au protocole rédigé
préalablement au démarrage de l’étude :
- Les entretiens ont été conduits selon un mode semi-directif qui facilite l’exploitation
des comptes rendus dans un but de recoupement et de consolidation des
informations ;
- Un guide d’entretien validé par l’INCa qui avait vocation à cadrer les thématiques
évoquées, a été envoyé avant les entretiens et a servi de fil conducteur pendant les
entretiens
o Le guide d’entretien est présenté en annexe,
- Un courrier officiel de l’INCa – présenté en annexe – a été rédigé afin de préciser les
objectifs des entretiens et l’intérêt de l’étude destinés aux acteurs susceptibles d’être
interviewés a été rédigé ;
- La prise de contact avec ces interlocuteurs a été lancée mi-novembre 2014 afin de
fixer les entretiens à partir de mi-décembre 2014 ;
- Les entretiens se sont déroulés au cours des mois décembre 2014 et janvier 2015 ;
- Les entretiens ont duré environ 1h - 1h30, de manière privilégiée par téléphone.
Le présent document présente la synthèse des éléments recueillis auprès des acteurs interrogés. Les comptes rendus des entretiens se trouvent en annexe.
| 1.3.3 Bilan quantitatif des entretiens
Les entretiens ont été menés par Thomas Richard et Bertrand De Neuville (cabinet
OpusLine).
Tous les acteurs ont été interrogés, à l’exception de Mr J. Patnick, indisponible à cette
période.
Au final, les personnes interrogées sont les suivantes :
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 11
Organisme Personne interrogée Date d’entretien
1 Acteur des expérimentations à La
Réunion
Dr N. Devouge 11.12.2014
2 Acteur des expérimentations à la
Martinique
Claire Piccotti (attaché de
recherche clinique de l’AMREC)
16.12.2014
3 Acteur des expérimentations en
Isère
Dr A. Garnier 12.12.2014
4 Acteurs des expérimentations du Val
de Marne
C.Azoulay / Z. Brixi 15.12.2014
5 Acteur des expérimentations en
Alsace
M. Fender 15.12.2014
6 Acteur du projet européen Cancon
work package 9 (WP 9), sous-
groupe cancer du col de l’utérus
Gry Baadstrand Skare (Special
adviser at cancer registry of
Norway)
12.12.2014
7 Un auteur d’une publication sur le
programme pilote de dépistage
primaire par test HCV dans les
Ardennes
V. Dalstein 10.12.2014
8 Un des auteurs de la publication sur
le dépistage par autoprélèvement
(INSERM, CHRU Tours)
S. Sengchanh 10.12.2014
9 Un représentant des Médecins
Généralistes
Dr A. El Sawy 06.01.2015
10 Un intervenant sur les personnes
détenues (DGS)
Christine Barbier (DGS) 11.12.2014
11 Un représentant de la FNARS Marion Lignac 18.12.2014
12 Un représentant de Médecins du
Monde
Jeannine Rochefort (déléguée
régionale IDF)
16.12.2014
13 Un représentant du Conseil national
de l'ordre des sages-femmes
- Marianne Truong 16.12.2014
14 Un anatomopathologiste Dr MC Vacher-Lavenu 17.12.2014
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 12
| 1.4 Caractérisation des femmes non-participantes
et/ou vulnérables
| 1.4.1 Les femmes non-participantes
Selon les personnes rencontrées, les femmes non-participantes – c’est-à-dire n’ayant pas
réalisé de frottis depuis 3 ans – constituent un groupe différent et plus large que celui des
femmes vulnérables.
Certaines femmes non-participantes n’ont ainsi pas de profil vulnérable ou socialement
marqué.
Néanmoins, au sein de l’ensemble des femmes non-participantes, certaines sous-catégories
de population présentent des caractéristiques de vulnérabilité sociale qui contribuent
vraisemblablement au fait de ne pas participer au dépistage.
| 1.4.1.a Motifs de non-participation
Les raisons de non-participation sont multiples. Celles le plus souvent évoquées par les
acteurs interrogés sont :
- Le manque d’information / de sensibilisation des femmes à propos du dépistage du
cancer du col de l’utérus
- Le manque de temps :
o Il s’agit fréquemment de la première raison de non-participation évoquée par
les femmes non-participantes au dépistage (cf. par exemple l’expérimentation
de DO dans les Ardennes)
o Il s’agit néanmoins d’une « réponse-refuge » qui reflète les fortes contraintes
matérielles que peuvent rencontrer certaines femmes (enfants à élever seule,
travail chronophage, accessibilité de l’offre de soins…)
- La perception négative du FCU :
o Acte perçu comme désagréable voire angoissant,
o Acte invasif et effectivement perçu comme tel
- Les éléments culturels et/ou à caractère religieux :
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 13
o Les femmes peuvent percevoir la maladie comme le signe du destin / d’une
fatalité, les amenant à avoir une attitude incompatible avec une vision
préventive de la médecine (cf. la Réunion)
o Relation hommes/femmes : certaines femmes ne souhaitent pas être prises
en charge et examinées par un homme (phénomène perçu comme en
augmentation)
o La dimension religieuse concernerait plutôt les femmes musulmanes.
| 1.4.1.b Profil des femmes non-participantes
Au regard des retours d’expérience des acteurs interrogés, les caractéristiques des femmes
ayant une forte tendance à ne pas participer au dépistage sont les suivantes :
- Les femmes de plus de 55/60 ans
o Du fait d’un moindre suivi gynécologique et/ou du fait de ne plus se sentir à
risque
o A noter que dans les Ardennes, le taux de participation au DO augmente avec
l’âge, ce qui constitue une particularité (une explication peut être que
l’association du DO – SAC08 – est davantage connue par les personnes
âgées)
- Les femmes veuves ou vivant seules
o Ces deux profils de femmes ont tendance à moins consulter leur gynécologue
et associent le risque à une activité sexuelle. Elles se sentent ainsi moins
menacées et ont tendance à négliger le dépistage.
- Les jeunes femmes (25-30 ans)
o Les jeunes femmes sont plus difficiles à contacter (changement fréquent
d’adresse), elles n’ont pas encore un suivi régulier par un gynécologue et
peuvent ne pas avoir de mutuelle (études supérieures, début de carrière).
o Elles doivent faire l’objet d’un suivi particulier dans le cadre d’un DO
- Les femmes socialement défavorisées sont surreprésentées parmi les femmes non-
participantes :
o Par exemple, le Dr Fender a indiqué qu’en Alsace, le taux de dépistage dans
les trois ans des femmes couvertes par la CMU-C était de 60%, contre 70%
au niveau global.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 14
Par ailleurs, les femmes avec CMU-C ont des frottis deux fois plus
souvent anormaux, en comparaison avec le reste des femmes en
Alsace, ce qui rend d’autant plus nécessaire leur dépistage.
Les données issues d’ORSAL montrent enfin que les quartiers les plus
précaires de Strasbourg et Mulhouse sont ceux où les femmes sont
les moins bien dépistées.
o Néanmoins, les femmes socialement défavorisées sont difficilement
repérables dans les données fournies par l’Assurance Maladie, l’âge et le lieu
de résidence ne constituant pas des indicateurs de précarité suffisamment
fins.
| 1.4.1.c L’accessibilité, facteur externe de non-participation
Des facteurs externes ont également été mis en avant pour expliquer une non-participation
des femmes :
- Accessibilité géographique
- Accessibilité physique (prison, handicap, personnes hébergées)
- Densité médicale (de gynécologues, de MG)
| 1.4.2 Catégorisation en sous-groupes des femmes non-
participantes
Comme indiqué en préambule et conformément aux profils des femmes non-participantes
présentés précédemment, certains sous-groupes de femmes non-participantes apparaissent
particulièrement vulnérables.
Pour les acteurs rencontrés, il est évident que les sous-groupes identifiés dans leur
expérimentation (§ 2.1.2) et dans la bibliographie (diabétiques, migrantes ou d’origine
migrante, consommatrices de drogue, atteintes du VIH, handicap) caractérisent des femmes
qui souffrent d’une « double peine » dans le cadre du dépistage du cancer du col :
- Leur état de santé et/ou leurs pratiques (consommation de drogue, pratiques
sexuelles…) les rendent plus à même de développer un cancer
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 15
- Tout en participant encore moins au dépistage car les facteurs présentés plus haut
sont encore plus prégnants
Les sous-groupes évoqués sont décrits dans les sous-chapitres suivants.
| 1.4.2.a Les femmes souffrant de pathologies chroniques
La revue de littérature avait permis d’identifier les femmes diabétiques comme
particulièrement susceptibles de négliger le dépistage du cancer du col de l’utérus, comme le
montre d’ailleurs les expérimentations dans les départements comme la Réunion où les
femmes diabétiques sont très nombreuses.
Néanmoins, la majorité des acteurs estiment qu’au-delà de cette maladie, ce sont toutes les
femmes souffrant de pathologies chroniques qui constituent un sous-groupe à risque de
sous-dépistage. En effet, ces femmes sont amenées à réaliser des suivis et examens
médicaux très fréquents dans le cadre de leur maladie, ce qui a tendance à « cannibaliser »
les autres suivis médicaux qui devraient être faits en parallèle et notamment les actes de
prévention de dépistage : il s’agit à la fois d’une « lassitude » à réaliser des examens
supplémentaires et d’une certaine crainte à révéler un nouveau problème médical.
| 1.4.2.b Les femmes migrantes
Les femmes migrantes ou d’origine migrante apparaissent comme un sous-groupe
vulnérable quant à leur participation au dépistage.
- L’étude des consultations réalisées dans les 20 centres d’accueil de soins et
d’orientation (CASO) gérés par Médecins du Monde (15 000 consultations médicales
par an de femmes) permet d’obtenir une caractérisation de ces femmes puisqu’à
chaque consultation, les femmes sont systématiquement interrogées sur le fait
d’avoir réalisé un FCU.
- Ainsi, il apparait que ces femmes présentent les caractéristiques suivantes :
o Femmes originaire d’Afrique subsaharienne
o Femmes originaire d’Europe de l’Est (Roumanie notamment et population
rom)
o Femmes jeunes (moyenne d’âge 32 ans ; seules 1% ont plus de 60 ans)
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 16
o En période d’activité sexuelle, avec parfois une activité sexuelle ayant débuté
précocement
o Avec une prévalence importante du VIH (3%) et de l’hépatite B (9%)
o Très éloignées du système de santé (vaccination marginale, pas de FCU
systématique)
- Ces femmes présentent par ailleurs des facteurs associés importants de non-
participation au dépistage :
o Les femmes migrantes sont souvent socialement défavorisées
o En parallèle, ces femmes n’ont que très rarement des droits ouverts, ce qui
présentent une double difficulté :
Difficulté financière
Difficulté à les identifier et à les suivre en l’absence de numéro de
sécurité sociale
o Outre la situation souvent précaire, la barrière de la langue a également été
identifiée comme un frein au dépistage
| 1.4.2.c Les femmes socialement précaires
Les femmes socialement précaires et les femmes migrantes se recoupent pour partie
puisque ces dernières représentent une partie des premières comme indiqué supra. En ce
sens, elles présentent les mêmes difficultés d’accès au dépistage : difficulté financière, droits
non ouverts, éloignement du système de soins, etc.
Les femmes socialement très précaires présentent par ailleurs principalement la
caractéristique de souvent ne pas bénéficier d’un domicile stable, ce qui complique
particulièrement les actions de sensibilisation et d’information.
| 1.4.2.d Les femmes emprisonnées
En France, environ 4 500- 5 000 femmes étaient concernées d’après une enquête menée
par la DGS en 2012-2013 auprès de 46 établissements pénitentiaires accueillant des
femmes :
- Au 1er janvier 2012, le « stock » faisait état d’environ 1 700 femmes de 25-65 ans
détenues, dont :
o 44% en maison d’arrêt (prévenues et courtes peines)
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 17
o 42% en centre pénitentiaire (établissements mixtes comportant à la fois un
quartier « maison d'arrêt » et/ou un quartier « maison centrale » avec des
peines plus lourdes)
o 14% en centre de détention (personnes condamnées à une peine supérieure
à deux ans mais qui présentent les meilleures perspectives de réinsertion
sociale)
- Les flux entrants en 2011 s’élevaient à environ 2 900 femmes de 25-65 ans
o 59% en maison d’arrêt
o 36% en centre pénitentiaire
o 5% en centre de détention
D’après l’étude, tous les établissements disposent d’un médecin généraliste, mais le temps
disponible est cependant très variable en fonction des établissements : de moins de 0,5 ETP
par semaine à plus de 4.
Seulement 65% des établissements pénitentiaires disposent d’un gynécologue et avec une
présence très faible comprise entre 0,05 et 0,1 ETP par semaine.
En l’absence de gynécologue, les frottis sont réalisés par des MG dans 50% des cas, sinon
ils ne sont pas réalisés.
D’après cette enquête :
- 77% des établissements ont déclaré aborder systématiquement le dépistage du
cancer du col
- 73% des FCU proposés ont été réalisés
En conclusion, cette sous-population ne semble pas particulièrement à risque en termes de
participation au dépistage du cancer du col, la difficulté réside plus dans le suivi de ces
populations.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 18
| 1.4.2.e Autres populations identifiées
Enfin, ont également été identifiées par les acteurs les sous-populations suivantes, sans que
leur situation ne soit autant détaillée que pour les sous-catégories précédentes :
- Les gens du voyage,
- Les femmes séropositives VIH,
- Les femmes en situation de prostitution,
- Les femmes usagers de drogue,
- Les femmes en situation de handicap vivant en hébergement.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 19
| 1.4.3 Identification des sous-groupes
Dans le cadre des expérimentations menées par les acteurs interrogés, il a été identifié une
double difficulté concernant ces sous-groupes :
- Etre en capacité de les identifier au préalable pour les cibler :
o En dehors de la question de l’âge, il était très compliqué de pouvoir cibler
précisément ces femmes de manière organisée :
Il faut que des données existent pour permettre de les cibler et ensuite
avoir accès à ces données qui sont souvent des données médicales
(donc protégées par la CNIL)
Pour mémoire, même le nom du médecin traitant n’était pas disponible
dans les expérimentations – seul le nom du préleveur est connu.
o Lorsque des ciblages particuliers ont été envisagés, ils n’ont pu se faire que
sur des données accessibles et agrégées ou sur la base d’indicateurs
corrélés (IRIS par exemple) ne permettant pas par définition un ciblage
individuel pertinent ou par le biais d’autres acteurs (associations,
établissements…) rendant le suivi plus compliqué par la suite
- Être en capacité de les suivre en cas de résultats positifs :
o Des difficultés ont déjà été soulevées dans le cadre du suivi des femmes
invitées de manière générale (cf. chapitre suivant)
o Cela est encore plus prégnant pour certaines sous-catégories : sans domicile
stable, mobiles, migrantes…
Il est possible que ces difficultés soient principalement liées au fait même qu’il s’agissait
d’expérimentations, rendant parfois difficile la mobilisation de certains acteurs ou l’accès à
certaines données ; ce sont néanmoins des éléments importants dans le cadre des
réflexions sur la généralisation du dépistage organisé.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 20
| 1.5 Analyse des modalités de dépistage organisé
| 1.5.1 Les modalités de DO mises en place dans les
expérimentations
Au regard des personnes interrogées dans cette phase d’entretien, des informations ont pu
être obtenues sur 7 expérimentations :
- Alsace
- Ardennes
- Indre et Loire
- Isère
- La Réunion
- Martinique
- Val de Marne
Pour les Ardennes, il s’agissait d’une expérimentation d’un programme pilote de dépistage
primaire par test HPV. Pour les six autres, hormis pour certains cas précisés dans les sous-
chapitres suivants, notamment liés au fait que certains programmes avaient été mis en place
avant (1991 en Isère et en Martinique, 1994 pour le Bas-Rhin), ces expérimentations se sont
attaché à se conformer au cahier des charges du dépistage organisé de la DGS.
| 1.5.1.a Population cible
Le cahier des charges prévoyait la population cible suivante :
- Toutes les femmes âgées de 25 à 65 ans ayant ou ayant eu des rapports sexuels et
non hystérectomisées sont éligibles
- Les femmes n’ayant pas eu de frottis cervico-utérin (FCU) depuis 3 ans sont ciblées
en priorité
- Les femmes enceintes sont concernées.
Cette cible a été respectée dans les 6 départements suivant le cahier des charges.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 21
Dans les Ardennes, ont été invitées les femmes âgées de 31 à 65 ans (le dépistage par HPV
est très fréquemment positif à cette période de vie avant 30 ans, sans risque de cancer
associé).
La taille des populations cibles était donc la suivante :
Expérimentations Population cible
Alsace 480 000
Ardennes 30 000
Indre et Loire 160 000
Isère 310 000
La Réunion 220 000
Martinique 120 000
Val de Marne 256 000
L’identification de la population cible a été réalisée par les structures de gestion à partir des
fichiers des assurés transmis par les organismes d’assurance maladie des différents régimes
conformément au cahier des charges.
Dans certains cas, l’obtention des données d’assurance maladie a été relativement longue et
complexe. Par exemple, dans le Val de Marne, la population totale âgée de 25 à 65 ans est
de 376 000 femmes ; le taux de couverture initial étant de 41%, environ 220 000 femmes
auraient dû être invitées, mais finalement devant le temps nécessaire pour obtenir les
données, une population plus large a été invitée (256 000 femmes) pour être sûr de couvrir
l’ensemble des femmes non participantes.
Ces données ont ensuite été croisées avec les fichiers des laboratoires
d’anatomocytopathologie concernant les actes de frottis (pour l’identification puis le suivi des
résultats). Ces données ont été beaucoup plus difficiles à obtenir pour diverses raisons
(raisons financières, techniques/informatiques, politiques…) – cf. infra.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 22
Concernant les sous-groupes de femmes identifiés comme étant les plus à risque en termes
de non-participation, le cahier des charges avait prévu de pouvoir mettre en place des
actions spécifiques mais sans donner d’indications : « des stratégies spécialement destinées
aux femmes en situation d’accès difficile au dépistage seront développées en concertation
avec le programme national ». En l’occurrence, in fine, la majorité des expérimentations n’a
pas mis en place d’actions spécifiques à destination de certaines populations.
Néanmoins, l’Alsace a instauré une action spécifique à destination des personnes
bénéficiant de la CMU-C (données fournies par les caisses) :
- Mise en place d’invitation en informant d’une prise en charge à 100% avec la CMU-C
(droit ouvert encore pendant 3 mois)
- Brochure en 7 langues
- Liste des lieux géographiques où réaliser le frottis
- Coupon réponse à remplir par le médecin traitant
Dans le Val de Marne, une « sous-expérimentation » a eu lieu dans une ville pour cibler les
femmes ne disposant d’aucune complémentaire ni CMU-C avec prise en charge du frottis
par la structure de gestion. Néanmoins, l’identification individuelle de ces femmes n’étant pas
possible (information non fournie par les caisses d’assurance maladie), il était impossible de
les cibler individuellement. Aussi a-t-il été choisi d’envoyer une lettre à toutes les femmes
habitant dans certaines IRIS précaires, leur indiquant que si elles ne disposaient ni de la
CMU-C ni d’une mutuelle, elles pouvaient aller réaliser leur frottis dans le centre de santé de
la ville gratuitement.
Enfin, en Martinique, la structure de gestion a un projet de mise en place d’un dépistage par
frottis spécifique pour les femmes atteintes de VIH. Néanmoins, l’identification des femmes
atteintes du VIH à partir des données fournies n’étant pas possibles, elles ne peuvent pas
faire l’objet d’un suivi spécifique. Par ailleurs, un projet est en cours avec le médecin de la
prison en Martinique afin de permettre aux femmes détenues de participer au dépistage.
| 1.5.1.b Stratégies d’invitation
Le cahier des charges prévoyait les stratégies suivantes :
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 23
- « Les modalités d'envoi des invitations doivent permettre aux femmes et aux
professionnels de santé de repérer la date de leur invitation.
- Il est recommandé d'inviter en premier lieu toutes les femmes de 62 à 65 ans échus,
afin qu'elles puissent bénéficier au moins une fois du dépistage, et être conseillées
par leur médecin sur l’opportunité de bénéficier ensuite d'un suivi individuel en
fonction du contexte.
- Chaque invitation est accompagnée d’un bon de prise en charge dont la validité ne
doit pas excéder X mois. é
- L’invitation au dépistage comprend également un document d’information qui doit
expliquer l’organisation du dépistage et en particulier préciser à la femme qu’elle peut
s’adresser à la structure de soins de son choix (cabinets médicaux, établissements
de santé, laboratoires). Ce document doit comporter une information sincère sur les
avantages et les possibles inconvénients du dépistage, en cohérence avec les
messages nationaux. Il doit également informer les femmes du traitement
informatique des données les concernant, pour les résultats et le suivi, et de leurs
droits vis-à-vis de la loi informatique et libertés.
- Il est nécessaire d’effectuer au moins une relance dans un délai maximum de 12
mois auprès des femmes qui n’auraient pas encore réalisé le frottis après une
première invitation ».
Hormis pour la segmentation par âge et les délais de relance (cf. tableau infra), les
expérimentations ont respecté ces recommandations.
Les structures ont toutes utilisé un routeur pour effectuer l’envoi des courriers. Pour les
acteurs ayant fourni l’information, les NPAI (n’habite pas à l’adresse indiquée) ont représenté
entre 5% et 10% des envois et concernaient plutôt les populations jeunes beaucoup plus
mobiles (changement de nom avec le mariage, déménagement plus fréquent).
Par ailleurs, la structure de gestion de l’Alsace a travaillé avec l’association Migration Santé
Alsace pour traduire la brochure d’information en 7 langues afin de faciliter la compréhension
notamment des femmes migrantes.
Les informations fournies par les acteurs lors des entretiens sont synthétisées dans le
tableau ci-après :
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 24
Expérimentations Invitation Relance
Alsace Envoi mensuel
(mois anniversaire des femmes)
Au bout de 6 mois
Ardennes Envoi mensuel Au bout de 9 mois puis encore 4 mois
après
Indre et Loire Envoi mensuel Au bout de 9 à 12 mois
Isère Envoi deux fois par an (janvier/juin)
1ère année les 25-38 ans
2ème année les 39-50 ans
3ème année les 50-65 ans
Au bout de 6 à 12 mois
(1 relance par an)
La Réunion Envoi mensuel Pas de relance
Martinique 1ère année les 50-65 ans
2ème année les 35-49 ans
3ème année les 25-34 ans
Au bout de 6 mois
Val de Marne Envoi mensuel
D’abord les 50-65 ans
Puis les 35-49 ans
Enfin les 25-34 ans
Relances partielles au bout de 12 mois
(<30% de relances du fait du manque de
données)
| 1.5.1.c Modalités de prise en charge
Les expérimentations relevant du cahier des charges ont été menées en proposant des
frottis cervico-utérins réalisés par un médecin généraliste, un gynécologue ou une sage-
femme et analysés par un cabinet d’anatomocytopathologie librement choisi.
Les modalités de dépistage étaient les suivantes :
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 25
Expérimentations Examen Préleveurs Analyse Frottis pris en charge par
le programme
Alsace FCU MG, gynécologue ou
sage-femme
Au choix Oui
Ardennes Test HPV
Puis
autoprélèvement
(Pour 2/3 des
relances)
MG, gynécologue ou
sage-femme
Kit
d’autoprélèvement
disponible en
pharmacie
Centralisée Oui
(+ test HPV, +
kits +
consultation
des résultats)
Indre et Loire FCU* MG, gynécologue ou
sage-femme
Au choix Non
Isère FCU MG, gynécologue ou
sage-femme
Au choix Oui
La Réunion FCU MG, gynécologue ou
sage-femme
Au choix Non
Martinique FCU MG, gynécologue ou
sage-femme
Au choix Oui
Val de Marne FCU MG, gynécologue ou
sage-femme
Au choix Non
*En Indre et Loire, certaines des relances ont fait l’objet d’un envoi d’un kit d’autoprélèvement dans le cadre du
projet de recherche. Un nouveau projet de recherche est par ailleurs en cours pour comparer l’envoi à domicile
des kits d’autoprélèvement par rapport à une mise à dispo de ces kits chez le médecin traitant (l’envoi à domicile
générerait beaucoup de pertes).
Comme indiqué dans le tableau précédent, dans les Ardennes, il était également prévu dans
le cadre de la deuxième relance un bon pour retirer en pharmacie un kit d’autoprélèvement.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 26
| 1.5.1.d Suivi des résultats
Le suivi des résultats est un élément clé d’un dépistage organisé.
Le cahier des charges prévoyait que les résultats du frottis soient adressés par l’ACP sous la
forme d’un compte-rendu écrit :
- « D’une part, au préleveur/prescripteur sous format papier,
- D’autre part, à la structure de gestion sous format papier ou électronique (de
préférence) de tout ou partie du compte-rendu et/ou des codes qui y sont associés »
La marche à suivre prévue dans le cahier des charges dépendait ensuite des résultats
obtenus :
- En cas de frottis non satisfaisant : le prescripteur avertit par écrit la femme et
s’assure que le frottis est refait dans un délai de trois mois ; il en informe la structure
de gestion.
o Après deux frottis consécutifs non satisfaisants, s’il s’avère que le frottis est
impossible à réaliser, la personne est alors exclue du programme de
dépistage
- En cas de frottis satisfaisant et en l’absence de frottis anormal : le prescripteur
informe par écrit la femme des résultats de son frottis et rappelle la nécessité d’un
nouveau frottis dans trois ans ; il en informe la structure de gestion
- En cas de frottis anormal :
o Communication du résultat à la femme par écrit dans les plus brefs délais par
le prescripteur avec explication de la signification du résultat et des
conséquences qui en découlent
La structure de gestion est informée par le prescripteur puis doit
s’enquérir auprès du médecin traitant des modalités de prise en
charge mises en œuvre en fonction du résultat cytologique
o Investigations diagnostiques :
Le résultat des investigations (colposcopie, biopsie cervicale, curetage
endocervical…) est transmis :
• Par le prescripteur à la femme et à la structure de gestion,
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 27
• Par la structure de gestion à la structure ACP où a été lu le
frottis anormal
La structure de gestion doit s'assurer de l'existence d'un suivi, dans un
délai de quatre mois pour les lésions de haut grade, de six mois pour
les lésions mineures et de bas grade
• Pour les femmes dont le frottis est anormal et dont les résultats
du bilan diagnostique ne sont pas parvenus à la structure de
gestion après un délai supplémentaire de deux mois à trois
mois, des relances systématiques sont effectuées auprès du
médecin traitant et/ou de la patiente
Le suivi de ces recommandations n’a pas toujours été aisé dans le cadre des
expérimentations étudiées, du fait notamment d’une difficulté à récupérer les résultats de la
part des ACP :
- Difficulté technique et informatique dans la transmission des résultats
- Difficulté « géographique » : certaines analyses sont réalisées dans des laboratoires
présents dans des départements limitrophes
- Difficulté « politique » : refus de certains ACP de participer aux expérimentations
Dans certaines expérimentations, moins de 50% des résultats ont ainsi pu être récupérés
par les structures de gestion (40 à 50% à la Réunion, 25% dans le Val de Marne…). En
conséquence, la capacité des structures de gestion à suivre les femmes a été fortement
altérée. Les acteurs ont fortement insisté sur la nécessité d’avoir un suivi exhaustif des
résultats positifs pour garantir l’efficacité des programmes de DO.
Au final, au regard des informations fournies par les acteurs, les expérimentations ont mis en
place les modalités de relance suivantes (pour les résultats obtenus) :
- Relance en première intention auprès de l’effecteur puis éventuellement directement
auprès des femmes dans un second temps
- Respect des relances pour les hauts grades au bout de 4 mois
o En cas de non réponse, relances réalisées entre 9 et 18 mois après la relance
des 4 mois (au lieu de 2 à 3 mois)
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 28
- Les relances pour les bas grades ont été moins fréquentes (au bout d’un an au mieux
en général).
| 1.5.1.e Résultats des expérimentations
Pour les acteurs ayant réalisé une évaluation de leur programme de DO et nous en ayant
fourni les résultats, l’impact des expérimentations de DO est positif et ce malgré les
difficultés opérationnelles rencontrées précédemment décrites.
Ainsi, les éléments suivants peuvent être mis en avant :
- En Isère, le taux de participation est de 33% (25% après la première invitation, 8%
après la relance)
- A la Réunion, le taux de participation des femmes invitées au bout d’un an est de 23-
24%
- Pour le Val de Marne, le taux de participation des femmes invitées est de 16,7% et le
taux de couverture est passé de 41,6% à 58,7%
- En Indre et Loire, le taux de couverture a augmenté de 5 à 10%
- Les Ardennes ont présenté un taux de participation des femmes invitées de 11%
o Il y a eu un impact positif de l’autoprélèvement dans le cadre des relances
(participation multipliée par deux après la relance)
Tous les acteurs ont insisté sur les difficultés à obtenir un taux exact de participation au DO.
Seules les femmes ayant rapporté à l’effecteur le coupon de l’invitation du DO ont été
comptabilisées dans les résultats. Ces résultats ne tiennent donc pas compte des femmes
qui ont été incitées à se faire dépister par la lettre d’invitation sans qu’elles n’aient apporté
leur coupon lors du frottis. Ils donnent donc une estimation basse du taux de dépistage lié
aux programmes de DO.
| 1.5.1.f Synthèse des coûts de dépistage organisé des expérimentations
Pour les acteurs ayant transmis l’information, il ressort en moyenne un coût d’environ 1 euro
par femme ciblée par an. Néanmoins, les coûts associés ne sont pas toujours comparables
d’un programme à l’autre comme le montre le tableau suivant :
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 29
Expérimenta
tions
Coûts pris en compte et montants associés
Structure RH Courriers et
relances
Autres Total
Alsace Oui
~52 000 € / an
Oui
~300 000 € / an
Oui
~140 000 € / an
18 000 € de
communication
15 000 €
participation
association Eve
27 500 €
évaluation
externe
~550 000 € / an
Soit 1,1€ par
femme cible
Ardennes Non disponible
Indre et
Loire
Oui
~8 000 € / an
Oui
~100 000 € / an
(environ 1,7
ETP)
Oui
~55 000 € / an
16 000 €
d’investissement
initial
(informatique
notamment)
~163 000 € / an
Soit ~1€ par
femme cible
Isère Oui
~55 000 € / an
Oui
~224 000 € / an
(environ 4,7
ETP)
Oui
~50 000 € / an
~30 000 € / an
(communication,
informatique /
maintenance,
dotation aux
amortissements)
~330 000 € / an
Soit ~1€ par
femme cible
La Réunion Non Non
(pas de
personnel dédié
et pas de quote-
part attribuée
au DO du cancer
du col)
Oui
(Pas de détail)
Pas de détail
(Maintenance,
téléphone,
charges
comptables /
commissaire aux
comptes)
~1€ par femme
cible
Martinique Non disponible
Val de
Marne
Oui
~25 000 € / an
Oui
~145 000 € / an
(environ 2,5
ETP)
Oui
~51 000 € / an
N/A ~220 000 € / an
Soit ~0,9€ par
femme cible
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 30
| 1.5.2 Les enseignements de ces expérimentations
| 1.5.2.a Actions spécifiques vis à vis des femmes précaires parmi les non participantes
Les différentes expérimentations n’ont pas ciblé le dépistage organisé spécifiquement vers
un type de population de femmes non participantes. L’objectif de ces expérimentations était
d’intégrer toutes les femmes non participantes dans le programme de DO.
Par ailleurs, l’évaluation de l’efficacité des programmes de DO en fonction des
caractéristiques sociodémographiques de femmes n’a généralement pas été réalisée par
manque d’information (notion du pays d’origine ou d’ALD non fournie par les caisses) ou est
en cours d’évaluation (en fonction de l’âge, du CMU-c).
Les raisons observées de non-participation au dépistage sont multiples, notamment :
- Le manque d’information / de sensibilisation
- Le manque de temps (réponse refuge qui cache la principale raison)
- La situation de vulnérabilité
- Les éléments culturels
- La barrière de la langue (présente chez les femmes migrantes et/ou en grande
précarité)
- La dimension religieuse
- Les réticences à être auscultée par un homme
Les principaux profils observés des femmes non participantes sont les suivants :
- Femmes de plus de 55 ans
- Femmes veuves ou vivant seules
- Femmes avec CMU-C
- Femmes socialement très défavorisées (pas de domicile stable, etc.)
Ces observations ne sont pas toujours convergentes entre les expérimentations et
dépendent des spécificités de chaque DO. Ainsi, dans les Ardennes, la participation au
programme est la plus forte chez les femmes de plus de 55 ans. L’explication avancée est
que l’association SAC08 (société ardennaise de cancérologie), en charge du programme, est
plus connue des femmes de plus de 55 ans. La communication vis-à-vis de cette population
est alors plus facile à mettre en place.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 31
| 1.5.2.b Pérennité des programmes
Les principaux éléments de pérennité des programmes qui ont été remontés dans les
entretiens sont la mise à disposition plus rapide et exhaustive des données des CPAM,
l’implication des laboratoires d’ACP dans les programmes et la coordination en amont des
professionnels de santé.
Pour les données des CPAM, les principaux points remontés sont la non-participation de
toutes les caisses et l’accès à un historique de seulement deux ans (lié au mode de gestion
des données par les CPAM) au lieu de 3 voire 5 ans nécessaires dans le cadre du dépistage
du cancer du col de l’utérus. Le rôle des ACP est également à définir précisément dans les
programmes car ces professionnels peuvent apporter des données permettant d’identifier les
femmes non participantes, puis les femmes avec un résultat positif. Leur implication et leur
rôle doivent donc être envisagés à un niveau national (rémunération, aspect
technique/informatique de la structuration et du partage des données). Enfin, les
professionnels de santé doivent être intégrés dans les programmes pour mieux pouvoir
évaluer l’efficacité du DO et mieux assurer le suivi des femmes avec un résultat positif. Il a
été suggéré que la médecine préventive soit développée auprès des acteurs institutionnels
(par exemple, rôle possible du médecin du travail dans le dépistage systématique du cancer
du col de l’utérus) ou bien chez les médecins dans les déserts médicaux qui peuvent
privilégier la médecine curative par manque de disponibilité.
| 1.5.2.c Suivi des femmes avec un résultat positif
Les différents acteurs du DO sont unanimes : il ne sert à rien d’augmenter le taux de
dépistage des femmes si les femmes avec un test positif ne sont pas suivies toutes à 100%.
La traçabilité des femmes dépistées positives est donc un enjeu majeur de l’efficacité des
programmes de DO.
Le suivi des femmes avec un test positif nécessite que les structures des programmes soient
informées par les laboratoires d’analyse sur l’identité des femmes à suivre. Les programmes
doivent ensuite s’insérer dans la relation patient-effecteur. Le premier contact à privilégier est
donc l’effecteur ou le médecin traitant si celui-ci est connu. En cas de non réponse, le
programme pourrait s’assurer d’un suivi correct en contactant directement les femmes
concernées. L’usage de l’envoi d’une lettre recommandée a été testé pour signifier
l’importance de l’information demandée.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 32
| 1.5.2.d Différences entres les modalités de dépistage
Les expérimentations de DO dans les départements ont privilégié le dépistage avec une
analyse cytologique, le type de frottis étant laissé au choix de l’effecteur :
- Frottis sur lame
o Manipulation traditionnelle et plus complexe pour assurer une fixation
cytologique de qualité
- Frottis par méthode en couche mince (milieu liquide)
o Manipulation plus simple qui nécessite un moins grand contrôle qualité
(pratique exercée par les infirmières en Angleterre)
o Analyse plus sensible et permettant simultanément une analyse d’ADN viral
Pour la patiente, le type de frottis ne change rien pour l’examen en lui-même. En revanche,
le frottis par méthode en couche mince implique un surcoût de 5€ actuellement. La technique
et le préleveur sont liés. Il est nécessaire d’adapter la technique de dépistage en fonction de
l’organisation choisie et de la formation des préleveurs.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 33
| 1.6 Conclusion
En plus du suivi des femmes dépistées positives décrit dans la conclusion des programmes,
les entretiens ont permis d’identifier plusieurs obstacles, risques ou recommandations quant
à une généralisation du dépistage organisé à l’échelle national.
La première question soulevée est celle du positionnement du dépistage organisé par
rapport au dépistage individuel.
Une alternative évoquée au cours des entretiens par certains acteurs pourrait être de
supprimer le dépistage individuel (par exemple en ne remboursant pas les frottis non-initiés
par une invitation). Toutes les femmes seraient alors concernées par le dépistage organisé
sans ciblage au préalable à partir des données CPAM. Un autre intérêt de cette organisation
résiderait dans le fait de suivre toutes les femmes dépistées positives et de contrôler la
tendance de surdépistage d’une partie de la population. Aussi, les recommandations pour
éviter le surdépistage sont de ne pas réaliser de frottis avant 25 ans pour les femmes
vaccinées, de s’assurer de la fréquence adéquate des frottis (voire les espacer les
prélèvements tous les 5 ans dans le cas où serait mis en place les tests HPV en dépistage
primaire). Enfin, la mise en place d’un calendrier précis avec des actes de dépistage à âges
fixes à l’image du calendrier vaccinal a été proposée pour lutter à la fois contre le sur- et le
sous-dépistage. Cette « organisation » semble néanmoins assez difficile à mettre en place.
L’autre possibilité est celle expérimentée dans les départements : le dépistage organisé vient
en complément du dépistage individuel et seules les femmes non participantes sont
intégrées dans le DO.
Dans ce cadre, la première difficulté observée à résoudre est la mise à disposition complète
et coordonnée des données des CPAM et des ACP. Cet élément apparait comme primordial
autant pour cibler les femmes non participantes que pour permettre le suivi des femmes
présentant un résultat positif. Le développement d’un programme de DO à l’échelle nationale
devrait donc prévoir « d’imposer » un partage des données selon un calendrier précis et
d’assurer la compatibilité technique d’échange des données, le chaînage des données entre
CPAM et ACP et sur un historique de 3 ans.
Ensuite, toujours selon les acteurs interviewés, le second défi d’un tel programme de DO à
l’échelle nationale réside dans la capacité à augmenter la participation des femmes
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 34
actuellement non participantes au programme. D’une manière générale, quel que soit le type
de population non participante concernée, les acteurs interrogés ont mis en avant l’efficacité
des courriers de relances qui a souvent permis de faire participer un certain nombre de
femmes supplémentaires par rapport à l’invitation initiale (l’Isère a fait mention de 8% de
femmes supplémentaires avec la relance, le Val de Marne de 9%). L’utilisation de kits
d’autoprélèvement dans le cadre des relances a semblé également efficace dans le taux de
transformation des relances pour les deux départements l’ayant expérimenté (Indre et Loire
et Ardennes) sans toutefois obtenir de données précises à ce sujet. Dans cette optique, il
conviendra également de déterminer la ou les meilleure(s) modalité(s) de mise à disposition
des kits d’autoprélèvement : envoi à domicile (accès direct mais risque élevé de perte –
estimée à 80% en Indre et Loire), mise à disposition chez le médecin traitant (permet une
explication et un accompagnement mais risque que la femme ne se déplace pas étant donné
qu’elle ne l’a déjà pas fait lors de l’invitation initiale) ou à retirer en pharmacie (accès plus
aisé que chez le médecin mais organisation à mettre en place avec les pharmaciens).
Une autre question se pose concernant l’augmentation de la participation au DO des
femmes initialement non participantes autour de la prise en charge financière du dépistage.
Cette question a donné lieu à différentes réponses sans qu’il ne soit réellement possible de
trancher entre les partisans d’une telle action et les autres. Cette question est néanmoins en
partie « symbolique » puisque la prise en charge par la collectivité peut être un élément
démontrant l’importance du sujet en termes de santé publique, notamment pour les femmes
de plus de 50 ans qui bénéficient d’une prise en charge du dépistage du cancer du sein. Au-
delà du symbole, certains acteurs ont estimé que la question « financière » du DO pouvait
également être envisagée sous un autre angle que la prise en charge ou non. En effet, pour
les femmes disposant de revenus « raisonnables » et/ou bénéficiant d’une mutuelle, le coût
de dépistage n’est pas forcément important (sauf dépassement d’honoraire important du
préleveur). Par ailleurs, il a été rappelé qu’il est possible de se faire dépister « gratuitement »
à l’hôpital ou dans des centres de santé, par le biais d’une sage-femme ou d’un médecin
généraliste (donc sans dépassement d’honoraires), ou lorsque l’on dispose de la CMU-C.
Aussi, l’augmentation de la participation des femmes non participantes dans le cadre du DO
pourrait passer par une meilleure information des femmes dans l’invitation en rappelant de
manière globale les modalités de prise en charge sans dépassement d’honoraires (hôpital,
sages-femmes…) et, de manière ciblée, en identifiant les femmes bénéficiant d’une mutuelle
(pour les inciter à vérifier la couverture complémentaire dont elle bénéficie pour cet acte) et
celles bénéficiant de la CMU-C pour leur rappeler la prise en charge complète du dépistage.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 35
Dans ce cadre, selon les acteurs interrogés, il sera nécessaire que les caisses de Sécurité
Sociale transmettent ces informations aux structures de gestion du dépistage.
Concernant spécifiquement les stratégies susceptibles d’être mise en œuvre pour augmenter
la participation des sous-groupes de femmes identifiées préalablement dans le chapitre 2,
quelques idées ont été émises par les acteurs interrogés.
De manière générale pour l’ensemble de ces femmes plus vulnérables, il a été rappelé
l’importance de l’implication des professionnels de santé et notamment des médecins
généralistes (qui ont des occasions plus répétées de contact) dans le processus de
dépistage comme vecteurs de communication, d’information et de promotion du dépistage, y
compris vis-à-vis des femmes déjà en difficulté (précarité ou maladie) en évitant
« l’autocensure » (cf. infra sur les maladies chroniques). Cette implication des médecins et
notamment des médecins généralistes sera également primordiale dans le cadre d’un DO
afin de favoriser la « prise de relais » auprès des femmes in fine entrées dans le système
(femmes plus invitées une fois à nouveau dans le processus de dépistage) en évitant la
« déresponsabilisation » des acteurs.
Le rôle des sages-femmes pourrait également être utilement rappelé et renforcé, notamment
vis-à-vis notamment des femmes socialement défavorisées et migrantes pour qui il existe
une vraie difficulté à être pris en charge par un homme (98% des sages-femmes sont des
femmes), avec l’avantage déjà mentionné d’absence de dépassement d’honoraires.
Concernant ces femmes socialement défavorisées et migrantes (y compris les femmes en
situation de prostitution et/ou faisant usage de drogue), les acteurs interrogés estiment que
leur participation dans un programme de dépistage passe par un travail important de
communication et des actions concrètes avec tous les acteurs locaux potentiellement
partenaires (associations, travailleurs sociaux…) : traduction des documents d’information,
actions d’information ciblées localement, etc. De tels dispositifs sont néanmoins complexes à
mettre en œuvre à un niveau national. Vis-à-vis de ces populations, l’utilisation des kits
d’autoprélèvement a également été mise en avant comme une solution possible pour ces
femmes qui peuvent être réticentes vis-à-vis des acteurs de santé.
Néanmoins, au-delà de l’entrée dans le programme de ces femmes (socialement
défavorisées et migrantes), l’enjeu principal réside pour les acteurs interrogés dans le suivi
de ces femmes qui risque d’être particulièrement complexe pour des femmes mobiles et/ou
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 36
sans domicile stable. Les associations peuvent servir là encore de relais mais ne peuvent
permettre un suivi exhaustif.
Aussi, en termes de prévention, en 1ère approche, il pourrait être utile pour ces femmes de
s’assurer de leur statut vaccinal initial.
Concernant les femmes atteintes d’une maladie chronique, la double difficulté déjà expliquée
précédemment est la suivante : leur identification nécessite l’accès à de l’information
médicale et leur maladie a souvent tendance à « cannibaliser » les autres soins et a fortiori
les actions de prévention, que ce soit de leur fait et/ou par autocensure de leurs médecins.
Du point de vue des structures de gestion qui réalisent les invitations, augmenter leur
participation pourrait donc passer par la capacité à les identifier en amont (donc avoir accès
à leur statut d’ALD notamment, dans un cadre à organiser au regard des contraintes CNIL)
pour ensuite leur fournir, à elles mais aussi donc obligatoirement à leur médecin traitant, une
information adaptée quant aux enjeux et aux modalités de dépistage du cancer du col de
l’utérus.
Quant aux femmes détenues, l’enjeu ne résiderait pas tant dans l’acte de dépistage qui
semblerait plutôt réalisé (cf. chapitre ad hoc) – même si certaines modalités pourraient être
améliorées (former les médecins généralistes des prisons, développer le recours aux sages-
femmes, développer les auto-prélèvements) – mais dans la capacité à pouvoir les suivre une
fois qu’elles sont sorties notamment pour celles ayant réalisé un séjour de courte durée
(moins d’un cycle de dépistage). Aucune solution n’a été mise en avant et la problématique
rejoint celles des femmes socialement défavorisées et migrantes avec le travail en
partenariat à mener avec des associations, sans qu’il ne soit néanmoins possible d’organiser
cela de manière exhaustive et homogène sur le territoire.
Enfin, une dernière recommandation a été faite pour rapidement mettre en place une action
de dépistage organisé qui permette potentiellement d’augmenter la participation, a minima à
court terme, d’une part importante des femmes cibles, quel que soit leur statut et leurs
conditions : dépister systématiquement les femmes au moment des grossesses. C’est en
effet un moment unique pour faire de la prévention et pour toucher les femmes
indépendamment des aspects sociodémographiques puisque même les femmes les plus
précaires rentrent dans le parcours pré et post natal.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 37
| 1.7 Annexes
| 1.7.1 Courrier du Pr Agnès Buzyn
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 38
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 39
| 1.7.2 Guide d’entretien
1. Caractérisation des femmes vulnérables / non participantes
• Vision globale des femmes vulnérables et/ou non participantes
o Distinction non participantes - vulnérables
• Catégorisation en sous-groupes
o Diabétiques ?
o Migrantes ou d’origine migrante ?
o Consommatrices de drogue ?
o Atteintes du VIH ?
o Handicap ?
o Autres ?
• Facteurs associés à la non-réalisation du dépistage dans ces populations
(facteurs de vulnérabilité)
o Aspect sociodémographique : CSP, âge, revenu, travail, situation
familiale, niveau d’éducation…
o Accessibilité aux soins et au dépistage : densité de gynécologues,
suivi par un gynécologue ou un médecin généraliste/traitant,
accessibilité physique (prison, institution), accessibilité géographique,
couverture santé, etc.
o Autres critères ?
2. Stratégies et modalités* de dépistage organisé
• Description de chacune des stratégies / organisations de DO
o Objectifs
o Populations ciblées
o Procédure d'identification des participantes (sources, méthode), de
contact (source des adresses ou téléphone ou autre, méthode) et de
relance (nombres, conditions)
o Effecteurs, acteurs et lieux impliqués
Gestion
Mise en place
Dépistage en lui-même (préleveurs, analyses centralisées ou
non, remise des résultats, suivi)
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 40
• Si effecteurs différents : comment sont-ils coordonnés :
ex: courrier au MT, MT impliqué dans l'ensemble
Identité, personnalité du porteur de projet (point majeur
notamment dans le cadre d’une généralisation)
o Modalités mises en place (qui, où, comment)
Réalisation du frottis, auto-dépistage
• Méthode d'envoi du kit et méthode de retour
Analyses réalisées (méthode d'analyse ex : papanicolaou, en
couche mince, recherche ADN viral)
• Centralisé ou non
• Par étape ? Ex : test rapide, si positif recherche ADN
viral...
o Modalités de suivi des tests positifs (qui, comment, où, relances?)
o Place dans l'amélioration des taux de dépistages des populations
vulnérables et/ou non participantes initialement
• Bilan sur les questions de la mise en œuvre, de l'efficacité, de l'équité de
chacune de ces modalités de DO
o Forces / Faiblesses
Taux de dépistage dans les populations ciblées
Impact sur taux de dépistage de la population vulnérable,
• Lié à l'accès ?
• Lié aux barrières ?
• Lié à d’autres mécanismes ?
Impact sur le taux de suivi après un test HPV positif, un frottis
positif ou une colposcopie positive
Impact sur l'organisation des soins et faisabilité de la
généralisation
• Le programme est-il généralisable selon vous ?
• Spécificité de la région (en termes d’acteurs, de
structures, de données existantes, de typologies de
population, d’aspects géographiques…) qui rendrait
difficile la généralisation ?
• Spécificité du porteur qui rendrait difficile la
généralisation ?
Bilan qualitatif de l’organisation mise en place
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 41
Autres forces ou faiblesses identifiées
o Opportunités / Menaces
Difficulté d'identification des personnes, de prises de contact,
de relance
• Taux d'échec de prise de contact (Ex : NPAI ou
mauvais numéro)
• Population cible non atteinte et raisons (ex : population
cible non joignable, car pas d'adresse, de téléphone et
de données permettant de les identifier)
Barrières identifiées non levées ou non suffisamment
Résistance des acteurs de terrain (implication des acteurs
concernés)
Compétition avec le DI ?
Taux de dépistage inférieur aux attentes et raisons
Autres impacts indirects éventuels
Autres opportunités / menaces identifiées
• Obtention de données de coûts de chacune de ces modalités de DO
o Le coût de l'organisation
Structure(s) impliquée(s),
• Frais de gestion de ces structures et part du
programme dans ces frais
Si embauche de personnes pour la mise en place / gestion /
relance du programme, qualification et salaires annuels
• ex : accompagnatrices au dépistage, secrétaire, stat
pour les données
Courriers et relances
Autres coûts liés à l'organisation
o Le coût des examens :
Actes de frottis pris en charge par le programme (non
remboursé par AM)
Analyses prises en charge par le programme (non remboursé
par AM)
• Frottis
• Recherche ADN viral
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 42
Consultation de remises des résultats prise en charge par le
programme (non remboursé par AM)
Kit pour l'auto-dépistage (le cas échéant)
*Exemple de modalités de dépistage organisé :
- Campagne d’information
- Suivi de la réalisation des frottis effectués et des dates d’exécution
- Mail d’information personnalisé sur le dépistage à la date de renouvellement du
dépistage
- Relance téléphonique / envoi d’un kit d’autoprélèvement en cas de non dépistage
- Relance en cas de test positif
- Etc.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 43
| 1.7.3 Comptes rendus des entretiens
| 1.7.3.a Mme Christine Barbier
Christine Barbier
Ministère de la santé, Coordination santé des personnes détenues, Direction générale de la santé, Bureau santé des populations
• La Loi du 18 janvier 1994 a instauré « l’équivalence de prise en charge sanitaire »
pour les personnes incarcérées
o Avant le côté médical était pris en charge par le ministère de la Justice, cela
devient de la responsabilité du ministère de la santé
o Les détenus sont dorénavant tous affiliés à la SS quel que soit leur statut
o Des conventions sont mises en place entre les prisons et les centres
hospitaliers
o Il est prévu une obligation des missions de prévention et dépistage pour les
équipes médicales qui interviennent dans les unités sanitaires
• Le plan d’actions stratégique 2010 – 2014 de la DGS sur les personnes détenues
visait notamment à « rendre plus accessible les dépistages organisés »
o Le programme a été adapté pour le cancer colorectal
o Pour les cancers féminins, devant l’absence d’informations précises et fiables,
le plan d’actions stratégique prévoyait de mener une étude pour décrire la
situation existante auprès des 46 établissements accueillant des femmes
(94% de participation à l’étude)
• La situation existante
o Population concernée
Au 1er janvier 2012, le « stock » faisait état d’environ 1 600 femmes de
25-65 ans détenues
Les flux entrants en 2011 s’élevaient à environ 2 900 femmes de 25-
65 ans
o Temps médical disponible
Gynécologue :
• 65% des établissements disposent d’un temps de gynécologue
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 44
o En l’absence de gynécologue, les frottis sont réalisés
par des MG dans 50% des cas, sinon ils ne sont pas
réalisés
• En général entre 0,05 et 0,1 ETP par semaine
MG
• A priori tous les établissements disposent d’un temps de MG
• Le temps disponible est par contre très variable, de moins de
0,5 ETP par semaine à plus de 4 selon les établissements
o Dépistage du cancer du col de l’utérus
77% des établissements ont déclaré aborder systématiquement le
sujet du dépistage du cancer du col (soit lors de la visite entrant soit en
cours d’incarcération)
• Pour ceux pour lesquels le sujet n’est pas abordé, dans plus de
50% des cas, cela est corrélé à l’absence de temps de
gynécologue avec un MG ne réalisant pas de frottis
• Dans 82% des cas, les frottis sont réalisés en fonction des
recommandations (un frottis tous les 3 ans après 2 frottis
normaux à un an d’intervalle)
73% des FCU proposés ont été réalisés. Pour les 27% restants, cela
correspond :
• Soit à un refus de la personne
• Soit à des impossibilités pratiques
o Pour mémoire, environ 30% des consultations
programmées avec des détenus ne sont pas faites
(convocation chez le juge, visite, manque de surveillant,
etc.)
Il n’est pas possible de calculer le taux de couverture car il n’existe pas
de système d’extraction régulière des dossiers médicaux
• Les pistes de travail
o La « demande » étant par définition « captive », il est surtout important de
structurer l’offre :
Former des MG (en particulier des femmes médecins)
Développer le recours aux sages-femmes
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 45
S’appuyer beaucoup plus sur les infirmières, qui sont beaucoup plus
présentes dans les établissements que les PS, pour développer
l’information, la prévention et l’acceptabilité des femmes
Eventuellement développer les auto-prélèvements
• Logique d’autonomisation de cette population
• Alternative possible en cas de médecin homme
o Les stratégies peuvent être adaptées selon les types d’établissements :
Maisons d’arrêt : population plus jeune avec un fort turnover (peines
courtes)
• Malgré leur temps de présence restreint, c’est souvent une
opportunité unique de sensibiliser ces jeunes femmes et de
leur faire bénéficier d’actes de soins et de prévention non
réalisés avant
Centres de détention : population plus âgée avec des peines plus
longues
• Une stratégie à plus long terme est envisageable, notamment
pour le dépistage du cancer du col
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 46
| 1.7.3.b Mme Claire Piccotti
Claire Piccotti
A.M.R.E.C, A.R.C au registre, Dépistage du cancer du col de l’utérus, Fort-de-France, Martinique
Claire Piccotti est en charge du sujet du dépistage organisé du cancer du col de l’utérus
depuis septembre. Auparavant, elle travaillait au sein de l’A.M.R.E.C au registre des tumeurs
et au suivi des femmes ayant un frottis anormal.
1. Caractérisation des femmes vulnérables / non participantes
Le dépistage organisé a encore un statut expérimental. L’A.M.R.E.C rencontre des difficultés
dans l’obtention des données par les caisses de santé (cf. infra), ce qui les empêche d’avoir
une caractérisation générale des femmes vulnérables / non participantes et une vision en
sous-groupes.
Deux sous-groupes font l’objet d’une attention particulière :
- Les femmes atteintes du VIH : un dépistage du HPV par frottis est organisé dans ces
services. Des résultats seront présentés fin 2015 pour la Martinique. Cependant, il
n’est pas possible pour l’AMREC d’identifier les femmes atteintes du VIH à partir des
données qui lui sont fournies, elles ne font pas l’objet d’un suivi spécifique.
- Les femmes en prison : l’AMREC a un projet en cours avec le médecin de la prison
en Martinique afin de permettre aux femmes de participer au dépistage.
2. Stratégies et modalités2 de dépistage organisé
• Description de chacune des stratégies / organisations de DO
o Objectif : pas d’objectif particulier, si ce n’est qu’avoir un
fonctionnement efficace du DO
2 *Exemple de modalités de dépistage organisé : - Campagne d’information - Suivi de la réalisation des frottis effectués et des dates d’exécution - Mail d’information personnalisé sur le dépistage à la date de renouvellement du dépistage - Relance téléphonique / envoi d’un kit d’autoprélèvement en cas de non dépistage - Relance en cas de test positif - Etc.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 47
o Population cible : les femmes de 25 à 65 ans n’ayant pas effectué un
frottis depuis plus de 3 ans. Pas de sous-groupes spécifiquement
visés.
o Procédure d'identification des participantes (sources, méthode), de
contact (source des adresses ou téléphone ou autre, méthode) et de
relance (nombres, conditions)
Identification par les fichiers de population des caisses
Récupération des fichiers « populations » et « actes » par les
caisses afin de mettre à jour la base « neoscop ». Les fichiers
sont à jour pour les femmes de 50 à 74 ans car les dépistages
des cancers du sein et colorectal sont nationaux (les caisses
doivent obligatoirement fournir les informations). Pour les
femmes de moins de 50 ans, il est plus difficile d’obtenir les
informations, certaines caisses de sécurité sociale refusent de
participer au DO et donc de transmettre les données. Cette
étape pose souvent problème car les caisses transmettent
partiellement.
Récupération des actes de cytopathologie par les laboratoires.
Cependant, ces fichiers ne sont pas encore inclus dans la base
car non-normés, un travail sur l’importation de ces fichiers par
l’AMREC est en cours.
o Effecteurs, acteurs et lieux impliqués
Gestion : par l’AMREC.
Mise en place : dans le cadre du dépistage organisé, l’AMREC
propose le frottis gratuit sans avance de frais avec une remise
de bordereaux de remboursement.
Dépistage en lui-même (préleveurs, analyses centralisées ou
non, remise des résultats, suivi) : les patientes ne sont pas
orientées précisément vers un centre, elles ont le choix entre
médecin généraliste, gynécologue, sage-femme.
• Si effecteurs différents : comment sont-ils coordonnés ?
(ex: courrier au MT, MT impliqué dans l'ensemble) :
l’AMREC se charge de la coordination entre médecin
traitant et médecin prescripteur : le résultat des frottis
est envoyé aux deux.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 48
Identité, personnalité du porteur de projet (point majeur
notamment dans le cadre d’une généralisation) : l’AMREC se
charge du DO. Mme Claire Piccotti est en charge du DO au
sein de l’AMREC depuis septembre 2014.
o Modalités mises en place (qui, où, comment)
Envoi d’invitations à la population concernée depuis 3 ans : les
femmes de 25-65 ans, qui n’ont pas fait de frottis depuis 3 ans
ou plus, d’après l’étude des fichiers « actes »
Si pas de retour, lettres de relance envoyées après 6 mois
Réalisation du frottis par médecin généraliste gynécologue ou
sage-femme
Analyses réalisés : deux laboratoires d’anatomo cytopathologie
en Martinique, un public et un privé.
Réalisation du frottis, auto-dépistage
• Autoprélèvement n’est pas prévu en Martinique
Analyses réalisées (méthode d'analyse ex : papanicolaou, en
couche mince, recherche ADN viral) : non précisé
o Modalités de suivi des tests positifs (qui, comment, où, relances?)
Récupération des résultats auprès des deux laboratoires
d’anatomo-pathologie en Martinique.
S’il n’y a pas de suivi de ces femmes, l’AMREC envoie en
parallèle un courrier à la patiente et un au médecin prescripteur
du frottis
Si réponse du médecin ou de la patiente, saisie dans la base
de données afin de la mettre à jour
S’il n’y a pas de réponse, l’AMREC contacte le médecin. Si le
médecin n’a pas de nouvelles de la patiente, l’AMREC envoie
un courrier en recommandé avec AR à la patiente.
• Il y a toujours des perdues de vus, ce sont souvent des
patientes qui quittent la Martinique.
• Bilan sur les questions de la mise en œuvre, de l'efficacité, de l'équité de
chacune de ces modalités de DO
o Forces / Faiblesses
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 49
Taux de dépistage dans les populations ciblées : pas
d’évaluation fiable du DO pour le moment, ce sont surtout des
inclusions spontanées des personnes.
Bilan qualitatif de l’organisation mise en place
• En pratique, peu de lettres sont envoyées car les bases
ne sont pas suffisamment complètes.
• Les informations fournies par les caisses ne sont pas
synchronisées avec celles fournies par les laboratoires,
ce qui entraîne un manque de cohérence : par exemple,
des femmes peuvent recevoir une invitation au
dépistage alors qu’elles ont effectué un frottis dans un
laboratoire ou ont subi une hystérectomie.
• Des freins dans la mise en œuvre du DO proviennent
des caisses de sécurité sociale :
Réticence à transmettre les bases de données
nécessaires pour contacter les femmes dans le
cadre du DO
Problème de remboursement des professionnels
de santé : les caisses n’ont pas les moyens
humains pour traiter les demandes de
remboursement à partir des bordereaux de
remboursement émis pour le DO et donc ne
remboursent pas les médecins depuis 3 ans.
o Opportunités / Menaces
Difficulté d'identification des personnes, de prises de contact,
de relance : les données ne sont pas transmises ou de manière
incomplète par les caisses
• Taux d'échec de prise de contact (Ex : NPAI ou
mauvais numéro) : pas de chiffre donné.
• Population cible non atteinte et raisons (ex : population
cible non joignable, car pas d'adresse, de téléphone et
de données permettant de les identifier) : beaucoup de
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 50
NPAI : les fichiers des caisses ne sont pas mis
régulièrement à jour. La population cible n’est pas
atteinte car les données permettant de les identifier ne
sont pas transmises par les caisses.
Barrières identifiées non levées ou non suffisamment : les
bordereaux de remboursement ne sont pas traités par les
caisses de sécurité sociale car ils nécessitent une gestion
manuelle. Les remboursements via la carte vitale sont
automatisés. Mise en place d’une personne dédiée aux
bordereaux de remboursement depuis 3-4 mois, mais
seulement au niveau de la caisse générale (CGSSS). Réflexion
actuelle de l’AMREC pour le remboursement des frottis par le
programme lui-même en gérant pour la caisse.
Résistance des acteurs de terrain (implication des acteurs
concernés)
• Réticence des caisses de sécurité sociale à fournir les
informations
• Réticence des professionnels effectuant les frottis
(médecins, gynécologues, sages-femmes), car non
payés lors du DO
• Les laboratoires d’analyse connaissent les mêmes
problèmes de remboursement vis-à-vis des caisses que
les médecins, dans le cadre du DO. Cependant, les
relations avec les laboratoires d’analyse sont très
bonnes.
Compétition avec le DI ? : oui, car les professionnels de santé
et les laboratoires n’ont pas de problème de remboursement
dans le cadre d’un DI, contrairement au DO.
• Une mise en place d’un dépistage national aurait un
impact très positif sur le DO en Martinique.
o Obtention de données de coûts de chacune de ces modalités de DO : Mme Piccotti
enverra par mail le budget. A priori, le financement de l’AMREC est assuré par la
Caisse générale de sécurité sociale. Il n’y a pas d’autres subventions.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 51
| 1.7.3.c Dr Azoulay et Dr Brixi
Dr Azoulay & Dr Bixi
Médecins Structure de gestion Dépistage Organisé du Cancer du Col de l'Utérus, Val de Marne
1. Caractérisation des femmes vulnérables / non participantes
• Vision globale des femmes vulnérables et/ou non participantes et
catégorisation en sous-groupes :
o Attention aux catégorisations théoriques comme celles proposées
(diabète, VIH, consommation de drogues…) car ce n’est pas toujours
la réalité ; par ailleurs, il faut avoir accès à ces informations, ce qui
n’est pas le cas actuellement (d’ailleurs, ce sont des données
médicales qui ne rentrent pas dans l’accord CNIL)
Pour mémoire, même le nom du médecin traitant n’est pas
disponible (alors qu’ils sont demandeurs)
• Seul le nom du préleveur est connu, notamment pour
permettre le suivi
Opposition de la CNAMTS réclame l’accord de la patiente pour
divulguer le nom du médecin traitant car c’est une donnée
médicale
o Dans le 94, le cahier des charges a été appliqué et il n’était pas fait
mention de cette catégorisation
o Seule chose possible : données accessibles et agrégées, à savoir
l’IRIS pour cibler les zones plus précaires (en plus, de l’âge)
• Facteurs associés à la non-réalisation du dépistage dans ces populations
(facteurs de vulnérabilité)
o Manque de données individuelles sur ces facteurs
2. Stratégies et modalités3 de dépistage organisé
3 *Exemple de modalités de dépistage organisé : - Campagne d’information - Suivi de la réalisation des frottis effectués et des dates d’exécution - Mail d’information personnalisé sur le dépistage à la date de renouvellement du dépistage - Relance téléphonique / envoi d’un kit d’autoprélèvement en cas de non dépistage
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 52
• Dans le 94, l’expérimentation est maintenant terminée : ils sont entrés dans
une phase de « généralisation » (hors cahier des charges) en accord
ARS/CPAM : cibler uniquement les femmes qui sont en CMUC dont il a été
remarqué que leur taux de couverture était plus faible
o La CPAM a donné l’information CMU-C
• Description de chacune des stratégies / organisations de DO :
o Objectifs : conformité du cahier des charges 2008
+ une sous-expérimentation dans une ville pour cibler les
femmes ne disposant d’aucune complémentaire ni CMU-C
avec FCU pris en charge par la structure de gestion
• Cependant, il est impossible de cibler individuellement
ces femmes : envoi d’une lettre à toutes les femmes
habitant dans certaines IRIS précaires, leur indiquant
que si elles ne disposent ni de la CMUC ni d’une
mutuelle, elles peuvent aller faire leur frottis dans le
centre de santé de la ville gratuitement
• Elles ont représenté 20% des réponses (donc c’était
efficace, même sans ciblage précis). De manière plus
globale, elles représenteraient 10% des femmes de la
commune
La donnée « mutuelle » serait donc intéressante à
avoir dans la généralisation
La prise en charge du FCU est aussi une clé
importante
o Populations ciblées : 376 000 femmes de 25 à 65 ans au total : lors du
« 1ère campagne », cela faisait 256 000 femmes invitées (pas de FCU
depuis 3 ans. En réalité, envoi plus large que la population réelle car il
a fallu beaucoup de temps pour obtenir les données)
Le taux de couverture initial était de 41%
o Procédure d'identification des participantes (sources, méthode), de
contact (source des adresses ou téléphone ou autre, méthode) et de
relance (nombres, conditions) :
- Relance en cas de test positif - Etc.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 53
Utilisation des données SS au départ, croisée avec les
données de résultats cytologiques mais seulement ¼ des résultats sont récupérés (au départ 12%) :
• certains laboratoires ne veulent pas communiquer les
résultats car ils proviennent d’expérimentations,
d’autres car il n’est pas possible d’utiliser la norme
d’échanges, et d’autres car les frontières au sein de
l’Ile-de-France ne sont pas étanches, il est donc
nécessaire d’avoir des laboratoires limitrophes
• Par ailleurs, un des 2 gros laboratoires a eu des
problèmes informatiques rendant impossible d’envoyer
les résultats
• Enfin, les laboratoires de l’APHP ne participent pas tant
que ce sont des expérimentations
Point d’attention : les CPAM ne conservent les données que 2
ans alors que le cycle du DO est de 3 ans : ce point est à
négocier au national dans le cadre d’une généralisation pour
que les données soient conservées sur 3 ans
o Effecteurs, acteurs et lieux impliqués
Gestion : structure de gestion (médecin coordonnateur de
l’ensemble des 3 dépistages + 0,33 ETP gynécologue + 1
chargée de projet à temps plein + 1 chargée de prévention
(travail sur le terrain)
Mise en place : structure de gestion, qui a dû contacter
directement chaque Caisse de SS et chaque cabinet d’anapath
• + liens avec les PS : formation notamment avec les MG
Dépistage en lui-même (préleveurs, analyses centralisées ou
non, remise des résultats, suivi)
• Routeur pour l’envoi des courriers
o Modalités mises en place (qui, où, comment)
Envoi initial priorisé par critère de risque :
• les plus à risques de lésions cancéreuses (> 50 ans +
celles qui allaient sortir de l’âge 65 ans),
• les plus à risque de lésions précancéreuses
• enfin les femmes les plus jeunes
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 54
Envoi mensuel (~10-12000 envois par mois)
Actuellement, les envois se font par routine, par rapport aux
dates anniversaires des 3 ans de FCU
Pour les relances, cela a été fait mais de manière très partiel
étant donné le manque de données (seulement 72000
relances)
• Pourtant, c’est primordial car 9% des femmes ont été
récupérées
Réalisation du frottis
• MG, gynécologue et SF (les 3 étaient proposés dans
l’invitation)
Analyses réalisées
• Préleveurs libres de s’adresser à n’importe quel cabinet
d’anapath
o Modalités de suivi des résultats positifs (qui, comment, où, relances?)
Conformément au cahier des charges
Avec néanmoins des délais plus longs, compte tenu de la
difficulté d’obtention des résultats anapath
• Bilan sur les questions de la mise en œuvre, de l'efficacité, de l'équité de
chacune de ces modalités de DO
o Forces / Faiblesses
Taux de participation :
• Taux de participation INSEE
Sur la campagne 1 (les 3 premières années) : 12%
• Taux de participation Femmes invitées
Campagne 1 : 16,70%
NB : en réalité, les invitations n’ont eu lieu que
les 2 premières années dans le 94
Travail préalable avec les anapath vraiment
indispensables
Taux de couverture : 58,7% (contre 41,6% avant)
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 55
Impact sur le taux de suivi après un test HPV positif, un frottis
positif ou une colposcopie positive
• Manque encore de recul
o Opportunités / Menaces
Difficulté d'identification des personnes, de prises de contact,
de relance
• NPAI autour de 6%
• Obtention de données de coûts de chacune de ces modalités de DO :
programme de DO = 1M€ entre mars 2010 et septembre 2014, soit environ 250 000 € / an (y compris l’expérimentation dans une ville – cf. infra)
o Le coût de l'organisation
Frais de structure : 118 000 sur les 4 ans et demi
RH : 652 000 € sur les 4 ans et demi
Courriers et relances : 232 000 € sur les 4 ans et demi
d’impression / d’affranchissement
o Le coût des examens : aucun
Coût de prise en charge du FCU (4,6€) pour les 90 FCU faits
dans l’expérimentation dans une commune
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 56
| 1.7.3.d Dr Devouge
Docteur Nathalie Devouge
Médecin coordinateur, Structure de gestion Dépistage organisé du cancer du col de l’utérus, La Réunion
1. Caractérisation des femmes vulnérables / non participantes
• Vision globale des femmes vulnérables et/ou non participantes
o Il n’y a pas eu de ciblage précis sur les sous-groupes
o La Réunion est un département particulier en termes de population
donc il y a en effet une vraie question de ciblage
o Une étude vient d’être lancée pour analyser les freins à la participation
et apporter des réponses en termes de stratégie
A priori, pas un problème d’offre de soins, en tout cas pas plus
qu’ailleurs
C’est plutôt un sujet culturel (notamment religieux fatalité,
destin) + précarité + prévalence du diabète
Résultats attendus dans deux ans
• Catégorisation en sous-groupes
o C’est une bonne logique mais pour l’instant pas d’information
spécifique hormis sur le fait qu’à la Réunion, il y a un véritable arrêt
des soins à partir de 60 ans (en dehors même de la question du
dépistage)
o A la Réunion, il y a sujet diabète, mais ce sont les maladies
chroniques qui sont une sous-catégorie pertinente car ces maladies
« cannibalisent » le reste des sujets santé
• Facteurs associés à la non-réalisation du dépistage dans ces populations
(facteurs de vulnérabilité)
o Culturel principalement
o Age > 60 ans
2. Stratégies et modalités4 de dépistage organisé
4 *Exemple de modalités de dépistage organisé :
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 57
• Préambule : à la Réunion, il y a 5-6 laboratoires d’anapath dont 1 fait 50% de
l’activité qui refuse catégoriquement de participer et de donner des infos (ils
souhaitent être payés), donc toutes les informations collectées dans le cadre
du programme sont partielles
• Description de chacune des stratégies / organisations de DO :
o Objectifs : pas de conformité au cahier des charges 2008 pas de
relance, uniquement des invitations
Difficulté d’avoir les données d’anapath (cf. supra) + délais
d’obtention des données de la Sécurité Sociale donc les
relances n’auraient pas été ciblées
o Populations ciblées : toutes les femmes non participantes (c’est-à-dire
n’ayant pas effectué de FCU depuis 3 ans) : 220 000 personnes
o Procédure d'identification des participantes (sources, méthode), de
contact (source des adresses ou téléphone ou autre, méthode) et de
relance (nombres, conditions) : croisement des données SS et
données résultats cytologiques
o Effecteurs, acteurs et lieux impliqués
Gestion : structure de gestion (médecin coordonnateur qui
travaille sur les 3 dépistages + 1 secrétaire idem pas de
personnels spécifiquement dédiés)
Mise en place : structure de gestion a impliqué les MG, les
gynécologues et les anapaths (courrier)
• Tous les PS très favorables et ont joué le jeu (hormis le
laboratoire d’anatomopathologie)
• Routeur pour l’envoi des courriers
• Quelques actions de terrain (mais non spécifiques sur
le DO du cancer du col), appuyé par un petit film sur les
3 dépistages (petites saynètes/sitcom en créole joués
par 3 humoristes locaux connus) diffusés par les
télévisions locales et à chaque conférence ou actions
de terrain.
- Campagne d’information - Suivi de la réalisation des frottis effectués et des dates d’exécution - Mail d’information personnalisé sur le dépistage à la date de renouvellement du dépistage - Relance téléphonique / envoi d’un kit d’autoprélèvement en cas de non dépistage - Relance en cas de test positif - Etc.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 58
Identité, personnalité du porteur de projet (point majeur
notamment dans le cadre d’une généralisation) : structure de
gestion + la CGSS (sécu de la Réunion)
• Actions aussi avec quelques villes (centres d’action
sociale ou atelier santé-ville)
o Modalités mises en place (qui, où, comment)
Envoi mensuel sur les 2 ans et demi (environ 10 000 par mois)
• En commençant par les 60-65 ans
• NPAI autour de 5%
Réalisation du frottis
• MG, gynécologue et SF (les 3 étaient proposés dans
l’invitation)
Analyses réalisées
• Préleveurs libres de s’adresser à n’importe quel cabinet
d’anatomopathologie
• Taux de récupération des résultats : 40-50% (cf.
problème avec le laboratoire d’anatomopathologie)
o Modalités de suivi des résultats positifs (qui, comment, où, relances?)
Suivi des hauts grades en priorité
Puis rapprochement du médecin (pas de rapprochement
auprès des patientes, pas de relances) – ce point est important
car dans certains cabinets de gynécologie, ils ne font pas de
suivi de patientes donc les courriers ont permis de rattraper les
patientes (un des intérêts du DO)
Suivi également des examens complémentaires
• Bilan sur les questions de la mise en œuvre, de l'efficacité, de l'équité de
chacune de ces modalités de DO
o Forces / Faiblesses
23-24% de frottis faits 1 an après l’invitation
• « effet d’aubaine » possible de femmes bénéficiant du
DO alors qu’elles auraient quand même fait du DI
• Cependant, l’intérêt principal est surtout que cela a bien
fonctionné pour les > 50 ans
Il n’y a pas d’analyse de l’impact sur taux de dépistage des
sous-groupes vulnérables
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 59
Le taux de positif identique au national
• Ils s’attendaient à plus
• Cependant, il manque 50% des données, cela doit jouer
(ex : le laboratoire d’anapath en question récupère tous
les dossiers de la PMI donc potentiellement plus
précaires et plus à risque)
Le programme est-il généralisable selon vous : oui mais
• Nécessité de pouvoir mobiliser l’ensemble des PS
• Comment obliger ceux qui ne veulent pas ? (sans payer
– le laboratoire voulait 3 euros par frottis !)
• Il est dommage pour la Réunion car le département est
fermé donc aucun taux de chute lié aux départements
limitrophes
Autres forces ou faiblesses identifiées :
• La non prise en charge par la SS du frottis n’est pas
une faiblesse à la Réunion car 40% de CMU, et pour
les autres par un frein.
o Opportunités / Menaces
Difficulté d'identification des personnes, de prises de contact,
de relance
• Taux d'échec de prise de contact (Ex : NPAI ou
mauvais numéro) : même taux que les CPAM (5%),
mais oui les NPAI c’est un point clé
• Notamment pour populations jeunes qui déménagent
plus souvent et ne font pas toujours suivre leur courrier
Barrières identifiées non levées ou non suffisamment : le
croisement des bases de données n’est quand même pas
simple
Résistance des acteurs de terrain (implication des acteurs
concernés) : le laboratoire d’anapath
Compétition avec le DI ? Non absolument pas
• Obtention de données de coûts de chacune de ces modalités de DO :
o ~1 euro par invitation (85 centimes par envoi + 15-20 centimes pour le
reste)
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 60
Mais aucun coût de personnel inclus là-dedans car ils n’ont pas
voulu embaucher quelqu’un en l’absence de perspective sur la
pérennité du programme (même s’il aurait pu/dû être intégré
une quote-part du Dr Devouge et de la secrétaire médicale)
Ni aucun coût de structure (EDF, etc.)
o Le coût de l'organisation
Maintenance logiciel
Enveloppe T
Téléphone
Charges comptables / commissaire aux comptes
o Autres coûts liés à l'organisation :
Il n’y a pas
vraiment de coût d’investissement initial : une pièce a été
construite dans le local pour mettre les archives du K du sein
pour faire de la place pour le K du col (dotation aux
amortissements) / pas d’achats de matériels
o Le coût des examens : non
Le programme
ne prenait pas en charge les actes de frottis ou d’analyse
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 61
| 1.7.3.e Dr El Sawy
Docteur Alain El Sawy
Médecin généraliste à St-Martin-d'Hères (Grenoble, Isère), Cabinet médical de la Grande Ramée
Généraliste dans une zone urbaine sensible et un désert médical.
La population est assez mélangée : l’agglomération de Grenoble est à la fois une ville
universitaire et un pôle économique important avec des populations CSP+ mais elle dispose
aussi d’une population immigrée importante (grecs, arméniens, italiens puis portugais et
maghrébins) et plus globalement de population précaire.
Le Dr El Sawy est particulièrement impliqué sur les questions de dépistage et de prévention
puisqu’il a participé à la fondation aux débuts des années 1980 avec le Dr Garnier d’une
association pour la prévention et le dépistage des cancers (association ODLC)
Son cabinet médical a un taux de femmes dépistées élevé, nettement plus élevé que la
moyenne départementale et nationale : cela est donc possible, même avec une population
plutôt vulnérable, quand c’est un sujet porté par le médecin ou le cabinet. Au-delà de la
motivation des médecins du cabinet, cela montre l’intérêt et la nécessité de pouvoir informer
et former régulièrement les médecins généralistes sur le dépistage.
Attention, néanmoins au risque « politique » dans le contexte actuel car cela sera en quelque
sorte une charge de travail supplémentaire sans grande reconnaissance professionnelle ni
compensation financière.
Les difficultés perçues :
• Population maghrébine, majoritairement musulmane avec une proportion significative
de femmes voilées pour lesquelles il existe une vraie difficulté à être pris en charge
par un homme.
o En conséquence, il utilise les internes de son cabinet qui sont beaucoup des
femmes, pour assurer les frottis.
o Sinon, de manière plus globale, il est intéressant de penser à rediriger ces
patientes vers les sages-femmes (à 98% des femmes)
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 62
• Population migrante et notamment les gens du voyage :
o Age du premier rapport plus précoce (facteur d’exposition au cancer du col)
que pour la population autochtone.
o Population très délicate à suivre car mouvante.
o Aussi le dépistage semble très délicat à mettre en œuvre et vis-à-vis de cette
population il vaudrait mieux privilégier la vaccination.
• Situation de précarité / difficulté :
o Une étude a montré que chez les personnes en situation très difficile
(chômage, difficultés sociales, etc.), les médecins généralistes en général ont
tendance à ne pas proposer le dépistage.
o Mais dans son cabinet, où il y a une vraie volonté sur ces problématiques,
cela n’a pas été le cas.
• Pour toutes les patientes, le fait de pouvoir être suivi à la fois par un médecin
généraliste pour la quasi majorité des sujets et par un gynécologue pour les
problèmes spécifiquement féminins favorise le fait que des femmes échappent
volontairement au dépistage en déclarant à l’un que cela a été fait chez l’autre.
o Dans son cas, il demande systématiquement une copie des frottis réalisés, ce
qui permet de vérifier la réalité du frottis mais aussi la réalité de la fréquence.
Le Dr El Sawy voit un risque principal dans le cadre de la généralisation du DO : les gens
vont s’appuyer dessus donc il y a un risque que l’ensemble des acteurs soient
déresponsabilisés : en effet, les femmes qui auront pris l’habitude d’aller faire un frottis avec
l’invitation risquent de ne plus le faire une fois qu’elles seront considérées comme
participantes et donc plus invitées.
Il faudra donc bien que les PS prennent le relais pour maintenir la fréquence une fois les
femmes entrées dans le système. Dans ce cadre, l’intérêt du médecin généraliste est qu’il y
a multiplicité des rencontres avec le patient donc cela est plus facile de suivre et relancer.
Un autre axe intéressant serait de fournir à chaque médecin traitant la liste de ses patientes
n’ayant pas réalisé de frottis depuis 30 mois afin de les inciter à le faire dans les 6 mois
restants. Mais les gynécologues seront contre et cela ne se fera pas, c’est dommage.
L’implication et la motivation des médecins généralistes seront dans tous les cas une clé de
la réussite.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 63
| 1.7.3.f Dr Garnier
Docteur Anne Garnier
Médecin coordonnateur du programme col de l'utérus, ODLC Structure de gestion du Dépistage Organisé de l’Isère
1. Caractérisation des femmes vulnérables / non participantes
• Vision globale des femmes vulnérables et/ou non participantes
o Plutôt parler de « femmes non suivies » car non participantes on peut
confondre avec la participation au DO…
• Catégorisation en sous-groupes
o Dans le cadre du DO expérimental en Isère, pas de caractérisation
initiale (hormis âge et lieu de résidence)
Par contre, programme mis en place en cohérence avec les
actions des ASV : professionnels relais (travailleurs sociaux
formés au cancer du col) pour diffuser les bonnes pratiques
Cartographie du département en 13 territoires : 3 territoires
avec une mauvaise couverture à 3 ans
• Projet depuis 2012 pour développer des actions
spécifiques sur ces territoires
• Territoire montagneux : problème de démographie
médicale (orientation vers SF et centre de planification
en relais des MG surbookés) – cela a très bien
fonctionné
• Territoire très précaire : collaboration avec travailleurs
sociaux + centre d’examens de santé + invitation des
femmes bénéficiant de la CMU pour leur rappeler que
c’est gratuit pour elle – cela a très bien fonctionné
• 2 quartiers de Grenoble : envoi d’une proposition de rdv
précis – cela n’a pas du tout fonctionné (analyse en
cours)
o A posteriori :
Aucune information sur les diabétiques, consommatrices de
drogue, atteintes du VIH et handicap
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 64
Pour les migrantes ou d’origine migrante : oui très présentes
notamment dans les 2 quartiers de Grenoble mais pas
d’objectivation des données
• Facteurs associés à la non-réalisation du dépistage dans ces populations
(facteurs de vulnérabilité)
o Facteurs clés :
« Zones fragiles » identifiées par les ARS (= problématique de
démographie médicale)
2. Stratégies et modalités5 de dépistage organisé
• Description de chacune des stratégies / organisations de DO :
o Objectifs : conformité du cahier des charges 2008 + prise en charge à
100% du FCU (lié au fait que depuis 1991 un petit programme
expérimental le prenait en charge donc cela a été poursuivi)
o Populations ciblées : que les « non suivies » (pas de FCU depuis 3
ans) = 310 000 femmes
o Procédure d'identification des participantes (sources, méthode), de
contact (source des adresses ou téléphone ou autre, méthode) et de
relance (nombres, conditions) : utilisation des données SS au départ,
maintenant bien croisée avec les données de résultats cytologiques
(manque juste un labo de Lyon limitrophe de l’Isère qui capte une
partie de l’activité, mais tous les labos de l’Isère sont intégrés : 90%
des FCU récupérés)
o Effecteurs, acteurs et lieux impliqués
Gestion : structure de gestion (médecin coordonnateur à 0,65
ETP + 1 chargée de projet à temps plein (base de données
notamment) + 2 secrétaires à plein temps + une ARC pour le
recueil et le suivi des positifs à 0,65 ETP)
5 *Exemple de modalités de dépistage organisé : - Campagne d’information - Suivi de la réalisation des frottis effectués et des dates d’exécution - Mail d’information personnalisé sur le dépistage à la date de renouvellement du dépistage - Relance téléphonique / envoi d’un kit d’autoprélèvement en cas de non dépistage - Relance en cas de test positif - Etc.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 65
• La présence de l’ARC permet une vraie qualité des
données (recueil à la source auprès des médecins,
contrôle qualité)
Mise en place : structure de gestion, qui a dû contacter
directement chaque Caisse de SS et chaque cabinet d’anapath
• Laborieux pour faire en sorte que les anapath fassent
leurs extractions et les transmettent (problèmes
techniques, informatiques, déontologiques,
politiques…) : 3 ans !
• C’est un point crucial dans le cadre de la généralisation
du DO : cadrer au national le lien avec les anapath
Dépistage en lui-même (préleveurs, analyses centralisées ou
non, remise des résultats, suivi)
• Routeur pour l’envoi des courriers
• Vis-à-vis des MG, gynécologues et des SF : un groupe
de travail a été constitué en amont pour travailler avec
les gens de terrain les aspects relationnels et
communicationnels
o Modalités mises en place (qui, où, comment)
Envoi groupé 2 fois par an en janvier et en juin pour se caler
sur les événements des autres DO
• 1ère année les 25-38 ans
• 2ème année les 39-50 ans
• 3ème année les 50-65 ans
Puis 1 relance par an de celles de l’année précédente qui n’ont
rien fait (pour être sûr d’avoir l’information sur la réalisation du
FCU ou non)
Réalisation du frottis
• MG, gynécologue et SF (les 3 étaient proposés dans
l’invitation)
Analyses réalisées
• Préleveurs libres de s’adresser à n’importe quel cabinet
d’anapath
• Taux de récupération des résultats : 90%
o Modalités de suivi des résultats positifs (qui, comment, où, relances?)
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 66
Réalisée par l’ARC
En cas de positif :
• Si c’est un MG le préleveur, envoi d’un courrier pour
rappeler la procédure
Pour les hauts grades, au bout de 4 mois : on écrit au médecin
le prévenant que sans nouvelle de sa part, un contact sera
établi avec la patiente
• Une fois qu’on a contacté la femme, en général cela
fonctionne bien
• En cas de non réponse du médecin et de la femme, au
bout de un an : lettre recommandée à la femme
Pour les bas grades, on écrit au bout de 15 mois, au médecin
le prévenant que sans nouvelle de sa part, un courrier sera
envoyé directement à la patiente
• Bilan sur les questions de la mise en œuvre, de l'efficacité, de l'équité de
chacune de ces modalités de DO
o Forces / Faiblesses
33% de participation : 25% des femmes invitées font un FCU
dans l’année + 8% qui le font après la relance
Taux de couverture >70-75% (80% est atteignable en faisant
un travail complémentaire sur les CMU, ne parlant pas bien
français…)
Impact sur taux de dépistage de la population vulnérable
• Pas ce niveau d’analyse…
Impact sur le taux de suivi après un test HPV positif, un frottis
positif ou une colposcopie positive
• Manque encore de recul
Impact sur l'organisation des soins et faisabilité de la
généralisation
• Le programme est-il généralisable selon vous : cf. point
sur les anapath
• Pas forcément de spécificité régionale
Autres forces ou faiblesses identifiées :
• La prise en charge par la SS du frottis est une force – si
c’est gratuit ça prouve que c’est vraiment utile !
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 67
Néanmoins, ça reste symbolique car le reste à charge
est de 4-5 euros, tous les 3 ans…
• Autre avantage du DO : le message d’un FCU tous les
3 ans est martelé et permet sûrement d’éviter les FCU
trop fréquents
o Opportunités / Menaces
Difficulté d'identification des personnes, de prises de contact,
de relance
• Plus de NPAI chez les femmes jeunes : changement de
nom et qui déménagent plus souvent – 8% pour les 25-
38 ans alors que 2-3% pour les > 50 ans
Compétition avec le DI ? Non pas du tout
• Obtention de données de coûts de chacune de ces modalités de DO :
programme de DO = 365 000 euros par an (soit > ~3,5 € / femme / an)
o Le coût de l'organisation
Frais de structure : 55 000 euros / an (frais mutualisés avec les
autres dépistages – ici c’est la part pour le cancer du col)
RH : 145 000 de rémunération + 79 000 de charges pour 4,70
ETP
Courriers et relances : 50 000 euros par an d’impression /
d’affranchissement
Informatique et maintenance : 14 000 euros
Communication : 13 000 euros
Dotation aux amortissements : 5 000 euros
Autres coûts liés à l'organisation :
• Coût d’investissement initial : pas d’informations
précises
o Le coût des examens : non
Le coût de prise en charge du FCU est assuré par l’Assurance
Maladie
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 68
| 1.7.3.g Dr Fender
Dr Muriel FENDER
Médecin directeur, Association EVE, Structure de gestion Dépistage organisé en Alsace
1. Caractérisation des femmes vulnérables / non participantes
• Vision globale des femmes vulnérables et/ou non participantes
- Les femmes de plus de 55 ans
- Les veuves ou femmes vivant seules (elles estiment qu’elles ne sont plus à risque :
baisse de la consultation chez les gynécologues).
- Les jeunes femmes (25-30 ans) : pas encore de suivi régulier chez le gynécologue,
problème d’absence de mutuelle, de début de carrière
- Les femmes avec CMU-C : taux de dépistage dans les trois ans à 60% (contre 70%
au niveau global, en Alsace)
o Moins de réponse aux invitations
o Beaucoup de pathologie : nombre de frottis anormaux est doublé
• Catégorisation en sous-groupes
o Diabétiques ? Pas encore mais une des priorités en Alsace est de
lutter contre le diabète
o Migrantes ou d’origine migrante ? EVE travaille avec Migration santé
Alsace. Traduction de la brochure en 7 langues pour faciliter la
compréhension. Cependant, interdiction de donner le pays d’origine.
1ère communauté présente en Alsace : les turcs
o Handicap ?
Sur
les bases des caisses, il n’y a pas de personnes domiciliées
dans des centres « pour handicapés ».
o Prison : frottis fait en prison. Le suivi pose problème (transfert dans
une autre région ou bien remise en liberté)
• Facteurs associés à la non-réalisation du dépistage dans ces populations
(facteurs de vulnérabilité)
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 69
o Aspect sociodémographique : CSP, âge, revenu, travail, situation
familiale, niveau d’éducation…
Données issues d’ORSAL avec géolocalisation sur Strasbourg et
Mulhouse (moins bien) : les quartiers les plus précaires sont moins
bien dépistés, ce qui n’est pas le cas pour le cancer du sein
o Accessibilité aux soins et au dépistage : densité de gynécologues,
suivi par un gynécologue ou un médecin généraliste/traitant,
accessibilité physique (prison, institution), accessibilité géographique,
couverture santé, etc. Dans la vallée des Vosges, peu de
gynécologues, quelques généralistes : ils n’ont pas le temps de faire
de la prévention. .
Polyclinique médicale universitaire pour faire des frottis
2. Stratégies et modalités6 de dépistage organisé
• Description de chacune des stratégies / organisations de DO
o Objectifs : invitation de toutes les femmes depuis 3 ans. Recueil
depuis 1994 de toutes les anapaths. AM : pas assez d’historique ou
mauvaise données des hôpitaux, de l’historique médical (baisse de
20% par rapport aux données de l’AM). De même pour les données
cytologiques.
Essai randomisé en avertissant le MT : meilleure participation
(2 ou 3%).
Plus onéreux : pendant 6 mois, accès au numéro Adéli (3€ en
plus par femmes). Arrêt car accès refusée par la CNAMTS.
o Populations ciblées
Procédure d'identification des participantes (sources, méthode), de
contact (source des adresses ou téléphone ou autre, méthode) et de
relance (nombres, conditions)
6 *Exemple de modalités de dépistage organisé : - Campagne d’information - Suivi de la réalisation des frottis effectués et des dates d’exécution - Mail d’information personnalisé sur le dépistage à la date de renouvellement du dépistage - Relance téléphonique / envoi d’un kit d’autoprélèvement en cas de non dépistage - Relance en cas de test positif - Etc.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 70
o Action spécifique à destination des personnes bénéficiant de la CMU-
C (données fournies par les caisses)
Mise en place d’invitation en informant dune PEC à 100% avec
CMU-C (droit ouvert encore pendant 3 mois)
Brochure en 7 langues (vs plaquette de l’INCa)
Liste des lieux géographiques où réaliser le frottis
Coupon réponse à remplir par le MT.
o Lettre de relance différente de l’invitation. Demande de précision sur
les raison de non-participation.
o Modalités mises en place (qui, où, comment)
Réalisation du frottis, auto-dépistage
• Pas d’auto-dépistage
Analyses réalisées (méthode d'analyse ex : papanicolaou, en
couche mince, recherche ADN viral)
• Par étape ? Pas de HPV en primaire
o Modalités de suivi des tests positifs (qui, comment, où, relances?)
Lettre au médecin pour avoir les résultats.
Au bout de 18 mois, lettre au médecin puis à la femme.
Le médecin est donc l’acteur premier. Transfert parfois vers le
MT.
• Bilan sur les questions de la mise en œuvre, de l'efficacité, de l'équité de
chacune de ces modalités de DO
Le directeur du programme doit avoir une légitimité vis-à-vis
des PS et des organismes de l’AM ou de tutelles (comme
Baldauf)
Inclure tous les professionnels de santé (PS). Programme en
complément mais aucune substitution.
Numéro vert pour les deux cancers féminins : pour informer
mais pas pour orienter (problème vis-à-vis des PS).
o Forces / Faiblesses
Limiter les frottis trop rapprochés. Frottis de contrôle avant le
24 mois. Pas d’impact sur les tumeurs fortes. Détection CIN1
70% de plus qui sont parfois traitées (plutôt que d’être
surveillées).
Ne plus rembourser les frottis réalisés en dehors de l’intervalle
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 71
Le DO n’a pas d’impact sur le surdépistage
o Opportunités / Menaces
Peu de réticences des anapaths car pas de substitution à leur
travail
• Obtention de données de coûts de chacune de ces modalités de DO
Coût par rapport à la population cible (INSEE) : 1,1€ par
femme au total (budget 2013)
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 72
| 1.7.3.h Dr Sengchanh
Docteur Somany SENGCHANH
Médecin coordonnateur, Centre de Coordination des Dépistages des Cancers, CHRU de Tours
1. Caractérisation des femmes vulnérables / non participantes
• Vision globale des femmes vulnérables et/ou non participantes
o Il y a les non participantes par manque ou non accès à l’information,
notamment les femmes > 50 ans et les 25-30 ans
Entre les deux, c’est presque du surdépistage car suivi gynéco
en général
o Puis il y a les vulnérables, qui sont des sous-parties de non
participantes
Ça peut être du manque d’information ou du non accès
Ou accès à l’information mais non suivi d’effet (pour des
raisons économiques notamment)
• Catégorisation en sous-groupes
o Diabétiques ? Migrantes ou d’origine migrante ? Consommatrices de
drogue ? Atteintes du VIH ? Handicap ?
o Ok pour cette liste, c’est clair que ce sont des personnes qui sont plus
non participantes
Au-delà de VIH ou diabète, c’est plus globalement les maladies
chroniques qui sont une sous-catégorie pertinente car leur
maladie « cannibalise » le reste des sujets santé
o Le problème c’est de pouvoir les cibler car en France on tombe vite
dans des problématiques CNIL (hormis les ALD – quoi que toutes les
personnes en ALD n’ont pas toujours vocation à l’être toute leur vie
donc pas forcément facile de les suivre)
o Autre exemple de problème : pour les migrantes, quand elles n’ont pas
de numéro de SS, impossible de les connaître ou alors travail lourd
avec les associations
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 73
o Ou alors il faut faire des actions ciblées par exemple dans des
services hospitaliers (dans le suivi du VIH ou en substitution de
drogue) mais c’est complexe de les suivre ensuite
• Facteurs associés à la non-réalisation du dépistage dans ces populations
(facteurs de vulnérabilité)
o Aspect sociodémographique : CSP, âge, revenu, travail, situation
familiale, niveau d’éducation…
o Accessibilité aux soins et au dépistage : densité de gynécologues,
suivi par un gynécologue ou un médecin généraliste/traitant,
accessibilité physique (prison, institution), accessibilité géographique,
couverture santé, etc.
o Facteurs clés :
âge (> 50 ans)
Densité médicale faible (souvent double peine car souvent
dans des territoires ruraux, avec moins d’infos et donc moins
ouvert à la question et donc ne disposant pas de suffisamment
de PS)
• RSI et MSA : moins bon suivi
Couverture santé / ceux avec des revenus juste supérieurs à
CMU/ACS : mais ils sont difficiles à identifier car pas
d’information sur les revenus
Attention à l’impression que le dépistage est souvent meilleur
dans les agglomérations alors que certains quartiers le font pas
bien
2. Stratégies et modalités7 de dépistage organisé
• Description de chacune des stratégies / organisations de DO :
o Objectifs : conformité du cahier des charges 2008
o Populations ciblées : que les non participantes (pas de FCU depuis 3
ans)
7 *Exemple de modalités de dépistage organisé : - Campagne d’information - Suivi de la réalisation des frottis effectués et des dates d’exécution - Mail d’information personnalisé sur le dépistage à la date de renouvellement du dépistage - Relance téléphonique / envoi d’un kit d’autoprélèvement en cas de non dépistage - Relance en cas de test positif - Etc.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 74
o Procédure d'identification des participantes (sources, méthode), de
contact (source des adresses ou téléphone ou autre, méthode) et de
relance (nombres, conditions) : croisement données SS et données
résultats cytologiques
o Effecteurs, acteurs et lieux impliqués
Gestion : structure de gestion (médecin coordonnateur à 0,5
ETP + 1 secrétaire + 1 informaticien à 0,2 ETP)
Mise en place : structure de gestion, qui a dû contacter
directement chaque Caisse de SS et chaque cabinet d’anapath
Dépistage en lui-même (préleveurs, analyses centralisées ou
non, remise des résultats, suivi)
• Routeurs pour l’envoi des 160 000 courriers
• En amont, information des MG, gynécologues (et mise
en avant de la capacité à les aider à mieux suivre leurs
patients)
Identité, personnalité du porteur de projet (point majeur
notamment dans le cadre d’une généralisation) : à la base le Dr
Haguenoer (particularité que ça soit porté par un CHU alors
que problématique à la base très libérale : mais pour le public
ça avait un côté rassurant)
o Modalités mises en place (qui, où, comment)
Envoi d’une 1ère invitation (lissée sur l’année pour éviter les
pics d’activité aux PS)
• Entre temps, analyse de la participation au regard des
données transmises par les caisses de SS et les
cabinets d’anapath
Relance entre 9 et 12 mois (délai moyen rendez-vous chez le
gynécologue : 6 mois)
• Dans le cadre du projet de recherche, certaines des
relances ont fait l’objet d’un envoi d’un test d’auto-
dépistage
• Nouveau projet de recherche en cours : comparer
l’envoi à domicile des tests d’autoprélèvement (dont on
sait que 80% se perdent dans la nature) à la mise à
dispo de ces kits chez le MT (étude en cours)
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 75
Réalisation du frottis
• MG, gynécologue et SF (les 3 étaient proposés dans
l’invitation)
Analyses réalisées
• Préleveurs libres de s’adresser à n’importe quel cabinet
d’anapath
• Taux de récupération des résultats : 84%
o Modalités de suivi des résultats positifs (qui, comment, où, relances?)
En fonction de l’anomalie détectée dans le FCU
Si pas d’information au bout de 4 mois (pour les lésions de
haut grade, 9 mois pour les anomalies à bas grade) par les
cabinets d’anapath : relance du préleveur (avec enveloppe T
pour le retour)
Suivi également des examens complémentaires
• Bilan sur les questions de la mise en œuvre, de l'efficacité, de l'équité de
chacune de ces modalités de DO
o Forces / Faiblesses
Il est compliqué de comparer avant / après
• Connaissance de la situation avant pas forcément aisée
• « Effet d’aubaine » de femmes bénéficiant du DO alors
qu’elles auraient quand même fait du DI
Taux de dépistage dans les populations ciblées : +5-10%
• Et il y a plus de résultats positifs (logique car plus de
non participantes donc pathologie plus avancée
souvent)
Impact sur taux de dépistage de la population vulnérable
• Pas ce niveau d’analyse…
• Avec les données actuelles c’est vraiment compliqué (y
compris pour croiser avec les bénéficiaires
CMU/CMUC)
Impact sur le taux de suivi après un test HPV positif, un frottis
positif ou une colposcopie positive
• C’est une étape clé le suivi des positifs
Impact sur l'organisation des soins et faisabilité de la
généralisation
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 76
• Le programme est-il généralisable selon vous : oui mais
o il faut obligatoirement intégrer dans le projet en
amont les principaux PS (pas le sentiment de
surveillance) et leur montrer la plus-value pour
eux
o Prévoir une compensation financière…
• Pas forcément de spécificité régionale
Autres forces ou faiblesses identifiées : la non prise en charge
par la SS du frottis est une faiblesse, notamment en
comparaison pour les femmes bénéficiant du DO du cancer du
sein qui bénéficie du remboursement.
o Opportunités / Menaces
Difficulté d'identification des personnes, de prises de contact,
de relance
• Taux d'échec de prise de contact (Ex : NPAI ou
mauvais numéro) : même taux que les CPAM (5%),
mais oui les NPAI c’est un point clé
• Notamment pour populations jeunes qui déménagent
plus souvent et ne font pas toujours suivre leur courrier
Barrières identifiées non levées ou non suffisamment : le
croisement des bases de données n’est quand même pas
simple
Résistance des acteurs de terrain (implication des acteurs
concernés) : certaines caisses de SS n’ont pas voulu participer
car ce n’était pas un programme national
Compétition avec le DI ? Non car c’est le même examen et pas
de remboursement du FCU de toute façon
• La seule remarque est des gynécologues qui ne veulent
pas que le suivi gynécologique se limite au FCU alors
que c’est plus large (d’où l’explication dans le courrier
de l’importance du suivi gynécologique au-delà du
dépistage)
• Obtention de données de coûts de chacune de ces modalités de DO :
programme de DO = ~1€/femme/an (y compris le suivi vaccinal, mais c’est
très peu cher, un seul courrier), dans le fonctionnement actuel où le FCU n’est
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 77
pas remboursé et avec une structure de gestion au plus « serrée » : peu
d’ETP et pas de communication autre que les courriers.
o Le coût de l'organisation
Structure(s) impliquée(s),
• Frais de gestion : 8 000 euros / an (dont 4 000 euros de
loyer au CHU)
Si embauche de personnes pour la mise en place / gestion /
relance du programme, qualification et salaires annuels
• 0,5 ETP médecin PH détaché : 40 000 euros chargés
• 1 ETP secrétaire médicale : 50 000 euros / an chargés
• 0,2 ETP informaticien : 7600 euros / an chargés
Courriers et relances : 55 000 euros par an (pour une
population de 160 000 euros donc)
• Y compris 1000 euros par an par cabinet d’anapath
participant
Autres coût liés à l'organisation :
• Coût d’investissement initial (informatique notamment) :
16 000 euros (ordinateurs, imprimantes, mobilier de
bureau, etc.)
o Le coût des examens : non
Programme ne prenait pas en charge les actes de frottis (non
remboursé par AM)
Pas d’analyses prises en charge par le programme
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 78
| 1.7.3.i Dr Dalstein
Dr Véronique DALSTEIN, Biologiste
Laboratoire Pol Bouin : Histologie Cytologie Biologie Cellulaire,
CHU de Reims
1. Caractérisation des femmes vulnérables / non participantes
• Vision globale des femmes vulnérables et/ou non participantes
o Distinction non participantes – vulnérables
- Etude des femmes non participantes au programme de DO dans les Ardennes.
- Enquête téléphonique auprès de 800 femmes non-participantes au programme (i.e.
pas de frottis depuis 3 ans) après avoir été contactées pour se faire dépister 3 fois.
- Pas de vision possible de femmes vulnérables : elles ne sont pas repérables dans les
données de l’AM. Seules données disponibles : lieu d’habitation et âge (pas de
données sur les CSP)
• Catégorisation en sous-groupes
o Diabétiques ?
o Migrantes ou d’origine migrante ? La barrière de la langue est un frein
au dépistage.
o Consommatrices de drogue ?
o Atteintes du VIH ?
o Handicap ?
o Autres ?
Aspect de la religion.
Aspect de la relation homme/femme. Les médecins sont
majoritairement des hommes, parfois refus de consulter un
médecin pour ce type d’actes.
• Facteurs associés à la non-réalisation du dépistage dans ces populations
(facteurs de vulnérabilité)
o Aspect sociodémographique : CSP, âge, revenu, travail, situation
familiale, niveau d’éducation…
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 79
Pas de données disponibles sur les CSP, le revenu ou le
niveau d’éducation
Concernant l’âge : la participation au DO augmente avec l’âge,
ce qui est assez particulier (on observe le phénomène contraire
en Alsace, comme souligné par Dr Fender). Une explication
peut être que l’association du DO SAC08 est davantage
connue par les personnes âgées : plus grande confiance que
chez les jeunes femmes.
Frein économique : 10% des femmes ont répondu qu’elles ne
pouvaient pas avancer la consultation
o Accessibilité aux soins et au dépistage : densité de gynécologues,
suivi par un gynécologue ou un médecin généraliste/traitant,
accessibilité physique (prison, institution), accessibilité géographique,
couverture santé, etc.
Les Ardennes : département rural, faible densité de médecins
(situation similaire à la Meuse étudiée par Dr Véronique Rivière
Simonet). Problème de l’accessibilité géographique qui peut
être un facteur de non-dépistage (corrélation en cours
d’analyse).
Peu de recours aux gynécologues et aux médecins
généralistes
• Sur les 800 femmes étudiées
o 730 ont un médecin traitant
o 350 ont un gynécologue
Les MG pratiquent 1/3 des frottis mais les femmes sont
réticentes à le faire avec un MG
o Autres critères ? Raisons invoquées dans le refus de répondre à
l’invitation :
Le manque de temps est la 1ère raison invoquée (réponse
refuge)
Perte de l’invitation
Frottis perçu comme un acte désagréable/angoissant
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 80
3. Stratégies et modalités8 de dépistage organisé
• Description de chacune des stratégies / organisations de DO
Les gynécologues en milieu hospitalier font faiblement confiance à la technique du frottis et
ont tendance à faire le dépistage au moins tous les 2 ans
o Objectifs : le programme de DO a débuté il y a 2 ans et demi, il prend
fin à la fin de l’année 2014.
o Populations ciblées : les femmes de 31-65 ans
o Procédure d'identification des participantes (sources, méthode), de
contact (source des adresses ou téléphone ou autre, méthode) et de
relance (nombres, conditions)
Méthode d’identification des femmes pour le DO : identification
des femmes n’ayant pas réalisé de frottis depuis 3 ans à partir
des données sur les frottis à partir des registres de l’AM (vision
de 2 ans) couplées avec une liste de patientes ayant réalisé un
frottis dans les établissements publics et avec les fichiers des
anapaths
Prise de contact avec ces femmes identifiées sur les bases :
envoi d’un questionnaire d’éligibilité par courrier puis envoi
d’une invitation à aller faire un frottis
Sur les 42 800 femmes, 30 000 sont éligibles. Au final, plus de
11% de participation (500 femmes ont refusé, les autres sont
non-participantes). Femmes considérées comme non-
participantes : refus de faire un test HPV.
Deuxième relance pour 2/3 des femmes : autoprélèvement en
pharmacie
Faible participation après le premier courrier (présence d’un
biais fort : les femmes doivent se rendre munie du courrier pour
être considérée comme appartenant à la cohorte : beaucoup
de femmes n’ont pas été comptabilisées)
8 *Exemple de modalités de dépistage organisé : - Campagne d’information - Suivi de la réalisation des frottis effectués et des dates d’exécution - Mail d’information personnalisé sur le dépistage à la date de renouvellement du dépistage - Relance téléphonique / envoi d’un kit d’autoprélèvement en cas de non dépistage - Relance en cas de test positif - Etc.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 81
Après la relance, deux fois plus de participation des femmes
grâce à l’autoprélèvement.
Pas d’analyse courrier par courrier (travail en cours)
Au final :
• 30% des frottis pratiqués chez le MG
• 43% des frottis chez un gynécologiste (la moyenne en
France est plutôt de 90% des frottis pratiqués chez un
gynécologiste)
• 24% des frottis par autoprélèvement
o Effecteurs, acteurs et lieux impliqués
Gestion
Mise en place
Dépistage en lui-même (préleveurs, analyses centralisées ou
non, remise des résultats, suivi)
• Acteurs : tous les gynécologues des Ardennes + MG +
sage-femme + laboratoires + technique de
l’autoprélèvement
• Si effecteurs différents : comment sont-ils coordonnés ?
: ex: courrier au MT, MT impliqué dans l'ensemble
Identité, personnalité du porteur de projet (point majeur
notamment dans le cadre d’une généralisation)
o Modalités mises en place (qui, où, comment)
Réalisation du frottis, auto-dépistage
• Autoprélèvement possible : toutes les pharmacies des
Ardennes sont équipées
Analyses réalisées (méthode d'analyse ex : papanicolaou, en
couche mince, recherche ADN viral)
• Les tests HPV sont centralisés (mais pas les tests
cytologiques)
• Le médecin est équipé d’une enveloppe T et envoi vers
le laboratoire du programme
o Modalités de suivi des tests positifs (qui, comment, où, relances?)
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 82
o Envoi des résultats par courrier aux femmes, aux MT et aux
gynécologues
Si test HPV positif (330 tests positifs dans l’échantillon) :
nouveau frottis de contrôle par cytologie
• Si test cytologique normal : nouveau frottis avec test
HPV + un test cytologique programmé dans 1 an
• Si test cytologie anormal (40% d’anomalie cytologique
dans l’échantillon) : colposcopie. Pas de bilan fait des
prises en charge par colposcopie (des courriers sont
envoyés aux 3 intervenants + appel téléphonique par le
gynécologue mais pas par le programme de DO)
• 80% de tests de cytologies de triage (relance encore en
cours : courrier + appel téléphonique)
o Place dans l'amélioration des taux de dépistages des populations
vulnérables et/ou non participantes initialement
L’autoprélèvement permet d’augmenter le taux de dépistage mais
ensuite les femmes sont moins suivies pour faire un test cytologique
de triage (beaucoup de femmes perdues de vue). Rôle d’information
du pharmacien.
Prise de contact avec un médecin à privilégier : rôle très important du
MG qu’il faut former.
• Bilan sur les questions de la mise en œuvre, de l'efficacité, de l'équité de
chacune de ces modalités de DO
o Forces / Faiblesses
Taux de dépistage dans les populations ciblées
Impact sur taux de dépistage de la population vulnérable,
• Lié à l'accès ?
• Lié aux barrières ?
• Lié à d’autres mécanismes ?
Impact sur le taux de suivi après un test HPV positif, un frottis
positif ou une colposcopie positive
Impact sur l'organisation des soins et faisabilité de la
généralisation
• Le programme est-il généralisable selon vous ?
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 83
Sur le prélèvement, test HPV pratiqué plutôt que cytologique (car c’est 5 fois moins cher).
Cependant, crainte des anapaths de perdre de l’activité avec le DO à cause de la
centralisation des analyses.
Si le programme de DO doit être généralisé sur le temps, il faut le faire évoluer (délai de 5
ans entre deux frottis pour les femmes HPV négatives)
Préconisations :
- Etre sur des âges cibles
- Programme de DO centré sur une cohorte sur une année
- Généralisation à toutes les femmes des tests HPV en dépistage primaire ou test HPV
uniquement pour les kits d’autoprélèvement
o Opportunités / Menaces
Difficulté d'identification des personnes, de prises de contact,
de relance
• Problème de ciblage des femmes non participantes en
continue
Taux d'échec de prise de contact : beaucoup de NPAI (3300
NPAI sur 42000, à partir des fichiers des caisses de l’AM)
Résistance des acteurs de terrain (implication des acteurs
concernés)
• Résistance des anapaths (mais désormais, les tests
HPV sont réalisés par les anapaths depuis plus de 2
ans)
• Obtention de données de coûts de chacune de ces modalités de DO
o Programme construit au fur et à mesure et pas optimisé
o Matériels pour les médecins généralistes achetés en trop gros volume
o Pas de travail pour les techniciens pour les analyses pour la première
relance
o Le coût des examens :
Actes de frottis prise en charge par le programme (non
remboursé par AM)
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 84
Analyses prises en charge par le programme (non remboursé
par AM) :
• Frottis : le programme a pris en charge le ticket
modérateur lorsque les femmes n’avaient pas de
complémentaire santé
• Recherche ADN viral : prise en charge par le
programme de DO
Consultation de remises des résultats : prise en charge par le
programme (non remboursé par AM)
Kit pour l'auto-dépistage : pris en charge par le programme +
envoi par la poste)
Envoi d’un document exposant le bilan financier début 2015
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 85
| 1.7.3.j Mme Rochefort
Jeannine Rochefort
Médecins du monde, Déléguée régionale IDF
• 40 000 consultations médicales en France par an dans les 20 centres d’accueil de
soins et d’orientation (CASO)
o Environ 40% de femmes (environ 15 000 femmes)
o Il y a un questionnaire médical à chaque consultation
o Depuis 2014, il est systématisé dans l’interrogatoire le fait de les interroger sur
le fait d’avoir réalisé un FCU
Les premiers chiffres seront disponibles en juin
• Pour les femmes vues dans les CASO, ce sont surtout :
o Migrantes
Afrique subsaharienne
Europe de l’Est (Roumanie notamment)
o Moyenne d’âge : 32 ans (1% > 60 ans)
Donc en période d’activité sexuelle
• Prévalence du VIH : 3% (10 fois le taux national)
• Prévalence Hépatite B : 9%
• Donc risque de contamination HPV élevé
Mais très éloignées du système de santé
• Vaccination marginale
• Pas de FCU systématique
o « Problème » : le mode opératoire de MDM est d’orienter « au mieux » les
personnes vers le système de « droit commun » (hospitalier car personne non
prise en charge par une couverture maladie à plus de 80%)
Donc elles ne sont pas suivies régulièrement par les CASO (ce n’est
pas la vocation)
• Pour les femmes enceintes, elles sont redirigées vers les
hôpitaux ou les PMI (ce sont les plus « ouvertes » à la
prévention à ce moment-là donc on pourrait systématiser un
FCU de ces femmes enceintes)
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 86
Actuellement, malheureusement pas les moyens de suivre le fait
qu’elles se réorientent réellement dans le système
o Pour ces femmes, les autotests pourraient être utiles :
Pourquoi ne seraient-ils pas distribués par les CASO ?
Partenariat à mettre en place avec des labos d’anapath
Pour les dépistages VIH et Hépatite, 90% des patientes viennent
rechercher leurs résultats donc cela pourrait fonctionner pour le cancer
du col
• Ensuite, elles sont réorientées vers des services d’aval
(hospitaliers car personnes sans droit à la couverture maladie)
de manière organisée par MDM avec des établissements
• Dans le cadre des missions Prostitution et Usage de drogues,
o Ce sont des personnels de MDM qui vont 1 fois par semaine vers ces
populations sur des lieux fixes et il y a un vrai suivi des personnes
o Il y a des vraies démarches de prévention qui sont menées avec ces
populations (notamment VIH)
o Il y a notamment des interrogatoires plus poussés et mieux suivis, et a priori la
question du dernier FCU est posée
Informations à transmettre par MDM à OpusLine
• En conclusion : ça serait quand même important d’intégrer ces femmes dans le DO
car globalement elles sont demandeuses et ce sont des personnes tellement à risque
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 87
| 1.7.3.k Mme Marianne Benoit Truong Canh
Marianne Benoit Truong Canh
Vice-présidente, Conseil national de l'Ordre des sages-femmes
• Depuis 2009, loi HPST, les SF sont positionnées dans le « suivi gynécologique de
prévention et la contraception pour les femmes en bonne santé »
o Avant seulement FCU pour les femmes enceintes n’en ayant pas eu
• Les SF libérales se sont emparées de ce sujet (en plus elles ne « représentent pas la
maladie » et c’est un avantage certain dans une dynamique de prévention)
o Depuis 2009, elles sont parfaitement bien formées : 250 heures sur la gynéco
et la contraception (contre 40 heures pour les MG)
o C’est vraiment en train de se généraliser dans les pratiques
• SF pas vraiment impliquées par l’INCa dans les expérimentations
o Du coup, fort mouvement des SF et maintenant elles sont plus impliquées
dans le dépistage des cancers féminins
• Femmes plus vulnérables
o Ce sont des femmes à suivre tout particulièrement évidemment et les SF
peuvent aider notamment sur les populations précaires (y compris SF de PMI)
o L’intérêt des SF : elles sont là au moment de la grossesse et c’est le seul
moment où quasiment toutes les femmes rentrent dans un parcours de soins
avec des contacts réguliers avec des PS
C’est un moment unique pour faire de la prévention et d’éducation à la
santé et c’est en plus un temps long, du début de la grossesse au
post-partum
Mêmes les femmes les plus précaires rentrent dans le parcours de
suivi pré et post-natal
o Dans le 93, il y a une demande qui explose vis-à-vis des SF pour du suivi
gynécologique par des migrantes ou d’origine étrangère
Ne souhaitent pas être vues par des hommes (98% des SF sont des
hommes)
Pas de dépassement d’honoraires
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 88
• Plus globalement, il faudra clarifier les discours et les étapes obligatoires de ce suivi
gynécologique car actuellement le discours est complexe et pas toujours
compréhensible :
o Il faut vacciner mais il faut quand même faire des frottis ensuite
o Il y a un « mélange » dans la compréhension entre HPV et IST et donc une
potentielle mauvaise image du cancer du col
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 89
| 1.7.3.l Mme Marion Lignac
Mme Marion Lignac
FNARS (Fédération nationale des associations d'accueil et de réinsertion sociale)9
• FNARS :
o 1 siège national
o Des FNARS régionales
o Fédèrent les associations qui accompagnent les personnes en situation en
précarité
• Il existe une convention avec l’INCa
o Cela a notamment permis un travail d’adaptation des campagnes sur le
cancer du sein pour ces personnes
• L’important c’est l’amont et l’aval du dépistage organisé en lui-même :
o Promouvoir le message, l’intérêt du dépistage, avec des modalités adaptées
o Faire en sorte que ces personnes soient réellement prises en charge (dans un
contexte délicat : pas forcément de domicile stable, pas forcément de droits
ouverts)
• Exemple : comment informer quand on ne peut pas envoyer de courrier à des
adresses personnelles ?
o Passer par les associations
o Double effet bénéfique :
Les associations apportent le message du dépistage
Ce message contribue à sensibiliser les personnes concernées
de manière plus globale sur la santé et la prévention
• Il faut aussi travailler sur les freins d’accès aux soins :
o Domiciliation
o Prise en charge de l’AME
• En conclusion, « ça ne sert à rien de faire de la prévention si on n’organise pas la
prise en charge médicale et sociale (conditions d’hébergement notamment) derrière »
o Le social et le sanitaire sont extrêmement liés pour les personnes les plus
précaires
9 La FNARS regroupe 870 associations de solidarité et organismes qui vont vers et accueillent les plus démunis. Réseau généraliste de lutte contre les exclusions, la FNARS promeut le travail social, ouvre des espaces d'échanges entre tous les acteurs du secteur social, et défend la participation des personnes en situation d’exclusion à la réflexion sur les politiques publiques qui les concernent.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 90
| 1.7.3.m Pr Vacher-Lavenu
Pr Vacher Lavenu,
Service Central d’Anatomie et Cytologie Pathologique, GH Cochin-St Vincent de Paul, AP-
HP
1. Caractérisation des femmes vulnérables / non participantes
• Vision globale des femmes vulnérables et/ou non participantes
o Distinction non participantes – vulnérables : Distinction cruciale car
parmi les 40% de femmes non participantes, beaucoup ne sont pas
vulnérables (ex : ex : femmes chefs d’entreprise qui n’ont pas le temps
de se faire dépister)
• Catégorisation en sous-groupes
o Diabétiques ? Ce n’est pas un facteur favorisant directement le cancer
du col de l’utérus. Si l’argumentaire est de dire que ces personnes
sont centrées sur leur maladie de base et ne prennent pas le temps de
se faire dépister, alors cela vaut pour toutes les maladies chroniques.
Peu pertinent de suivre les diabétiques en particulier.
o Migrantes ou d’origine migrante ?
Retour d’expérience : nombreuses femmes venant des pays de
l’Est. On retrouve de nombreuses femmes atteintes de cancers
invasifs diagnostiqués à l’étranger qui viennent se faire soigner
en France, mais dont le dépistage ne dépend pas de la France.
C’est un biais à prendre en compte, car ces femmes sortent du
périmètre du DO en France.
Femmes maghrébines/religion musulmane : frottis ressenti
comme acte invasif, réticence.
o Atteintes du VIH ? Suivi de cohortes de femmes atteintes de VIH à
l’hôpital de Cochin, suivi régulier par frottis.
o Handicap ? Inclure ici également la psychiatrie.
• Facteurs associés à la non-réalisation du dépistage dans ces populations
(facteurs de vulnérabilité)
o Aspect sociodémographique : CSP, âge, revenu, travail, situation
familiale, niveau d’éducation…
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 91
CSP : des femmes ayant des CSP assez élevés
(commerçants, chefs d’entreprise) n’ont pas forcément le
temps de se faire dépister : démarche plutôt curative que
préventive. L’occupation (l’emploi du temps / la disponibilité)
influe plus que le niveau de revenu.
Les femmes de plus de 45 ans, ayant des enfants ont moins
tendance à se faire dépister. Les jeunes ont plus la culture du
frottis.
Les contraintes domestiques et de travail sont des freins
importants
La culture : les femmes de confession religieuse sont parfois
réticentes face aux hommes et face à la pratique même du
frottis
o Accessibilité aux soins et au dépistage : densité de gynécologues,
suivi par un gynécologue ou un médecin généraliste/traitant,
accessibilité physique (prison, institution), accessibilité géographique,
couverture santé, etc.
L’isolement est un facteur très important. Ex : en Creuse,
densité médicale très faible. Les habitants qui sont sous-
médicalisés sont aussi vulnérables que les autres (ex des
agricultrices). Les médecins n’ont également pas le temps de
faire de la prévention. Certaines régions accumulent de
nombreux handicaps (ex de la Picardie)
Impossible de faire un frottis pendant la période des règles : si
les délais d’attente sont supérieurs à plusieurs mois, cela pose
des problèmes organisationnels. Le frottis dépend de l’état
hormonal, c’est un des seuls examens qui a cette particularité.
Pas assez de gynécologues. Il faudrait que les MG fassent plus
de frottis. Il est très difficile de faire faire des frottis à des MG
qui n’ont pas cette démarche : si le frottis est positif, difficile
pour les MG d’interpréter ces résultats, nécessité de réorienter
les patientes.
• Dans les résultats des données d’anapath, il n’est pas
possible de connaître la provenance exacte du frottis.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 92
D’après le ressenti du Pr Vacher, environ 15-20% de
MG pratiqueraient des frottis.
Les femmes peuvent se faire soigner à la prison de la santé.
En sortant de prison : réinsertion très difficile, faire un frottis ne
constitue pas une priorité.
Les structures institutionnelles devraient avoir une politique de
dépistage : importance majeur du médecin du travail qui
pourrait faire un frottis. La visite médicale par le médecin du
travail permet de voir de manière systématique la santé des
individus.
La couverture santé ne constitue pas un réel frein car
possibilité d’avoir des frottis gratuitement dans les hôpitaux et
les dispensaires.
2. Stratégies et modalités10 de dépistage organisé
• Description de chacune des stratégies / organisations de DO
Modèle archétype est EVE, en Alsace. Selon le Pr Vacher,
c’est le modèle le plus efficace actuellement en France. Taux
de recrutement très élevé mais une partie des femmes reste
encore inaccessibles.
La mise en place d’un DO efficace et rodé prend plus d’une
dizaine d’années.
Le gain est difficile dans le DO. Spontanément, le taux de
dépistage de 60% du cancer du col : il faut mettre des moyens
pour ne pas perdre les patientes auparavant en DI et il est par
ailleurs difficile d’aller chercher les femmes ne faisant pas de
DI pour le moment. Augmentation du nombre de participantes
lente au regard des moyens investis.
10 *Exemple de modalités de dépistage organisé : - Campagne d’information - Suivi de la réalisation des frottis effectués et des dates d’exécution : plus simple car données obtenues
par les anapath - Mail d’information personnalisé sur le dépistage à la date de renouvellement du dépistage - Relance téléphonique / envoi d’un kit d’autoprélèvement pour recherche d’HPV en cas de non dépistage
par frottis - Relance en cas de test positif : crucial - Etc.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 93
Le DI doit être supprimé au bénéfice du DO obligatoire avec
suivi. Ou alors DO uniquement sur les 40% de femmes non-
dépistées.
Avoir un fichier source exact, avec des données sur 3 ans
Interdire le remboursement du frottis de dépistage hors DO,
pour éviter de contacter des femmes ayant effectué un DI.
Risque d’examen non-nécessaire (l’institution dépense 2x de
l’argent)
La traçabilité des femmes dépistées positives est l’enjeu
majeur. 2% des femmes sont dépistées positives Cf. données
des anapath. Pouvoir recontacter les personnes perdues de
vue.
Les problèmes structurels sont primordiaux, il faut en tenir
compte.
o Populations ciblées : 25-65 ans (pas de frottis avant 25 ans, nocif), Un
dépistage tous les 3 voire 4 ans est suffisant si les précédents sont
négatifs. Culture médicale à changer, ce qui est difficile.
o Procédure d'identification des participantes (sources, méthode), de
contact (source des adresses ou téléphone ou autre, méthode) et de
relance (nombres, conditions)
Cf. cahier des charges d’EVE
Un fichier épuré et bien fait ne peut pas provenir directement
des données de l’AM.
Récupération des fichiers des anapath (sources sûres) pour les
données de résultats, mais les personnes non-venues au frottis
après convocation sont inconnus des fichiers des anapath.
Possible de transmettre les données anapath à un organisme
de DO sans autorisation préalable des femmes dépistées. Il
faudrait une structure centrale permettant de centraliser toutes
les données d’anapath, comme l’InVS par exemple. Quantité
de données énormes à faire remonter (6 millions de frottis par
an). Réticence de la CNIL et problème de l’inter
communicabilité des systèmes.
Nécessaire de contacter les MT et pas seulement les médecins
préleveurs si frottis positif pour un meilleur suivi des patientes.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 94
Les MT n’ont pas toujours connaissance des résultats de frottis
des patientes.
o Effecteurs, acteurs et lieux impliqués
Gestion
• Complexité de la centralisation des différentes bases de
remboursement de sécurité sociale, en fonction des
régimes. Surcoût énorme, même pour EVE qui ont
réussi à mieux centraliser
• Il faudrait déployer au départ un dispositif centralisé
dans les départements défavorisés (hors IdF :
département trop compliqué) : Creuse, Indre, Auvergne,
Picardie. Accessibilité géographique difficile, chômage
fort, gain très fort à mettre en place un DO. Il faut offrir
l’accès à un gynécologue (// modèle du camion de
mammographie dans le Sud, mais le problème du frottis
est qu’il touche fortement à l’intimité).
• Il ne faut pas faire des petites structures de gestion non
plus. Une structure par département va avoir un coût
très élevé même si on est au plus près des gens.
Mise en place
Dépistage en lui-même (préleveurs, analyses centralisées ou
non, remise des résultats, suivi)
• Parler d’ « autoprélèvement » et non « d’auto-
dépistage »
• Nécessité de faire correctement les frottis. Actuellement
seules SF pendant les grossesses et les médecins ont
le droit de faire un frottis.
• Tout préleveur formé peut être bon y compris s’il n’est
pas SF ou médecins, mais pas d’examen
gynécologique global dans ce cas (on perd en qualité).
o UK : prélèvement en milieu liquide car le taux de
frottis non significatif était trop important (frottis
faits par les nurses avec nombre de faux positifs
élevés. Le frottis en milieu liquide est plus facile
pour le préleveur.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 95
o Préleveur et technique sont liés, plus le
préleveur est expérimenté, moins la technique
est difficile. Si on décide d’ouvrir le frottis à de
nombreux préleveurs avec le milieu liquide,
augmentation des centres de prélèvement au
dépend de la qualité. Cependant, le frottis en
milieu liquide coûte plus cher que le frottis
conventionnel (surcoût de 3-5€ par frottis)
• Machine d’aide automatisée coûte très cher, mais cela
permet une gestion centralisée. Nécessité d’avoir un
volume de données conséquent pour les rentabiliser.
• Remise de résultats : MT et médecin préleveur doivent
obligatoirement avoir le résultat. La remise directe des
résultats à la patiente est éthiquement et
psychologiquement difficile car compliqué de les
interpréter seule, et potentielle mauvaise nouvelle.
Nécessité d’avoir une explication par un professionnel.
Les centres de gestion vont chercher les résultats chez
les anapath.
• Avantage du DO par rapport au DS : éviter les femmes
perdues de vue. Nécessité d’envoyer une lettre en AR
aux femmes dépistées positives : bien moins cher
qu’une prise en charge pour cancer…
Identité, personnalité du porteur de projet (point majeur
notamment dans le cadre d’une généralisation). Difficile de
trouver une personne au niveau central, qui soit du métier. Pr
Baldauf (Strasbourg) a une vraie légitimité auprès des
professionnels de santé. Sujet qui est également dans le
champ politique. Le porteur du projet doit être en poste
durablement : pérennité des gens nécessaire pour la pérennité
du projet. Choisir quelqu’un qui soit associé à une direction
solide (InVS, DGS, DGOS, INCa). Logiquement, le projet
devrait être porté par une personne de l’INCa.
o Modalités mises en place (qui, où, comment)
Qui : MT, gynécologues ou structures de gestion
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 96
Réalisation du frottis, autoprélèvement
• Autoprélèvement par HPV : les 25-35 ne peuvent pas
effectuer seulement un autoprélèvement car durant
cette période, on récupère toutes sortes d’HPV, très
probable que l’auto-dépistage soit positif. Possible de
faire ensuite un frottis si l’auto-dépistage par HPV est
positif.
• Méthode d'envoi du kit et méthode de retour : le plus
simple possible. Pas de condition particulière
nécessaire pour l’acheminement du kit.
Analyses réalisées (méthode d'analyse ex : papanicolaou, en
couche mince, recherche ADN viral)
• Différentes méthodes :
o Frottis par méthode conventionnelle (FCU)
o Frottis par méthode en couche mince = liquide
(LBC). Si frottis liquide, possible de faire un test
HPV par ADN viral sans prélever de nouveau.
Test plus rapide par LBC si positif. Cependant,
LBC : pots plus volumineux, plus chers, plus
difficiles à faire acheminer. Surcoût généré par
un milieu liquide. Méthodes de milieu liquide,
certaines sont très normées (i.e. le milieu
autorise beaucoup de recherches) alors que
d’autres sont moins chers, mais il faut s’assurer
que plusieurs techniques puissent être utilisés
dessus. Le choix de la technique doit être
adapté au choix de recherche voulu.
• Toutes les analyses sont bonnes mais si on veut la
rapidité : frottis en milieu liquide, qui permet de rattraper
les frottis mal faits, de permettre d’autres analyses
ensuite, mais surcoût de 3/5€ par frottis environ.
o Modalités de suivi des tests positifs (qui, comment, où, relances?)
Recueil chez les anatomopathologistes
Dialogue avec MT et structure de gestion
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 97
Type de relance : lettre recommandée / téléphone. Nécessité
de mettre les moyens.
o Place dans l'amélioration des taux de dépistages des populations
vulnérables et/ou non participantes initialement
Etat des lieux nécessaire à J0. Indicateur crucial.
• Bilan sur les questions de la mise en œuvre, de l'efficacité, de l'équité de
chacune de ces modalités de DO
o Alsace : très efficace
o Martinique : catastrophique alors que la population cible est
vulnérable. L’état des lieux n’est pas encore fait après 3 ans.
o Pour des chiffres fiables, voir avec Nicolas Duport, de l’InVS.
o Forces / Faiblesses
Bilan qualitatif de l’organisation mise en place
• Absence de fichiers de suivi. Organisation de la
médecine préventive en France. Fichiers pour
dépistage du cancer du sein, colorectal mais pas de
fichiers de base, c’est ce qui manque.
• Médecin coordinateur nécessaire.
o Opportunités / Menaces
Vaccination (500€ pour chaque vaccin de Gardasil) :
• Fichier de femmes vaccinées non complet, idée très
vague des femmes actuellement vaccinées : cela
impacte les modalités de DO.
• Les femmes ont tendance à ne plus pratiquer le frottis si
elles sont vaccinées, ce qui est un risque. Il est
nécessaire de poursuivre les frottis, car tous les virus
HPV responsables du cancer du col de l’utérus ne sont
pas couverts par le vaccin.
Frottis effectué en début de grossesse est une opportunité :
cible prioritaire (âge moyen de première grossesse : 29 ans).
Désormais pratiqué de manière systématique.
o Résistance des acteurs :
Interroger la présidente du syndicat des anapath pour
connaître le sentiment des anapath. Gestion de données qui
prend énormément de temps. Frein au niveau des
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 98
anatomopathologistes, le frottis est peu valorisé alors que cela
prend beaucoup de temps.
Nécessité de contacter les représentants des caisses afin
d’obtenir des données fiables
• Obtention de données de coûts de chacune de ces modalités de DO
o Le coût de l'organisation
Courriers et relances : 18€ par nouvelle femme dépistée par
EVE.
o Le coût des examens :
Le frottis est pratiquement gratuit si on va dans un dispensaire.
Il n’y a quasiment pas de dépassements sur les frottis (très peu
d’anapath en secteur 2), mais les gynécologues sont souvent
en dépassements.
La recherche d’HPV est possible par les biologistes (des
anapath travaillent dans des structures de labo de biologie)
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 99
| 1.7.3.n Mme Gry Baadstrand Skare
Gry Baadstrand Skare
Acting head of the Norwegian cervical screening program
1. Characterization of the vulnerable/non participant women
In Norway, there is no special characterization of vulnerable or non-participant women.
• Characterization into sub-groups
o Migrant or migrant origin ? Immigrants from Muslim countries (a few
migrants in Oslo)
• Factors associated with the non-realization of the screening for these
population (vulnerability factors)
o Access to health care and screening: density of general practitioners
and gynecologists, regular consulting in primary care for gynecological
health, physical accessibility (prison, institution), geographic
accessibility, health insurance, etc.
Long distance (in the North of Norway)
http://www.researchgate.net/publication/51078346_Factors_associated_with_non-
attendance_opportunistic_attendance_and_reminded_attendance_to_cervical_screening_in
_an_organized_screening_program_a_cross-sectional_study_of_12058_Norwegian_women
2. Strategies and modalities11 of the organized screening
• Description of each strategy/ organization of the organized cervical cancer
screening
11 *Exemple de modalités de dépistage organisé : - Campagne d’information - Suivi de la réalisation des frottis effectués et des dates d’exécution : plus simple car données obtenues
par les anapath - Mail d’information personnalisé sur le dépistage à la date de renouvellement du dépistage - Relance téléphonique / envoi d’un kit d’autoprélèvement pour recherche d’HPV en cas de non dépistage
par frottis - Relance en cas de test positif : crucial - Etc.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 100
There is an HVP primary screening organized in four regions. (2 start in February in 2
regions and 2 more in April)
There is an information campaign in Oslo.
o Procedure of identification of the participants, (sources, methods), of
contact (source of addresses or telephone or other, methods) and of
follow-up (numbers, conditions)
- Letters are sent every 3 years from the center. In this letter, there is only one
information given: the women should contact their GP in order to check the cervical
cancer.
- Experimentation: Self-sampling instead of a second letter for 800 women: the number
of women that go to see a doctor or to do the test is higher.
- The results of the pap smear are sent by the laboratories every month to the center.
- There are many Polish women in our data: many Polish women do their pap smear in
Poland, they are not included in the programme in Norway.
o Monitoring of positive tests (who, how, where, follow-up?)
• Women with low grade: 1 year after, a second pap smear need to be
organized. 6 month after, a letter is sent to the woman (after July : HPV test)
• Women with high grade : colposcopy within 6 months, letter to the doctor/ then
letter to the women
o Strengths and weaknesses
Screening rates of the targeted populations
• First letter (between 3 and 4 years): 50% after a year
• Second letter (between 4 and 5 years): 30% after a year
• The youngest women (25-34) have the lower coverage:
no explainable reason for that.
• HPV test has got a better sensitivity than the pap
smear. The interval time is also longer.
o Opportunities / Threats
Difficulty to identify people, contact them, to do follow-up
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 101
In Norway, an 11 digits personal number with the address is mandatory.
• Obtention of data on costs of each of these modalities of organized screening
http://www.kreftregisteret.no/Global/Publikasjoner%20og%20rapporter/Livmorhalskreft/aarsr
apport_livmorhals_2012.pdf
- Page 12 for coverage (Dekningsgrad in Norwegian) by age
- Page 14 for test after letters (Oppmøte etter første påminning 2011) the first letter is
sent I 2011, Number (Antall) percent after 1-6 months (1-6 måneder) after 1-12
months
- Page 15 for test after letters (Oppmøte etter andre påminning 2011) the seconds
letter is sent I 2011, Number (Antall) percent after 1-6 months (1-6 måneder) after 1-
12 months
- Page 18 (top) for test after letters (ASC-US/LSIL) the about ASC-US/LSIL letter is
sent I 2011 , Number (Antall) percent after 1-6 months (1-6 måneder) after 1-12
months
There is an ordinary cost for the screening (with an excess).
http://www.helsedirektoratet.no/helse-og-omsorgstjenester/kreft/screening/hpv-
screening/styringsgruppe/Documents/Kostnader%20og%20kostnadseffektivitet%20ved%20i
nnføring%20av%20HPV-test%20i%20primærscreening%20for%20livmorhalskreft.pdf
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 102
Table 1 : Yearly number of tests and examinations (or treatments) for women aged 25-33 year with PAP test every 3 years
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 103
Table 2 : Yearly number of tests and examinations (or treatments) for women aged 34-69 year with PAP test every 3 years versus HPV-test ever 5 year
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 104
52, avenue André Morizet92100 Boulogne-Billancourt
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Tel. +33 (1) 41 10 50 00diffusion@institutcancer.fr
Édité par l’institut National du CancerTous droits réservés - Siren 185 512 777
Conception : INCaISSN 2104-953X
ISBN : 978-2-37219-170-8ISBN net : 978-2-37219-171-5
Retirage :
DEPÔT LÉGAL JANVIER 2016
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /SYNTHÈSE DES ENTRETIENS QUALITATIFS /ÉTUDE MÉDICO-ÉCONOMIQUE /PHASE 1
Pour plus d’informationse-cancer.fr
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92100 Boulogne-BillancourtFrance
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