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31/03/2010
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B Marchou, Patho Retour tropiques, 2010
Pathologie au retour d’un voyage tropical
Pr Bruno MarchouService des Maladies Infectieuses et Tropicales
Hôpital Purpan, Toulouse
B Marchou, Patho Retour tropiques, 2010
Cas clinique 1
Gaston, 68 ans est adressé aux urgences pour fièvre survenue 3 jours après un séjour de 2 semaines au Sénégal durant le mois de juin.
La fièvre oscille depuis 3 jours entre 38° et 39°C. Elle s'accompagne de céphalées intenses et est associée à des troubles digestifs : vomissements, douleurs abdominales modérées, 4 à 5 selles liquides par jour. Le patient est subictérique, somnolent. La rate est palpable.
B Marchou, Patho Retour tropiques, 2010
Cas clinique 1 Gaston, 68 ans…
Avant son départ, il avait été vacciné contre la fièvre jaune, avait reçu un rappel de dTP (les derniers vaccins remontant à > 20 ans) et une injection de Typhim Vi®. Il a pris durant tout le séjour 100 mg/j de chloroquine et 200 mg/j de proguanil et a arrêté cette chimioprophylaxie à son retour. Pendant son séjour il a visité la côte (en logeant dans des campements de pêcheurs) et l'intérieur du pays. Le patient a eu un rapport sexuel protégé avec une prostituée la veille de son retour.
B Marchou, Patho Retour tropiques, 2010
Question 1 : Les éléments de l'interrogatoire et de l'examen sont compatibles avec :A. une leptospiroseB. une hépatite virale AC. une primo-infection à VIHD. un paludismeE. une entérocolite à E. coli entérotoxinogène
Question 2 : Le temps d'incubation est compatible avec :A. une hépatite EB. une schistosomoseC. une leishmaniose viscéraleD. une fièvre typhoïdeE. une rickettsiose
Question 3 : Quels sont les examens utiles pour le diagnostic étiologique devant cette fièvre ?
A. Hémoculture B. NFS, plaquettes, VS, protéine C réactive C. bilan hépatique D. frottis sanguin, goutte épaisseE. sérologie Widal
B Marchou, Patho Retour tropiques, 2010
Question 4 : Concernant la vaccination contre la fièvre jaune :
A. le vaccin peut-être administré au cabinet médical du médecin traitant
B. elle est légalement valable 3 jours après l'injectionC. il est nécessaire de faire un rappel tous les 5 ansD. elle est possible chez le nourrisson > 6 moisE. elle n'est pas obligatoire pour un voyage au Sénégal
Question 5 : Pour un séjour au Sénégal, il est recommandé de vacciner tout voyageur adulte non immunisé contre :
A. La fièvre typhoïdeB. La dengueC. dTPCa (Répévax®, Boostrix tétra®)D. Les méningites à méningocoque ACYW135E. L’hépatite A F. La rage
• Séjour : 31 Juillet - 21 Août
• Vaccinations : dTP, fièvre jaune
• Prophylaxie antipaludique : Atovaquone + Proguanil
• 10 jours après le retour en France, il présente fièvre (38°C),
céphalées et raideur de nuque
Alex 19 ans, retour d’une mission humanitaireà Dioffor, région de Sinesaloum, Sénégal
Cas clinique 2Cas clinique 2
31/03/2010
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• NFS (Hb, leucocytes, Plaquettes) : normale
• C R P : 150 mg/l
• LCR : – Cellules : 38, dont lympho : 28 /µl
– Protides, Glucose : normaux
– Culture : stérile
• Le patient guérit spontanément …
• 20 jours plus tard, il est ré-hospitalisé avec le même tableau clinique…– CRP : 62 mg/l
– LCR : Cellules : 146 /µl, Prot. : 0.66 g/l, glu. : normal
Cas clinique 2 Cas clinique 2
Quel est votre diagnostic ?
1. paludisme
2. Trypanosomose
3. Méningite à entérovirus
4. Typhus résurgent (Brill-Zinsser)
5. Borréliose
Quel est votre diagnostic ?
1. paludisme
2. Trypanosomose
3. Méningite à entérovirus
4. Typhus résurgent (Brill-Zinsser)
5. Borréliose
Borréliose à tique
Diagnostic :
• Ex direct d’un frottis sanguin (MGG)
• Pas de sérologie
• PCR, Culture : réservée à des lab spécialisés
Répartition géographique
du vecteur
(Ornithodorus spp)
Signes cliniques:- fièvre récurrente
- polymorphisme :
- hépatite,
- glomerulonéphrite,
- méningite
Traitement : pénicilline, tétracyclines.
Borrélioses à tique
B Marchou, Patho Retour tropiques, 2010
Tiques molles (Argasidae) et Fièvres récurrentes
•Genre : Ornithodorus, 10-15 mm•Habitat : sol, crevasses des cases•Se gorgent la nuit sur les personnes dormant au ras du sol•Repas sanguin : quelques minutes•Réservoirs :
•Sauvage : rongeurs++•Parfois humain
31/03/2010
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B Marchou, Patho Retour tropiques, 2010
Cas clinique 3
Agathe, 26 ans, après un séjour touristique de 20 jours au Népal consulte pour diarrhée. La diarrhée a commencé la dernière semaine du séjour et persiste depuis 15 jours : 2 à 3 selles pâteuses, fécales, non glaireuses par jour, douleurs abdominales peu intenses mais permanentes. Un auto-traitement par lopéramide n'a pas amélioré les symptômes.
Examen : Température 37,5°C, examen physique normal en dehors d'un abdomen sensible sur tout le cadre colique.
B Marchou, Patho Retour tropiques, 2010
Cas clinique 3 : questionsCas clinique 3 : questions
1. Quels agents pathogènes peuvent être en cause ?
2. Planifier la conduite à tenir devant cetteaffection.
3. Quelle conduite à tenir conseiller à la patientevis-à-vis de la diarrhée pour ses prochainsvoyages tropicaux ?
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Cas clinique 4
Madeleine, 32 ans, est hospitalisée pour fièvre survenue 20 jours après son voyage de noces au Cameroun.Elle a suivi une chimioprophylaxie du paludisme par méfloquine jusqu'à son retour. Vaccinations à jour : dTP, fièvre jaune.Depuis 8 jours s'est installée une fièvre atteignant 40°C avec céphalées et vomissements. Le jour de l'hospitalisation, elle est somnolente et confuse. Examen : température : 40,5°C, fréquence respiratoire : 32/min, pouls : 140 bpm, TA : 80/50 mmHg, nuque souple, rate palpable, subictère, urines foncées.
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Cas clinique 4 Madeleine, 32 ans,
Hb : 9 g /100 ml ; leuco : 15 G/l, plaq : 15 G/l,VS : 32 mm, CRP : 350 mg/lASAT, ALAT: 8N, LDH : 3N, bilirubine : 75 µmol/lCréatinine : 300µmol/l, Kaliémie : 2.9 mmol/l Glycémie : 4 mmol/lTest de grossesse positif.QBC : positif. Urines : protéïnes : +, sang : ++ECG : QTc allongé.
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Cas clinique 4Cas clinique 4
1. Quelle est l'espèce plasmodiale en cause ?
2. Quels sont les signes cliniques et biologiques de gravité ?
3. Parmi les traitements suivants lesquels entreprenez-vous enurgence
• Artéméther + luméfantrine ?
• Atovaquone+proguanil ?
• Quinine IV ?
• Quinine IV + clindamycine IV ?
• Artésunate IV ?
B Marchou, Patho Retour tropiques, 2010
4. Planifiez les 24 premières heures de la prise en charge.5. Les diagnostics qui suivent sont probables devant des
troubles neurologiques fébriles chez un voyageurrevenu d’un séjour en Afrique depuis 20 jours :
• Méningite à pneumocoque ?
• Fièvre typhoïde ?
• Fièvre de Lassa ?• Trypanosomose à T.b. gambiense ?
• Cysticercose ?
Cas clinique 4Cas clinique 4
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B Marchou, Patho Retour tropiques, 2010
Cas clinique 5Cas clinique 5
•• Mme L 69 ans est rentrée depuis 3 mois de Mme L 69 ans est rentrée depuis 3 mois de Nouvelle Calédonie où elle a séjourné pendant Nouvelle Calédonie où elle a séjourné pendant 2 ans ;2 ans ;
•• Depuis 8 jours elle présente une fièvre à 39Depuis 8 jours elle présente une fièvre à 39°°C, C, avec toux sèche, dyspnée et douleur scapulaire avec toux sèche, dyspnée et douleur scapulaire droite.droite.
•• FR : 34/min , FC : 100 bpm, TA : 115/85 FR : 34/min , FC : 100 bpm, TA : 115/85 mmHgmmHg
•• Diminution du MV à la base droiteDiminution du MV à la base droite
•• Douleur hypochondre droitDouleur hypochondre droitB Marchou, Patho Retour tropiques, 2010
Cas clinique 5Cas clinique 5
•• Radio thorax : surélévation de la coupole droiteRadio thorax : surélévation de la coupole droite•• GB : 18 G/l, VS : 90 mm 1GB : 18 G/l, VS : 90 mm 1°°h, CRP : 300 mg/lh, CRP : 300 mg/l•• ALAT : normales, ALAT : normales, GT : 2NGT : 2N•• Échographie abdominale : normaleÉchographie abdominale : normale
•• Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
B Marchou, Patho Retour tropiques, 2010
Pathologie au retour
• Fièvre
• Diarrhée
• Hyper-éosinophilie
• Pathologie cutanée
B Marchou, Patho Retour tropiques, 2010
Pathologie au retour
• Fièvre
B Marchou, Patho Retour tropiques, 2010
Fièvre au retour d’un pays tropical : Eléments d’orientation
Le séjour : Exposition à des risques infectieux : pays et lieux visités,
saison ; notion d’épidémie ; état de santé des autres voyageurs
Date de retour en France /début de la fièvre.
Le voyageur :Prophylaxies suivies. Etat vaccinal.Traitements déjà pris.
Syndromes fébrile et associés
B Marchou, Patho Retour tropiques, 2010
Incubation des principales maladies exotiques
< 7 jours :entérocolites : shigellose,..arboviroses : dengue,Chikungunya,..
7 à 14 (21) jours :paludisme, typhoidespirochétoses ; rickettsioses
> 14 (21) jours :paludismehépatites : A, E (15 à 60j), B (30 à >90j)amœbose hépatiqueschistosomoses (invasion : fièvre de Katayama)leishmaniose viscérale
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B Marchou, Patho Retour tropiques, 2010
Etiologie d’une fièvre au retour des tropiques
Paludisme ( P. falciparum )Toute T° ≥ 38.5 °C
≥ 7 j suivant l’arrivée en zoned’endémie
< 2 mois (95%) suivant le départ dela zone d’endémie
Thrombopénie
Dissociation VS-CRP
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TrophozoïtesTrophozoïtesPlasmodium falciparumPlasmodium falciparum
GamétocytesGamétocytesPlasmodium falciparumPlasmodium falciparum
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Infections cosmopolitesORL, Respiratoires
Urinaires
Autres
Etiologie d’une fièvre au retour des tropiques
B Marchou, Patho Retour tropiques, 2010
•• BactérienneBactérienne- Typhoïde, Brucellose- Spirochétoses- Rickettsioses- Tuberculose- Peste
Pathologie exotique “Pathologie exotique “ d’importationd’importation ””
•• ParasitaireParasitaire- Amœbose hépatique– Schistosomoses – Leishmaniose viscérale
••ViraleVirale- Hépatites A, B, E- Arboviroses - V.I.H.
Etiologie d’une fièvre au retour des tropiques
Pathologie Non infectieuse
B Marchou, Patho Retour tropiques, 2010
DIAGNOSTIC FNS - VS - CRPTRANSAMISASES
DATE DU RETOUR ELEMENTSCLINIQUES
ELEMENTSPARACLINIQUES
PALUDISME Leucopénie +Thrombopénie ++VS < 50 - CRP (très) élevéeTGP < 10 N
< 6 mois (P.f.)
< 2 ans (P.o, P.v.)
Troubles digestifs ouneurologiques(splénomégalie)
Frottis, G.E.TDR : Hrp-2, LDHQBC, PCR plasmodium
DENGUE, Chikungunya, autres arboviroses
Leucopénie ++Thrombopénie ++VS < 50 - CRP peu élevéeTGP < 10 N
≤ 7 jours(jusqu’à 21 jours pour certains virus)
Myalgies, arthralgiesRash J3 - J5
Sérologie
HEPATITESVIRALES
LeucopénieVS < 50 - CRP peu élevéeTGP > 10 N
15 à 45 jours (VHA)15 à 60 jours (VHE)30 à > 90 jours (VHB)
Troubles digestifsictère
Sérologies(IGM HA, VHB, VHC, VHE)PCR
TYPHOIDES LeucopénieThrombopénieVS < 50 - CRP variableTGP < 10 N
< 14 (20) jours Céphalées frontalesInsomniePouls dissociéSplénomégalie
Hémoculture
AMIBIASEHEPATIQUE
HyperleucocytoseVS > 50 – CRP très élevéeTGP < 10 N
Plusieurs mois voire années
HépatomégalieDouleur épaule droite
Rx thoraciqueEcho. Hépatique, TDMSérologie
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Pathologie au retour
• Fièvre
• Diarrhée
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Diarrhée + Fièvre Paludisme Entérocolites bactériennes :Shigelles, Salmonelles, CampylobacterIncubation le plus souvent <72 heures
Causes médicamenteuses
Parasitoses Amoebose, giardiase ; Anguillulose, schistosomose
; Cryptosporidiose, cyclosporose
Causes organiques
Diarrhée sans Fièvre
B Marchou, Patho Retour tropiques, 2010
Diarrhée sans fièvre
En 1ère intention :- Coproculture - EPS x 3- Traitement d’épreuve : métronidazole
En 2ème intention, si examens coprologiques négatifs :- Bactrim®
Si bilan négatif et traitements d’épreuve inefficaces : coloscopie
B Marchou, Patho Retour tropiques, 2010
Pathologie au retour
• Fièvre
• Diarrhée
• Hyper-éosinophilie
B Marchou, Patho Retour tropiques, 2010
Voyage au Mali,1 mois auparavantFièvre à 39°CEruptionHyperéosinophilieDiarrhée
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Bilan d’une HYPEREOSINOPHILIE
- Parasito. selles + Baerman- Parasito urine- Recherche de microfilaires (sang)- Sérologies des helminthoses
B Marchou, Patho Retour tropiques, 2010
Les protozooses ne donnent pas d’hyperéosinophilie.(sauf Toxoplasma et Isospora)
L’hyperéosinophilie est le fait des helminthoses avec migration tissulaire Schistosomoses distomatoses ascaridiose toxocarose trichinose anguillulose, ankylostomose filarioses
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Pathologie au retour
• Fièvre
• Diarrhée
• Hyper-éosinophilie
• Pathologie cutanée
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Staph. aureus + Strep. pyogenes
Au retour du Sénégal,Évoluant depuis 1 semaine
B Marchou, Patho Retour tropiques, 2010
30/04/2007 : J. François, 53 ansGuinée du 24/03 au 15/04Lésions ulcéro-nodulaires non douloureusesPas d’adénopathies,Depuis 3 semaines, malgré Fucidine® pommade
S. pyogenes (ecthyma)
B Marchou, Patho Retour tropiques, 2010
Gale : GabonGale : Gabon
Photo E Caumes
B Marchou, Patho Retour tropiques, 2010
Leishmaniose cutanée (Syrie)
B Marchou, Patho Retour tropiques, 2010
Larbish (Guadeloupe) ou larva migrans cutanée ankylostomienne
Photo E Caumes
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Larbish + pyodermite à staphylocoque doré
Photo E Caumes
B Marchou, Patho Retour tropiques, 2010
Pseudo-folliculite ankylostomienne (Martinique)
Photo E Caumes
B Marchou, Patho Retour tropiques, 2010
Lésion ulcérée et hémorragiqueDu pavillon de l’oreillle.Mexique
Leishmaniose(L.mexicana)
B Marchou, Patho Retour tropiques, 2010
Loase (République centrafricaine)
Photo E Caumes
Dubreka, Rép. De Guinée : Entrepreneur, construction d’un golfFièvre, prurit
TrypanomePhoto : D Malvy
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Mycobacterium marinum (Guyane)
Photo E Caumes
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Ulcère de Buruli (M. ulcerans)
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Myiase africaine (Cameroun)
B Marchou, Patho Retour tropiques, 2010
Puce chique ou tungose (Gabon)
Photo E Caumes
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Rickettsiose à R. africae (Afrique du Sud)
FièvreMyalgiesÉruption au 3ème jourQue recherchez-vous ?
« Tâche noire »
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Eruption maculopapuleusePas de fièvreA quoi pensez-vous ?
Syphilis secondaire
B Marchou, Patho Retour tropiques, 2010
PaederosePaederose