Post on 14-Apr-2017
Frequence et impact de l’insuffisance hepato-cellulaire
post-hepatectomie. Qu’appelle-t-on « petit foie restant » ?
Dr Nicolas GOLSEPr Eric VIBERT
PHLFGénéralités
• Mortalité < 100% – Mais 1ère cause de mortalité post-Hx– Pouvant survenir après J30
• Rarement isolée– Sepsis– Autre(s) défaillance d’organe(s)
• Multifactoriel– Chirurgicale: volume, vasculaire in/outflow, fistule…– Non chirurgicale: tox médicamenteuse, virus…
Complications correlees à l’etendue de la resection
Jarnagin WR et al. Ann Surg. 2002
PHLF correlee au volume de foie restant
Schindl MJ et al. Gut. 2005
PHLF: definition(s)
Guglielmi A et al. Dig Surg. 2012
PHLF: definition(s)International Study Group of Liver Surgery
• « PHLF is a postoperatively acquired deterio-ration in the ability of the liver to maintain its synthetic, excretory, and detoxifying functions, which are characterized by an increased INR and hyper-bilirubinemia on or after POD 5
• According to the normal range of […] the local laboratory
• If preoperatively increased INR or bilirubine, PHLF is defined by an increasing values on or after POD 5 compared with the values of the previous day »
Rahbari N et al. Surgery. 2011
Indépendant hépatopathie sous-jacente
Cut-off universel ?
Attendre J5…
PHLF: definition(s)International Study Group of Liver Surgery
Rahbari N et al. Surgery. 2011
Remarque
PHLF ≠
décompensation cirrhose post-op
(ascite persistante à 3 mois)
Consensus… mais en pratique ???
Balzan S et al. Ann Surg. 2005
• Rétrospectif, n=775• Tumeurs bénignes, malignes, primitives ou 2nd, DV• Cirrhose=12%
« 50-50 à J5 »
Validé / foie sain ou pathologiquePrédictif de mortalité ≤ J60
Pas de PHLF!>11% décès non liés PHLF
• n=1059• Foie non cirrhotique• Mortalité à J90
Mullen JT et al. JACS. 2007
7mg/dL = 120µmol/L
Intérêt du délai J90
Définition valable en cas de PHLF révélée par hausse bili isolee
avec TP (sub)normal !
Autres modèles predictifs…• 2056 patients• Foie sain ou fibreux, J3• day 3 INR × 2.5 + complication grade × 1.5 + day 3 bili × 0.15 + day 3 creatinine × 0.5
• Score ≥11 points: Se= 83%, SP = 99% mortalité J90Hyder O et al. JACS. 2013
• 359 patients• CHC/cirrhose• Mortalité/PHLF• TP <65 % et bilirubine ≥38 µmol/L à J5
Kim SH et al. WJS. 2013
PHLF: physiopatholgie
PHLF Régénération post-Hx
Garcea G et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2009
H24 (ADN)
H48-96 (ADN)
PHLF Mécanismes
Garcea G et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2009
Facteurs de risque
Kauffmann R et al. Hepatobiliary Surg Nut. 2014
PHLF: une complication frequente ?
PHLF Incidence
Golse N et al. J Gastrointest Surg. 2013
PHLF Paul Brousse (MHCCR)
Vibert E et al. Surgery. 2014
PHLF post-ALPPS
Truant S et al. EJSO. 2015
9 centres HPB franco-belges
Foie sain: 90% cas
PHLF post-ALPPS
Schadde E et al. Ann Surg. 2015
72% MHCCRRegistre internationaln=320
PHLF: comment depister + precocement ?
Cirrhose : aspect morpho
0=Normal
1=Mild
2=Moderate
3=Severe
Zhou S-J. J Surg Res. 2016
Child An=672
PVP (foie sain)
Allard M-A et al. Ann Surg. 2013
Normophosphorémie précoce ?
Squires M et al. HPB. 2014
• N=749• MHCCR, CHC, CCK…
• 574 patients• CHC / VHB
• Cut-off post-operatoire de 100 000 plaquettes predictif de PHLF
• Délai ?
Thrombopenie post-op
Wang HG et al. World J Gastroenterol. 2014
Impacts de l’insuffisance hepatique ?
Survie (MHCCR)
Vibert E et al. Surgery. 2014
Multivarié: p=0.01
Survie (MHCCR)
Vibert E et al. Surgery. 2014
PHLF
0 chimio adjuvante
PHLF post-ALPPS
Schadde E et al. Ann Surg. 2015
72% MHCCRRegistre internationaln=320
Serenari M et al. HPB. 2016
PHLF = 18/50 (36%)Def° « 50-50 »
Multivariate analysis for 90-day survival
peak bilirubin >5 mg/dl between stages
= only independent prognostic factor
12 centres italiens
Survie (CHC)
Fukushima K et al. J Gastrointest Surg. 2014
P=0.002
Impact grade PHLF / recidive CHC• N=488• CHC / HBV et HCV
• Biais: AFP, durée op, CGR, R2 (10% vs 5%)…Iguchi K et al. WJS. 2014
Petit foie restant – quelles limites ?
Guglielmi A et al. Dig Surg. 2012
Total Liver Volume ?
Facile mais source d’erreurs:
• Soustraction des tumeurs ?• PVE
• Dilatation VBIH
Consensus 2006
Abdalla EK. Ann Surg Oncol0 consensus
20% ?
• N=301• Lésions primitives ou secondaires• Standardized FLR (sFLR) = FLR volume
(mL)/SLV (mL) x 100 (%). • SLV = -794.41 + 1267.28 x body surface area
Kishi Y et al. Ann Surg. 2009
Tous types de foies inclus
Formule « difficile »
sTLV: variable selon origine géographique ?
« performing PVE in patients with sFLR 20% was not associated with improved outcome. In our practice, we perform PVE with 30% sFLR in patients who have pre-existing hepatic
injury or in patients who have received extensive chemotherapy »
• N=31• IHPH + décès: 6.5%• Morbi-mortalité à 3 mois – majorée si RLV-BWR ≤ 0.5%– RLV-TLV: cutoff 20 ou 25%
• RLV-BWR : NON corrélé avec IHPH
Truant S et al. JACS. 2007
Truant S et al. WJS. 2015
Anticipated RLVBWR ≤ 0.5% identified accurately
patients at considerable risk for death from PHLF
and comparison with the sTLV method showed a
subset of patients in whom the sTLV20%
underestimated that risk.
Foie « sain » + chimio prolongee ?
• n=101• MHCCR, ≥6 cycles chimio +/- thérapie
ciblée• PHLF: 16% !• PHLF (multivariée)–Cut-off aFLR= 38%–Cut-off sFLR=44%
Narita M et al. Ann Surg Oncol. 2012
Chimio neo-adjuvanteou cholestase pre-op (2mg/100ml = 34µmol/L) ?
Ferrero A et al. WJS. 2007
n=47Etude prospective
ROC curve analysis:
FRL value of 31% predicted PHLF with 75% sensitivity, 79.1% specificity
Cirrhose • N=31, rétrospectif• IHPH: 23%• CHC/VHB, Child A (94%)
Lin X-J. J Surg Research. 2014
Take Home Messages
• PHLF: 1ère cause de mortalité post-Hx• Incidence: 1-30% selon Hx et hépatopathie• Définitions– « 50-50 » si foie sain ou Vauthey (bili 120µmol, mortalité J90)
– Si hépatopathie: pas de cut-off (cf consensus)– TP parfois (sub)normal
• Respecter FRL > 0.5% BWR sur foie sain• Si hépatopathie: épargne parenchymateuse si
possible. Cut-off ?
Frequence et impact de l’insuffisance hepato-cellulaire
post-hepatectomie. Qu’appelle-t-on « petit foie restant » ?
Dr Nicolas GOLSEPr Eric VIBERT