Frequence et impact de l’insuffisance hepato-cellulaire

post-hepatectomie. Qu’appelle-t-on « petit foie restant » ?

Dr Nicolas GOLSEPr Eric VIBERT

PHLFGénéralités

• Mortalité < 100% – Mais 1ère cause de mortalité post-Hx– Pouvant survenir après J30

• Rarement isolée– Sepsis– Autre(s) défaillance d’organe(s)

• Multifactoriel– Chirurgicale: volume, vasculaire in/outflow, fistule…– Non chirurgicale: tox médicamenteuse, virus…

Complications correlees à l’etendue de la resection

Jarnagin WR et al. Ann Surg. 2002

PHLF correlee au volume de foie restant

Schindl MJ et al. Gut. 2005

PHLF: definition(s)

Guglielmi A et al. Dig Surg. 2012

PHLF: definition(s)International Study Group of Liver Surgery

• « PHLF is a postoperatively acquired deterio-ration in the ability of the liver to maintain its synthetic, excretory, and detoxifying functions, which are characterized by an increased INR and hyper-bilirubinemia on or after POD 5

• According to the normal range of […] the local laboratory

• If preoperatively increased INR or bilirubine, PHLF is defined by an increasing values on or after POD 5 compared with the values of the previous day »

Rahbari N et al. Surgery. 2011

Indépendant hépatopathie sous-jacente

Cut-off universel ?

Attendre J5…

PHLF: definition(s)International Study Group of Liver Surgery

Rahbari N et al. Surgery. 2011

Remarque

PHLF ≠

décompensation cirrhose post-op

(ascite persistante à 3 mois)

Consensus… mais en pratique ???

Balzan S et al. Ann Surg. 2005

• Rétrospectif, n=775• Tumeurs bénignes, malignes, primitives ou 2nd, DV• Cirrhose=12%

« 50-50 à J5 »

Validé / foie sain ou pathologiquePrédictif de mortalité ≤ J60

Pas de PHLF!>11% décès non liés PHLF

• n=1059• Foie non cirrhotique• Mortalité à J90

Mullen JT et al. JACS. 2007

7mg/dL = 120µmol/L

Intérêt du délai J90

Définition valable en cas de PHLF révélée par hausse bili isolee

avec TP (sub)normal !

Autres modèles predictifs…• 2056 patients• Foie sain ou fibreux, J3• day 3 INR × 2.5 + complication grade × 1.5 + day 3 bili × 0.15 + day 3 creatinine × 0.5

• Score ≥11 points: Se= 83%, SP = 99% mortalité J90Hyder O et al. JACS. 2013

• 359 patients• CHC/cirrhose• Mortalité/PHLF• TP <65 % et bilirubine ≥38 µmol/L à J5

Kim SH et al. WJS. 2013

PHLF: physiopatholgie

PHLF Régénération post-Hx

Garcea G et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2009

H24 (ADN)

H48-96 (ADN)

PHLF Mécanismes

Garcea G et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2009

Facteurs de risque

Kauffmann R et al. Hepatobiliary Surg Nut. 2014

PHLF: une complication frequente ?

PHLF Incidence

Golse N et al. J Gastrointest Surg. 2013

PHLF Paul Brousse (MHCCR)

Vibert E et al. Surgery. 2014

PHLF post-ALPPS

Truant S et al. EJSO. 2015

9 centres HPB franco-belges

Foie sain: 90% cas

PHLF post-ALPPS

Schadde E et al. Ann Surg. 2015

72% MHCCRRegistre internationaln=320

PHLF: comment depister + precocement ?

Cirrhose : aspect morpho

0=Normal

1=Mild

2=Moderate

3=Severe

Zhou S-J. J Surg Res. 2016

Child An=672

PVP (foie sain)

Allard M-A et al. Ann Surg. 2013

Normophosphorémie précoce ?

Squires M et al. HPB. 2014

• N=749• MHCCR, CHC, CCK…

• 574 patients• CHC / VHB

• Cut-off post-operatoire de 100 000 plaquettes predictif de PHLF

• Délai ?

Thrombopenie post-op

Wang HG et al. World J Gastroenterol. 2014

Impacts de l’insuffisance hepatique ?

Survie (MHCCR)

Vibert E et al. Surgery. 2014

Multivarié: p=0.01

Survie (MHCCR)

Vibert E et al. Surgery. 2014

PHLF

0 chimio adjuvante

PHLF post-ALPPS

Schadde E et al. Ann Surg. 2015

72% MHCCRRegistre internationaln=320

Serenari M et al. HPB. 2016

PHLF = 18/50 (36%)Def° « 50-50 »

Multivariate analysis for 90-day survival

peak bilirubin >5 mg/dl between stages

= only independent prognostic factor

12 centres italiens

Survie (CHC)

Fukushima K et al. J Gastrointest Surg. 2014

P=0.002

Impact grade PHLF / recidive CHC• N=488• CHC / HBV et HCV

• Biais: AFP, durée op, CGR, R2 (10% vs 5%)…Iguchi K et al. WJS. 2014

Petit foie restant – quelles limites ?

Guglielmi A et al. Dig Surg. 2012

Total Liver Volume ?

Facile mais source d’erreurs:

• Soustraction des tumeurs ?• PVE

• Dilatation VBIH

Consensus 2006

Abdalla EK. Ann Surg Oncol0 consensus

20% ?

• N=301• Lésions primitives ou secondaires• Standardized FLR (sFLR) = FLR volume

(mL)/SLV (mL) x 100 (%). • SLV = -794.41 + 1267.28 x body surface area

Kishi Y et al. Ann Surg. 2009

Tous types de foies inclus

Formule « difficile »

sTLV: variable selon origine géographique ?

« performing PVE in patients with sFLR 20% was not associated with improved outcome. In our practice, we perform PVE with 30% sFLR in patients who have pre-existing hepatic

injury or in patients who have received extensive chemotherapy »

• N=31• IHPH + décès: 6.5%• Morbi-mortalité à 3 mois – majorée si RLV-BWR ≤ 0.5%– RLV-TLV: cutoff 20 ou 25%

• RLV-BWR : NON corrélé avec IHPH

Truant S et al. JACS. 2007

Truant S et al. WJS. 2015

Anticipated RLVBWR ≤ 0.5% identified accurately

patients at considerable risk for death from PHLF

and comparison with the sTLV method showed a

subset of patients in whom the sTLV20%

underestimated that risk.

Foie « sain » + chimio prolongee ?

• n=101• MHCCR, ≥6 cycles chimio +/- thérapie

ciblée• PHLF: 16% !• PHLF (multivariée)–Cut-off aFLR= 38%–Cut-off sFLR=44%

Narita M et al. Ann Surg Oncol. 2012

Chimio neo-adjuvanteou cholestase pre-op (2mg/100ml = 34µmol/L) ?

Ferrero A et al. WJS. 2007

n=47Etude prospective

ROC curve analysis:

FRL value of 31% predicted PHLF with 75% sensitivity, 79.1% specificity

Cirrhose • N=31, rétrospectif• IHPH: 23%• CHC/VHB, Child A (94%)

Lin X-J. J Surg Research. 2014

Take Home Messages

• PHLF: 1ère cause de mortalité post-Hx• Incidence: 1-30% selon Hx et hépatopathie• Définitions– « 50-50 » si foie sain ou Vauthey (bili 120µmol, mortalité J90)

– Si hépatopathie: pas de cut-off (cf consensus)– TP parfois (sub)normal

• Respecter FRL > 0.5% BWR sur foie sain• Si hépatopathie: épargne parenchymateuse si

possible. Cut-off ?

Frequence et impact de l’insuffisance hepato-cellulaire

post-hepatectomie. Qu’appelle-t-on « petit foie restant » ?

Dr Nicolas GOLSEPr Eric VIBERT