Douleurs neurologiques post op Douleurs chroniques post ...

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Douleurs neurologiques post op Douleurs chroniques post opératoires D Baylot Circonstances de survenues Douleurs liées à la chirurgie Douleurs liées à la position Douleur liées à la réalisation d’un bloc anesthésique Mécanismes Douleur neuropathique Douleur inflammatoire Douleur myofasciale Douleur ostéo articulaire Modulation centrale

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Douleurs neurologiques post opDouleurs chroniques post opératoires

D Baylot

• Circonstances de survenues– Douleurs liées à la chirurgie

– Douleurs liées à la position

– Douleur liées à la réalisation d’un bloc anesthésique

• Mécanismes– Douleur neuropathique

– Douleur inflammatoire

– Douleur myofasciale

– Douleur ostéo articulaire

– Modulation centrale

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Douleurs chroniques post op

• Douleurs persistantes deux mois après un acte chirurgical, lorsque d’autres causes de douleurs ont été exclues, notamment la possibilité que la douleur soit dans le prolongement d’un problème pré opératoire

Macrae , Br J Anaesthesia, 2001

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10%10%

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Chirurgie thoraciqueChirurgie thoracique

• > 50 % douleur chronique post op au-delà de un an

• > 40 % limitation dans leurs activités quotidiennes

• 10.000 thoracotomies/an UK

• Lésion nerveuse directe et traction nerveuse

• L’intensité de la DCP dépend du degré de lésion nerveuse (élévation seuil douleur, PES) (Benedetti et al, J ThoracCardiovascSurgery 1998)

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Can Chronic pain followingthoracicsurgerybepredictedduring the postoperativeperiod ?RD Searle et al Interactive Cardiovascular and thoracicsurgery 2009

• Etude prospective de cohorte• Evaluation douleur neuropathique aiguë en phase pré,

post opératoire immédiate (LANSS) et à trois mois• N=115 patients thoracotomie (100 évaluables)• 8% douleur neuropathique aiguë post op• A trois mois 62% (21% EN 5-10) DCP, 22 % douleur

neuropathique• 62,5% des patients ayant eu une Dn aiguë post op ont

une DCP versus 18% RR 3,5

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• 3 patients ont eu une Dn aiguë postop et n’ont pas développés de DCP

• Les patients DC avaient des scores de douleur plus élevés que les autres

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Cure de hernie inguinaleCure de hernie inguinale

Après la cataracte l’acte chirurgicale le plus réalisé en France 200.000

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Rameau scrotal de n ilio inguinal

Rameau scrotal de n ilio inguinal

Ilio hypogastriqueIlio hypogastrique

Ilio inguinalIlio inguinal

Rameau génito fémoralRameau génito fémoral

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• Enquête Danoise :– N= 1015 sur deux mois

• 28,7% douleur dans zone inguinale lors du dernier mois

• 11% perturbe leurs activités quotidiennes

Mécanismes invoqués

• Lésion des nerfs ; illiohypogastrique, illio-inguinale, génito fémoral

• Inflammatoire

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28,7 % douleur dans zone opérée11% gène activités quotidiennes et de loisirs4,5% traitement spécifique

28,7 % douleur dans zone opérée11% gène activités quotidiennes et de loisirs4,5% traitement spécifique

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Cure de hernie inguinale

• Technique chirurgicale, présence d’une plaque ?, coeliochirugie ? type anesthésie ?

• Incidence DCP moindre chez le sujet âgé

Facteurs de risque :

Reprise chir, sujets déclarants d’autres cibles douloureuses, facteurs psychosociaux

• Pas de lien entre la section du nerf illio inguinal et l’incidence de la DCPC D Fletcher et al, Doul et Analg, 2009

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Homme 18 – 40 ansCure de Hernie InguinaleQuestionnaire :

douleur site chirdouleur liée à l’activité sexuelle

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187 (18,4%) douleur dans zone inguinale

224 (22,1%) rapporte une douleur en lien avec une activité sexuelle

125 (12,3%) douleur génitale ou éjaculation

187 (18,4%) douleur dans zone inguinale

224 (22,1%) rapporte une douleur en lien avec une activité sexuelle

125 (12,3%) douleur génitale ou éjaculation

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Douleur dans zone inguinale : 44,9% (6,7 au repos)3,7% ont vu un médecin et 3,4% prennent des antalgiques52,5% des patients ayant une douleur dans une autre région ont une douleur zone de la hernie21,6% des patients ne déclarant pas de douleur ont une douleur sur le zone hernie

Douleur dans zone inguinale : 44,9% (6,7 au repos)3,7% ont vu un médecin et 3,4% prennent des antalgiques52,5% des patients ayant une douleur dans une autre région ont une douleur zone de la hernie21,6% des patients ne déclarant pas de douleur ont une douleur sur le zone hernie

22,1% déclare une douleur activités sexuelles6,7% intensité modérée à sévère (EVA>3)

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• Lésion nerf ilio hypogastrique, ilioinguinal, genitofemoral : 63,7% tonalité neuropathique

• Lésion cordon spermatique

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10 patients pertubation sévère activité sexuelle et dl éjaculation post ( 2,1-2,7 ans) herniorrhaphie (EVA moyenne 6)

20 patients douleur chronique post herniorrhaphie sans dl sexuelle (EVA moyenne 5)

Cartographie zone hypoesthésie, hyperesthésie, allodynie, hyperalgésie ( metal roll,vonfrey, tampon coton) seuil de détection dl mécanique et thermique, hyperpathie

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HypoesthésieHyperalgésieHyperpathie avec effet prolongédonc lésions des fibres A delta et C

On retrouve des signe similaires chez des patients opérés sans dl résiduelles

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• Tests psycho sexuels

– Caractère organique des troubles

– Tous les patients sauf un ont eu des évènements de vie (divorce, perte de travail, impossibilité de faire du sport, …)

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Chirurgie du sein

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Fréquence des DCPO

• 20 % (PE Stevens et al, Pain 1995)

• 23,9 % (OJ Vilholm et al, BJC 2008)

– OR : 2,9 après chir sein

– 10% douleur sein dans population contrôle

• La prévalence diminue avec le temps

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MastectomieLocalisation

4,8% rapporte une gène importante dans leurs activités quotidiennes (EN: 7,2)

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Quels sont les facteurs de risque ?

CriticalReview

Persistent Pain AfterBreast Cancer Treatment: A CriticalReview of RiskFactors and Strategies for PreventionKenneth Geving Andersen* and Henrik Kehlet* *

Section for SurgicalPathophysiology, Rigshospitalet, CopenhagenUniversity, Copenhagen, Denmark. y Department of BreastSurgery, Rigshospitalet, CopenhagenUniversity, Copenhagen, Denmark.

The Journal of Pain, Vol 12, No 7 (July), 2011: pp 725-746

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• Facteurs préopératoires :– Facteurs psycho sociaux : anxiété, catastrophisme– Âge : jeune– Obésité : +/-– Ethinicité : ?– Douleurs pré opératoires :

• Site chirurgical : Oui• Autres sites : oui

– Perception nociception : Oui mais pas étude dans cancer sein

– Génétique : très probable

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• Facteurs per opératoires :

– Mastectomie versus chir conservatrice :

• Peu de différence mais interprétation gênée par la radiothérapie

– Curage ganglionnaire : + versus sentinel

– Lésion nerf intercosto brachial (branche de T2)

– Technique analgésique

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• Facteurs post op :

– Douleur aiguë post op : corrélation entre intensitéinitiale et douleur chronique

– Traitements adjuvants : radio chimiothérapie anti -aromatases

– Troubles de la sensibilité précoce (QST, DN4)

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Quels sont les facteurs de risque ?D Fletcher SFAR 2008

• Importance de la douleur préop

• Sévérité de la douleur post op et l’importance de l’hyperalgésie, efficience CIDN

• Délabrement de la chir– Coelioscopie, mini-invasive

• Personnalité locus contrôle interne vs externe

• Anxio dépression, émotions négatives

• Hyperalgésie préop

• Génétique : sexe, polymorphisme

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• Douleur chronique post chirurgicale

– 281 études

– Critères douleurs chroniques post op

• « Liberal » ou « conservative »

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• Table 1. Criteria for gradingNeuPprobabilitySubject

• NeuPcriteria• 1. Pain with a distinct neuroanatomically plausible distribution (a

regioncorresponding to a peripheral innervation territory or to the topographicrepresentation of a body part in the CNS)

• 2. A history suggestive of a relevant lesion or diseaseaffecting the peripheral or central somatosensory system (the suspectedlesion or diseaseisreported to beassociatedwith pain, including a temporal relationshiptypical for the condition)

• 3. Demonstration of the distinct neuroanatomically plausible distribution by at least one confirmatory test (clinicalsensoryexamination, whichmaybesupplemented by laboratory and objective tests, to confirm the presence of negative or positive neurologicsigns concordant with the distribution of pain)a

• 4. Demonstration of the relevant lesion by at least one confirmatory test (as part of the neurologicexamination, these tests confirm the diagnosis of the suspectedlesion or disease)

• CriteriafulfilledNeuPprobability

• 1 + 2 not fulfilledUnlikely• 1 + 2, withoutconfirmatoryevidencefrom 3 or 4 Possible• 1 + 2, + either 3 or 4 Probable• 1 + 2, + 3 + 4 Definite

Treede et al, Neurology, 2008

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Fig. 2 Prevalence of PPSP after 11 types of surgery. Data presented as median, interquartile percentiles, and ranges of PPSP prevalence by conservative estimation. Persistent pain after mandibular osteotomy is based on a single study. PPSP, persi...

Simon Haroutiunian , Lone Nikolajsen , Nanna Brix Finnerup , Troels Staehelin Jensen

The neuropathic component in persistent postsurgical pain: A systematic literature review

PAIN Volume 154, Issue 1 2013 95 - 102

http://dx.doi.org/10.1016/j.pain.2012.09.010

Thoracique/sein:30-35%Ostéo articulaire : 20%Viscérale : 10-14%

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Fig. 3 Neuropathic PPSP prevalence. Comparison of absolute NeuP vs non-NeuP prevalence assessed by NeuP probability grading system and by other methods. The number of studies/patients based on which the mean prevalence was calculated are provided...

Simon Haroutiunian , Lone Nikolajsen , Nanna Brix Finnerup , Troels Staehelin Jensen

The neuropathic component in persistent postsurgical pain: A systematic literature review

PAIN Volume 154, Issue 1 2013 95 - 102

http://dx.doi.org/10.1016/j.pain.2012.09.010

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Evaluation pré opératoire :Seuil perception douleur (chaleur)Détermination amplitudeEfficience des CIDN

Chirurgie thoracique

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• 62 patients • Evaluation dl chronique 29 semaines

– 36 patients

• Corrélation positive entre l’importance de la douleur aiguë post op et l’apparition d’une douleur chronique

• Corrélation entre efficience CIDN et absence de DCPO

• Absence de corrélation entre efficience CIDN et douleur aigue post op

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Facteurs de risques de douleur chronique

Correlation + entre CIDN et douleur chroniqueDouleur aiguë et chronique

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Ni le seuil d’apparition de la douleurNi l’amplitude de la douleur ne sont des facteurs prédictifs de DPC

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• Objectifs– effet préventif de l ’analgésie péridurale péri-opératoire

associée à l ’administration de kétamine sur la sensibilisation centrale à moyen et long terme

• Méthode– Chirurgie colique lourde (xypho-pubienne)– Ketamine tous /Analgésie : sufentanyl /AL en Peri ou IV– 4 groupes Iv per op/Ivpost op, IV/Péri, Péri/IV, Péri/Péri

• Evaluation – Surface allodynie péricicatricielle par von Frey à 24, 48, 72h– Eva repos, mobilisation, toux– Douleur résiduelle : 2 sem, 1-6 mois, 1 an

AnesthesiologyOctober 2005

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Evaluation de la surface d ’allodynie péri-cicatricielle

G1 : IV/IV G2: IV/Péri G3 : Péri/Péri G4 : Péri/ IV

Réduction de l’allodynie sur la surface des la 72 Heures

G1 G2 G3 G4

72H

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Evaluation douleur résiduelle

Pas de douleur Douleur résiduelle

Douleur résiduelle avec traitement

G1 : IV/IV G2: IV/Péri G3 : Péri/Péri G4 : Péri/ IV

2 SEMAINES

6 M1 AN

Pas de douleur

Douleur résiduelle

Douleur résiduelle + TTT

1 M

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PreincisionalParavertebral Block Reduces the Prevalence of Chronic Pain AfterBreastSurgery

Kairaluoma PM et al, AnesthAnalg, 2006

n=60

3 Etudes de Fassoulaki

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Mécanisme d’action• Modèle de la crête iliaque

– Surface hyperalgésie secondaire (vonfrey)– Zone hypoesthésie (lésion du nerf cutané latéral )

• N = 82• Trois groupes :

– 1 zone hypoesthésie territoire C Lcuisse + allodynie péri cicatricielle– 2 pas hypoesthésie + allodynie– 3 hypoesthésie sans allodynie– 4 pas hypoesthésie pas allodynie

Groupe 1 : douleur chronique post ++++

Importance des phénomènes de sensibilisation centrale dans l’expression douloureuse des lésions nerveuses

J+2 : DN4 +

• 23% douleur chronique post op

V Martinez, SFAR, 2011

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Les neuropathies périphériques post op liées àla posture

B Eurin SFAR 2002

Les neuropathies périphériques post op liées àla posture

B Eurin SFAR 2002

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• Mauvaise posture : élongation, compression, ischémie nerveuse

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Lésions neuropathiques secondaires aux anesthésies loco régionales

Lésions neuropathiques secondaires aux anesthésies loco régionales

• 1,9 % en France (Auroy et al, anesthesiology 1999) 16 % des plaintes aux US

• Le problème posée est celui de l’interférence entre une cause chirurgicale potentielle et un bloc anesthésique

• Incidence proprement liée au geste : 0,36%-1,9% : Lésion mécanique nerf, risque physico chimique liée aux AL fortement concentrés (dégénérescence picnotique du noyau cellulaire de la gaine de myéline), ischémie par compression (hématome, haut volume

• Echographie : injection intra fasciculaire

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• EMG rapide : affirme le caractère préopératoire de certaines lésions

• Plus riche de renseignement à 10 jours

• Quatrième semaine

• PES valeur pronostique

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Composantes douleur post opnociceptioninflammation

neuropathiquemyofascialostéoarticulaire

Although nerve damage seems to benecessary for the development ,in most case, of post chirurgical persistant pain, itis not sufficient

D’après Kehlet, Lancet 2006

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